Определение

Синдром SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis / синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит) — это гетерогенное заболевание, которое сочетает воспалительные поражения костно-суставной системы с разнообразными дерматологическими проявлениями. Например, акне, псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, гнойный гидраденит, гангренозная пиодермия и синдром Свита.

Первые данные о связи между периферическим артритом и акне были опубликованы в 1961 г. Однако только в 1987 г. Шамо (Chamot) и Бенаму (Benhamou) с коллегами предложили рассматривать эти состояния как единый синдром, объединив ревматологические и кожные проявления под общим названием SAPHO.

Для обозначения этого патологического комплекса в научной литературе используется несколько терминов:

синдром приобретенного гиперостоза;
воспалительный синдром передней грудной стенки;
рецидивирующий симметричный ключичный остеит;
грудинно-реберно-ключичный гиперостоз;
межгрудинно-реберно-ключичная оссификация;
пустулезный артроостеит;
пустулезный гиперостозный спондилоартрит;
хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (ХРМО) / хронический небактериальный остеит (ХНО);
хронический нижнечелюстной остеит;
двусторонний ключичный остеомиелит с ладонным и подошвенным пустулезом;
артроостеит, ассоциированный с фолликулярной окклюзионной триадой.

ХНО рассматривается как аутовоспалительное заболевание, преимущественно у детей. ХНО характеризуется рецидивирующими эпизодами остеомиелита, которые обычно поражают метаэпифизы длинных трубчатых костей, а также осевой скелет и переднюю грудную стенку (Ferraioli M. et al., 2025).

Причины синдрома SAPHO

Частота синдрома SAPHO — 1:10 000 у европейцев и распространением во всем мире, охватывающим Европу (особенно ее северные территории), США, Латинскую Америку и Азию (в частности Японию и Китай). Следует отметить, что фактическую заболеваемость трудно определить, поскольку ее часто неправильно диагностируют или классифицируют.

Начало заболевания фиксируется в 30–50 лет. У детей зарегистрированная распространенность ХРМО составляет 0,4:100 000, преимущественно у девочек.

Патогенез синдрома SAPHO остается недостаточно изученным. Предполагается, что его развитие обусловлено сложным взаимодействием между нарушениями иммунной регуляции, генетической предрасположенностью и воздействием факторов окружающей среды. Основной дискуссионный вопрос заключается в том, следует ли относить SAPHO к иммуноопосредованным или аутовоспалительным заболеваниям.

С одной стороны, частое поражение осевого скелета, наличие энтезита, псориаза и воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) сближает синдром SAPHO со спондилоартритами. С другой — выявленные иммунологические особенности, включая снижение количества естественных киллеров (NK-клеток), повышение уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкина (IL)-1, IL-8, IL-17, IL-18, фактора некроза опухоли-альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α) и положительный ответ на терапию анти-IL-1 указывают на аутовоспалительный характер заболевания (Li W.S. et al., 2023).

Синдром SAPHO имеет некоторые клинические сходства с несколькими моногенными аутовоспалительными синдромами, такими как:

синдром Маджида;
дефицит антагониста рецептора IL-1 (deficiency of IL-1 receptor antagonist — DIRA);
синдром PAPA (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne / пиогенный артрит, гангренозная пиодермия, акне);
синдром PAPASH (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis / пиогенный артрит, гангренозная пиодермия, акне, гнойный гидраденит);
синдром PsAPASH (psoriatic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis / псориатический артрит, гангренозная пиодермия, акне, гнойный гидраденит);
синдром PASS (pyoderma gangrenosum, acne vulgaris, hidradenitis suppurativa, and ankylosing spondylitis / гангренозная пиодермия, угри обыкновенные, гнойный гидраденит и анкилозирующий спондилит).

Генетические аспекты синдрома SAPHO изучались различными исследователями и, хотя предполагается наличие наследственной предрасположенности, конкретный ген, достоверно связанный с заболеванием, пока не установлен. Известно, что внимание уделялось генам комплекса человеческих лейкоцитарных антигенов (Human leukocyte antigens — HLA), таким как HLA-A26, HLA-B27, HLA-B39 и HLA-B61, однако убедительных доказательств их связи с синдромом SAPHO не получено.

Также рассматривались гены, не относящиеся к HLA, включая LPIN2, PSTPIP2 и NOD2, но специфических или патогенных ассоциаций не было диагностировано. В то же время с помощью транскриптомного анализа выявлена повышенная активность генов, участвующих в рекрутировании нейтрофилов, таких как ITGB2, CCRL2 и CD151.

Дополнительные данные указывают на аномальные уровни цитокинов (IL-1, IL-8, IL-17, IL-18 и TNF-α) у пациентов с синдромом SAPHO, что свидетельствует о возможном вовлечении пути Th27.

Предполагается, что снижение уровня NK-клеток может нарушать баланс между Th27- и регуляторными Т-клетками. Это, в свою очередь, приводит к гиперактивации врожденного иммунитета и снижению способности организма контролировать условно-патогенные микроорганизмы, такие как Cutibacterium acnes, что вызывает формирование хронического воспаления.

Согласно результатам исследования, Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae и Actinomyces являются возможными триггерами синдрома SAPHO, некоторые из них были выделены непосредственно из костных поражений.

Еще в 1987 г. Тримбл (Trimble) и соавт. продемонстрировали, что внутрисуставное введение C. acnes крысам вызывало эрозивный артрит с поражением костей. Активация иммунной системы по комплемент-зависимому пути при инфицировании C. acnes приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов — IL-1, IL-8, IL-17A и TNF-α, что, в свою очередь, вызывает воспалительное поражение кожи и костей.

C. acnes также играет ключевую роль в патогенезе акне. Это состояние характеризуется не только воспалением, но и выраженным окислительным стрессом. В коже пациентов с акне выявлена прооксидантная среда с пониженной активностью глутатионпероксидазы (GTPx), супероксиддисмутазы и глутатиона (Ferraioli M. et al., 2025).

Симптомы синдрома SAPHO

Синдром SAPHO характеризуется широким спектром клинических проявлений, охватывающих поражения костей, суставов, кожи, а также системные состояния.

Ревматологические проявления

Ключевыми признаками синдрома SAPHO являются поражения костей и суставов. Клинически они проявляются болью, отеком и локальной болезненностью, которые могут иметь хронический или рецидивирующий характер и быть очаговыми либо мультифокальными.

Основные патологические формы включают:

воспалительный артрит (синовит) — обычно неэрозивный;
остеит — очаговое воспаление кортикальной и/или медуллярной части кости;
гиперостоз (избыточный рост костной ткани вследствие эндостальной и/или периостальной пролиферации) грудино-реберно-ключичного сочленения. Заболевание сочетается с фиброзным остеомиелитом и болезненным оссифицирующим периоститом. Изменения чаще имеют односторонний характер. Возможным осложнением является сужение подключичной вены вследствие костной гиперплазии;
аксиальные изменения, напоминающие спондилит, с поражением крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника и энтезисов (Przepiera-Będzak H. et al., 2020).

Наиболее часто поражается передняя грудная стенка (до 90% случаев), что считается патогномоничным признаком синдрома SAPHO. Также часто вовлекаются крестцово-подвздошные суставы, позвоночник (до 90% пациентов) и периферические суставы (около 30%) — преимущественно тазобедренные, коленные и голеностопные.

В медицинской литературе описаны также орофациальные поражения — диффузный или склерозирующий остеомиелит нижней или верхней челюсти, изолированный гиперостоз лобной и нижней челюсти. Сопутствующие симптомы могут включать тризм, отек мягких тканей, дисфагию, парестезии и деформацию лица.

Дерматологические проявления

Кожные проявления при синдроме SAPHO отмечаются у 68% пациентов на момент установления диагноза или ранее.

Наиболее частыми формами являются:

ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) — отмечается у 60% больных, характеризуется хроническими рецидивирующими стерильными пустулами на ладонях и подошвах;
тяжелые формы акне (узелково-кистозные, молниеносные) — примерно у 20% пациентов, часто плохо поддающиеся терапии и приводящие к рубцеванию.

У 5–20% пациентов также развивается псориаз, изолированный или ассоциированный с ЛПП. Кроме того, описаны другие нейтрофильные дерматозы — гангренозная пиодермия, гнойный гидраденит и синдром Свита.

Кожные симптомы могут предшествовать, сопровождать или следовать за ревматологическими, хотя у большинства больных (около 70%) оба типа поражений развиваются в течение первых 2 лет от начала заболевания.

Другие клинические проявления

У некоторых пациентов возможны системные симптомы — утомляемость, субфебрилитет или лихорадка. Имеется известная связь между синдромом SAPHO и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), которые, подобно SAPHO, ассоциированы с нейтрофильными дерматозами и спондилитом.

Также часто описывается венозный тромбоз, преимущественно подключичной вены, вероятно, вследствие компрессии гиперосмотическими изменениями.

В отдельных случаях сообщалось об ассоциации SAPHO с гипертрофическим пахименингитом, увеитом, АА-амилоидозом и плевропульмональными нарушениями.

Синдром SAPHO необходимо подозревать при сочетании воспалительного артрита и/или остеита (особенно с поражением передней грудной стенки, крестцово-подвздошных сочленений или позвоночника) с псориазом, нейтрофильным или акнеформным дерматозом (Ferraioli M. et al., 2025).

Диагностика синдрома SAPHO

Лабораторная диагностика при синдроме SAPHO

На сегодня специфических лабораторных тестов, характерных исключительно для синдрома SAPHO, не существует. Диагностика основывается на совокупности клинических, лабораторных и радиологических данных.

У большинства больных отмечаются признаки системного воспаления:

ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). Степень их повышения коррелирует с активностью воспалительного процесса, но не всегда с клинической тяжестью течения заболевания.

Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP), как правило, отрицательны, что помогает дифференцировать SAPHO от ревматоидного артрита. Однако в единичных случаях возможно их незначительное повышение.

Антинуклеарные антитела (ANA) определяются у около 1,9–39% пациентов, преимущественно у больных с хроническим рецидивирующим мультифокальным остеомиелитом. В редких случаях диагностируют антитела к кардиолипину, что отражает наличие неспецифической активации иммунной системы.

У около до 30% пациентов выявляют ген HLA-B27. Хотя его наличие не является диагностическим критерием, оно может указывать на связь SAPHO со спондилоартропатиями (Przepiera-Będzak H. et al., 2020).

Инструментальные методы диагностики:

сцинтиграфия костей — у 85–95% лиц диагностируют повышенное накопление радиофармпрепарата (технеция-99м) в области передней грудной стенки, что отражает наличие активного воспалительного процесса. Изменения могут быть одно- или двусторонними, преимущественно в области грудино-ключичных, реберно-хрящевых и реберно-грудинных суставов. Однако не у всех пациентов с болью в грудино-ключичных суставах отмечаются сцинтиграфические изменения;
рентгенография — на обычных рентгенограммах патологические изменения диагностируют у около 26% пациентов. Основные находки включают субхондральный склероз и периостальное новообразование костной ткани. Значительно реже диагностируют эрозии — у около 12% пациентов с периферическим артритом, которые чаще сочетаются со склерозом. В области грудино-реберно-ключичных сочленений рентгенологически определяются эрозии, субхондральный склероз и энтезопатия, обычно асимметричного характера. На ранних стадиях заболевания рентгенологическая картина может оставаться нормальной;
компьютерная томография (КТ) — у около 45% пациентов диагностируют эрозии, склероз и гиперостоз. Также возможны тонкие окостенения связок;
магнитно-резонансная томография (МРТ) — предпочтительна для оценки мягкотканных структур и ранних воспалительных изменений костного мозга, особенно при хроническом рецидивирующем мультифокальном остеомиелите. С помощью МРТ можно выявить отек костного мозга в челюсти, позвонках и плоских костях. Отек костного мозга проявляется гипоинтенсивным сигналом на Т₁— и гиперинтенсивным на Т₂-взвешенных изображениях в пораженном метафизе. По мере прогрессирования заболевания гипоинтенсивные сигналы на Т₁— и Т₂— взвешенных изображениях в костномозговом пространстве и корковом слое отражают склероз костного мозга и утолщение коркового слоя. В 89% случаев на МРТ диагностируют признаки сакроилеита, что подтверждает связь SAPHO со спондилоартропатиями (Rukavina I. et al., 2015).

Дифференциальная диагностика синдрома SAPHO

При обследовании пациента с подозрением на синдром SAPHO необходимо провести дифференциальную диагностику, учитывая следующие группы заболеваний:

ревматологические заболевания — необходимо исключить ревматоидный артрит, который может сочетаться с нейтрофильными дерматозами, а также спондилоартриты, включая псориатический артрит, часто ассоциированные с ВЗК. В этих случаях характер костно-суставного поражения может служить ключевым отличительным признаком синдрома SAPHO;
инфекционные заболевания — необходимо дифференцировать с инфекционным остеомиелитом или спондилодисцитом;
злокачественные новообразования — необходимо дифференцировать с остеосаркомой, саркомой Юинга, метастатическими поражениями костей, болезнью Педжета, лимфомой костей и гистиоцитозом;
моногенные аутовоспалительные заболевания костей — следует учитывать синдромы, обусловленные генетическими мутациями, такие как PAPA, DIRA, DITRA (дефицит антагониста рецептора IL-36) и синдром Маджида. Эти состояния характеризуются сходным воспалительным фенотипом и требуется генетическое подтверждение (Ferraioli M. et al., 2025).

Лечение синдрома SAPHO

Лечение синдрома SAPHO остается сложной задачей из-за широкого спектра клинических проявлений и отсутствия рандомизированных контролируемых исследований. Подбор терапии проводится индивидуально в зависимости от преобладающих симптомов.

Консервативное лечение:

препараты первой линии при остеоартикулярных проявлениях заболевания — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Конкретных предпочтений по выбору препарата нет. Их действие обычно носит временный характер, и нередко необходимо добавление других лекарственные средств;
при пустулезном артроостите эффективен колхицин;
кортикостероиды — назначают короткими курсами, что позволяет достичь выраженного эффекта, особенно у пациентов с акнеподобным фенотипом. При периферическом артрите эффективны внутрисуставные инъекции кортикостероидов;
возможный вариант терапии, учитывая роль Cutibacterium acnes как триггера воспаления, — антибиотики. Наиболее часто назначают тетрациклины (доксициклин, миноциклин) и азитромицин — по аналогии с лечением акне. Однако стойкий клинический ответ отмечается лишь у небольшой части пациентов, а эффект часто исчезает после прекращения терапии;
бисфосфонаты — их действие заключается в ингибировании резорбции и обновления костной ткани. Наиболее изучена памидроновая кислота, эффективность которой подтверждена в клинических исследованиях. В отдельных случаях сообщалось об успешном применении деносумаба;
противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (conventional disease-modifying antirheumatic drugs — cDMARD), такие как метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин и лефлуномид, применяются как дополнение к НПВП. Чаще всего назначают метотрексат, особенно благодаря его эффективности при периферическом артрите и дерматологических проявлениях. Циклоспорин эффективен преимущественно при поражении кожи. Сульфасалазин назначают как вспомогательную терапию. Лефлуномид назначают редко, но в одном случае отмечена его эффективность при поражении ногтей (Li W.S. et al., 2023).

Для коррекции кожных проявлений применяют местные средства — топические ретиноиды, бетаметазон, мази с кальципотриолом, а также комбинированная терапия псораленом с ультрафиолетовым облучением (PUVA-терапия). Однако данные о самостоятельной эффективности этих методов противоречивы, поскольку их, как правило, применяют сочетано с другими лекарственными средствами. В случаях тяжелой формы акне, типичного для SAPHO, эффективным остается пероральный изотретиноин. Тем не менее изотретиноин при применении в высоких дозах может провоцировать развитие фульминантных форм акне и увеличивать выраженность костно-суставных проявлений заболевания.

Биологические и таргетные препараты

При рефрактерных формах заболеваниях применяют биологические DMARD (biologic disease-modifying antirheumatic drugs — bDMARD) и ингибиторы целевых синтетических tsDMARD (targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs). Основные классы препаратов включают:

анти-TNFα (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, цертолизумаб, голимумаб);
анти-IL-17 (секукинумаб, бродалумаб, бимекизумаб);
анти-IL-12/23 (устекинумаб);
анти-IL-19p23 (рисанкизумаб);
анти-IL-1 (анакинра);
анти-IL-6 (тоцилизумаб);
ингибиторы янус-киназ (inhibitors of the Janus Kinases (JAK) signaling pathway) — тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб.

Среди анти-TNFα наиболее часто назначают адалимумаб и инфликсимаб. Они обусловили высокую эффективность в отношении костно-суставных симптомов и кожных проявлений, включая акне и пустулезный псориаз. Однако у части пациентов развивались парадоксальные кожные реакции, в частности псориаз или гнойный гидраденит. В настоящее время проводится рандомизированное исследование эффективности этанерцепта (Ferraioli M. et al., 2025).

Прогноз синдрома SAPHO

Прогноз синдрома SAPHO в целом благоприятный. Заболевание часто протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий, и у большинства больных сохраняется умеренная активность воспалительного процесса на протяжении многих лет.

Хроническая боль, ограничение подвижности грудной клетки и позвоночника, а также кожные проявления (пустулез, акне, псориаз) приводят к психоэмоциональным нарушениям, депрессии и социальной дезадаптации.

Более тяжелое течение чаще фиксируется при раннем возрасте дебюта заболевания в сочетании с выраженными кожными проявлениями (ладонно-подошвенным пустулезом, акне), поздней диагностикой, неэффективностью стандартной терапии (НПВП, глюкокортикостероидов).

При этом раннее начало лечения и назначение биологической терапии (ингибиторов TNF-α, IL-1, IL-17) могут существенно улучшить прогноз и благоприятствовать стойкой ремиссии.