Шлунково-кишкові інфекції в осіб із імунодефіцитом

Содержание

Хронічна діарея вважається одним із найпоширеніших симптомів шлунково-кишкових інфекцій у пацієнтів з імунодефіцитом, особливо у тих, у кого діагностовано синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Слід розглянути взаємозв’язок між СНІДом та хронічними шлунково-кишковими інфекціями, особливості їх прояву та підходи до лікування.

Етіологія, патогенез

ВІЛ-інфекція та СНІД суттєво послаблюють імунну систему, у тому числі механізми захисту слизової оболонки шлунка та кишечнику, що призводить до підвищеної сприйнятливості до опортуністичних інфекцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Порушення в роботі імунної системи в осіб, інфікованих ВІЛ, є значною клінічною проблемою і можуть значно погіршити прогноз і підвищити ризик смертності.

Серед найчастіших збудників опортуністичних інфекцій ШКТ у ВІЛ-позитивних пацієнтів виділяють мікобактерії, зокрема Mycobacterium avium complex (MAC), криптоспоридії, цитомегаловірус (ЦМВ) та мікроспоридії. Ці патогени можуть викликати серйозні інфекційні захворювання, що погіршують складний стан пацієнтів.

Розвиток шлунково-кишкових інфекцій у пацієнтів із ВІЛ залежить від багатьох факторів. Ключовим є поєднання патогенності мікроорганізму та стану імунного захисту хазяїна, включаючи імунологічні механізми кишечнику. Особливо вразливими до розвитку діареї є пацієнти з низьким рівнем CD4+ лімфоцитів та ті, хто має анально-оральні сексуальні контакти, особливо серед чоловіків, які мають сексуальні контакти з чоловіками.

Таким чином, важливо наголосити на важливості ранньої діагностики та ефективного лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих осіб, а також на необхідності постійного медичного спостереження та підтримки функції імунної системи на належному рівні.

В умовах імунодефіциту, особливо у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом або хворих, які отримують імуносупресивну терапію, інфекційні агенти стають основною причиною розвитку діареї. Розуміння спектра збудників та їх патогенезу критично важливе для ефективного лікування та профілактики. Ось огляд основних інфекційних причин діареї у таких хворих:

1. Віруси: різні віруси можуть викликати діарею в осіб із ослабленою імунною системою. Серед них:

• • ЦМВ та вірус простого герпесу (ВПГ), які часто асоціюються з тяжкими випадками гастроентериту;
  • аденовіруси, астровіруси, каліцівіруси (включаючи норовіруси та саповіруси), а також ротавіруси, відомі своєю здатністю викликати гострі шлунково-кишкові інфекції.

2. Бактерії: бактеріальні інфекції також відіграють значну роль у виникненні діареї:

• • Mycobacterium avium complex (MAC) та Mycobacterium tuberculosis часто уражують ШКТ у імунокомпрометованих пацієнтів;
  • Clostridioides difficile, Salmonella, Shigella та Campylobacter jejuni є поширеними збудниками бактеріального гастроентериту;
  • синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці є ще однією складною проблемою, що потребує уваги.

3. Найпростіші: ці патогени можуть викликати тяжкі та стійкі до лікування форми діареї:

• • Microsporidia, Cryptosporidium parvum та Isospora belli часто асоціюються з хронічними діарейними синдромами;
  • Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Cyclospora, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci та Leishmania також можуть бути збудниками шлунково-кишкових розладів.

4. Гриби: хоча грибкові інфекції ШКТ менш поширені, вони можуть викликати серйозні проблеми у імунокомпрометованих пацієнтів:

• • Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum та Coccidioides immitis можуть призвести до значних шлунково-кишкових порушень.

Точна діагностика та своєчасне лікування цих інфекцій життєво важливі для запобігання серйозним ускладненням та покращення результатів лікування у хворих з імунодефіцитом.

Клінічна картина

Хронічна діарея часто є основним симптомом інфекцій ШКТ у пацієнтів зі СНІДом, уражуючи 50–90% хворих. При цих симптомах потрібне ретельне обстеження для встановлення його причин та подальшого ефективного лікування.

Для точного діагностування причини хронічної діареї необхідно провести щонайменше тричі комплексне дослідження калу, що включає бакпосіви, вірусологічні та паразитологічні аналізи. Особливу увагу слід приділити пацієнтам із вираженим зниженням рівня CD4+ лімфоцитів (менше 200 на мкл крові), оскільки у них висока ймовірність зараження мікроспоридіями та криптоспоридіями.

У пацієнтів із лихоманкою та кількістю CD4+ лімфоцитів менше 100 на мкл крові необхідно також провести бакпосів крові для виявлення мікобактерій, що може вказувати на наявність серйозних системних інфекцій.

Якщо за допомогою бакпосіву калу не виявлено збудника і діарея не супроводжується кров’яними домішками, слід провести ендоскопічне дослідження верхніх та нижніх відділів ШКТ. Це дозволить оцінити стан слизової оболонки, ідентифікувати можливі ураження та взяти біопсію для подальшого аналізу.

При CD4+ менше 100 на мкл крові ризик зараження ЦМВ значно зростає. У таких випадках рекомендується проведення ендоскопії з біопсією для морфологічного та вірусологічного дослідження, що допоможе підтвердити чи виключити цю інфекцію як причину діареї.

Рання та активна діагностика, а також адекватне лікування інфекцій ШКТ у пацієнтів зі СНІДом є ключовими для контролю цього серйозного симптому. Використання комплексного підходу в діагностиці допомагає запобігти подальшому погіршенню стану пацієнта та знижує ризик можливих ускладнень.

Клінічна характеристика

ЦМВ-інфекція

ЦМВ — це значно поширений патоген, з яким контактувала значна частина європейської популяції, як показують серологічні дослідження, які виявляють наявність антитіл у плазмі крові. Цей вірус може викликати як локалізовані, так і генералізовані інфекційні процеси, особливо в органі зору, легенях, нервовій системі та надниркових залозах.

У контексті ШКТ ЦМВ найчастіше проявляється у вигляді опортуністичної інфекції, особливо у пацієнтів зі СНІДом при кількості CD4+ лімфоцитів менше 200 на мкл. ЦМВ може викликати значні ерозії та виразки слизової оболонки, які часто виявляються в товстій кишці і стравоході. Ці виразки можуть бути результатом запалення судинного ендотелію та ішемічних змін слизової оболонки, потовщення стінок кишечника.

Клінічні прояви ЦМВ-інфекції можуть значно варіювати від безсимптомного носія до серйозних, дифузних виразкових змін. Симптоми можуть включати біль у животі, біль при ковтанні (при ураженні стравоходу), кров’янисту діарею (при ураженні товстої кишки), лихоманку та зменшення маси тіла. В особливо тяжких випадках можлива перфорація кишечнику, що є серйозним і потенційно життєзагрозливим ускладненням.

Управління ЦМВ-інфекцією у пацієнтів зі СНІДом потребує ретельного клінічного моніторингу та адаптації лікування залежно від стадії захворювання та загального стану імунної системи. Ефективна антиретровірусна терапія та специфічне противірусне лікування відіграють ключову роль у контролі цієї інфекції та запобіганні її ускладненням.

Для точної діагностики ЦМВ-інфекції використовуються різні методи, що дозволяють ідентифікувати вірус та оцінити рівень його активності в організмі. Ефективний підхід до діагностики включає наступні етапи:

1. Культивування вірусу з наступною ідентифікацією: за допомогою цього методу можна виявити активну наявність вірусу в біологічному матеріалі пацієнта.
2. Серологічні дослідження: визначення класів антитіл IgM та IgG проти ЦМВ допомагає встановити, зараження відбулося недавно (IgM) чи інфекція була в минулому (IgG).
3. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР): дослідження генетичного матеріалу ЦМВ методом ПЛР є надзвичайно чутливим та специфічним способом, який дозволяє виявити навіть невелику кількість вірусної ДНК у зразку.
4. Ендоскопія ШКТ: необхідна для візуальної оцінки стану слизової оболонки та отримання біоптатів для гістологічного дослідження. За допомогою сигмоїдоскопії та біопсії у 85–90% пацієнтів можна діагностувати коліт, спричинений ЦМВ.
5. Імуногістохімічні методи та гібридизація in situ: ці техніки дозволяють точно локалізувати вірус у тканинах, виявляючи ЦМВ у клітинних ядрах та характерні вірусні тільця-включення, що часто супроводжується інтенсивним запальним процесом навколо них.

Комплексне застосування цих методів забезпечує високу точність діагностики та дозволяє адекватно оцінити ступінь ураження організму вірусом, що критично важливо для призначення ефективного лікування та прогнозування перебігу захворювання.

ВПГ-інфекція

Інфекція, спричинена ВПГ, є однією з найпоширеніших опортуністичних інфекцій у пацієнтів зі СНІДом. Цей вірус може уражувати як шкіру і слизові оболонки, так й інші органи, часто призводячи до серйозних ускладнень.

ВПГ-інфекція у пацієнтів зі СНІДом часто проявляється запаленням слизової оболонки стравоходу, що супроводжується утворенням численних дрібних виразок. Цей стан може викликати дисфагію (труднощі при ковтанні) та одинофагію (біль при ковтанні). Крім того, вірус може викликати стійке хронічне запалення ануса та прямої кишки, що супроводжується хворобливими виразками, а також ураження шкіри в ділянці анального отвору.

Діагностика ВПГ у хворих на СНІД включає кілька важливих етапів:

• ендоскопічне дослідження: дозволяє візуально оцінити стан слизової оболонки, виявити наявність виразок та інших патологічних змін;
• біопсія та гістологічне дослідження: у біоптатах можуть бути виявлені типові для ВПГ багатоядерні клітини та ядерні включення, що є ключовою ознакою інфекції;
• серологічні дослідження: визначення антитіл класу анти-ВПГ у плазмі крові допомагає підтвердити наявність вірусу;
• ПЛР: дослідження генетичного матеріалу ВПГ у плазмі крові та біоптаті слизової оболонки може точно підтвердити наявність вірусу та його активність.

Ефективна діагностика та своєчасний початок лікування ВПГ-інфекції у пацієнтів зі СНІДом критично важливі для запобігання прогресу захворювання та покращення якості життя пацієнтів. Лікарі повинні приділяти увагу комплексному підходу до лікування, включаючи антивірусну терапію та підтримку імунної системи.

Зараження кишковими бактеріями

Інфекції, спричинені бактеріями, є частою причиною гострого гастроентериту, особливо в осіб із ослабленою імунною системою. Найбільш поширеними збудниками таких інфекцій є бактерії Salmonella enteritidis і, меншою мірою, Salmonella typhimurium та Shigella flexneri. Ці мікроорганізми викликають запалення ШКТ, що проявляється спастичним болем у животі, водянистою діареєю або діареєю з домішками слизу, іноді з кров’яними включеннями, а також лихоманкою.

Особливо тяжкі випадки можуть призвести до водно-електролітних порушень через втрату великої кількості рідини та електролітів. Campylobacter jejuni, хоч і менш відомий, проте виявляється у близько 30% випадків хронічних діарей, тривалістю кілька тижнів. У пацієнтів з глибоким імунодефіцитом, як, наприклад, у хворих на СНІД, інфекції, спричинені Salmonella та Campylobacter, можуть прогресувати до бактеріємії та сепсису, що значно погіршує загальний стан пацієнта та може потребувати термінового медичного втручання.

Діагностика таких станів зазвичай здійснюється за допомогою бактеріологічного посіву калу. Цей метод дозволяє точно ідентифікувати збудника, що є критично важливим для призначення адекватної антибіотикотерапії та інших лікувальних заходів. Важливість своєчасного та точного діагнозу не може бути недооцінена, тому що правильне лікування здатне запобігти можливим ускладненням та прискорити процес одужання.

Зараження МАС

Зараження МАС, що входять до групи нетуберкульозних мікобактерій, є серйозною проблемою для пацієнтів з ослабленою імунною системою, особливо для хворих на СНІД. Ці мікроорганізми значно поширені у навколишньому середовищі і можуть передаватися дихальним шляхом або через їжу. Інкубаційний період інфекції може варіювати від кількох тижнів до кількох років.

У пацієнтів зі СНІДом, особливо при кількості CD4+ лімфоцитів менше 50 на мкл крові, інфекція МАС часто набуває генералізованої форми. У цьому випадку процес може торкатися кісткового мозку, лімфатичних вузлів та інших органів. Найчастішими симптомами є лихоманка та анемія, а також можуть відмічати підвищене нічне потовиділення та значне зменшення маси тіла. У 75% хворих розвиваються діарея, біль у животі та збільшення печінки з підвищенням активності аланінамінотрансферази (АлАТ).

На рівні дванадцятипалої кишки та інших ділянок ШКТ часто виявляється потовщення складок слизової оболонки з формуванням білих папул діаметром 1–3 мм, які є результатом накопичення макрофагів у власній плівці. Ці зміни можуть нагадувати гістологічну картину хвороби Уїппла.

Діагностика зараження МАС ускладнена та потребує комплексного підходу. Вона включає лабораторні дослідження крові та калу на наявність мікобактерій. Важливим є проведення бакпосівів та ПЛР-аналізів, за допомогою яких можливо виявити збудника та визначити його чутливість до антимікробних препаратів.

Розуміння особливостей зараження МАС та його проявів є критично важливим для призначення адекватного лікування та покращення прогнозу у пацієнтів із глибоким імунодефіцитом. Ефективне лікування допомагає знизити навантаження на імунну систему та підтримувати функції уражених органів.

Туберкульоз

Туберкульоз є одним із серйозних інфекційних захворювань, яке може виявлятися як первинне зараження або рецидив після попереднього лікування. Інфекція, викликана мікобактерією туберкульозу, може уражувати різні органи, включаючи легені, стравохід та інші відділи ШКТ, а також печінку та підшлункову залозу, особливо у випадках генералізованої позалегеневої форми хвороби.

При ураженні стравоходу туберкульоз може викликати симптоми, зумовлені місцевим розповсюдженням інфекції з легень, такі як дискомфорт або біль при ковтанні. У випадках генералізованої позалегеневої інфекції можуть відмічатися зміни у функції печінки та підшлункової залози, що проявляється різними шлунково-кишковими симптомами, включаючи біль у животі, порушення травлення і навіть жовтяницю.

Для діагностики туберкульозу використовують різні методи. Ключовою є біопсія уражених тканин із наступним посівом матеріалу на мікобактерії, що дозволяє не тільки підтвердити наявність інфекції, а й оцінити чутливість збудника до антибіотиків. Це особливо важливо для визначення найбільш ефективного лікування. Сучасні методи, такі як метод BACTEC, забезпечують швидке культивування та точне визначення мікобактерій.

Метод BACTEC є сучасною системою для виявлення та аналізу мікроорганізмів, особливо бактерій та грибів, у клінічних зразках. Ця технологія використовується в медичній мікробіології для швидкого діагностування інфекційних захворювань та визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Система BACTEC використовує спеціальні культуральні середовища у вигляді закритих пластикових флаконів, що містять поживні речовини, ростові фактори та індикатори, які реагують на продукти метаболізму бактерій або грибів. Ці індикатори можуть включати флуоресцентні або радіоактивні мітки, які дозволяють відстежувати зростання мікроорганізмів у реальному часі.

Переваги методу BACTEC:

1. Швидкість: BACTEC дозволяє виявляти зростання мікроорганізмів набагато швидше, ніж традиційні методи культивування на твердих живильних середовищах.
2. Чутливість: система високочутлива і здатна виявляти мікроорганізми навіть за дуже низької концентрації у зразку.
3. Автоматизація: більшість процесу автоматизована, що знижує ризик людської помилки і зменшує трудовитрати.
4. Антибіотикограма: крім діагностики, BACTEC може використовуватися для проведення тестів на чутливість мікроорганізмів до антибіотиків, що є важливим для ефективного лікування інфекцій.

Метод BACTEC широко використовується у клінічних лабораторіях для діагностики захворювань, таких як бактеріальний ендокардит, сепсис, туберкульоз та інші інфекції, що потребують швидкого та точного виявлення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків. Це забезпечує швидкий початок цілеспрямованої антибіотикотерапії, покращуючи наслідки для пацієнтів.

Також широко використовується ПЛР, що дозволяє швидко ідентифікувати ДНК мікобактерій у клінічних зразках, значно прискорюючи процес діагностики.

Своєчасне виявлення та адекватне лікування туберкульозу, особливо його позалегеневих форм, критично важливе для запобігання серйозним ускладненням та покращенню результатів лікування. Ефективне діагностичне обстеження та індивідуалізований підхід до лікування допомагають досягти оптимальних результатів у боротьбі з цим захворюванням.

Криптоспоридіоз

Криптоспоридіоз є однією з основних причин хронічної діареї у пацієнтів зі СНІДом. Збудник захворювання, найпростіший C. parvum, переважно локалізується внутрішньоклітинно, найчастіше в ентероцитах тонкої кишки.

Інкубаційний період захворювання становить 7–10 днів. Типові симптоми включають водянисту діарею, спастичний біль у животі, лихоманку та загальну слабкість. У поодиноких випадках можливі прояви з боку жовчовідвідних шляхів, печінки та підшлункової залози. У клінічній практиці виділяють чотири форми криптоспоридіозу:

• безсимптомна колонізація;
• затяжна діарея, тривалістю до 2 міс;
• хронічна діарея;
• тяжка діарея.

Ступінь тяжкості інфекції та ризик її розвитку безпосередньо залежать від стану імунної системи пацієнта. Особливо небезпечний стан для тих, у кого кількість CD4+ лімфоцитів менша за 100 на мкл: у таких пацієнтів часто розвивається хронічна діарея зі значною втратою води та електролітів.

Діагностика криптоспоридіозу включає кілька підходів:

• виявлення ооцист та антигенів у калі за допомогою флуоресцентного мікроскопа та модифікованого методу фарбування за Цилем — Нільсеном, чутливість якого становить близько 70%;
• виявлення антитіл класу IgG, які можуть зберігатися протягом декількох місяців після зараження, а також антигенів у плазмі крові з використанням методу імуноферментного аналізу (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay — ELISA), чутливість якого може досягати 70–100%;
• все більшого значення набувають молекулярні дослідження, включаючи виявлення ДНК патогена методом ПЛР, що дозволяє підвищити точність та швидкість діагностики.

Ефективне виявлення та адекватне лікування криптоспоридіозу критично важливі для покращення якості життя пацієнтів зі СНІДом та зниження ризику серйозних ускладнень.

Метод ELISA — це біохімічна техніка, що широко використовується в медицині для виявлення та кількісного визначення антитіл або антигенів у зразку. Цей метод базується на принципі взаємодії антиген — антитіло та використовує ферменти як маркери для виявлення цієї взаємодії.

Принцип роботи ELISA:

1. Коатинг: поверхня твердофазного носія (найчастіше полістиролової лунки мікротитрувальної плити) покривається антигеном або антитілом.
2. Блокування: неактивні ділянки поверхні блокуються білком (наприклад бичачим сироватковим альбуміном (білок плазми крові великої рогатої худоби) або молочним білком), щоб запобігти небажаному неспецифічному зв’язуванню.
3. Інкубація зі зразком: зразок, що містить цільове антитіло або антиген, додається в лунку, де він може зв’язатися специфічно з покритим матеріалом.
4. Додавання кон’югованого ферменту: додається антитіло, кон’юговане з ферментом, яке зв’язується із вже наявним антигеном або антитілом.
5. Подача субстрату та генерація сигналу: фермент активує безбарвний субстрат, перетворюючи його на кольорову речовину, інтенсивність забарвлення якої можна виміряти за допомогою спектрофотометра.

Типи тестів ELISA:

• прямий ELISA: виявлення антигена безпосередньо антитілом, міченим ферментом;
• непрямий ELISA: використовує первинне немічене антитіло до антигена та вторинне мічене ферментом антитіло, яке зв’язується з первинним антитілом;
• конкурентний ELISA: антигени у зразку та покриті на плиті антигени конкурують за зв’язування з обмеженою кількістю антитіл;
• сендвіч ELISA: використовує два антитіла до різних епітопів одного і того ж антигена; одне для захоплення антигена та інше для детекції.

Метод ELISA застосовується в клінічній діагностиці для виявлення вірусних та бактеріальних інфекцій, визначення рівня гормонів, маркерів запалення, онкомаркерів та у багатьох інших медичних та дослідницьких задачах. Це один з основних методів скринінгу ВІЛ, діагностики гепатиту, а також для вимірювання рівня різних імунних компонентів, таких як антитіла класу IgE при алергіях.

Мікроспоридіоз

Мікроспоридіоз є інфекційним захворюванням, що викликається внутрішньоклітинними паразитами і найчастіше асоціюється з такими видами, як Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis та Septata intestinalis. Ця хвороба особливо поширена серед пацієнтів з імунодефіцитом, наприклад, у хворих зі СНІДом, у яких кількість лімфоцитів CD4+ становить менше 200 на мкл крові, і вона призводить до діареї у 30–50% випадків.

Серед основних симптомів мікроспоридіозу виділяються:

• хронічна рідка діарея;
• субфебрильні стани (підвищення температури тіла до субфебрильних відміток);
• загальна слабкість;
• нудота та блювання;
• гіпотрофія (недостатнє харчування чи атрофія тканин).

Діагностика мікроспоридіозу включає кілька методів:

• гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки кишечнику: цей метод є одним із найефективніших для ідентифікації паразитів. Використання електронного мікроскопа дозволяє з високою точністю виявити мікроскопічні суперечки паразитів у тканинах;
• дослідження калу: пошук спор у зразках калу також є важливим діагностичним методом, хоча спори малого розміру (1–2 мкм) можуть мало відрізнятися від бактерій, що потребує особливої уваги та точності в їхній ідентифікації.

При мікроспоридіозі потрібен уважний підхід до діагностики та лікування, особливо у пацієнтів із суттєвим зниженням імунного захисту. Розуміння клінічної картини та своєчасне виявлення паразитів критично важливі для початку ефективної терапії та запобігання серйозним ускладненням захворювання.

Ізоспороз

Ізоспороз — це паразитарне захворювання, яке викликається Isospora belli, що зазвичай передається через забруднену ооспорами воду або їжу. Цей паразит уражує ентероцити тонкої кишки, що призводить до руйнування епітелію та кишкових ворсинок, викликаючи симптоми, багато в чому подібні до проявів криптоспоридіозу.

Ізоспороз характеризується такими ж клінічними симптомами, як і криптоспоридіоз, включаючи рідку діарею, спастичний біль у животі, нудоту, іноді блювання та загальну слабкість. Інфекція може мати особливо тяжкий перебіг в осіб з імунодефіцитами, таких як пацієнти з ВІЛ/СНІДом, де зниження кількості CD4+ лімфоцитів збільшує вираженість симптомів та ускладнює лікування.

При діагностиці ізоспорозу потрібний ретельний мікроскопічний аналіз калу. Необхідно неодноразове дослідження зразків калу, які можна аналізувати в нативному мазку або після фарбування діамантовим зеленим для кращої візуалізації паразитів. Ці методи дозволяють виявити характерні ооцисти Isospora belli, що є ключем до встановлення точного діагнозу.

Точна та своєчасна діагностика ізоспорозу критично важлива для початку відповідної терапії, особливо для пацієнтів з ослабленим імунітетом. Забезпечення доступу до чистої води та безпечних продуктів харчування відіграє важливу роль у профілактиці цього захворювання. Ефективне лікування та підтримка загального стану здоров’я допоможуть зменшити негативні наслідки інфекції та покращити якість життя пацієнтів.

Кандидоз

Кандидоз — це грибкова інфекція, спричинена різними видами роду Candida, найчастіше Candida albicans. Ця інфекція особливо поширена серед пацієнтів зі СНІДом, де її поширеність становить 75–90%. Candida albicans є частиною нормальної мікрофлори людини, колонізуючи дихальні шляхи, ШКТ та жіночі статеві органи, але може викликати захворювання при зниженні імунітету.

Кандидоз порожнини рота може виявлятися у 4 формах:

1. Гостра псевдомембранозна форма — характеризується наявністю молочниці, що проявляється білим нальотом в ротовій порожнині.
2. Гостра атрофічна форма — запалення слизової оболонки із втратою покриття.
3. Хронічна гіпертрофічна форма — потовщення та ущільнення слизової оболонки.
4. Хронічна атрофічна форма — стоншання слизової оболонки.

Кандидоз стравоходу зазвичай пов’язаний зі змінами у слизовій оболонці ротової порожнини та глотки. Близько 50% пацієнтів можуть не відчувати жодних симптомів, у той час в інших зафіксовано дисфагію та біль за грудниною.

Діагностика кандидозу зазвичай включає ендоскопічне дослідження, яке може виявити характерний білий наліт, що щільно прилягає до основи слизової оболонки стравоходу. Додатково проводиться браш-мазок з подальшим мікробіологічним аналізом, який включає культивування та визначення чутливості до антимікотичних препаратів. Однак ізоляція Candida з біологічного матеріалу без клінічних симптомів не є достатньою підставою для діагнозу мікозу та початку лікування. Для підтвердження діагнозу потрібне гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу, що дозволяє точно визначити наявність грибкової інфекції, хоча цей метод не дозволяє визначити вид гриба та його чутливість до лікарських засобів.

Інші мікози

Інші мікози, такі як криптококоз, гістоплазмоз і кокцидіоїдомікоз, є серйозними викликами для пацієнтів з сильно ослабленою імунною системою, особливо на пізніх стадіях СНІДу.

Криптококоз, викликаний Cryptococcus neoformans, є найбільш поширеною грибковою інфекцією у пацієнтів зі СНІДом при рівні CD4+ менше 100 на мкл крові. Інфекція зазвичай розвивається через дихальні шляхи і може призвести до розвитку менінгіту або енцефаліту, що потребує негайного та інтенсивного лікування.

Хоча гістоплазмоз і кокцидіоїдомікоз діагностуються рідше, вони також становлять значну загрозу. Ці інфекції можуть викликати запалення в дихальній системі або призводити до генералізованої опортуністичної інфекції. Гістоплазмоз, зокрема, може спричинити патологічні зміни у печінці, що відображається в аномальних біохімічних показниках функції печінки.

Діагностика цих грибкових інфекцій включає безпосереднє мікроскопічне дослідження біологічного матеріалу з підозрілих ділянок, бакпосів та подальшу мікологічну ідентифікацію. Це дозволяє точно визначити тип гриба та розпочати відповідне лікування.

Для успішного лікування критично важливо своєчасно розпізнати та діагностувати ці захворювання, що дозволить розпочати адекватну антимікотичну терапію та запобігти можливим ускладненням. Особливо це важливо для пацієнтів зі СНІДом, у яких ризик розвитку тяжких форм інфекцій значно зростає при зниженні рівня CD4+ лімфоцитів.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці хронічної діареї у пацієнтів з імунодефіцитом, особливо у хворих на СНІД, важливо враховувати безліч потенційних причин. Це дозволяє обрати адекватні методи лікування та уникнути ускладнень, пов’язаних із неправильною терапією. Нижче наведено основні фактори, які слід розглянути при такій діагностиці:

1. Новоутворення ШКТ:

• • лімфома — злоякісне новоутворення з лімфоїдної тканини, що часто діагностується у пацієнтів зі СНІДом;
  • саркома Капоші — інший тип пухлини, пов’язаний з ВІЛ-інфекцією, яка також може уражувати ШКТ.

2. Побічні ефекти антиретровірусних лікарських засобів:

• • інгібітори протеази ВІЛ часто спричиняють шлунково-кишкові порушення, включаючи діарею.

3. Ентеропатія, асоційована зі СНІДом:

• • це стан, у якому зміни у кишечнику викликаються безпосередньо ВІЛ-інфекцією.

4. Недостатність підшлункової залози, пов’язана з різними станами:

• • хронічний панкреатит — може розвиватися як самостійне захворювання або бути викликаним тривалим вживанням алкоголю, курінням, хронічними інфекціями;
  • інфекційний панкреатит — викликаний такими збудниками, як ЦМВ або МАС;
  • постмедикаментозний панкреатит — може розвинутися внаслідок лікування препаратами, такими як пентамідин;
  • інвазія пухлини — пухлинні клітини можуть проникати в тканини підшлункової залози, викликаючи її дисфункцію.

При діагностиці хронічної діареї важливо не тільки виключити перелічені вище причини, але й розглянути інші можливі фактори, включаючи інфекційні агенти та непереносимість їжі, тому потрібен комплексний підхід до обстеження та лікування. Це може включати лабораторні аналізи, інструментальні дослідження та, за необхідності, консультації з вузькими фахівцями.

Лікування

Етіотропне лікування є ключовим елементом терапії інфекційних захворювань, особливо у пацієнтів із ослабленою імунною системою. Нижче наведені схеми лікування для різних типів інфекцій:

1. ЦМВ-інфекція:

• • ганцикловір: початкова доза становить 5 мг/кг маси тіла, вводиться внутрішньовенно кожні 12 год.

2. ВПГ-інфекція:

• • ацикловір: доза становить 5–10 мг/кг маси тіла, вводиться внутрішньовенно кожні 8 год протягом 21 дня. Ця схема забезпечує ефективне пригнічення вірусу та запобігає його розмноженню.

3. Зараження кишковими бактеріями:

• • Salmonella spp.:
    • ципрофлоксацин: 400 мг внутрішньовенно або 500 мг перорально кожні 12 год;
    • левофлоксацин: 750 мг внутрішньовенно або перорально кожні 24 год;
    • у разі інфекції enterica (серовари S. typhi, S. pratyphi, S. choleraesuis, S. typhimurium): цефтріаксон 2 г внутрішньовенно кожні 24 год протягом 14 днів. При інфекціях в Азії слід уникати застосування фторхінолонів;
  • Campylobacter jejuni:
    • азитроміцин: 500 мг внутрішньовенно кожні 24 год протягом 3 днів; при бактеріємії лікування продовжується до 14 днів;
    • при легкому перебігу хвороби можливий прийом азитроміцину в дозі 1000 мг перорально як разова доза.

Кожен із цих протоколів призначений для конкретного типу інфекції та повинен застосовуватися з урахуванням індивідуальної клінічної картини та лабораторних даних кожного пацієнта. Обов’язковим є моніторинг терапії для своєчасної корекції лікування у разі потреби.

Для терапії інфекційних захворювань у пацієнтів з ослабленим імунітетом часто потрібна комбінована терапія із застосуванням кількох препаратів. Ось приклади схем лікування для різних інфекцій.

4. МАС-інфекція

Для лікування інфекції МАС застосовується комбінація препаратів:

• • кларитроміцин 500 мг перорально кожні 12 год або азитроміцин 500 мг перорально кожні 24 год;
  • етамбутол у дозі 15 мг/кг маси тіла на добу. Ця схема призначена для ефективного пригнічення активності бактерій та запобігання розвитку стійкості.

5. Туберкульоз. При туберкульозі потрібна тривала комбінована терапія:

• • перші 6 міс лікування включають комбінацію 4 препаратів;
  • далі перехід на 2 препарати згідно зі стандартами лікування активного туберкульозу. Це допомагає ефективно боротися з бактерією та знижує ризик розвитку резистентності.

6. Криптоспоридіоз:

• • симптоматичне лікування зменшення вираженості проявів хвороби;
  • нітазоксанід у дозі 500–1000 мг кожні 12 год протягом 14 днів або паромоміцин 500 мг 4 рази на добу протягом 14–21 дня. Ці препарати спрямовані на знищення паразитів та зменшення вираженості симптомів інфекції.

7. Мікроспоридіоз:

• • симптоматичне лікування контролю симптомів;
  • альбендазол 400 мг перорально кожні 12 год протягом 2–4 тиж або при зараженні певними видами потрібна комбінація ітраконазолу 400 мг перорально кожні 24 год та альбендазолу. За допомогою цієї комбінації можлива ірадикація різних видів мікроспоридіозу.

8. Ізоспороз:

• • котримоксазол 960 мг перорально кожні 12 год (у тяжких випадках доза може бути підвищена до кожних 6 год) протягом 3–4 тиж. Цей препарат ефективний проти Isospora belli, знищуючи паразитів та покращуючи клінічний стан хворих.

Кожна з цих схем лікування розроблена для максимально ефективної боротьби з конкретним інфекційним агентом з огляду на його особливості та механізми стійкості.

9. Кандидоз.

Кандидоз слизової оболонки ротоглотки:

1. Легка форма:

• • клотримазол 10 мг перорально або на слизову оболонку ротової порожнини 5 разів на добу протягом 7–14 днів;
  • альтернативно, міконазол кожні 6 год або ністатин у формі суспензії 100 000 ОД/мл, 4–6 мл кожні 6 год або 1–3 таблетки по 200 000 ОД кожні 6 год протягом 7–14 днів.

2. Середня чи тяжка форма:

• • флуконазол 100–200 мг/добу (3 мг/кг/добу) перорально протягом 7–14 днів.

3. У разі неефективності флуконазолу:

• • ітраконазол у формі розчину 200 мг на добу або позаконазол у формі суспензії 400 мг перорально кожні 12 год у перші 3 дні, потім 400 мг кожні 24 год протягом 28 днів.

4. За відсутності результату:

• • вориконазол 200 мг перорально кожні 12 год або амфотерицин В 1 мл суспензії 100 мг/мл кожні 6 год;
  • альтернативно, внутрішньовенне введення каспофунгіну (перша доза 70 мг, потім 50 мг кожні 24 год), мікафунгіну 100 мг кожні 24 год, або анідулафунгіну (перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год, або амфотерицин 0,3 мг/кг/добу).

Кандидоз стравоходу та рецидивуючий кандидоз:

• для лікування кандидозу стравоходу та рецидивуючого кандидозу часто застосовують флуконазол у дозі 100–200 мг 2 р/тиж як профілактичний засіб, особливо у пацієнтів із CD4+ менше 50/мкл.

10. Інші мікози:

• для хронічного лікування інших мікозів у ВІЛ-інфікованих хворих дотримуються рекомендацій, специфічних для кожного захворювання та його стадії, ґрунтуючись на поточних клінічних настановах.

Ці рекомендації дозволяють адекватно реагувати на різні форми та стадії кандидозу та інших мікозів, забезпечуючи найкращий шанс на відновлення та покращення якості життя пацієнтів.