Харків
Нозологічний довідник лікаря

Ліпоматоз

Ліпоматоз — це гетерогенна група захворювань, що характеризуються аномальним розростанням жирової тканини у різних анатомічних зонах організму. Ця патологія в більшості випадків має доброякісний перебіг, проте деякі її форми супроводжуються значними функціональними порушеннями органів та систем організму. Ліпоматоз слід диференціювати від окремих солітарних ліпом, які є ізольованими доброякісними пухлинами із жирової тканини. При ліпоматозі відмічається дифузне розростання жирової тканини з багатьма осередками різної локалізації.

Історичні дані

Історія вивчення патології розпочалася у XVIII ст., коли австрійський патологоанатом Карл фон Рокитанський (Carl von Rokitansky) вперше описав множинні симетричні жирові відкладення у пацієнтів. Проте систематичне вивчення різних форм захворювання почалося пізніше:

  • 1846 р. — дослідник Венцель Грубер (Wenceslas Gruber) описав випадок дифузного ліпоматозу;
  • 1888 р. — німецькі хірурги під керівництвом Отто Вільгельма Маделунга (Otto Wilhelm Madelung) представили детальний опис симетричного ліпоматозу шиї, названого згодом хворобою Маделунга.

Значний прогрес у розумінні патогенезу захворювання відбувся у 1970-х роках (встановлений зв’язок між деякими формами патології та ендокринними порушеннями, хронічним алкоголізмом), у 1980-х роках ідентифіковано перші генетичні маркери, пов’язані із сімейними формами хвороби.

Епідеміологія

Епідеміологічні особливості різних форм ліпоматозу:

  • множинний симетричний (хвороба Маделунга) — переважно діагностують у чоловіків середнього віку (співвідношення чоловіків та жінок становить близько 15:1) європейського походження, особливо з країн Середземномор’я. Захворюваність у європейських країнах становить 1:25 000 осіб, у країнах Азії та Африки — значно нижча;
  • хвороба Деркума — більш характерна для жінок (особливо у постменопаузальний період). Пік захворюваності припадає на вік 35–50 років. Точна поширеність невідома, але оцінюється у 1:100 000 осіб;
  • сімейний множинний — успадковується аутосомно-домінантно і зазвичай проявляється до віку 20–30 років. Поширеність патології — 1:1000, без виражених гендерних відмінностей;
  • дифузний — рідкісне захворювання з поширеністю <1:100 000 осіб. Як правило, діагностують у педіатричній практиці з однаковою частотою у хлопчиків та дівчаток;
  • вісцеральний — патологічний процес найчастіше уражує заочеревинний простір, переднє середостіння. Його точна поширеність невідома, але вважається, що вона становить <1:50 000.

Причини ліпоматозу

У більшості випадків захворювання розвивається при поєднанні кількох етіологічних факторів, що пояснює гетерогенність клінічних проявів та перебігу. Генетичні фактори формують схильність до аномального розростання жирової тканини через порушення регуляції росту та диференціювання адипоцитів. Метаболічні та ендокринні порушення створюють сприятливі умови для реалізації цієї схильності через зміну метаболізму ліпідів та енергетичного обміну. Зовнішні чинники (алкоголь, токсини, препарати) є тригерами розвитку патології у генетично схильних осіб (табл. 1).

Таблиця 1. Основні фактори, які зумовлюють розвиток ліпоматозу
Чинники Опис
Генетичні Встановлено, що мутації в генах HMGA2 і LPP порушують регуляцію росту та диференціювання жирових клітин: відбувається неконтрольована проліферація адипоцитів з подальшим формуванням ліпом.

Хромосомні транслокації в ділянці 12q13–15: ця зона хромосоми містить кластер генів, що регулюють жировий метаболізм. Його перебудова супроводжується зміною експресії задіяних генів та порушенням нормальних регуляторних механізмів проліферації адипоцитів. Хромосомні трансформації більш характерні для осередкового ліпоматозу, але можуть виникати і за наявності множинних форм патології.

Мітохондріальні мутації (особливо варіант мтДНК A8344G) стають причиною накопичення жирової тканини внаслідок зниження процесів ліполізу та підвищення синтезу тригліцеридів.

Делеції у гені PTEN (супресорі пухлинного росту) стимулюють проліферацію та диференціювання преадипоцитів.

Порушення в генах, що кодують ферменти дефосфорилювання білків адипоцитів (PPP1CA, PPP1CB), викликають дисбаланс між синтезом та розпадом жирів в адипоцитах.
Метаболічні та ендокринні Інсулінорезистентність та гіперінсулінемія — ключові метаболічні фактори, що зумовлюють захворювання. Інсулін стимулює ліпогенез та інгібує ліполіз, тому хронічна гіперінсулінемія створює сприятливі умови для надмірного накопичення жирової тканини. У разі інсулінорезистентності компенсаторне підвищення рівня інсуліну супроводжується парадоксальною стимуляцією жирового обміну за збереження резистентності до інших ефектів гормону.

Підвищений рівень тригліцеридів у плазмі крові призводить до їх накопичення в адипоцитах. Порушення метаболізму ліпопротеїдів з подальшим дисбалансом між надходженням та утилізацією жирних кислот у тканинах стимулює формування ліпом.

Гіпотиреоз є значним ендокринним чинником в етіології ліпоматозу. Тиреоїдні гормони мають потужний регуляторний вплив на енергетичний обмін та ліполіз. При зниженні рівня відбувається уповільнення основного обміну з подальшим зниженням катаболізму жирів. У результаті надмірного накопичення жирової тканини формуються ліпоми, особливо в певних анатомічних зонах.

Гіперкортицизм (синдром Кушинга, тривала терапія глюкокортикостероїдами) стимулює адипогенез. Глюкокортикостероїди здатні підвищувати експресію генів, відповідальних за диференціювання преадипоцитів, та стимулювати ліпогенез у зрілих адипоцитах. Характерний перерозподіл жирової тканини з переважним відкладанням у певних анатомічних зонах.

Порушення метаболізму катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) пригнічують процес розпаду жирів, що викликає формування ліпом.

Дефіцит ферментів ліпідного обміну (ліпопротеїнліпази, гормон-чутливої ліпази та ін.) порушує утилізацію жирних кислот. У нормі ферменти беруть участь у розщепленні тригліцеридів та мобілізації жирних кислот із жирової тканини.
Зовнішні До значних зовнішніх факторів, що призводять до розвитку ліпоматозу, належать:

  • хронічний алкоголізм — етанол порушує окиснення жирних кислот у мітохондріях, стимулює периферичний ліполіз та підвищує синтез тригліцеридів у печінці. Такі метаболічні ефекти поєднано з прямою токсичною дією на мітохондрії викликають аномальне накопичення жирової тканини, переважно в зоні шиї та верхньої частини тулуба;
  • гепатити різної етіології з печінковою недостатністю — печінка відіграє центральну роль в обміні жирів, при її дисфункції відбувається порушення синтезу та елімінація ліпопротеїдів з подальшою дисліпідемією та перерозподілом жирової тканини;
  • хімічні токсини (діоксин, деякі пестициди та ін.) — з’єднання є ендокринними дизрапторами, які втручаються в сигнальні шляхи стероїдних гормонів і змінюють метаболізм ліпідів;
  • тривалий прийом певних лікарських засобів:
  • глюкокортикостероїди стимулюють адипогенез та перерозподіл жирової тканини;
  • антиретровірусні препарати (інгібітори протеази, нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та ін.) — асоційовані з ліподистрофією та локальним ліпоматозом;
  • тіазолідиндіони, що застосовують для лікування цукрового діабету II типу, стимулюють диференціювання преадипоцитів через активацію PPARγ-рецепторів (peroxisome proliferator-activated receptor-γ);
  • блокатори бета-адренорецепторів — негативно впливають на катехоламін-індукований ліполіз;
  • травматичні пошкодження тканин — передують розвитку локалізованого ліпоматозу. Точний механізм накопичення жирової тканини в місці попередньої травми залишається не повністю зрозумілим, але передбачається, що запалення та подальша репарація тканин стимулюють аномальну проліферацію адипоцитів;
  • хронічні осередки запалення — підвищена концентрація прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлини-α, інтерлейкінів та ін.) впливає на диференціювання адипоцитів та метаболізм ліпідів;
  • променева терапія викликає осередкове збільшення кількості адипоцитів та їх гіпертрофію. Така патологія називається «індукований ліпоматоз». Як правило, він розвивається через кілька місяців чи років після опромінення.

Патогенез

Захворювання виникає внаслідок дискоординації процесів росту та диференціювання адипоцитів, змін у метаболізмі ліпідів та енергетичному балансі організму на молекулярному, клітинному та системному рівнях (табл. 2).

Таблиця 2. Основні патогенетичні механізми розвитку ліпоматозу
Патогенетичні зміни Опис
Порушення регуляції адипогенезу У нормі формування адипоцитів із мезенхімальних стовбурових клітин суворо контролюється транскрипційними факторами (PPARγ, C/EBPs (CCAAT-enhancer-binding proteins) та ін.). У пацієнтів з ліпоматозом розвивається гіперактивація цих факторів з активним диференціюванням преадипоцитів у зрілі адипоцити та їх аномальною проліферацією.
Генетичні мутації Ідентифіковані мутації в мітохондріальній ДНК, що викликають дисфункції мітохондрій:

  • зниження окисного фосфорилювання;
  • порушення енергетичного метаболізму адипоцитів, що зумовлює їх аномальну проліферацію та диференціювання.

Мутації у генах HMGA2 і PTEN також асоційовані з розвитком ліпоматозних новоутворень, оскільки ці гени задіяні у регуляції клітинного циклу та апоптозу.
Гормональні порушення Інсулінорезистентність та гіперінсулінемія стимулюють зростання адипоцитів та синтез жирних кислот. Інсулін активує ферменти ліпогенезу (ацетил-КоА-карбоксилазу, синтазу жирних кислот та ін.).
Запальні процеси При ліпоматозі фіксується інфільтрація жирової тканини макрофагами, лімфоцитами та іншими імунними клітинами. Вони секретують прозапальні цитокіни (фактор некрозу пухлини альфа, інтерлейкін-6, моноцитарний хемоаттрактантний протеїн-1), які стимулюють проліферацію та диференціювання преадипоцитів, а також призводять до фіброзних змін у жировій тканині (інкапсулюванню ліпоматозних утворень).
Порушення ліпідного обміну Дисбаланс між синтезом та розщепленням ліпідів в адипоцитах зумовлений змінами в активності ключових ферментів ліпогенезу (ацетил-КоА-карбоксилази, синтази жирних кислот) та ліполізу (гормончутлива ліпаза, адипоцитарна тригліцеридліпаза). У результаті в адипоцитах накопичується надмірна кількість тригліцеридів.
Ангіогенез Зростання скупчення адипоцитів передбачає відповідне кровопостачання. Жирова тканина секретує проангіогенні фактори (фактор росту ендотелію судин, фактор росту фібробластів та ін.), що стимулюють формування нових кровоносних судин. У результаті до патологічного вогнища збільшується доставка кисню та поживних речовин, що зумовлює подальше прогресування процесу.
Епігенетичні модифікації Метилювання ДНК, модифікації гістонів та зміни в експресії мікроРНК опосередковано підвищують адипогенез.
Оксидативний стрес Підвищення концентрації активних форм кисню викликає пошкодження клітинних структур та молекул. Унаслідок цього компенсаторно підвищується адипогенез. У цьому випадку він виконує роль захисного механізму (адипоцити здатні накопичувати та нейтралізувати токсичні ліпідні метаболіти).
Нейрогенні механізми Підвищена експресія нейропептидів (речовина P, кальцитонін-ген-споріднений пептид та ін.) у жировій тканині стає причиною розвитку хронічного нейрогенного запалення. Аномальна взаємодія нервових закінчень з адипоцитами викликає підтримання хронічного запального процесу та прогресування захворювання.
Фактори мікрооточення Позаклітинний матрикс жирової тканини містить колаген, фібронектин, ламінін та інші білки, що впливають на адгезію, міграцію та диференціювання адипоцитів. Зміни у складі та структурі позаклітинного матриксу спричиняють формування ліпоматозних новоутворень.

Класифікація

Сучасна класифікація захворювання базується на кількох умовах: поширеність та перебіг патологічного процесу, етіологічні чинники, клініко-морфологічні особливості, гістологічна характеристика (табл. 3).

Таблиця 3. Класифікація ліпоматозу
Класифікаційний критерій Варіант ліпоматозу
Поширеність
  • Регіональний — характеризується ураженням певної анатомічної зони (наприклад молочної залози) з вибірковим розростанням жирової тканини і формуванням множинних або жирових відкладень, що злилися;
  • сегментарний — відрізняється ураженням у межах певного дерматома та пов’язаний з нейрогенними механізмами регуляції жирового обміну;
  • генералізований — системне порушення метаболізму жирової тканини із залученням до патологічного процесу підшкірної жирової, глибоких анатомічних структур (м’язів, судинно-нервових пучків), внутрішніх органів.
Клініко-морфологічні особливості Множинний симетричний ліпоматоз — поділяється на 3 основних типи:

  • I — переважне ураження верхньої частини тулуба з формуванням масивних жирових відкладень у ділянці шиї, потилиці, надключичних та підключичних ділянках;
  • II — дифузне ураження тулуба з рівномірним розподілом патологічних жирових відкладень вздовж плечового пояса, грудної клітки та верхньої частини живота;
  • III — переважне ураження тазової зони та стегон з формуванням гіноїдного типу розподілу жирової тканини. Цей варіант частіше відзначається у жінок і може бути пов’язаний із гормональними порушеннями;
  • болісний (хвороба Деркума) — ключова ознака — наявність больового синдрому різної вираженості, асоційованого з патологічним розростанням жирової тканини. Захворювання також розподіляється на 3 основні типи:
    • I (вузлова форма) — множинні болісні інкапсульовані ліпоми, що розташовуються переважно на тулубі та проксимальних відділах кінцівок. Новоутворення мають чіткі межі, рухливі;
    • II (дифузна форма) — дифузне збільшення підшкірної жирової клітковини без формування чітко окреслених ліпом. Розвиваються гіперестезія шкіри та підшкірної клітковини, біль при пальпації;
    • III (змішана форма) — поєднує ознаки вузлової та дифузної форм з наявністю як чітко окреслених ліпом, так і дифузних змін підшкірної жирової клітковини;
  • вісцеральний ліпоматоз — характеризується ураженням внутрішніх органів та анатомічних ділянок, що містять жирову тканину:
    • медіастинальний — проявляється надмірним розростанням жирової тканини в середостінні, викликаючи компресію органів середостіння (трахеї, стравоходу, магістральних судин та нервових стовбурів, серця), обмеження руху діафрагми, порушення роботи легень;
    • заочеревинний — ураження заочеревинного простору з можливою компресією нирок, сечоводів, нижньої порожнистої вени та аорти;
    • тазовий — охоплює жирову клітковину малого таза. Патологія супроводжується дисфункцією сечового міхура, прямої кишки, матки;
    • мезентеріальний — надмірний об’єм жирової тканини в брижі кишечнику порушує перистальтику, викликає ішемію стінки органу та абдомінальний больовий синдром;
    • епікардіальний — гіпертрофовані адипоцити в епікарді стають причиною порушення серцевої провідності та скорочувальної функції міокарда;
    • епідуральний (ліпоматоз хребетного каналу) — викликає компресію спинного мозку та/або нервових корінців з неврологічними порушеннями, болем у спині, слабкістю в кінцівках та порушенням чутливості.
Етіологія
  • Спадковий:
    • сімейний множинний — має аутосомно-домінантний тип успадкування та характеризується формуванням множинних ліпом у різних анатомічних зонах;
    • синдромальні форми — асоційовані з різними генетичними синдромами;
    • дифузний ліпоматоз при синдромі множинної ендокринної неоплазії 1-го типу (МЕН-1) асоційований з мутаціями в гені MEN1 і часто поєднується з аденомами гіпофіза, паращитовидних залоз та пухлинами підшлункової залози (ПШЗ);
    • енцефалокраніокутанний — характеризується комплексом аномалій (ліпоматозом шкіри, ураженням центральної нервової системи та очей);
  • набутий — розвивається під впливом різних зовнішніх факторів та умов навколишнього середовища;
  • ідіопатичний — не вдається встановити причину та сприятливі фактори патології.
Гістологічна характеристика
  • Звичайний — гістологічно визначається дольчаста структура жирової тканини, представлена зрілими адипоцитами з ексцентрично розташованими ядрами та оптично порожньою цитоплазмою, заповненою ліпідами. Тонкі сполучнотканинні перегородки поділяють жирову тканину на часточки;
  • атиповий — наявність клітин, що нагадують ліпобласти — незрілі попередники адипоцитів з центрально розташованим ядром та множинними ліпідними вакуолями в цитоплазмі. Незважаючи на атипову будову, ці новоутворення не мають інвазивного зростання та не метастазують;
  • веретеноклітинний — відрізняється наявністю веретеноподібних клітин, що локалізуються між зрілими адипоцитами. Клітини мають витягнуту форму з веретеноподібним ядром і мізерною цитоплазмою, формують пучки та переплетення.
Перебіг
  • Стабільний — повільно прогресуючий патологічний процес із поступовим збільшенням об’єму жирової тканини. Клінічно проявляється повільним зростанням ліпом або дифузним збільшенням підшкірної жирової клітковини протягом кількох років;
  • швидко прогресуючий — відрізняється високою швидкістю зростання патологічних жирових відкладень із швидким формуванням косметичного дефекту, функціональними порушеннями та компресією прилеглих анатомічних структур;
  • рецидивний — виникає поновлення патологічного процесу після хірургічного видалення ліпом. Рецидиви можуть розвиватися в ділянці первинного ураження, нових анатомічних зонах.

Клінічна картина

Клінічні симптоми ліпоматозу вирізняються значною варіабельністю та залежать від типу захворювання, локалізації патологічного процесу, його поширеності, а також наявності супутніх порушень.

Множинний симетричний ліпоматоз (хвороба Маделунга)

У пацієнтів із хворобою Маделунга (I тип) фіксується прогресуюче збільшення розміру шиї з формуванням характерного зовнішнього вигляду, що описується як «бичача шия». Захворювання розвивається поступово протягом кількох років. На шиї виявляються новоутворення щільно-еластичної консистенції без чітких меж з навколишніми тканинами. При пальпації вони зазвичай безболісні, проте можуть викликати дискомфорт унаслідок механічного тиску на навколишні структури. При II та III типах патології уражуються кінцівки та тазова зона, можливе дисеміноване розростання жирової тканини.

Клінічні прояви хвороби Маделунга часто доповнюються асоційованими симптомами, зумовленими компресією навколишніх структур:

У пацієнтів із множинним симетричним ліпоматозом часто виявляють:

Хвороба Деркума (болісний ліпоматоз)

Основний клінічний прояв хвороби Деркума — виражений спонтанний або провокований пальпацією біль у ділянці жирових відкладень (тулубі, проксимальних відділах кінцівок, сідницях). Пацієнти також часто відзначають парестезію та гіперестезію шкіри над ураженими ділянками. Характерними скаргами є швидка стомлюваність та астенія.

Клінічна картина хвороби Деркума часто доповнюється:

  • психоемоційними порушеннями (емоційною лабільністю, депресією, тривожними розладами);
  • когнітивними порушеннями різного ступеня тяжкості;
  • проблемами зі сном;
  • у жінок — дисменореєю.

У близько 30–40% хворих розвиваються симптоми гіпотиреозу, а у 30–50% — прояви метаболічного синдрому і цукрового діабету II типу.

Сімейний множинний ліпоматоз

Захворювання зазвичай маніфестує у осіб молодого віку (20–30 років) і часто має спадковий характер (наявність обтяженого сімейного анамнезу фіксується у 60–70% пацієнтів).

Типові прояви:

  • множинні підшкірні новоутворення зазвичай безболісні при пальпації з чіткими межами;
  • ліпоми мають тенденцію до повільного зростання і рідко досягають значних розмірів.

Пацієнти часто звертаються до лікаря з косметичних причин або внаслідок дискомфорту, спричиненого механічним тиском ліпом на навколишні тканини.

Дифузний ліпоматоз

Клінічна симптоматика захворювання:

  • збільшення розміру ураженої кінцівки;
  • порушення її функції;
  • обмеженням рухливості у суглобах.

Пацієнти скаржаться на важкість, дискомфорт, зміну контурів тіла. При пальпації виявляється дифузне потовщення підшкірно-жирової клітковини без чітких меж, зазвичай безболісне.

Вісцеральний ліпоматоз

Цей варіант хвороби характеризується патологічним відкладенням жирової тканини у внутрішніх органах та порожнинах тіла. Найчастіше уражуються заочеревинний простір та середостіння.

На ранніх стадіях захворювання зазвичай має безсимптомний перебіг і виявляється випадково при інструментальному обстеженні з інших причин. У міру збільшення об’єму жирової тканини розвиваються симптоми компресії навколишніх структур та внутрішніх органів.

  • При ураженні заочеревинного простору:
    • тупий біль у животі або поперековій зоні;
    • дизуричні розлади;
    • порушення дефекації;
  • медіастинальна локалізація:
  • при ураженні малого таза:
    • проблеми при сечовипусканні, дефекації;
    • тазовий біль.

Діагностика

Нижче представлено орієнтовний діагностичний алгоритм при підозрі на ліпоматоз (ключові питання та дослідження).

  • Збір анамнезу:
    • час початку розвитку перших симптомів та їх динаміка;
    • наявність больового синдрому та його характеристики;
    • сімейний анамнез (подібні випадки у родичів);
    • супутні захворювання (ендокринопатії, неврологічні порушення);
    • прийом лікарських засобів (глюкокортикостероїдів, антиретровірусних засобів);
    • алкогольний анамнез (особливо за наявності хвороби Маделунга);
    • попереднє лікування та його ефективність;
  • фізикальне обстеження:
    • візуальний огляд (розподіл та характер жирових відкладень); пальпаторне визначення консистенції, болісності, спаяності з навколишніми тканинами;
    • оцінка розмірів та меж новоутворень;
    • вимірювання окружності уражених ділянок;
    • оцінка функціональних порушень (обмеження рухів, компресійні синдроми);
    • неврологічне обстеження (оцінка периферичної сенсомоторної функції);
  • лабораторна діагностика:
    • загальний та біохімічний аналіз крові (печінкові ферменти, креатинін, сечовина);
    • ліпідний профіль (загальний холестерин, ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ), тригліцериди);
    • глюкоза в плазмі крові, глікований гемоглобін;
    • електролітний склад крові;
    • загальний аналіз сечі;
    • тиреоїдні гормони (Т3, Т4, тиреотропний гормон (ТТГ));
    • кортизол у плазмі крові та сечі (добовий ритм);
    • інсулін, С-пептид, індекс HOMA-IR;
    • статеві гормони (тестостерон, естрадіол, фолікулостимулювальний гормон (ФСГ), лютеїнізувальний гормон (ЛГ);
  • специфічні лабораторні дослідження:
    • рівень адипокінів (лептину, адипонектину, резистину);
    • активність ферментів ліпідного обміну (ліпопротеїнліпази);
    • рівень катехоламінів та метанефринів (при диференційній діагностиці з феохромоцитомою);
  • генетичні та молекулярні дослідження:
    • аналіз мітохондріальної ДНК;
    • секвенування генів (HMGA2, LPP, PTEN);
    • хромосомний аналіз (виявлення транслокацій 12q13–15;
    • діагностика мітохондріальних мутацій за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) (A8344G, A3243G);
  • ультразвукове дослідження (УЗД):
    • оцінка структури, ехогенності та васкуляризації ліпоматозних новоутворень;
    • визначення розмірів та меж ураження;
    • диференціація між ліпомами та ліпосаркомами;
    • виявлення супутніх змін у навколишніх тканинах;
  • комп’ютерна томографія (КТ):
    • визначення щільності жирової тканини (від −50 до −150 HU);
    • оцінка поширеності процесу (середостіння, заочеревинний простір та ін.);
    • візуалізація змін внутрішніх органів (ПШЗ, жовчного міхура та ін.);
    • диференційна діагностика з новоутвореннями іншої природи;
    • КТ-ангіографія з метою оцінки зв’язку із судинами;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) — найбільш інформативний інструментальний метод для верифікації діагнозу. МРТ дозволяє проводити диференціацію між різними типами ліпоматозу, виявляти атипові клітини та ознаки малігнізації;
  • біопсія з подальшим імуногістохімічним дослідженням біоптату — використовують для диференційної діагностики з ліпосаркомою. Маркери адипоцитів (S-100, адипофілін, периплазин) дозволяють підтвердити адипоцитарне походження клітин. Маркери проліферації (Ki-67) вказують на проліферативну активність клітин, яка зазвичай є низькою в разі доброякісних ліпоматозних новоутворень і висока — за наявності ліпосарком.

Лікування

Сучасні підходи до терапії ліпоматозу включають хірургічні, медикаментозні та немедикаментозні методи.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання залишається основним підходом лікування захворювання. Виконують:

  • традиційне хірургічне висічення:
    • показання — великі ліпоматозні розростання в межах однієї анатомічної зони, компресія органів та структур, косметичний дефект;
    • переваги — радикальне видалення гіпертрофованої жирової тканини, можливість гістологічної верифікації;
    • недоліки — ризик кровотечі, пошкодження нервових структур, тривалий період реабілітації, рубцеві зміни;
  • ліпосакція (традиційна та із застосуванням УЗД):
    • показання — множинний сімейний ліпоматоз, хвороба Маделунга;
    • переваги — мінімальна інвазивність, можливість обробки великих зон, нижча травматичність;
    • недоліки — неповне видалення патологічної тканини, неможливість гістологічної верифікації, високий ризик рецидиву;
  • видалення ліпоматозу лазером:
    • показання — невеликі ліпоматозні новоутворення;
    • механізм дії лазерного ліполізу — термічне руйнування адипоцитів з подальшим фіброзуванням;
    • переваги — амбулаторна процедура, мінімальний період реабілітації;
    • недоліки — обмежена ефективність при великому патологічному процесі;
  • ендоскопічні методики:
    • показання — вісцеральний ліпоматоз;
    • переваги — мінімальна інвазивність, гарна візуалізація патологічного вогнища;
  • спинальна декомпресія:
    • показання — епідуральний ліпоматоз з компресією спинного мозку та неврологічною симптоматикою;
    • особливості — необхідність тривалої реабілітації, ризик нестабільності хребта.

Фармакотерапія

Медикаментозна терапія має обмежену ефективність і застосовується в основному як доповнення до хірургічного лікування або за неможливості оперативного втручання. Основні напрямки фармакотерапії:

  • корекція метаболічних порушень — за наявності інсулінорезистентності та порушень вуглеводного обміну застосовуються сенситайзери інсуліну (метформін). Препарати зумовлюють зниження рівня інсуліну в плазмі крові, що опосередковано впливає на проліферацію адипоцитів та зростання ліпом. Метформін застосовують у дозі 500–2000 мг на добу;
  • нормалізація ліпідного обміну — рекомендують фенофібрат та інших представників групи фібратів. Лікарські засоби активують рецептори PPARα (Peroxisome proliferator activated receptor alpha), що зумовлює зниження рівня тригліцеридів у плазмі крові та може сприяти зменшенню розмірів ліпом при деяких формах захворювання. Фібрати найбільш ефективні при ліпоматозі, асоційованому з гіпертригліцеридемією та іншими порушеннями ліпідного профілю;
  • корекція дисбалансу новоутворення та розщеплення жирової тканини — для лікування хвороби Маделунга застосовують пропранолол — неселективний блокатор бета-адренорецепторів. Механізм його дії пов’язаний із впливом на блокатори бета-адренорецепторів адипоцитів з інгібуванням процесу ліпогенезу та стимуляцією ліполізу. У дослідженнях встановлено, що тривале застосування пропранололу в дозі 40–80 мг на добу може сприяти зменшенню розмірів та запобіганню формування нових ліпом;
  • при супутніх ендокринних порушеннях першорядне значення має корекція гормонального дисбалансу:
    • при гіпотиреозі призначається замісна терапія левотироксином;
    • при гіперкортицизм — лікування, спрямоване на нормалізацію рівня кортизолу;
  • поліпшення мітохондріального метаболізму — L-карнітин, коензим Q10 та інші компоненти респіраторного ланцюга;
  • зменшення вираженості больового синдрому при болісному ліпоматозі:
  • перспективний напрямок терапії — у випадках множинного ліпоматозу, особливо при соматичних мутаціях з активацією шляху mTOR, перспективним напрямом вважається застосування сиролімуса та його аналогів. Препарати інгібують mTOR-сигнальний шлях, що регулює зростання та проліферацію клітин, у тому числі адипоцитів.

Немедикаментозні методи лікування

Крім хірургічного та медикаментозного лікування пацієнтам з ліпоматозом рекомендують:

  • низькокалорійну дієту з обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, алкоголю;
  • адекватну гідратацію (не менше 1,5–2 л/добу);
  • регулярні аеробні навантаження помірної інтенсивності (30–60 хв 5 р/тиж);
  • силові тренування для збільшення м’язової маси та покращення метаболізму;
  • фізіотерапевтичні процедури (лімфодренажний масаж, ультразвукова кавітація, кріо- і магнітотерапія та ін.);
  • носіння компресійної білизни при ліпоматозі кінцівок;
  • консультацію психотерапевта за наявності виражених психоемоційних порушень.

Ускладнення

Ускладнення ліпоматозу можна умовно розподілити на кілька основних груп:

  • компресійні:
    • компресія дихальних шляхів — обструктивне апное сну (індекс апное-гіпопное >15 епізодів/год), дихальна недостатність, стридор, хронічна гіпоксемія;
    • компресія стравоходу — дисфагія, порушення перистальтики стравоходу, гастроезофагеальний рефлюкс, аспіраційний синдром;
    • компресія судинно-нервових структур — венозна обструкція з розвитком синдрому верхньої порожнистої вени, тунельні нейропатії, периферичні парези та паралічі, порушення лімфовідтоку;
    • компресія спинного мозку з мієло- та радикулопатією, синдром кінського хвоста, параплегія (у тяжких випадках);
  • метаболічні та ендокринні:
  • функціональні порушення внутрішніх органів:
  • психоемоційні порушення;
  • хронічний больовий синдром;
  • косметичні дефекти.

Злоякісність

Хоча ліпоматоз є доброякісним процесом, описані рідкісні випадки малігнізації з розвитком ліпосаркоми.

Чинники, які підвищують ймовірність зловживання якістю:

  • наявність спадкових синдромів;
  • вплив іонізуючого випромінювання;
  • агресивний ліпоматоз;
  • розвиток больового синдрому у раніше безболісному новоутворенні;
  • неоднорідність структури за даними інструментальних методів діагностики.

Профілактика

Основні профілактичні заходи:

  • підтримка здорової маси тіла та запобігання ожирінню шляхом збалансованого харчування та регулярної фізичної активності;
  • обмеження споживання алкоголю; відмова від куріння;
  • регулярні медичні огляди для раннього виявлення нових ліпом;
  • контроль рівня ліпідів у плазмі крові, підтримання нормального рівня холестерину;
  • уникнення травм, які можуть стимулювати розвиток ліпом;
  • при спадковій схильності — більш ретельне спостереження та консультації генетика;
  • контроль ендокринних захворювань, що асоціюються з ліпоматозом.

Прогноз

Прогноз при ліпоматозі здебільшого сприятливий. Ліпоми є доброякісними новоутвореннями, дуже рідко малігнізуються і не метастазують. Основні проблеми пов’язані з косметичним дефектом та компресією сусідніх структур. При хворобі Маделунга прогноз менш оптимістичний, особливо при поєднанні з хронічним алкоголізмом. При синдромальних формах ліпоматозу прогноз визначається ступенем тяжкості основної хвороби та асоційованих з нею ускладнень.

ГоловнаКошикОбране