Листериоз

Содержание

Листериоз — это опасное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Listeria monocytogenes. Заражение человека чаще всего происходит алиментарным путем при употреблении в пищу контаминированных листериями продуктов животноводства, овощей, фруктов, зелени. Доказаны случаи внутриутробного заражения плода от больной матери. Значительно реже фиксировались случаи инфицирования при непосредственном контакте человека с больными животными, например овцами, крупным рогатым скотом. Такой путь передачи не играет существенной роли в эпидемиологии этого заболевания.

Листериоз регистрируется практически во всех странах мира, на всех континентах. Несмотря на повсеместное присутствие листерий в окружающей среде, заболеваемость этой инфекцией относительно невысока. По данным Всемирной организации здравоохранения, она колеблется в пределах 0,1–10 случаев на 1 млн населения в год. Чаще всего болеют жители городов, так как именно в урбанизированной среде выше концентрация факторов риска. Пик заболеваемости приходится на летнее время года. Это связано с активизацией механизмов передачи возбудителя через продукты питания в теплое время.

В Украине заболеваемость листериозом регистрируется на спорадическом уровне, в виде единичных случаев, не связанных между собой. В период 2007–2020 гг. в стране зафиксировано всего 26 случаев инфекции, в течение 2020 г. — 1 новый случай заболевания. В 2021–2022 гг. пациенты с подозрением на листериоз за медицинской помощью не обращались.

Что такое листериоз?

Листериоз относится к группе сапронозов (от древнегреческих слов sapros — «гнилой» и nossos — «болезнь») — инфекционных болезней человека и животных, возбудители которых в естественных условиях обитают и размножаются преимущественно в абиотических объектах окружающей среды. В отличие от антропонозов, где источником инфекции является больной человек, и зоонозов, где резервуаром возбудителя служат животные, при сапронозах первичная экологическая ниша для патогенных микроорганизмов — это неживые субстраты. Основным естественным резервуаром листерий является почва, где они длительное время сохраняют жизнеспособность. Из почвы бактерии попадают внутрь корневой системы и на поверхность листьев и плодов, загрязняя растения. От растений листерии передаются сельскохозяйственным животным с кормами, особенно при скармливании им силоса и сенажа. В таких кормах из-за несоблюдения технологии приготовления и хранения создаются благоприятные условия для размножения Listeria monocytogenes. Люди чаще всего инфицируются при употреблении в пищу продуктов, контаминированных листериями.

Основные отличия листериоза у животных и человека

Основные отличия инфекции заключаются в этиологии и течении заболевания. Род Listeria включает несколько видов бактерий, среди которых два обладают патогенными свойствами — Listeria monocytogenes и Listeria ivanovii:

• Listeria monocytogenes — вид листерий, способный инфицировать человека;
• Listeria ivanovii — патогенна только для животных, в первую очередь овец и крупного рогатого скота.

Особенности клинических проявлений:

• у животных течение листериоза чаще имеет форму энцефалита или септицемии. Поражается центральная нервная система, возникает тремор головы, шеи, конечностей, нарушение координации движений. Также отмечены выкидыши у беременных особей. Летальность может достигать 30%. Чаще болеют овцы, козы, крупный рогатый скот;
• у человека течение листериоза преимущественно имеет вид пищевой токсикоинфекции с симптомами острого гастроэнтерита — тошнота, рвота, диарея. В группах риска возможно развитие менингита, менингоэнцефалита, сепсиса. Опасны внутриутробные инфекции у беременных. Летальность составляет около 20%.

Группы и пищевые продукты высокого риска

Листериоз представляет повышенную опасность для людей с ослабленным иммунитетом. К группе высокого риска развития тяжелого течения этого заболевания относятся:

• беременные — в результате инфицирования в период беременности возможны выкидыш, мертворождение или рождение ребенка с тяжелыми неврологическими расстройствами;
• пожилые люди — лица в возрасте старше 60 лет более уязвимы для инфекционных агентов вследствие снижения иммунной защиты;
• пациенты с иммунодефицитами — ВИЧ/СПИД, онкологические заболевания, пересадка органов, аутоиммунные болезни, проведение иммуносупрессивной терапии — факторы, которые резко повышают риск развития генерализованных форм листериоза;
• пациенты, принимающие глюкокортикостероиды, — препараты подавляют иммунитет.

Существует ряд пищевых продуктов, употребление которых несет повышенный риск заражения листериозом. К ним относятся:

• мясные полуфабрикаты — котлеты, пельмени, фарш. В процессе изготовления они подвергаются повторному замораживанию и размораживанию, что способствует размножению листерий;
• готовые к употреблению мясные продукты длительного хранения — колбасы, сосиски, ветчина;
• мягкие сыры с белой плесенью — высокая влажность и рН благоприятны для роста патогенных микроорганизмов;
• копченая и соленая рыба — листерии устойчивы к консервантам и могут размножаться в таких продуктах;
• овощи, фрукты, зелень — загрязнение происходит при контакте с почвой во время выращивания и уборки урожая.

Возбудитель листериоза

Причина заболевания — Listeria monocytogenes — грамположительная бактерия, которая относится к роду Листерия. Ее размер составляет около 0,5–0,6 мкм. Микроорганизмы имеют коккобациллярную форму, они могут быть:

• короткими палочками;
• округлыми кокками.

Listeria monocytogenes относится к факультативным анаэробам: могут расти и размножаться как при наличии кислорода (аэробные условия), так и при его отсутствии (анаэробные условия). Аэробный метаболизм является более эффективным, но в условиях истощения кислорода в среде они переключаются на анаэробное дыхание.

Способность листерий расти в широком диапазоне концентраций кислорода позволяет им выживать и размножаться в различных экологических нишах — как в почве, так и в организме человека или животного. Они способны колонизировать кишечник, где условия преимущественно анаэробные, а также выживать и реплицироваться внутри фагоцитирующих клеток организма-хозяина, где доступ кислорода ограничен.

По антигенной структуре листерии делятся на 4 серотипа и несколько подтипов. Абсолютное большинство случаев листериоза у людей вызвано 3 разновидностями микроорганизмами: 4b, 1b и 1а. Они обладают наибольшей вирулентностью и инвазивностью по сравнению с другими серотипами Listeria monocytogenes.

Listeria monocytogenes способна длительно сохранять активность в охлажденных пищевых продуктах при температуре холодильника. При этом листерии могут расти как на открытых продуктах, так и в вакуумной упаковке без доступа кислорода. Патогенные микроорганизмы быстро погибают при термической обработке пищи, а также под воздействием различных дезинфицирующих средств, применяемых для обработки поверхностей и оборудования.

Патогенез инфекции

Основными воротами инфекции при листериозе является слизистая оболочка пищеварительного тракта человека. Возбудитель попадает в организм перорально с загрязненными пищевыми продуктами и колонизирует кишечник. У таких больных возникает неинвазивная форма заболевания — листериозный гастроэнтерит.

Возможно также проникновение листерий через миндалины при употреблении инфицированных продуктов. Об этом свидетельствуют описанные случаи развития специфического тонзиллита с поражением регионарных шейных лимфоузлов. После проникновения через слизистые оболочки Listeria monocytogenes гематогенно и лимфогенно диссеминируют по организму с развитием инвазивной формы инфекции. Происходит фиксация возбудителя:

• в клетках ретикулоэндотелиальной системы — макрофагах печени, селезенки, лимфатических узлов;
• в нервной ткани — развивается поражение мозговых оболочек с формированием гнойных менингитов и менингоэнцефалитов;
• в почках — бактерии способны сохраняться в почках в течение месяцев и даже лет после перенесенной инфекции. Это имеет значение для развития внутриутробных форм листериоза при реактивации хронического очага у беременной.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации листериоза, основные из них представлены в табл. 1.

Клиническая картина

Симптомы листериоза в основном зависят от формы заболевания.

Гастроэнтеритическая форма

Эта форма является наиболее распространенной клинической разновидностью листериоза. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38–39 °C. Беспокоят сильная головная боль, слабость, разбитость, боль в мышцах и суставах. Ведущие симптомы гастроэнтероколита — тошнота, многократная рвота с примесью желчи, жидкий стул до 5–15 раз в сутки, боль в животе спастического характера. Стул обильный, водянистый, с примесью слизи и зелени, иногда с кровью. Возможны тенезмы. При осмотре живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области. На 3–4-й день появляется сыпь на коже и слизистых оболочках. Элементы сыпи: розеолы, петехии. На языке образуется белый налет.

Длительность лихорадки составляет 5–10 дней. При благоприятном течении состояние нормализуется через 2–3 нед. Возможны затяжные и рецидивирующие формы гастроэнтерита.

Ангинозно-септическая форма

Ангинозно-септическая форма диагностируется довольно редко. Характерным симптомом является ангина с выраженным болевым синдромом, затруднением глотания. Миндалины гиперемированы, отечны, налета или пленок может не быть. Увеличиваются и болезненны регионарные лимфоузлы.

Начальные проявления:

• резкое повышение температуры тела до 39–40 °С;
• озноб;
• сильная головная боль;
• общая слабость;
• разбитость.

Прогрессирование заболевания сопровождается симптомами общей бактериальной интоксикации: тошнотой, рвотой, артериальной гипотензией. Развивается септикопиемический синдром, появляется сыпь на коже.

При своевременной антибиотикотерапии состояние нормализуется в течение 2–3 нед. Необходим тщательный контроль за состоянием внутренних органов ввиду опасности развития гнойно-септических осложнений (пневмонии, менингита, перитонита, септического эндокардита).

Глазожелезистая форма

Для глазожелезистой формы характерны поражения глаз и слезных желез. У пациентов диагностируют:

• конъюнктивит — воспаление конъюнктивы глаза. Проявляется покраснением, отеком, светобоязнью, слезотечением, ощущением инородного тела в глазах;
• кератоконъюнктивит — одновременное воспаление роговицы и конъюнктивы. Сопровождается резкой болезненностью, светобоязнью, слезотечением, отеком век;
• эписклерит — воспаление эписклеры (наружного слоя белочной оболочки глаза). Проявляется локальным покраснением и отеком склеры;
• склерит — воспаление склеры. Характеризуется диффузным покраснением, отеком, болезненностью склеры;
• дакриоаденит — воспаление слезных желез. Сопровождается болезненностью и уплотнением слезных желез;
• флегмона слезного мешка — гнойное воспаление слезного мешка с резкой болезненностью, гиперемией и отеком области слезного мешка;
• эндофтальмит — воспаление внутренних оболочек глаза. Симптомы: снижение зрения, боль в пораженном глазу, покраснение глазного яблока.

Несвоевременное начало лечения может закончиться тяжелыми офтальмологическими осложнениями вплоть до потери зрения.

Железистая форма

Форма листериоза, при которой преобладают симптомы бактериального поражения железистой ткани:

• паротит — воспаление околоушной слюнной железы. Проявляется припухлостью и болезненностью околоушной области, затруднением открывания рта и жевания;
• субмаксиллит — воспаление подчелюстной слюнной железы. Сопровождается отеком и болезненностью поднижнечелюстной области;
• сиалоаденит — воспаление мелких слюнных желез. Характеризуется уплотнением и болезненностью слюнных желез на слизистой оболочке полости рта;
• мастит — воспаление молочной железы. Проявляется болью, гиперемией, отеком и уплотнением пораженной молочной железы;
• простатит — воспаление предстательной железы. Проявляется болью в области промежности, нарушением мочеиспускания.

В тяжелых случаях могут развиваться осложнения в виде абсцессов желез.

Нервная форма

Нервная форма листериоза развивается при проникновении возбудителя Listeria monocytogenes в центральную нервную систему. Поражаться могут мозговые оболочки, ткань головного и спинного мозга:

• воспаление мозговых оболочек (менингит) — симптомы: остро возникающая сильная головная боль, повышение температуры тела, тошнота, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц;
• воспаление головного мозга и менингеальных оболочек (менингоэнцефалит) — кроме вышеперечисленных симптомов, отмечаются нарушения сознания, судороги, очаговые неврологические расстройства;
• воспаление вещества головного мозга (энцефалит) — сопровождается лихорадкой, головной болью, дезориентацией, нарушением сознания вплоть до комы, судорогами, парезами;
• воспаление спинного мозга (миелит) — клинические проявления: лихорадка, интенсивная боль в спине, расстройства чувствительности и движения в конечностях;
• воспаление периферических нервов (полиневрит) — пациенты с полиневритами жалуются на боль и онемение в конечностях, снижение силы мышц (парезы).

Тифоподобная форма

Тифоподобная форма характеризуется системным токсикозом и лихорадкой, сходными с проявлениями брюшного тифа. Инфекция проявляется:

• лихорадкой с повышением температуры тела до фебрильных показателей;
• выраженной интоксикацией организма — слабостью, разбитостью, головной болью, миалгиями;
• симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта — боль в животе, диарея или запор, тошнота, рвота. Возможны примеси слизи и крови в стуле;
• увеличение печени и селезенки;
• сыпь на коже (пятнистая, петехиальная), напоминающая тифозную сыпь;
• тахикардия, артериальная гипотензия;
• психоневрологические нарушения — заторможенность, апатия, бред, галлюцинации.

Листериоз беременных

У большинства матерей, родивших ребенка с врожденным листериозом, заболевание имеет бессимптомное течение или слабовыраженные проявления. У некоторых беременных за несколько недель до родов отмечалась субфебрильная или умеренная лихорадка невыясненного генеза в сочетании с недомоганием, миалгией, ознобом. У других пациенток в период беременности регистрировались эпизоды острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). По-видимому, изменение гормонального фона и иммунологического статуса во время гестации обусловливают реактивацию скрытой инфекции с развитием субклинических или стертых форм заболевания, опасных трансплацентарной передачей возбудителя плоду.

Листериоз новорожденных

Врожденный листериоз у новорожденных называется септико-гранулематозной формой, поскольку заболевание проявляется как тяжелый генерализованный сепсис с образованием специфических листериозных гранулем в различных органах и тканях. Эта форма инфекции характеризуется особенно неблагоприятным прогнозом и высоким риском летального исхода. При внутриутробном инфицировании плода на поздних сроках беременности рождается мертвый или глубоко недоношенный ребенок, который погибает в течение первых 2 нед жизни. Если заражение происходит непосредственно в период родов, клинические проявления листериоза развиваются у новорожденного на 2–4-й неделе жизни. Характерно острое начало с выраженной интоксикацией, лихорадкой, дыхательной недостаточностью. Заболевание быстро прогрессирует с развитием септического шока, полиорганной дисфункции, тяжелых осложнений (менингоэнцефалит, пневмония, острая почечная недостаточность). Летальность при листериозе новорожденных достигает 30–50%.

Диагностика

Диагностика листериоза включает следующие основные направления:

• сбор анамнеза и оценка клинических проявлений — важно уточнить эпидемиологический анамнез и определить характерные симптомы инфекции;
• лабораторная диагностика — ключевое направление для верификации возбудителя и установления окончательного диагноза. Подробное описание методов представлено в табл. 2;
• инструментальная диагностика — ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов для выявления очагов поражения, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) головного мозга — при нервной форме инфекции, рентгенография органов грудной клетки (для диагностики пневмонии), электрокардиография (ЭКГ), эхоКГ — для оценки функции сердца при септическом эндокардите;
• консультации врачей узких специальностей (невролога, офтальмолога, стоматолога, акушера-гинеколога) — в зависимости от предполагаемой локализации патологического процесса.

Лечение листериоза

Основной метод лечения — антибактериальная терапия. Дополнительно проводятся патогенетическая и симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия

В протоколах лечения листериоза препаратами выбора являются:

• ампициллин — антибиотик вводят внутривенно в дозе 250–500 мг 4 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода и дополнительных 5–7 дней после нормализации температуры тела. Детям с массой тела менее 20 кг доза составляет 50–100 мг/кг массы тела;
• бензилпенициллин — взрослым пациентам назначают по 1–5 млн ЕД/сут, детям — 30 000–100 000 ЕД/кг/сут. Длительность курса антибиотикотерапии такая же, как при применении ампициллина.

При аллергических реакциях на антибактериальную терапию препаратами выбора можно рекомендовать:

• триметоприм/сульфаметоксазол — 160 мг/800 мг 2 раза в сутки для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет, дозу для детей в возрасте младше 12 лет рассчитывают в зависимости от массы тела;
• меропенем — для взрослых пациентов препарат вводят внутривенно в дозе 500–2000 мг 3 раза в сутки (доза зависит от тяжести инфекции и пораженных органов), для детей в возрасте 3 мес — 12 лет — 10–12 мг/кг массы тела 3 раза в сутки;
• эритромицин — препарат применяют при легком течении болезни в дозе 200–600 мг 4 раза в сутки (для детей 30–50 мг/кг/сут).

Патогенетическая терапия

Основные направления патогенетической терапии:

• дезинтоксикационная терапия — введение кристаллоидных (0,9% раствор NaCl) и коллоидных (реополиглюкин, альбумин) растворов для устранения гиповолемии, нормализации водно-электролитного баланса, улучшения микроциркуляции;
• противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты) — подавляет синтез медиаторов воспаления;
• глюкокортикостероиды — показаны при тяжелых формах листериозного менингита и менингоэнцефалита, так как подавляют выраженную воспалительную реакцию в центральной нервной системе;
• антиоксиданты и антигипоксанты — уменьшают выраженность интоксикации, улучшают тканевой обмен;
• иммунотерапия (иммуноглобулины, интерфероны) — стимулируют иммунную систему, повышают неспецифическую резистентность организма.

Симптоматическая терапия

Основные направления симптоматической терапии:

• обезболивающая терапия — с помощью анальгетиков (например метамизол натрия) при головной боли, миалгии, артралгии для устранения болевого синдрома;
• антиэпилептическая терапия — противосудорожные препараты (фенобарбитал, карбамазепин) для купирования и профилактики судорожного синдрома при менингоэнцефалите;
• десенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин) применяются при выраженных аллергических реакциях, кожном зуде;
• сосудистая и гемостатическая терапия — применяется при геморрагическом синдроме.

Осложнения

Возможные осложнения:

• сепсис — генерализованная инфекция с дисфункцией жизненно важных органов;
• слепота — осложнение тяжелого течения глазожелезистой формы инфекции;
• пневмония — воспаление легких, осложняющееся дыхательной недостаточностью;
• миокардит, эндокардит — поражение сердечной мышцы и внутренней оболочки сердца;
• острая почечная недостаточность — нарушение фильтрационной функции почек;
• ДВС-синдром — системное тромбообразование в сосудах малого и среднего диаметра;
• септический шок — нарушение перфузии тканей на фоне тяжелого сепсиса.

Профилактика

Профилактика листериоза включает комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий:

• выявление источников инфекции — бактериологический контроль за инфицированностью сельскохозяйственных животных, лабораторный контроль пищевых продуктов, особенно мясомолочной продукции;
• санитарно-гигиенические меры — контроль за соблюдением технологии производства, хранения и реализации пищевых продуктов, мойка и дезинфекция оборудования на пищевых предприятиях, соблюдение правил личной гигиены работниками пищеблоков;
• профилактические меры в очаге листериоза — изоляция больных в инфекционные стационары, текущая дезинфекция в очагах, медицинское наблюдение за контактными лицами;
• санитарное просвещение населения о мерах профилактики листериоза;
• специфическая профилактика — вакцинация животных против листериоза, разработка вакцины для людей.

Прогноз листериоза

Наиболее неблагоприятный прогноз с высоким риском развития генерализованных форм инфекции:

• у детей в возрасте младше 1 года;
• у пожилых людей в возрасте старше 60 лет;
• у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, ослабляющими иммунитет (онкологические процессы, ВИЧ-инфекция и др.).

У беременных возможны тяжелые поражения плода, его внутриутробная гибель.

После перенесенного листериозного менингита или менингоэнцефалита часто сохраняются остаточные неврологические расстройства, отмечаются снижение интеллекта, эпилептический синдром.

Более благоприятный прогноз отмечается у лиц молодого и среднего возраста без значимой сопутствующей патологии. Своевременная диагностика и адекватная терапия у таких пациентов предупреждают развитие тяжелых форм и осложнений инфекционной болезни.