ЗАСОБИ, ЩО ДІЮТЬ НА НЕРВОВУ СИСТЕМУ N Класифікація
За оцінками експертів, захворювання нервової системи діагностовано у понад 1 млрд людей у всьому світі. Вони спричиняють 9,5 млн летальних випадків щорічно. При цьому кількість неврологічних захворювань, що виявляють, збільшується. Це пов'язано як з поліпшенням діагностики (передусім широке впровадження у практику методів візуалізації: комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), так і зі зростанням кількості судинних захворювань, травм, інфекційних уражень.
Захворювання нервової системи поділяють на:
- захворювання центральної нервової системи (демієлінізуючі захворювання, включаючи розсіяний склероз; дегенеративні захворювання, включаючи хворобу Паркінсона, бічний аміотрофічний склероз, енцефалопатії різного генезу, епілепсію та ін.);
- хвороби периферичної нервової системи, включаючи різні неврити, невралгії, міопатії та міотонії, що часто є вторинними по відношенню до інфекційних, алергічних, аутоімунних та ендокринних захворювань (Міщенко Т.С., 2016).
Крім того, існують класифікації захворювань нервової системи залежно від етіології (спадкові, інфекційні, судинні, метаболічні).
Анестетики
Засоби для загальної анестезії застосовуються для знеболювання під час проведення оперативних втручань. Серед них виділяють галогеновані вуглеводні, барбітурати, опіатні анестетики та інші засоби для загальної анестезії.
Місцеві анестетики включають прокаїн, бензокаїн, бупівакаїн, лідокаїн, мепівакаїн, ропівакаїн та різні комбінації. Прокаїн та бензокаїн за хімічною будовою належать до ефірів амінобензойної кислоти; бупівакаїн, лідокаїн, артикаїн та інші, відповідно, до амідів.
У неврологічній практиці препарати для місцевої анестезії застосовуються з метою проведення блокад при больовому синдромі, а також у хірургічній практиці. Так, їх використовують для проведення інфільтраційної, регіонарної, епідуральної, спінальної та аплікаційної (нанесення на шкіру та слизові оболонки) анестезії.
Анальгетики
Ця група засобів, що діють на нервову систему, включає опіоїдні анальгетики, інші анальгетики та антипіретики, а також препарати, що застосовуються під час мігрені. При цьому така класифікація є частково умовною, оскільки анальгетики широко застосовуються для лікування пацієнтів з мігренню з метою усунення нападів.
Опіоїдні анальгетики мають різну хімічну будову. Так, наприклад, представниками природних алкалоїдів опію є морфін та оксикодон. Фентаніл — похідне фенілпіперидину. Бупренорфін є похідним оріправіну, а налбуфін — морфінану. Препарати цієї групи застосовуються для усунення больового синдрому середнього та тяжкого ступеня, наприклад у пацієнтів з онкологічними захворюваннями, при інфаркті міокарда, травмах, у периопераційний період, для премедикації перед проведенням оперативних втручань із загальним наркозом. Крім того, деякі представники цієї групи (наприклад налбуфін) можуть застосовуватися для знеболювання під час пологів.
Крім монопрепаратів, ця група представлена також комбінованими лікарськими засобами, що містять опіоїдні анальгетики у поєднанні з ненаркотичними анальгетиками.
Найбільш поширеними представниками групи інших анальгетиків та антипіретиків є парацетамол, метамізол натрію, ацетилсаліцилова кислота та нефопам.
Парацетамол було уперше синтезовано в 1878 р. і з 1950-х років його застосовують як анальгетик та антипіретик (McCrae J.C. et al., 2018). На сьогодні парацетамол – це знеболювальний та жарознижувальний лікарський засіб, що призначають найчастіше (Chiew A.L. et al., 2018). ВООЗ рекомендує парацетамол як препарат першого ряду для усунення болю при онкологічних захворюваннях. Він доступний як безрецептурний анальгетик та антипіретик у багатьох країнах. У той же час без консультації лікаря парацетамол не рекомендується застосовувати більше 3 днів (McCrae J.C. et al., 2018).
Біль є одним з найбільш поширених та таких, що значно погіршують якість життя хворих, симптомів раку. 39,3% пацієнтів з онкологічними захворюваннями відчувають больовий синдром після радикального лікування, 55% – під час терапії, 66,4% – на пізніх або термінальних стадіях раку та 50,7% – на всіх стадіях. ВООЗ для усунення больового синдрому у хворих онкологічного профілю рекомендує застосування парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів і у разі їх неефективності — опіатних анальгетиків.
Нефопам є неопіоїдним нестероїдним анальгетиком центральної дії, який інгібує зворотне захоплення серотоніну, норадреналіну і дофаміну. Нефопам не зв'язується з опіоїдними рецепторами, відповідно, не пригнічує дихальний центр, і не має протизапальної або антитромбоцитарної дії. У якості монотерапії цей препарат не проявляє аналгетичного ефекту достатньої вираженості у пацієнтів онкологічного профілю з болем середньої та високої інтенсивності, однак він дозволяє значно знизити необхідність застосування морфіну у цієї категорії хворих (Pasutharnchat K. et al., 2020). Крім того, нефопам показаний для проведення післяопераційного знеболювання. Важливо, що препарат здатний запобігати розвитку післяопераційного тремтіння. Також він застосовується як знеболювальний засіб у травматології, для усунення болю при печінковій та нирковій коліці.
Засоби, що застосовуються при мігрені, включають алкалоїди ріжків, селективні агоністи 5-HT1-рецепторів серотоніну (триптани), антагоністи кальцитонін-ген-зв'язаного пептиду, а також інші препарати. Найчастіше при цій патології рекомендується прийом препаратів під час нападу. Терапію починають із призначення аналгетиків, за їх неефективності застосовують препарати інших груп, найчастіше триптани (суматриптан, золмітриптан, ризаптан, елетриптан). Профілактичну терапію призначають при частих, виражених, тривалих нападах мігрені, поганій переносимості головного болю хворим, хорошій переносимості препаратів, що застосовуються при мігрені. Зазвичай профілактичне лікування рекомендують, якщо у хворого спостерігається понад 3–4 напади на місяць та їх тривалість становить 6–8 днів на місяць. Для визначення переносимості хворим вибраного препарату профілактичну терапію при мігрені починають з мінімальної дози з її подальшим підвищенням.
Протиепілептичні лікарські засоби
Епілепсія – це хронічне неврологічне захворювання, діагностоване у понад 70 млн людей у всьому світі. На сьогодні зареєстровано понад 20 протисудомних препаратів для симптоматичного лікування та попередження розвитку епілептичних нападів. У той же час близько у 30% пацієнтів спостерігають рефрактерну резистентність до терапії. У хворих з такою лікарсько-резистентною епілепсією відзначають підвищений ризик смерті, травм, психосоціальної дисфункції та зниження якості життя. Найчастіше при епілепсії застосовується комбінація кількох протиепілептичних препаратів (Löscher W. et al., 2020).
Протиепілептичні лікарські засоби можуть викликати ряд побічних ефектів, включаючи збудження, дратівливість та агресію. Агресивна поведінка вважається рідкісною побічною реакцією. При цьому дещо вищий ризик розвитку агресивності пов'язаний з прийомом таких протиепілептичних препаратів, як клобазам, клоназепам, леветирацетам, перампанел, фенобарбітал, тіагабін, топірамат, вігабатрин та зонісамід. Тому кожен пацієнт з епілепсією та члени його сім'ї повинні бути поінформовані про можливість розвитку такого побічного ефекту (Brodie M.J. et al., 2016).
Основними принципами лікування хворих на епілепсію сьогодні вважають ранній початок, безперервність та тривалість терапії. Метою лікування експерти називають не повне усунення нападів, а підвищення якості життя хворих. Це пов'язано з тим, що побічні ефекти протиепілептичних препаратів (седація, атаксія, інсомнія) можуть досягати значного ступеня вираженості, погіршувати якість життя пацієнтів і навіть призводити до непрацездатності незалежно від наявності або відсутності епілептичних нападів.
Механізм дії всіх протиепілептичних препаратів полягає в їх переважному впливі на епілептогенез — тобто розвиток судомних нападів внаслідок надмірних нейрональних імпульсів. Протиепілептичні препарати можуть протидіяти пароксизмальній деполяризації мембран нейронів (перешкоджаючи надмірному надходженню іонів натрію в нейрони або виходу з нейронів іонів калію). Інший варіант механізму дії полягає в пригніченні збудливих систем у головному мозку (наприклад глутаматергічної) або активації гальмівних систем (ГАМК-ергічній). У той же час багато протиепілептичних препаратів мають різнобічну дію. Так, топірамат блокує вольтажзалежні натрієві канали, модулює активність ГАМК-рецепторів, пригнічує деякі ізоферменти карбоангідрази.
Протипаркінсонічні препарати
Хвороба Паркінсона проявляється як руховими порушеннями, так і нейропсихіатричними (компульсивна поведінка, тривожність, депресія, порушення циклу сон-неспання, апатія та ін.) та когнітивними порушеннями.
За оцінками експертів, у близько 1 млн осіб у США діагностовано хворобу Паркінсона (Weintraub D., Mamikonya E., 2019). Її також називають ідіопатичним паркінсонізмом. Хвороба Паркінсона становить до 80% всіх випадків паркінсонізму. У той самий час до 20% випадків паркінсонізму становить паркінсонічний синдром — вторинний, чи симптоматичний паркінсонізм. Така класифікація має клінічне значення. Так, хвороба Паркінсона зазвичай краще піддається терапії, особливо на ранніх стадіях захворювання, ніж симптоматичний паркінсонізм.
Протипаркінсонічні препарати поділяють на дві основні групи: допамінергічні засоби (спрямовані на підвищення рівня дофаміну в стріонігральній системі головного мозку: розагілін, леводопа, карбідопа, або є безпосередньо агоністами допамінових рецепторів головного мозку: праміпексол) та антихолінергічні засоби (послаблюють холінергічні ефекти, пов'язані з дефіцитом дофаміну в головному мозку: біпериден, циклодол). Антихолінергічні засоби особливо ефективні для пригнічення тремору у хворих на паркінсонізм (Біллер Х., 2005).
Психоаналептики
Ця група препаратів, що застосовуються при захворюваннях нервової системи, включає антидепресанти, психостимулятори, засоби, що застосовуються при синдромі порушення уваги та гіперактивності, ноотропні засоби та препарати, що застосовуються при деменції.
Антидепресанти
За даними ВООЗ, великий депресивний розлад є найчастішою причиною непрацездатності населення у світі. Етіологія депресії гетерогенна, вік початку захворювання може значно варіювати. Як правило, ризик розвитку депресії найбільш високий у осіб молодого віку, з максимумом у 15-24 років. За даними ВООЗ, депресію діагностовано у понад 300 млн людей у всьому світі. Якщо клінічну ремісію не вдається підтримувати, то такі епізоди депресії, як правило, більш високого ступеня тяжкості та симптоми меншою мірою усуваються антидепресантами. За оцінками експертів, у близько 30% пацієнтів з депресією симптоми цього захворювання резистентні до терапії, включаючи комбінації різних антидепресантів. Крім того, у хворих значно підвищений ризик смерті, насамперед внаслідок суїциду. За даними ВООЗ, щорічно у світі реєструється понад 800 000 смертей внаслідок самогубств. Водночас ризик летального наслідку, не пов'язаного із суїцидом, також значно підвищений у пацієнтів з депресією: у 20 разів у порівнянні з населенням загалом (Severe J. et al., 2020).
До антидепресантів належать препарати різних фармакологічних груп, їх загальними характеристиками є антидепресивний та нормотимічний (здатність покращувати настрій) ефект.
Терапія антидепресантами має свої особливості:
- рекомендується застосовувати мінімальні стартові дози з подальшою корекцією;
- лікування в оптимальних дозах триває не менше 2–3 тиж після досягнення клінічного ефекту;
- лікування у підтримувальних дозах слід продовжувати протягом 4-6 міс після зменшення вираженості симптомів депресії;
- при рецидивному перебігу необхідним є тривале підтримувальне лікування;
- антидепресанти відміняють повільно, з поступовим зниженням дози протягом 4 тиж.
Також під час вибору антидепресанта необхідно враховувати їх особливості:
- амітриптиллін, доксепін, флувоксамін та деякі інші препарати цієї групи мають виражений седативний ефект;
- іміпрамін, флуоксетин проявляють стимулювальну дію;
- такі антидепресанти, як мапротилін, клопірамін, пароксетин, вважаються збалансованими щодо седативних/стимулювальних властивостей.
До групи психоаналептиків відносяться також психостимулятори та засоби, що застосовуються при синдромі порушення уваги та гіперактивності, а також ноотропні препарати.
Крім того, ця група включає симпатоміметики центральної дії, у тому числі метилфенідат, атомоксетин, армодафініл. Наприклад, армодафініл застосовується для підтримки неспання у денний час у пацієнтів з синдромом обструктивного апное/гіперпное уві сні, при надмірній денній сонливості у пацієнтів з нарколепсією, порушеннях сну у хворих з позмінною роботою (Menn S.J. et al., 2014).
Інший представник цієї групи — похідне ксантину кофеїн застосовується при астенічному синдромі, спазмах судин головного мозку, у комплексній терапії при інфекційних захворюваннях, отруєннях наркотиками та іншими речовинами, що пригнічують центральну нервову систему, у разі пригнічення дихання та асфіксії.
Інші психостимулювальні та ноотропні засоби включають широкий спектр препаратів.
Ноотропні препарати мають ноотропний (покращують когнітивні функції), антиастенічний, психостимулювальний, аналептичний, транквілізуючий ефекти. Їх застосовують при гострих та хронічних порушеннях мозкового кровообігу, у комплексній терапії пацієнтів з черепно-мозковими травмами, у разі розвитку функціональної недостатності головного мозку внаслідок інфекційних захворювань, інтоксикацій та травм, злоякісного нейролептичного синдрому, алкоголізму (алкогольного делірію та абстинентного синдрому).
Один з представників групи інших психостимулювальних та ноотропних засобів мебікар має помірний анксіолітичний, седативний, антиоксидантний та ноотропний ефект. Його застосовують при неврозах, кардіалгіях різного генезу, не пов'язаних з ішемічною хворобою серця, соматовегетативних проявах передменструального та клімактеричного синдромів, а також для корекції побічних ефектів нейролептиків та транквілізаторів. Мебікар застосовують як адаптоген у стресових ситуаціях, а також для зменшення потягу до куріння та алкоголю у комплексній терапії пацієнтів з нікотиновою та алкогольною залежностями (Кожокова Л.З., Мкртчян В.Р., 2014).
Препарати, які застосовують при деменції
Хвороба Альцгеймера є найбільш поширеною причиною деменції. За оцінками експертів, ця патологія становить до 70% від усіх випадків деменції. Це захворювання діагностують у 1-2% населення віком 65 років і кількість виявлених випадків деменції збільшується з віком. Це прогресуюче захворювання, що викликає грубі порушення когнітивних функцій, пам'яті та поведінки.
Мемантин є неконкурентним антагоністом глутаматних NMDA-рецепторів. У дослідженнях показано його ефективність при помірній та тяжкій хворобі Альцгеймера (McShane R. et al., 2019). Крім того, при деменції застосовують донепезил, галантамін, іпідакрин, рівастигмін, екстракт гінкго білоба.
Психолептичні препарати
Ця група лікарських засобів включає антипсихотичні засоби, анксіолітики, снодійні та седативні препарати.
Антипсихотичні засоби поділяють на типові антипсихотичні (нейролептики) та атипові антипсихотичні препарати.
Нейролептики (хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, дроперидол, клозапін, сульпірид) застосовуються переважно у психіатрії для лікування пацієнтів із різними психозами (шизофренія, алкогольний психоз, маніакально-депресивний психоз). Крім того, вони можуть застосовуватися для усунення психомоторного збудження, при тяжких неврозах у разі неефективності транквілізаторів. Також нейролептики призначають хворим з гіперкінезами, як допоміжні засоби при симптоматичному лікуванні пацієнтів з тяжким больовим синдромом, у складі літичних сумішей. Сульпірид застосовують не тільки в психіатричній практиці при шизофренії, соматоформних розладах та депресії, а й у комплексній терапії пацієнтів з виразковою хворобою шлунка (Wei C.-Y., 2020).
Атипові антипсихотичні засоби (кветіапін, респеридон) мають ряд переваг у порівнянні з типовими нейролептиками:
- широкий спектр фармакотерапевтичних властивостей;
- менша частота розвитку побічних ефектів, у тому числі екстрапірамідних розладів (паркінсонізму).
Анксіолітики, або транквілізатори (зопіклон, буспірон та ін.) - група лікарських засобів, що мають анксіолітичну, міорелаксантну, протисудомну, вегетостабілізувальну, снодійну дію. Альпразолам і клоназепам також мають антифобічний ефект, медазепам, оксазепам, клоназепам виявляють психостимулювальні властивості.
Основні показання до застосування анксіолітиків:
- тривожні, фобічні стани;
- порушення сну (безсоння);
- психосоматичні розлади;
- вегетативні розлади, за яких спостерігаються підвищена дратівливість, психомоторне збудження, емоційна лабільність;
- м'язові спазми, судомний синдром, комплексна терапія при епілепсії;
- гіперкінези (тіки, гемі- і параспазми, міоклонії), в етіології яких значну роль відіграє психогенний фактор;
- феназепам та діазепам застосовуються в комплексному лікуванні хворих з алкогольним абстинентним синдромом (для пригнічення потягу до алкоголю, стабілізації настрою, вегетативних функцій та нормалізації циклу сон/неспання);
- транквілізатори посилюють і пролонгують дію аналгетиків, а також усувають психовегетативні прояви больового синдрому (тривога, страх, м'язова напруга) і можуть застосовуватися в комплексній терапії при больовому синдромі.
За оцінками експертів, протягом життя у близько 30% населення загалом виникають різні невротичні розлади. Найчастіше їх відзначають у жінок та осіб середнього віку (Holubova M. et al., 2019). Не менш поширені різні порушення сну.
Снодійні та седативні препарати – група різних лікарських засобів, що включає барбітурати, похідні бензодіазепінів, агоністи рецепторів мелатоніну та інші засоби, у тому числі рослинні препарати та комбінації різних засобів. Крім того, препарати цієї групи можна розділити на рецептурні (левана, зопіклон, мелатонін) і безрецептурні (переважно препарати рослинного походження).
Інші засоби, що діють на нервову систему, включають різні препарати для лікування пацієнтів із захворюваннями нервової системи. Так, до цієї групи належать парасимпатоміметики, засоби, які застосовуються при адиктивних розладах, вестибулярних порушеннях, а також інші препарати, що діють на нервову систему.
Парасимпатоміметики (холіну альфосцерат, іпідакрин, піридостигмін). Яскравим представником цієї групи препаратів є холіну альфосцерат. Це центральний холіноміметик — діє на центральну нервову систему. Холіну альфосцерат сприяє покращенню когнітивних функцій (пам'яті, процесів пізнання), а також стабілізації емоційного стану при психоорганічному інволюційному синдромі. Механізм його дії полягає в тому, що в організмі холіну альфосцерат розщеплюється під впливом ферментів на холін та гліцерофосфат: холін необхідний для синтезу збудливого нейромедіатора ацетилхоліну. Гліцерофосфат є попередником фосфатидилхоліну – компонента мембран нейронів. Таким чином, холіну альфосцерат покращує передачу нервових імпульсів, сприяє відновленню мембран нейронів при їх ушкодженні. Враховуючи вищеописані властивості, препарат застосовується у комплексній терапії при черепномозкових травмах, дегенеративно-інволюційних церебральних синдромах, порушенні когнітивних функцій внаслідок цереброваскулярної недостатності в осіб похилого віку.
Представник парасимпатоміметиків непрямої дії піридостигмін інгібує фермент холінестеразу. Завдяки цьому ацетилхолін накопичується на рецепторах у холінергічних синапсах, що призводить до більш тривалої дії цього нейромедіатора. На відміну від холіну альфосцерату, піридостигмін діє переважно на периферичну нервову систему. Він застосовується в терапії пацієнтів з міастенією гравіс та міастенічним синдромом.
Засоби, що застосовуються при адиктивних розладах, включають препарати для лікування пацієнтів з алкогольною, нікотиновою, наркотичною залежністю.
Препарати цієї групи можуть застосовуватися для зменшення токсичної дії речовини, що спричинила залежність та усунення інтоксикації або для зменшення потягу до речовини, що викликала залежність.
Наприклад, методоксин застосовується для зменшення токсичної дії алкоголю при гострій інтоксикації алкоголем, а також у комплексній терапії при хронічному алкоголізмі, алкогольній етіології уражень печінки та алкогольному абстинентному синдромі.
Спреї, пластирі та жувальні гумки з нікотином застосовуються для зменшення потягу до куріння.
Засоби, які застосовуються при вестибулярних порушеннях
Запаморочення — це симптом, за якого пацієнти відчувають помилкове відчуття руху. До розвитку запаморочення призводять різні захворювання вестибулярного апарату, розташованого у внутрішньому вусі, та/або церабральна патологія. Це симптом, що часто відзначається і може викликати серйозні проблеми з виконанням звичайних дій і навіть призводити до непрацездатності.
Бетагістин — один з найбільш часто застосовуваних при запамороченні лікарських засобів. У дослідженнях показано, що цей препарат знижує інтенсивність запаморочення різної етіології у пацієнтів будь-якого віку (Murdin L. et al., 2016). Крім того, в терапії осіб з запамороченням застосовують цинаризин, дименгідринат, комплексні гомеопатичні препарати.