Что такое склерит? Cклерит — это тяжелое воспалительное заболевание глаз, поражающее склеру, наружную оболочку глаза, которая составляет около 83% поверхности глаза. Склерит может быть 1-сторонним или 2-сторонним.

Склерит глаза поражает пациентов в возрасте старше 47 лет до 60 лет и чаще его диагностируют у женщин, с преобладанием в 60–74% (Lagina А. et al., 2023).

Раннее медикаментозное лечение необходимо для предотвращения прогрессирования склерита. Тяжелые случаи без терапии могут привести к частичной или полной потере зрения.

Классификация склерита

Склерит может быть:

• передним диффузным (диагностируют в 98% случаев);
• передним узловым;
• передним некротическим с воспалением;
• передним некротическим без воспаления;
• задним (диагностируют в 2% случаев).

Задний идиопатический склерит — наиболее распространенный тип склерита, диагностируемый в детском возрасте (Tarsia M. et al., 2023).

Патофизиология склерита

Точная патофизиология склерита все еще изучается. Анатомическая структура склеры включает внеклеточный матрикс из коллагена, эластина и протеогликанов, который очень напоминает компоненты суставов, что делает ее восприимчивой к воспалительным состояниям, таким как ревматоидный артрит.

Склерит, связанный с аутоиммунным заболеванием, характеризуется зональным некрозом склеры, окруженной гранулематозным воспалением и васкулитом. В центре гранулемы можно зафиксировать эозинофильный фибриноидный материал. В глазах можно выявить васкулит с фибриноидным некрозом и инвазией нейтрофилов в стенку сосуда.

Можно отметить увеличение количества воспалительных клеток, включая Т-клетки всех типов и макрофаги. Т-клетки и макрофаги имеют тенденцию инфильтрировать глубокую эписклеральную ткань со скоплениями В-клеток в периваскулярных областях. Возможен клеточно-опосредованный иммунный ответ, поскольку выявляют повышенную экспрессию HLA-DR и рецептора IL-2 на Т-клетках. Плазматические клетки могут участвовать в выработке матриксных металлопротеиназ и TNF-альфа.

При идиопатическом некротическом склерите можно фиксировать небольшие очаги некроза склеры и в основном негранулематозного воспаления с преимущественно мононуклеарными клетками (лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами).

Помимо некротизирующего воспаления, при инфекционном склерите можно выявить микроабсцессы. Васкулит не выражен при ненекротическом склерите.

Причины склерита

Считается, что при склерите Т-клетки иммунной системы начинают атаковать собственные клетки склеры глаза.

Склерит может быть идиопатическим или вызванным инфекционными (4–10% всех случаев) или неинфекционными заболеваниями.

Общие предрасполагающие факторы для склеральной инфекции включают в себя:

• травму глаза;
• распространение инфекции из роговицы при микробном кератите или инфекционном эндофтальмите;
• недавно перенесенную глазную операцию или операцию из-за развития птеригиума;
• применение антиметаболитов, таких как митомицин С, местной лучевой терапии;
• системные иммуносупрессивные состояния, такие как инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), сахарный диабет или системная иммуносупрессия;
• вирус простого герпеса (ВПГ) или вирус ветряной оспы (ВВО), рецидивирующий кератит или синдром «сухого глаза»;
• хроническое применение топических кортикостероидов (Murthy S.I. et al., 2020).

Патогенетическими механизмами, участвующими в развитии инфекционного склерита, являются:

• прямая инвазия реплицирующихся организмов с разрушением тканей;
• иммунные реакции, вызванные инфекционным агентом.

Распространенные патологические микроорганизмы, которые являются причиной развития склерита:

• бактерии (грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, Nontuberculous micobacteria, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Nocardia asteroides);
• грибы (Filamentous fungi, Dimorphic fungi);
• вирусы (Herpes zoster, Herpes simplex type I);
• паразиты (Acanthamoeba, Toxoplasma gondii, Toxocara Сanis) (Murthy S.I. et al., 2020).

Кроме того, склерит может ассоциироваться со злокачественными новообразованиями (меланомой хориоидеи и опухолью конъюнктивы), аутоиммунными заболеваниями (у 50% пациентов со склеритом имеется аутоиммунное заболевание, иногда не диагностированное на момент обращения), а также с гранулемой инородного тела, химической травмой.

У пациентов со склеритом (у около 30% больных) чаще диагностируют аутоиммунные заболевания, такие как:

• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка (СКВ);
• рецидивирующий полихондрит;
• HLA-B27+ без спондилоартропатии;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит;
• артрит и воспалительные заболевания кишечника;
• антифосфолипидный синдром;
• гранулематоз Вегенера;
• аллергический гранулематозный ангиит (синдром Черджа — Стросса);
• узелковый полиартериит;
• IgA-васкулит;
• артериит Такаясу;
• гигантоклеточный артериит;
• болезнь Бехчета;
• синдром Когана;
• гипокомплементарный уртикарный васкулит.

Системное аутоиммунное заболевание проявляется либо до, либо после начала склерита.

Медикаментозные причины склерита

• бифосфонаты: памидроновая кислота, алендроновая кислота, золедроновая кислота;
• противосудорожные средства: топирамат (Murthy S.I. et al., 2020).

Хирургически индуцированный склерит связан с удалением птеригиума и процедурами пломбирования склеры (Lagina А. et al., 2023).

Симптомы склерита

При переднем склерите возможны такие проявления:

• легкая или умеренная боль и болезненность глаза, симптомы более выражены ночью;
• боль при движении глаз;
• сине-фиолетовый оттенок глубоких сосудов;
• светобоязнь, слезотечение и, возможно, снижение зрения;
• при диффузном склерите — обширный отек склеры; закупорка глубоких и поверхностных сосудов.

Боль при склерите может иметь незаметное начало и большую выраженность, нередко устойчива к анальгетикам. Она часто не локализуется в глазу, но иррадиирует в лоб, бровь, ухо, лицо или челюсть, и может быть достаточно выраженной, чтобы разбудить пациента ночью. Это может быть обусловлено прикосновением к глазу или виску или движениями глаз. Пациенты с некротическим склеритом часто испытывают сильный дискомфорт. Исключением является перфорантная склеромаляция, для которой характерно практически полное отсутствие болевых симптомов (Murthy S.I. et al., 2020).

При переднем узловом склерите:

• множественные, четко выраженные и неподвижные узелки;
• отек склеры и закупорка сосудов.

Узел или узлы — плотные, неподвижные и болезненные при пальпации. Они могут быть большими, обычно их выявляют в нескольких миллиметрах позади лимба и они не имеют гнойных точек. При осмотре отмечают белые бессосудистые участки склеры и конъюнктивы с отеком и гиперемией окружающей склеры.

При переднем некротическом склерите с воспалением фиксируют:

• выраженную гиперемию сосудов глаза;
• выраженную боль;
• возможное истончение склеры и обнажение сосудистой оболочки;
• воспаление может распространиться на другие ткани глаза, такие как роговица, цилиарное тело или трабекулярная сеть.

При переднем некротическом склерите без воспаления (склеромаляция перфорантная) выявляют:

• бессимптомное течение или пациент может жаловаться на сниженную остроту зрения в результате астигматизма роговицы, обусловленного истончением склеры;
• выраженное истончение склеры с видимой сосудистой оболочкой.

При заднем склерите отмечают:

• снижение остроты зрения с болью в глазах или без нее;
• диплопию;
• развитие заболевания сопровождается передним склеритом (Lagina А. et al., 2023).

Признаки заднего склерита включают отек зрительного нерва, серозную отслойку сетчатки, макулярный отек, кольцевидную цилиохориоидальную отслойку и утолщение хориоидеи, образования и складки, которые обычно связаны с потерей зрения (Murthy S.I. et al., 2020).

Диагностика склерита

Серологические исследования

Следует исключить эндогенный инфекционный склерит путем исследования первичного очага инфекции путем серологических исследований, бактериологического посева крови, мочи или других тканей, если это необходимо.

Полезными скрининговыми маркерами для диагностики системных аутоиммунных заболеваний являются — cANCA и pANCA для системного васкулита, RF и ACPA (в основном anti-CCP) для ревматоидного артрита, а также ANA и anti-dsDNA для СКВ.

Также рекомендовано сдать анализы:

• общий анализ крови — для выявления инфекционных или воспалительных процессов;
• С-реактивный белок — повышается при воспалительных состояниях;
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — повышенный показатель указывает на гигантоклеточный артериит, воспалительные или инфекционные процессы;
• серологическое исследование на болезнь Лайма — для исключения болезни Лайма, при которой диагностируют рецидивирующий диффузный передний склерит;
• ревматоидный фактор — при подозрении на ревматоидный артрит;
• ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), плазменный лизоцим — при вероятном развитии саркоидоза;
• быстрый плазменный реагин (Rapid Plasma Reagin — RPR) и флюоресцентный тест на абсорбцию трепонемных антител (FTA-ABS) — при подозрении на сифилис (Tarsia M. et al., 2023).

В плазме крови и/или слезной жидкости пациентов с активным склеритом диагностируют повышенные уровни IL-1b, TNFα, IL-22, MMP-9 и IL17, экспрессирующих Т-клетки (Vergouwen D.P.C. et al., 2020).

Для диагностики склерита рекомендованы:

• оптическая когерентная томография (ОКТ);
• ультрасонографическое B-сканирование;
• ультразвуковая биомикроскопия (УБМ);
• флюоресцентная ангиография (ФАГ);
• индоцианиновая зеленая ангиография (ИКГ).

При УБМ и ОКТ врач может диагностировать в воспаленной передней ткани склеры гипорефлексивность и небольшие внутренние гипорефлексивные пространства, утолщение эписклеральной и склеральной ткани при склеритах.

При диффузном склерите — отмечают обширную утечку флуоресцеина на ФАГ и позднюю утечку на ИКГ через повышенную проницаемость (эпи)склеральной сосудистой сети. Узловой склерит клинически характеризуется единичными или множественными гиперемированными узлами склеры (Vergouwen D.P.C. et al., 2020).

Диффузный или узловой передний склерит можно дифференцировать с помощью B-сканирования, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

С помощью ультразвукового исследования глаза можно диагностировать утолщение задней части склеры (более 2 мм), ретробульбарное утолщение и жидкость, окружающую зрительный нерв, которые создают характерный знак «Т».

При диффузном переднем склерите — диффузное утолщение склеры и сосудистой оболочки. При узловом — склеральные узелки, видимые на B-сканировании.

Образцы биопсии

Соскобы. В случаях, когда диагностируют изъязвленный узелок склеры с видимым шелушением или бляшкой в основании язвы, образцы для микробиологического исследования можно взять путем соскоба роговицы или склеры на щелевой лампе или в малой операционной, с помощью лезвия, либо простого надреза иглой для забора материала. Образцы, полученные из роговицы, конъюнктивы и эписклеры, следует окрашивать по Граму, Гимзе и 1% кислотоустойчивым красителем (для выявления микобактерий и актиномицетов).

Биопсия ткани. Рекомендуется проводить склеральную или склеророговичную биопсию при подозрении на инфекционный склерит. Эту процедуру необходимо выполнять в операционной под местной анестезией. При биопсии склеры у пациентов со склеритом с тяжелым течением, или некротизирующим склеритом диагностируют сосудистую окклюзию и инфильтрацию, некроз и наличие макрофагов и Т-клеток (Murthy S.I. et al., 2020).

Лечение склерита

Как лечить склерит? При терапии склерита необходимо сотрудничество между офтальмологом и терапевтом (или ревматологами).

Лечение склерита направлено на определение причинного фактора, купирование воспаления глаз, контроль боли и симптомов в глазах, предотвращение последствий и снижение риска развития рецидивов.

При переднем инфекционном склерите рекомендована терапия, адаптированная к инфекционной причине развития заболевания.

Лечение переднего неинфекционного склерита

Терапия 1-й линии:

• местные глазные капли с кортикостероидами (можно применять в случаях с легким течением) — преднизолон 4 р/сут;
• пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — индометацин в дозе 50 мг 3 р/сут или ибупрофен 600 мг 3 р/сут, напроксен 500 мг 2 р/сут.

Терапия 2-й линии:

• пероральные кортикостероиды — в случае неэффективности перорального лечения НПВП; преднизолон перорально 1 мг/кг массы тела/сут; 60–80 мг/сут;
• субконъюнктивальная инъекция кортикостероидов — можно применять, когда кортикостероиды противопоказаны.

Терапия 3-й линии:

• иммунодепрессанты — для случаев склерита с более тяжелым течением, при неэффективности лечения пероральными кортикостероидами или при опасениях по поводу развития побочных эффектов при длительном применении пероральных кортикостероидов;
• рекомендовано — метотрексат, начальная доза 0,15 мг/кг в нед сочетанно с фолиевой кислотой.
• другие препараты — азатиоприн, микофеноловая кислота или циклофосфамид.

Терапия 4-й линии:

• рекомендовано назначать инфликсимаб и ритуксимаб.

Лечение заднего неинфекционного склерита

Терапия 1-й линии:

• пероральные НПВП: индометацин, напроксен, ибупрофен.

Терапия 2-й линии:

• пероральные кортикостероиды — назначают в случае неэффективности перорального лечения НПВП;
• назначение перорального преднизолона 1 мг/кг массы тела/сут; 60–80 мг/сут.

Терапия 3-й линии:

• иммунодепрессанты/антиметаболиты — для случаев склерита с тяжелым течением и при неэффективности лечения высокими дозами пероральных стероидов через 1 мес (метотрексат, азатиоприн и микофеноловая кислота).

Терапия 4-й линии:

• биологические препараты (инфликсимаб и ритуксимаб) (Lagina А. et al., 2023).

Хирургическое лечение

Согласно результатам исследования, хирургическое вмешательство повышает шансы на сохранение глазного яблока, но не улучшает визуальный результат. При некрозе склеры с тяжелым течением, быстром прогрессировании или наличии мультифокальных абсцессов, не поддающихся медикаментозному лечению, рекомендована хирургическая обработка абсцесса склеры и ирригация либо 2,5% раствором бетадина, либо антибиотиками широкого спектра действия, или противогрибковыми препаратами, такими как 2% вориконазол.

Эти меры помогают уменьшить некротизацию тканей и инфекционную нагрузку, тем самым повышая проникновение лекарственных средств. Согласно результатам исследования, интраоперационно можно зафиксировать, что площадь некроза намного больше, чем клинически оценивается при осмотре с помощью щелевой лампы. В случаях обширного поражения склеры с угрозой тектоничности глазного яблока могут потребоваться тектонические процедуры, такие как трансплантация амниотической мембраны или трансплантация теноновой заплаты, или трансплантация склеры и/или ламеллярная или сквозная кератопластика с постоянным применением антибиотиков.

Прогноз склерита

Среди различных типов склерита существует четкое различие между некротизирующими формами, приводящими к снижению зрения в 50% случаев и в подавляющем большинстве связанными с системными заболеваниями, и ненекротическими формами (диффузными или узловыми) с лучшим прогнозом.

Клинические факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом: 2-стороннее поражение глаз, некроз, более длительная продолжительность симптомов на момент установления диагноза и наличие любого системного аутоиммунного заболевания (Vergouwen D.P.C. et al., 2020).