Антероградна амнезія

Содержание

Антероградна амнезія — це специфічний розлад пам’яті, при якому пацієнт нездатний запам’ятовувати інформацію після моменту пошкодження головного мозку, при цьому раніше сформовані довгострокові спогади залишаються відносно збереженими (на відміну від ретроградної амнезії).

Історичні дані

Перші систематизовані описи захворювання належать до кінця ХІХ ст.: німецький лікар Карл Верніке (Carl Wernicke) опублікував свої спостереження пацієнтів із порушеннями пам’яті після алкогольної енцефалопатії. Однак справжнє розуміння антероградної амнезії в нейропсихології почалося з класичних праць Бренди Мілнер (Brenda Milner) та її колег у 1950–1960-х роках, коли детально вивчили випадок пацієнта Г.М. (Генрі Густава Молісона). Він переніс двобічну медіотемпоральну резекцію з приводу фармакорезистентної епілепсії 1953 р. Після операції з’явилася сильна антероградна амнезія, хоча його робоча та процедурна пам’ять не були зачеплені. Цей випадок продемонстрував критичну роль гіпокампа та пов’язаних з ним структур у процесах формування нових спогадів.

У 1970–1980-х роках дослідження Ендела Тульвінга (Endel Tulving) та Деніела Шактера (Daniel Lawrence Schacter) розширили розуміння різних систем пам’яті, що дозволило більш точно класифікувати види антероградної амнезії людини та механізми їх розвитку. Відкриття дисоціації між експліцитною та імпліцитною пам’яттю стало важливим етапом у розумінні селективного характеру амнестичних порушень.

Сучасний етап вивчення антероградної амнезії характеризується інтеграцією нейровізуалізаційних методів, молекулярно-біологічних підходів та комп’ютерного моделювання нейронних мереж для точного розуміння механізму розвитку патології на різних рівнях організації нервової системи.

Епідеміологія

За різними оцінками, частота патології варіює в межах 2–7 нових випадків на 100 тис. людей на рік, однак у деяких групах ймовірність розвитку антероградної амнезії значно вища:

• пацієнти з травмою голови — стійка антероградна втрата пам’яті після тяжкої черепно-мозкової травми становить близько 15–25% випадків (особливо серед молодих чоловіків віком 15–35 років, що пов’язано з підвищеним ризиком дорожньо-транспортних пригод та спортивних травм);
• після інсульту — у 8–12% випадків гострих порушень мозкового кровообігу із залученням медіотемпоральних структур чи таламуса. Особливо високий ризик розвитку патології при двобічних ураженнях задніх мозкових артерій та їх гілок, що кровопостачають гіпокампальні структури.

При аналізі поширеності антероградної амнезії в різних вікових групах визначається бімодальна крива з піками:

• у молодому віці — у молодих людей патологія найчастіше пов’язана з травматичним пошкодженням, токсичним впливом та інфекційними процесами, що уражують центральну нервову систему;
• у літньому віці — обумовлена судинними та дегенеративними процесами.

Гендерний розподіл патології: деяке переважання пацієнтів чоловічої статі (співвідношення 1,3:1), що пояснюється вищою частотою травматичних пошкоджень серед чоловіків. Однак у літньому віці це співвідношення вирівнюється за рахунок підвищення частоти судинних причин втрати пам’яті у жінок.

Етіологія

Можливі причини антероградної амнезії:

• травматичне пошкодження головного мозку (пряма дія на медіотемпоральні структури при переломах основи черепа, дифузне аксональне пошкодження) — одна з ключових причин розвитку патології;
• судинні фактори (гостре порушення кровообігу в басейні задніх мозкових артерій, двобічний таламічний інфаркт, крововилив у медіотемпоральні ділянки) — антероградна амнезія після інсульту може розвиватися як у гострій фазі захворювання, так і у віддалений період внаслідок формування гліозних змін у критично важливих для пам’яті структурах;
• інфекційне ураження центральної нервової системи — вірус простого герпесу I типу має тропність до медіотемпоральних ділянок кори, що пояснює високу частоту амнестичних порушень при цій інфекції;
• токсичні та метаболічні розлади — антероградна амнезія може розвиватися на тлі алкогольної енцефалопатії, гіпоксичного ураження головного мозку, порушення вуглеводного обміну, дефіциту тіаміну, застосування деяких лікарських препаратів, особливо бензодіазепінів, барбітуратів та деяких анестетиків;
• нейродегенеративні захворювання (хвороба Альцгеймера, хвороба Піка та ін.);
• пухлинні процеси в медіотемпоральних ділянках, третьому шлуночку або ділянці tectum mesencephali.

Патогенез антероградної амнезії

Ключову роль у розвитку захворювання відіграє пошкодження медіальних скроневих структур (гіпокампова формація):

• гіпокамп — функціонує як центральний вузол у системі формування декларативної пам’яті, забезпечуючи зв’язування різних компонентів досвіду в єдині спогади. При його пошкодженні порушується процес кодування нової інформації в довготривалу пам’ять;
• інші структури гіпокампової формації (енторинальна кора, парагіпокампальна звивина та ін.) — утворюють єдину функціональну систему, яка забезпечує надходження інформації в гіпокамп і її подальший розподіл у неокортикальні ділянки для довготривалого зберігання.

На молекулярному рівні порушуються:

• процеси довготривалої потенціації (Long-term potentiation — LTP) — основного механізму синаптичної пластичності;
• експресія генів ранньої відповіді (c-fos, c-jun, zif268) — вони необхідні для синтезу нових білків, що беруть участь у структурних змінах синапсів;
• функціонування цАМФ-залежної протеїнкінази А та кальцій / кальмодулінзалежної протеїнкінази II — ключових ферментів процесу, який називається «консолідація пам’яті» (перехід інформації з короткочасної в довготривалу пам’ять). Цей процес складається з 2 основних фаз:
  • синаптичної консолідації (перші години після навчання) — стабілізація синаптичних зв’язків за рахунок синтезу нових білків та структурних змін дендритних шипиків;
  • системної консолідації (дні, тижні, роки) — поступова реорганізація нейронних мереж з перенесенням інформації з гіпокампа в неокортикальні ділянки.

Важливу роль у патогенезі відіграють порушення нейромедіаторних систем:

• дефіцит ацетилхоліну, особливо виражений при деменції альцгеймерівського типу, суттєво порушує холінергічну іннервацію гіпокампа;
• ГАМК-ергічні інтернейрони, що регулюють активність пірамідних клітин, також піддаються дегенерації;
• надмірна активація глутаматних рецепторів супроводжується масивною загибеллю нейронів через активацію апоптотичних програм;
• одночасно порушується баланс інших нейромедіаторів (дофаміну, серотоніну, норадреналіну).

Класифікація

Класифікація антероградної амнезії досить об’ємна: патологію поділяють на форми залежно від 6 основних класифікаційних критеріїв (таблиця).

Клінічна картина

Провідний симптом антероградної амнезії — нездатність пацієнтів запам’ятовувати нову інформацію та події, що відбулися після моменту впливу шкідливого фактора. Також характерні:

• багаторазове повторення тих самих питань протягом короткого проміжку часу;
• забування змісту недавніх розмов вже за кілька хвилин;
• невпізнання медичного персоналу та відвідувачів при повторних зустрічах;
• неможливість орієнтуватися в поточних даті та часі;
• труднощі в запам’ятовуванні розташування предметів та приміщень;
• проблеми в запам’ятовуванні нових маршрутів і розташування.

Особливістю клінічної картини антероградної амнезії є збереження інших видів пам’яті:

• ретроградної — старі спогади зберігаються краще, ніж недавні (закон Рібо):
  • спогади про події дитинства та юності з високим ступенем деталізації;
  • професійні знання та навички, набуті в минулому;
  • біографічні дані;
  • загальноосвітня інформація;
  • емоційно значущі події минулого;
• робочої:
  • негайне відтворення отриманої інформації (0–30 с) зазвичай збережено;
  • відстрочене відтворення (1–30 хв) — значно порушено;
  • довгострокове утримання (години-дні) — практично не можливе;
  • дуже віддалене відтворення (тиждень-місяць) — повністю порушено. Ця ознака антероградної амнезії свідчить про порушення процесів консолідації інформації, а не первинного сприйняття чи короткочасного утримання;
• процедурної (моторні навички, автоматизовані дії) — хворі можуть навчатися нових моторних навичок, демонструвати ефекти праймінгу та умовно-рефлекторного навчання, не усвідомлюючи при цьому факту навчання;
• семантичної та емоційної (набутих до захворювання).

Клінічні прояви антероградної амнезії варіюють залежно від причини патології:

• при травматичних пошкодженнях:
  • поєднання з іншими когнітивними порушеннями;
  • поступове часткове відновлення в перші місяці;
  • наявність посттравматичних симптомів;
  • розлад уваги та виконавчих функцій;
• при судинних ураженнях:
  • гострий початок;
  • поєднання з осередковою неврологічною симптоматикою;
  • ступінчасте прогресування при повторних епізодах;
  • супутні розлади інших вищих кіркових функцій;
• при інфекційних ураженнях:
  • тяжкий ступінь порушень пам’яті;
  • поєднання з поведінковими та особистісними змінами;
  • ознаки перенесеного запального процесу;
  • часто незворотний характер патології;
• при токсичних ураженнях:
  • поступовий розвиток симптомів;
  • поєднання з іншими проявами інтоксикації;
  • можливість часткового відновлення усунення токсичного чинника;
  • соматичні прояви токсичного ураження.

Розлади емоційної сфери вторинні. Вони пов’язані з усвідомленням пацієнта своїх вад. Найчастіше відзначаються:

• тривожність на фоні постійної дезорієнтації в поточних подіях;
• депресивні реакції на усвідомлення незворотності порушень пам’яті;
• фрустрація та дратівливість при спробах згадати недавні події;
• соціальна тривожність та уникнення нових контактів;
• апатія та зниження мотивації до активної діяльності.

Поведінкові особливості:

• розвиток ригідних поведінкових патернів як компенсаторного механізму;
• надмірне використання записів та зовнішніх нагадувань;
• уникнення ситуацій, що потребують запам’ятовування нової інформації;
• конфабуляції (хибні спогади) як спроба заповнити прогалини в пам’яті;
• персеверативна поведінка та застрягання на певних темах.

Діагностика антероградної амнезії

Діагностичний алгоритм включає наступне:

• загальна історія хвороби:
  • інформація про початок та характер мнестичних порушень;
  • виявлення потенційних причин (черепно-мозкових травм, інсульту, інфекційних захворювань, нейрохірургічних втручань, зловживання алкоголем чи психоактивними речовинами);
• неврологічний огляд з оцінкою:
  • загального стану пацієнта;
  • рівня свідомості;
  • орієнтації в місці, часі та власної особистості;
  • інших когнітивних функцій (уваги, виконавчих функцій, мови, праксису та гнозису);
• нейропсихологічне тестування — використовують різні скринінгові тести:
  • коротку шкалу оцінки психічного статусу (Mini-Mental State Examination — MMSE);
  • шкалу Векслера (Wechsler Memory Scale — WMS);
  • тест Рея (заучування списку слів);
  • каліфорнійський тест вербального навчання (California Verbal Learning Test — CVLT);
  • тест на розпізнавання осіб та ін.;
• специфічні тести — для підтвердження діагнозу антероградної амнезії використовуються:
  • тест на відстрочене відтворення (перевірка запам’ятовування через різні інтервали часу);
  • тест на процедурну пам’ять — навчання моторних навичок (наприклад зорово-моторне стеження, читання у дзеркальному відображенні та ін.);
  • праймінг-тести для оцінки імпліцитної пам’яті;
• інструментальні методи діагностики:
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку є основним методом структурної візуалізації. Т1- і Т2-зважені зображення високої роздільної здатності дозволяють виявити атрофію гіпокампа, склероз медіальних скроневих структур, пухлинні процеси, інфаркт, інші осередкові ураження;
  • функціональна МРТ (фМРТ) — за результатами дослідження лікар може оцінити активність різних структур головного мозку під час виконання мнестичних завдань (характерне зниження активації гіпокампа та пов’язаних структур під час кодування нової інформації);
  • позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) з ¹⁸F-фтордезоксиглюкозою для оцінки метаболічної активності головного мозку (гіпометаболізм у медіальних скроневих структурах);
  • магнітно-резонансна спектроскопія (МРС) — виявляє концентрацію різних метаболітів у тканинах головного мозку (додатковий метод дослідження);
  • електроенцефалографія (ЕЕГ) — використовується для виключення епілептичної активності, яка може порушувати процеси консолідації пам’яті. Тривалий ЕЕГ-моніторинг дозволяє виявити субклінічні епілептичні розряди у скроневих частках;
• лабораторна діагностика:
  • визначення рівня вітаміну В₁ (тіаміну) для підтвердження синдрому Корсакова;
  • аналіз цереброспінальної рідини при підозрі на інфекційні чи запальні процеси центральної нервової системи;
  • визначення біомаркерів нейродегенерації (тау-протеїн, амілоїд-бета) є доцільним для діагностики хвороби Альцгеймера на ранніх стадіях.

Лікування

Лікування антероградної амнезії спрямоване на усунення етіологічних факторів, медикаментозну корекцію нейрохімічних порушень, когнітивну реабілітацію та психосоціальну адаптацію пацієнтів.

Етіотропна терапія

Лікування основного захворювання є пріоритетним напрямком:

• при інфекційних енцефалітах проводиться специфічна противірусна чи антибактеріальна терапія. При герпетичному енцефаліті потрібне негайне призначення ацикловіру в дозі 10–15 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 8 год протягом 14–21 дня. При бактеріальних менінгоенцефалітах застосовують цефалоспорини третього покоління, карбапенеми;
• при об’ємних утвореннях головного мозку необхідне нейрохірургічне лікування за технічної можливості радикального видалення без критичного пошкодження функціонально значущих структур. При неоперабельних пухлинах проводяться променева та хімієтерапія згідно з гістологічним типом новоутворення;
• при судинних ураженнях потрібна корекція факторів ризику. При гострому ішемічному інсульті в басейні задніх мозкових артерій показана тромболітична терапія в терапевтичному вікні.

Нейропротекторна терапія

Цілями нейропротекції є:

• обмеження вторинного пошкодження нейронів;
• стимуляція репаративних процесів.

Препарати з нейропротекторною дією:

• протеолітична пептидна фракція — застосовується в дозі 10–30 мл внутрішньовенно (в/в) крапельно курсом 10–20 ін’єкцій. Препарат стимулює нейрогенез, синаптогенез та чинить нейротрофічну дію;
• цитиколін (цитидин-5′-дифосфохолін) у дозі 1000–2000 мг/добу внутрішньовенно або per os сприяє відновленню клітинних мембран, покращує холінергічну нейротрансмісію. Тривалість лікування становить 6–12 тиж з можливим повторенням курсу;
• пірацетам та інші похідні піролідону — покращують метаболізм нейронів, модулюють АМРА-рецептори глутамату та підвищують пластичність синапсів. Застосовується в дозі 2,4–4,8 г на добу протягом 8–12 тиж.

Холінергічна терапія

Дефіцит ацетилхоліну відіграє ключову роль у порушеннях пам’яті, тому інгібітори ацетилхолінестерази є препаратами першої лінії:

• донепезил — початкова доза 5 мг на добу з підвищенням до 10 мг на добу через 4–6 тиж. Препарат селективно інгібує ацетилхолінестеразу, підвищуючи концентрацію ацетилхоліну в синаптичній щілині;
• ривастигмін — має подвійний механізм дії: він інгібує ацетилхолінестеразу і бутирилхолінестеразу. Застосовується в дозі 3–12 мг на добу перорально або у вигляді трансдермальної системи 4,6–13,3 мг/24 год.

Мемантин (неконкурентний антагоніст NMDA-рецепторів) запобігає ексайтотоксичності. Він застосовується в комбінації з інгібіторами ацетилхолінестерази. Доза становить 10–20 мг на добу з поступовим титруванням.

Модулятори нейромедіаторних систем

Модафініл — покращує увагу та робочу пам’ять за рахунок впливу на дофамінергічну та норадренергічну системи. Застосовується в дозі 100–200 мг вранці під контролем артеріального тиску та серцевого ритму.

Амантадин чинить дофамінергічну та NMDA-антагоністичну дію. Його призначають пацієнтам у постгіпоксичному стані в дозі 100–200 мг на добу.

Нейротрофічні фактори та стимулятори нейрогенезу

Нейрогенез стимулюють:

• антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), які можуть застосовуватися при супутніх депресивних розладах;
• фізичні вправи стимулюють вироблення нейротрофічного фактора мозку (brain-derived neurotrophic factor — BDNF) та сприяють нейрогенезу. Регулярні аеробні навантаження по 30–45 хв 3–5 разів на тиждень включають до комплексної програми реабілітації.

Когнітивна реабілітація

У процесі когнітивної реабілітації використовують:

• зовнішні засоби пам’яті (записники, електронні пристрої, смартфони з нагадуваннями);
• методи організації інформації, створення асоціацій та мнемонічної техніки;
• комп’ютерні програми когнітивного тренування (CogniFit, Lumosity — BrainHQ), що впливають на різні когнітивні домени. Програми адаптуються до індивідуального рівня функціонування та прогресу пацієнта;
• метод розширюваних інтервалів — передбачає поступове збільшення часових проміжків між повтореннями інформації;
• метод підказок, що зникають, — поступове зменшення обсягу наданої допомоги при відтворенні інформації.

Нейростимуляція

За допомогою транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС) можна модулювати активність кіркових ділянок, пов’язаних із пам’яттю. Виконують високочастотну стимуляцію (10–20 Гц) лівої дорсолатеральної префронтальної кори або тім’яної кори для покращення пам’яті. Курс становить 10–20 сеансів.

Транскраніальна стимуляція постійним струмом (Transcranial direct current stimulation — tDCS) чинить м’якший вплив на кіркову збудливість. Анодна стимуляція лівої скронево-тім’яної ділянки протягом 20 хв щодня курсом 10–15 процедур може позитивно вплинути на містичні функції.

Глибока стимуляція головного мозку (Deep brain stimulation — DBS) знаходиться на стадії клінічних досліджень.

Психотерапевтичні втручання

Когнітивно-поведінкова терапія допомагає:

• адаптуватися до меністичних порушень;
• розвивати копінг-стратегії;
• долати психологічну напругу, пов’язану зі своїм станом.

Сімейна терапія спрямована у тому числі на навчання родичів методам підтримки та взаємодії з хворим.

Групи підтримки для пацієнтів з порушеннями пам’яті та їх сімей забезпечують психосоціальну підтримку та обмін досвідом. Працетерапія спрямована на відновлення навичок повсякденного життя та професійних компетенцій.

Ускладнення

Можливі наслідки антероградної амнезії:

• соціальна дезадаптація — нездатність формувати нові спогади стає причиною порушення професійної діяльності, сімейних відносин, соціальних зв’язків. Пацієнти втрачають роботу, зазнають фінансових труднощів, стають соціально ізольованими;
• депресивні розлади — розвиваються у 40–60% пацієнтів, особливо при збереженні критики до свого стану. Усвідомлення незворотності розладів пам’яті супроводжується розвитком тяжких депресивних епізодів, суїцидальних думок, відмовою від лікування та реабілітації;
• тривожні розлади пов’язані з постійною дезорієнтацією в поточних подіях, залежністю від оточуючих. Висока ймовірність панічних атак у незнайомих ситуаціях, агорафобії, уникаючої поведінки;
• поведінкові розлади (агресивність, пов’язана з фрустрацією від нездатності запам’ятати інформацію, розгальмовування, неадекватна соціальна поведінка) — особливо часто поведінкові розлади відзначаються при залученні до патологічного процесу префронтальних відділів кори;
• конфабуляції як компенсаторний механізм — формування хибних спогадів, переконань про поточні події ускладнює соціальну адаптацію, створює конфліктні ситуації з оточуючими;
• фізичні ускладнення:
  • травми, пов’язані з дезорієнтацією та забудькуватістю;
  • порушення прийому лікарських засобів;
  • недотримання дієтичних рекомендацій при супутніх захворюваннях;
• прогресування когнітивних розладів.

Профілактика

Основні напрямки профілактики:

• запобігання травматичним пошкодженням головного мозку:
  • дотримання правил безпеки при керуванні автомобілем, роботі на виробництві;
  • використання захисного шолома під час їзди на мотоциклі, велосипеді, заняттях екстремальними видами спорту;
• профілактика судинних захворювань головного мозку:
  • контроль артеріального тиску, рівня холестерину, глюкози у крові;
  • відмова від куріння;
  • підтримка здорового способу життя;
  • регулярні фізичні навантаження;
  • дотримання середземноморської дієти;
  • обмеження вживання алкоголю;
• профілактика інфекційних уражень центральної нервової системи:
  • своєчасна вакцинація проти енцефаліту;
  • дотримання запобіжних заходів при контакті з переносниками інфекцій;
  • раннє звернення по медичну допомогу з появою симптомів нейроінфекції;
• контроль прийому лікарських засобів (бензодіазепінів, барбітуратів та інших психоактивних речовин);
• оптимізація анестезіологічної допомоги та застосування препаратів з мінімальним впливом на когнітивні функції для запобігання антероградній амнезії після наркозу;
• контроль рівня стресу;
• когнітивна профілактика — підтримка високого рівня розумової активності, вивчення нових навичок, соціальна активність.

Прогноз

Прогноз кожного випадку антероградної амнезії необхідно розглядати індивідуально, оскільки на нього впливає велика кількість різноманітних факторів:

• етіологія — найбільш сприятливий прогноз відзначається при транзиторних формах патології, пов’язаних із зворотними метаболічними порушеннями, інтоксикацією чи функціональними розладами. У таких пацієнтів з антероградною амнезією відновлення пам’яті може бути повним або близьким до повного при своєчасному усуненні причинного фактора;
• ступінь тяжкості — легкі форми захворювання з частковою безпекою здатності до навчання мають кращий прогноз порівняно з тотальними формами;
• вік пацієнта — у молодих людей найчастіше сприятливіший прогноз завдяки високій нейропластичності головного мозку. Пацієнти літнього віку мають обмежені можливості компенсації та відновлення функцій;
• супутні захворювання;
• своєчасність початку лікування;
• ефективність реабілітаційних заходів.