Отит
Діагнози за МКХ -10

Про захворювання Отит

Отит — это воспалительное заболевание тканей и структур уха. В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют 3 варианта отита (наружный — при поражении наружного уха, средний — при поражении среднего уха, внутренний — заболевание внутреннего уха), каждый из которых имеет свои клинические проявления, особенности течения и рекомендованный объем терапии. По течению выделяют острую и хроническую форму болезни.

Анатомическое строение уха

Ухо имеет сложное строение и состоит из трех отделов. Каждый отдел формируется различными анатомическими образованиями и выполняет уникальные функции.

Наружное ухо (внешнее ухо)

К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход. Ушная раковина состоит из хрящевой ткани, нижняя часть (мочка) формируется жировой тканью. При постоянной травматизации (например у борцов) хрящ деформируется, поэтому меняется форма ушной раковины. Наружное ухо выполняет несколько важных функций в процессе слухового восприятия:

  • сбор и направление звуковых волн — ушная раковина позволяет улавливать звуковые волны из окружающей среды. Ее форма и строение фокусируют и направляют их внутрь наружного слухового прохода;
  • усиление звуковых колебаний — наружное ухо усиливает амплитуду звуковых волн, что повышает эффективность их передачи в среднее ухо;
  • ориентация в пространстве — внешнее ухо помогает оценивать направление и источник звуков, что важно для ориентации в окружающей среде, обеспечения безопасности;
  • защита среднего и внутреннего уха — наружное ухо выполняет защитную функцию от негативного воздействия внешних факторов. Ушная сера выделяется сальными и серными апокриновыми железами, которые расположены в слуховом проходе. Она создает неблагоприятные условия для развития патогенных микроорганизмов и содержит противовирусные и антибактериальные компоненты. Кроме того, она обеспечивает механическую защиту более глубоко расположенных отделов уха, задерживая частицы пыли, отталкивая молекулы воды.

Среднее ухо

Основным компонентом среднего уха является барабанная полость, в которой располагаются слуховые косточки. Среднее ухо граничит с наружным ухом через барабанную перепонку и с внутренним ухом через улитку — структуру перепончатого лабиринта. Слуховые косточки, такие как молоточек, наковальня и стремечко, представляют собой наименьшие элементы скелета. Барабанная перепонка — это тонкая мембрана, имеющая форму плоского диска и состоящая из трех слоев.

Среднее ухо выполняет несколько ключевых функций:

  • передача звуковых колебаний от барабанной перепонки к внутреннему уху, где происходит дальнейшая обработка звуковых сигналов;
  • усиление звуковых волн — слуховые косточки функционируют как механический усилитель звуковых колебаний. Этот механизм способствует более эффективному восприятию звукового окружения;
  • защита от избыточной акустической нагрузки — в среднем ухе находится мышечный аппарат, который контролирует движение слуховых косточек. При воздействии слишком громких звуков мышцы сокращаются, ограничивая передачу звуковых колебаний внутрь;
  • регулирование давления — через евстахиеву трубу среднее ухо соединено с носоглоткой, что позволяет выравнивать давление в среднем ухе с атмосферным давлением. Этот механизм важен для поддержания нормального функционирования барабанной перепонки и предотвращения дискомфорта или боли, связанных с изменениями атмосферного давления.

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо отвечает не только за слух, но и за равновесие:

  • улитка — спирально закрученная структура, содержит тысячи микроскопических рецепторов для восприятия звуковых колебаний. Звуковые волны, которые передаются по косточкам среднего уха, вызывают колебания в перилимфе (жидкости внутри улитки). Этот процесс стимулирует рецепторные клетки, которые вырабатывают импульсы: так информация о звуке попадает в головной мозг;
  • полукружные каналы — три полукружных канала, которые находятся во внутреннем ухе, играют важную роль в равновесии и координации движений. Эти каналы заполнены жидкостью и имеют большое количество рецепторов, которые реагируют на изменения положения и движения головы. Они отправляют импульсы в головной мозг для поддержки равновесия.

Наружный отит

Термин «наружный отит» объединяет группу воспалительных заболеваний ЛОР-органов, при которых патологический процесс располагается в наружном отделе уха. Эта патология распространенная: у более 20% пациентов, обращающихся к отоларингологу за медицинской помощью, отмечают различные симптомы наружного отита.

Предрасполагающие факторы

Вероятность развития заболевания повышают предрасполагающие факторы, к которым относятся:

  • чрезмерная гигиена слухового прохода — удаление серы из ушного прохода с помощью ватных палочек, спичек или других подручных материалов вызывает травматизацию кожи, а в некоторых случаях и барабанной перегородки, снижает защитный барьер для патогенной микрофлоры;
  • попадание воды — вода, которая попадает в слуховой канал при плавании, смывает слой ушной серы, тем самым делая наружный отдел уха более чувствительным к развитию микробного воспаления;
  • теплый и влажный микроклимат;
  • сопутствующая патология — эндокринологические заболевания (например сахарный диабет), дерматологические заболевания (экзема, псориаз и другие), атопический дерматит, микробные поражения кожи (рожистое воспаление, опоясывающий лишай);
  • воспалительный процесс, локализованный в среднем ухе;
  • неблагоприятные условия труда на производстве — повышенная запыленность и воздействие химических соединений.

Клинические формы наружного отита

В зависимости от этиологии и степени вовлечения в патологический процесс структур наружного уха выделяют несколько форм заболевания. Подробная информация о формах наружного отита и их особенностях представлена в табл. 1.

Таблица 1.
Форма заболеванияОсобенности
Диффузный наружный отитПричиной заболевания наиболее часто бывает бактериальная микрофлора: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Как правило, этой форме отита предшествует нарушение целостности кожного покрова слухового прохода, что снижает местную резистентность и приводит к возникновению бактериальной инфекции. К основным жалобам, которые предъявляют пациенты, можно отнести:

  • боль различной интенсивности, которая усиливается при жевании, надавливании на козелок или при оттягивании ушной раковины в верхне-заднем направлении. Она может иррадиировать в область виска и затылка;
  • зуд;
  • снижение слуха (как правило, незначительное, которое развивается вследствие сужения просвета слухового канала);
  • дискомфорт и ощущение распирания (инородного тела) в пораженном ухе;
  • выделения из уха.

Общие симптомы диагностируются у небольшого количества пациентов (субфебрильная температура тела, ухудшение самочувствия).

Во время проведения отоскопии характерными признаками являются:

  • гиперемированная кожа слухового прохода;
  • инфильтрация его стенок;
  • гнойное отделяемое.

При хроническом течении инфекции проявления заболевания менее выражены. На первое место по частоте симптомов выходят зуд и шелушение кожи.

Отомикоз (грибковый наружный отит)Наружный отит грибковой этиологии более характерен для регионов с тропическим климатом (высокая влажность и температура воздуха), который создает оптимальные условия для роста грибов рода Сandida и Аspergillus.

Продолжительный прием антибиотиков, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния — эти факторы значительно повышают риск развития отомикоза.

Наиболее распространенные жалобы:

  • сильный зуд в ушном канале;
  • выделения из ушного канала густые, имеют вариабельную окраску (от белесовато-желтых, до коричнево-черных).

При отоскопии в ушном канале определяются признаки воспалительного процесса (гиперемия и отечность кожи, уменьшение просвета слухового канала), а также разноцветное отделяемое, нити мицелия, пленчатый налет и другие признаки микотического поражения.

Злокачественный наружный отит (синегнойная палочка)Причина заболевания — Pseudomonas aeruginosa. Ключевой фактор развития злокачественного отита — ослабление иммунитета (иммуносупрессивная или химиотерапия, приобретенный иммунодефицит, сахарный диабет). У таких пациентов синегнойная инфекция поражает не только кожу и мягкие ткани. Она проникает глубже, вовлекая в патологический процесс хрящ, кости. В результате прогрессирования заболевания возможны такие осложнения:

  • остеомиелит височной кости:
  • поражение черепно-лицевых нервов, ствола головного мозга;
  • септицемия.

Без надлежащего лечения инфекция часто заканчивается летальным исходом.

Злокачественный наружный отит имеет стадийное течение:

  • 1-я стадия — синегнойная инфекция распространяется на мягкие ткани и хрящ, вызывая их некроз;
  • 2-я стадия — в патологический процесс вовлекаются костная ткань височной кости, черепно-лицевые нервы;
  • 3-я стадия — некротические изменения диагностируются в костях основания черепа, поражается ствол головного мозга.

Настораживающий признак, который отличает злокачественную форму отита от диффузной формы, — нарастающий болевой синдром. Интенсивная боль нарушает общее самочувствие, вызывает бессонницу. На фоне прогрессирующей боли появляются выраженная оторея, клинические признаки поражения черепно-лицевых нервов, остеомиелита, септицемии.

Ограниченный диффузный отитВоспалительный процесс локально поражает волосяной фолликул или сальную железу и проявляется в виде фурункула. Чаще всего он затрагивает кожу и подкожно-жировую клетчатку, однако в некоторых случаях возможно вовлечение хрящевой ткани и сосцевидного отростка. Симптоматика фурункулеза следующая:

  • острая боль, которая усиливается при жевании, во время разговора, в ночное время;
  • иррадиация боли по всей голове;
  • снижение слуха вследствие уменьшения просвета слухового канала.

Диагностика наружного отита

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных отоскопии. Для определения причины отита и чувствительности патогенной флоры к антимикробным лекарственным средствам выполняют микробиологическое (микологическое) исследование. Дифференциальную диагностику проводят после компьютерной томографии.

Лечение наружного отита

Гайдлайн по ведению пациентов с наружным отитом (Руководство № 00852 от 25.06.2018 г.), размещенный на сайте министерства здравоохранения Украины, содержит рекомендации по необходимому объему лечения:

  • основная задача — тщательное и атравматичное очищение слухового канала от отделяемого, остатков ушной серы, слущенного эпителия, мицелия, пленчатого налета и другого содержимого. Для этого из инструментов используют аттиковый зонд, ватник, вакуум-отсос. Наружный слуховой проход промывают физиологическим раствором или раствором антисептиков;
  • антибактериальные капли при отите — выбирают лекарственные препараты, которые оказывают бактерицидное действие, например ципрофлоксацин. В ЛОР-практике применяют 0,3% раствор ципрофлоксацина. У взрослых пациентов доза составляет по 4 капли в слуховой проход 2 раза в сутки, для детей — по 3 капли 2 раза в сутки (не применяют у детей в возрасте младше 1 года). Длительность курса лечения определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Не рекомендуется применять капли дольше 10 дней;
  • местные противогрибковые средства — при отомикозах применяют лекарственные средства, которые оказывают антимикотический эффект. Клотримазол нарушает целостность клеточной мембраны грибов, вызывая гибель клетки. Рекомендовано обрабатывать поврежденные участки кожи 1% раствором клотримазола, закапывать по 2–3 капли в слуховой проход;
  • гормоны — применение топических кортикостероидов способствует снижению активности воспалительного процесса, уменьшает выраженность зуда. Гормональные препараты, например мазь бетаметазона, наносят непосредственно на пораженный участок кожи 1–2 раза в сутки. При воспалении стенок наружного слухового прохода можно использовать марлевые или ватные тампоны с нанесенным на них лекарственным средством;
  • системная антибиотикотерапия — злокачественный наружный отит является показанием к применению системных антибактериальных препаратов, которые угнетают рост синегнойной палочки. В схему лечения включают цефалоспорины, комбинацию фторхинолонов с аминогликозидами, пенициллины. Длительность лечения достигает 8 нед, доза препаратов подбирается индивидуально.

Средний отит

Средний отит — инфекционная патология, при которой воспалительный процесс затрагивает:

  • слизистую оболочку среднего уха;
  • барабанную перепонку;
  • полость сосцевидного отростка (нечасто).

Средний отит очень часто диагностируется у детей: по статистике только у 5% детей в возрасте младше 7 лет не диагностировались симптомы болезни, остальные 95% — перенесли хотя бы один эпизод воспаления среднего уха.

Причины среднего отита

Заболевание вызывается бактериальной микрофлорой. Чаще всего возбудителем являются:

  • Streptococcus pneumoniae;
  • Haemophilus influenzae;
  • Moraxella catarrhalis;
  • другая стрептококковая и стафилококковая флора.

Ключевой фактор в патогенезе среднего отита — нарушение процесса дренирования среднего уха. Это происходит вследствие изменения просвета евстахиевой трубы, которая связывает барабанную полость с носоглоткой. В результате в барабанной полости скапливается секрет, который является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры. Таким образом, многие отоларингологи считают, что средний отит вторичен, чаще всего ему предшествует вирусная инфекция, которая вызывает воспаление и отек слизистой оболочки евстахиевой трубы. Кроме острой респираторной вирусной инфекции нарушать сообщение между барабанной полостью и носоглоткой могут:

  • увеличенные в размерах аденоиды;
  • новообразования;
  • хронический отек слизистой оболочки носоглотки вследствие аллергической реакции;
  • анатомические особенности евстахиевой трубы в грудном возрасте (она шире и короче, поэтому в ее просвет могут попадать пища или желудочное содержимое во время срыгивания).

Клиническая картина среднего отита

Симптомы среднего отита можно разделить на 2 группы: общие и локальные. Информация об общих проявлениях заболевания представлена ниже в табл. 2.

Таблица 2.
Общие симптомыОсобенности
ЛихорадкаТемпература тела повышается до фебрильных показателей (колеблется в пределах 38–39 °C).
Снижение аппетитаСимптом более характерен для педиатрической практики. Дети грудного возраста могут полностью отказываться от еды, при этом быстро теряя массу тела.
Астенический синдромПациенты жалуются на выраженную общую слабость, чрезмерную утомляемость, раздражительность.

Основной локальный признак острого отита — боль в ухе. Среди ее особенностей можно выделить следующие:

  • боль пульсирующая, постоянная;
  • может распространяться на височную и переднеушную области;
  • усиливается при движении головы.

У детей болевой синдром проявляется особенно ярко. Ребенок сильно беспокоится, постоянно плачет и пытается найти наиболее комфортное положение для головы, как бы «утапливая голову в подушку». Как правило, в таком состоянии ребенок отказывается от приема пищи и воды.

Диагностика среднего отита  

Основной метод диагностики среднего отита — отоскопия (отомикроскопия). Для каждой стадии заболевания характерны свои признаки, описанные ниже в табл. 3.

Таблица 3.
Стадия отитаПризнаки при отоскопии
КатаральнаяВидимые изменения отмечаются на барабанной перепонке:

  • отек;
  • гиперемия (разлитая, ограниченная, краевая);
  • сглаженность контуров;
  • выбухание в наружный слуховой канал.
ПерфоративнаяВследствие перфорации барабанной перегородки гнойное или слизистое отделяемое попадает в слуховой канал, поэтому отоскопию следует проводить после тщательного туалета наружного отдела уха. На барабанной перепонке диагностируются небольшие отверстия — перфорации. Для лучшей визуализации патологических изменений стоит выбирать оптический отомикроскоп.

Кроме осмотра барабанной перепонки, выполняют общий анализ крови, бактериальный посев отделяемого (методика не всегда дает корректные результаты, так как в отделяемое может попадать микрофлора из наружного отдела уха).

Лечение среднего отита

Подход к лечению заболевания комплексный: применяют как системные антибактериальные средства, так и местную терапию. Антибиотики при среднем отите целесообразно назначать у пациентов:

  • в возрасте младше 2 лет;
  • с иммунодефицитными состояниями;
  • с отсутствием положительной динамики от местной терапии через 1–2 дня от ее начала;
  • с диагностированным рецидивом заболевания;
  • при перфоративном гнойном отите с большим количеством отделяемого.

Из антибактериальных лекарственных средств применяют:

  • амоксициллин — для взрослых суточная доза составляет 3–3,5 г, детям дозу рассчитывают исходя из массы тела (80–90 мг/кг/сут);
  • цефуроксим — препарат применяется перорально у взрослых по 250–500 мг 2 раза в сутки, у детей 125–250 мг 2 раза в сутки, парентерально по 750 мг 3 раза в сутки (взрослые), 30–100 мг/кг/сутки (дети).

Длительность курса антибиотикотерапии определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. Стандартные рекомендации — 5–14 дней.

Для местного лечения применяют капли от отита с антибактериальными, противовоспалительными и анестетическими компонентами. Стоит отметить, что при перфорации барабанной перепонки следует выбирать препараты без спирта в составе, так как препарат в этом случае оказывает раздражающее действие и, проникая в барабанную полость, вызывает сильный дискомфорт.

При отите на фоне острой респираторной вирусной инфекции применяют деконгестанты. Они уменьшают выраженность отека слизистой оболочки евстахиевой трубы и нормализуют дренаж барабанной полости. Например, 0,05% или 0,1% раствор ксилометазолина в форме спрея по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 1–3 раза в сутки.

Объем симптоматической терапии зависит от клинических проявлений заболевания.

В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство. Чаще всего выполняют миринготомию (прокол барабанной перепонки), тимпаностомию (установление шунта в барабанную перепонку).

Внутренний отит

Воспаление внутреннего уха также называется лабиринтитом. Заболевание носит инфекционный характер, но в некоторых случаях его этиология немикробная. Среди основных причин внутреннего отита можно выделить такие:

  • патогенные микроорганизмы — лабиринтит, как правило, является осложнением среднего отита. Инфекция распространяется из барабанной полости на перепончатый лабиринт (улитку, полукружные каналы). Основные возбудители — стрептококковая флора, гемофильная палочка, моракселла;
  • травматическое повреждение в височно-теменной области;
  • осложнение после проведенных оперативных вмешательств на среднем и внутреннем ухе.

Клиническая картина внутреннего отита

Патологический процесс затрагивает не только орган слуха (улитку), но и распространяется на орган равновесия, к которому относятся полукружные каналы. Поэтому лабиринтит имеет характерную симптоматику:

  • снижение слуха, которое может прогрессировать до полной потери;
  • посторонний шум в поврежденном ухе (может быть в виде отдельных щелчков или постоянного жужжания/гудения);
  • интенсивное головокружение, которое порой сопровождается тошнотой и даже рвотой. Оно имеет разную длительность: до нескольких минут при хроническом течении и до нескольких часов при остром состоянии. Головокружение усиливается при движениях головы или мелких действиях, таких как сморкание, чихание, давление на ухо;
  • спонтанный нистагм (непроизвольное ритмическое колебание глаз);
  • расстройства вегетативной нервной системы — бледность или покраснение кожных покровов, повышенное потоотделение, рвота, тошнота, изменение сердечного ритма, дискомфорт в области сердца.

Диагностика внутреннего отита

Процесс диагностики включает следующие этапы:

  • анализ жалоб и анамнеза заболевания;
  • отоскопия — для исключения инфекции внешнего уха или барабанной перепонки;
  • аудиометрия — позволяет выявить нарушения слуха, связанные с лабиринтитом;
  • вестибулометрия — специальное тестирование, которое оценивает функцию равновесия и координации движений. Она включает различные тесты, например, статическое и динамическое тестирование равновесия;
  • электронистагмография — представляет собой метод, при котором регистрируются движения глазных яблок в ответ на различные стимулы и изменения положения головы. Этот тест помогает оценить функцию вестибулярной системы;
  • компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или рентгенография височной кости — эти инструментальные методы выполняют для исключения других возможных причин возникновения симптоматики и оценки состояния внутреннего уха;
  • консультация невролога, нейрохирурга — в случае наличия симптомов, указывающих на поражение центральной нервной системы, потребуется консультация узких специалистов.

Лечение внутреннего отита

Пациентов с симптомами внутреннего отита следует госпитализировать. Объем терапии — консервативной или оперативной — зависит от течения заболевания и определяется индивидуально.

При серозной форме болезни проводится медикаментозное лечение. Его основная цель — предотвращение перехода этой формы воспаления в гнойную. Для этого применяют:

  • антибактериальные препараты (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) — выбор конкретного препарата осуществляется врачом;
  • гормоны — дексаметазон по 8–16 мг в сутки с последующей коррекцией дозы;
  • лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию, — пентоксифиллин по 200 мг 3 раза в сутки с дальнейшим снижением дозы до 100 мг 3 раза в сутки;
  • ноотропы — пирацетам, суточная доза составляет 2400–4800 мг, разделенная на 2–3 приема;
  • препараты для коррекции вестибулярных нарушений — бетагистин в суточной дозе 24–48 мг, равномерно распределенной на 3 приема.

При гнойном лабиринтите проводится оперативное лечение:

  • антромастоидотомия — хирургическая процедура, в ходе которой хирург создает доступ к структурам внутреннего уха через заднюю стенку наружного слухового прохода и антромастоидную ячейку (полость, находящуюся внутри кости черепа);
  • санирующая общеполостная операция.

Цель оперативного вмешательства — удаление гнойного очага.

При переходе гнойного воспалительного процесса в полость черепа может потребоваться лабиринтэктомия — удаление лабиринта и дренирование внутричерепной полости.

Прогноз внутреннего отита

В отличие от наружного и среднего отита, прогноз заболевания более сложный. В случаях своевременной диагностики и лечения пациент восстанавливается без серьезных последствий. Однако при нарушении структур внутреннего уха прогноз менее благоприятный: гибель рецепторов, расположенных в улитке, заканчивается развитием глухоты. Также возможны внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс головного мозга).