Діастематомієлія

Діастематомієлія (грец. «diastema» — проміжок, щілина і «myelos» — спинний мозок) — це рідкісна вроджена аномалія центральної нервової системи, при якій спинний мозок частково або повністю розділений на дві частини. Перегородка має поздовжній напрямок і може бути кістковою, хрящовою або фіброзною. Кожна половина розділеного спинного мозку називається гемікордом.

Діастематомієлія належить до обширної групи дизрафій центральної нервової системи, що розвиваються під час періоду нейруляції ембріона. У частини пацієнтів захворювання має безсимптомний перебіг. При механічному натягненні розділеної нервової тканини та вторинних дегенеративних процесах розвиваються неврологічні порушення різного ступеня вираженості.

Історичні дані

Перші описи розщеплення спинного мозку належать до XIX ст. Вони ґрунтувалися переважно на даних патологічних досліджень. З розвитком рентгенологічних методів та впровадженням мієлографії на початку XX ст. стало можливим прижиттєве виявлення дизрафій, але без точного визначення морфології розщеплення та наявності супутніх аномалій (методи мали низьку чутливість). Діагноз часто уточнювали лише під час хірургічних втручань або під час аутопсії.

З появою магнітно-резонансної томографії (МРТ) у 1980-х рр. діагностика вроджених аномалій нервової системи, у тому числі і діастематомієлії, значно покращилася. Метод дозволяв детально візуалізувати аномалію, оцінювати наявність кісткових чи фіброзних перегородок, а також виявляти супутні вади кісток хребта та м’яких тканин. На сьогодні МРТ залишається ключовим інструментальним дослідженням для верифікації діагнозу.

Епідеміологія

Частота діастематомієлії становить близько 0,02% (близько 1:5000 живонароджених), хоча в різних популяціях показники можуть змінюватися. Реальна поширеність патології, ймовірно, вища, оскільки до статистичних даних не включені безсимптомні форми, які часто залишаються недіагностованими. Серед пацієнтів з іншими дизрафіями центральної нервової системи розщеплення спинного мозку виявляють у 1–6% випадків.

Значних гендерних та етнічних особливостей патології не виявлено, хоча в окремих дослідженнях зазначено, що частота дизрафій дещо вища у осіб жіночої статі.

Діастематомієлію частіше діагностують у новонароджених та дітей перших років життя, коли з’являються перші клінічні симптоми прогресування неврологічного дефіциту.

Етіологія

Причини діастематомієлії залишаються не до кінця вивченими. Виділено кілька груп факторів, які потенційно можуть впливати на координацію клітинної міграції та диференціювання клітин у критичний період ембріогенезу:

• генетичні — даних, що підтверджують класичне аутосомно-домінантне або аутосомно-рецесивне успадкування діастематомієлії, немає, але описані окремі сімейні випадки патології, що свідчить про можливу генетичну схильність до аномалій спинного мозку та хребта у деяких пацієнтів;
• тератогенні — загальні фактори ризику для різних дизрафій (гіпертермія в I триместр вагітності, нестача фолієвої кислоти в пери- і внутрішньоконцепційний період та ін.) можуть теоретично призводити до розвитку розщеплень спинного мозку.

У пацієнтів з діастематомієлією часто діагностують поєднані аномалії хребта та спинного мозку (ознака порушення ранніх етапів ембріогенезу):

• різні форми вроджених дизрафій;
• сирингомієлію та інші порожнинні зміни спинного мозку;
• деформацію хребта (сколіоз, кіфоз);
• сегментаційні порушення хребців та нестабільність хребетного стовпа.

Патогенез

В основі патології лежать порушення процесів ембріогенезу нервової системи під час нейруляції (таблиця).

Таблиця. Патогенез діастематомієлії

Класифікація

Залежно від характеристик перегородки та дуральних мішків, виокремлюють 2 типи патології:

• тип I — щільна кісткова або кістково-хрящова перегородка, розташована по середній лінії спинномозкового каналу. Перегородка повністю розділяє спинний мозок на два гемікорди, кожен з яких укладений у свій дуральний мішок, тобто формуються дві незалежні тверді мозкові оболонки. Кісткова перегородка часто поєднується з аномаліями розвитку хребта (порушеннями сегментації тіл хребців, їх розщепленнями або частковим злиттям). У ряді випадків на краях перегородки виявляються хрящові елементи, що відповідає ембріональному походженню вади;
• тип II — спинний мозок розділений м’якою фіброзною або мембранозною перегородкою без кісткового компонента. Обидва гемікорди розташовуються в межах одного загального дурного мішка. Незважаючи на меншу ригідність перегородки, фіброзні структури здатні викликати клінічно значуще механічне натягнення спинного мозку, особливо при обмеженій еластичності мембрани та рухах хребта.

Діастематомієлія може локалізуватися на будь-якому рівні, від шийного до крижового відділу. Проте найчастішою локалізацією є грудопоперековий перехід і поперековий відділ. Множинні розщеплення на різних рівнях спинного мозку діагностують дуже рідко. Така патологія асоціюється з більш тяжкими формами дизрафії та грубими порушеннями ембріонального розвитку.

Діастематомієлія може бути ізольованою або поєднуватися з іншими вродженими деформаціями, серед яких:

• розщеплення чи подвоєння тіл хребців;
• порушення сегментації хребців;
• вроджені синостози тіл хребців;
• виражені форми кіфозу, сколіозу, кіфосколіоз;
• нестабільність хребетного стовпа.

Клінічні прояви

Симптоми діастематомієлії у дітей часто проявляються або прогресують у критичні періоди прискореного росту хребта та всього організму:

• грудний та ранній дошкільний;
• підлітковий.

На тлі інтенсивного росту хребта натягнення спинного мозку посилюється, оскільки мезодермальна перегородка залишається фіксованою. З’являються неврологічний дефіцит і нові симптоми, посилюються раніше наявні прояви.

Патологія може залишатися клінічно стабільною протягом тривалого періоду, а потім раптово і непередбачувано прогресувати без очевидної провокуючої події. Така непередбачуваність у поєднанні з потенційним незворотним неврологічним дефіцитом та інвалідизацією робить ранню діагностику та профілактичне хірургічне втручання пріоритетними завданнями.

Моторні прояви:

• спастичність нижніх кінцівок;
• прогресуюча слабкість м’язів ніг, яка часто асиметрична, що відображає нерівномірний поділ спинного мозку та різний ступінь ушкодження лівої та правої половин;
• параплегія (повний параліч) або парапарез (частковий параліч) нижніх кінцівок різного ступеня вираженості.

Серед сенсорних розладів найбільш значущим є порушення чутливості в нижніх кінцівках, ділянки промежини і крижів. При цьому зникає больова та температурна чутливість при відносній безпеці або менш вираженому порушенні пропріоцептивної чутливості (відчуття положення в просторі).

Нетримання сечі (мимовільне сечовипускання), утруднення при сечовипусканні, затримка сечі або неповне випорожнення сечового міхура, запори або, навпаки, мимовільна дефекація — ранні ознаки ураження крижових сегментів спинного мозку. Розвиток або посилення нічного енурезу у дітей старшого віку свідчать про прогресуюче натягнення спинного мозку.

Біль при діастематомієлії локалізований у спині (в ділянці розщеплення), у нижніх кінцівках. Пацієнти часто описують його як пекучий, ниючий, колючий, з іррадіацією вниз по нозі відповідно до зони іннервації ураженого нервового корінця або спинальних сегментів. Інтенсивність больового синдрому може значно коливатися щодня і не завжди корелює з вираженістю анатомічних змін, що виявляються при МРТ. Дискомфорт посилюється під час інтенсивної фізичної активності, при зміні погодних умов, настанні періоду пубертату (відбуваються інтенсивний ріст хребта та збільшення натягнення спинного мозку).

Шкірні маркери в ділянці спини часто вказують на наявність прихованого спінального дефекту:

• надмірне оволосіння або гіпертрихоз;
• невелика ямка чи заглиблення на шкірі;
• судинна пляма;
• ліпома (жирове відкладення);
• зона підвищеної пігментації;
• вроджений дермальний синус (тонкий хід у шкірі в ділянці середньої лінії спини).

Діагностика

Орієнтовний алгоритм діагностики розщеплення спинного мозку:

• поширені скарги при діастематомієлії:
  • помітні труднощі при ходьбі;
  • зміна ходи;
  • підвищена стомлюваність навіть за мінімальних фізичних навантажень;
  • нетримання / затримка сечі та калу;
  • біль у спині, нижніх кінцівках;
• неврологічний огляд:
  • асиметрична слабкість у нижніх кінцівках;
  • спастичність, підвищення м’язового тонусу чи м’язова атрофія, гіпотонія;
  • сегментарні розлади поверхневої чутливості (біль, підвищена температура тіла);
  • дисоційовані порушення чутливості з відносним збереженням глибокої чутливості;
  • асиметрія чутливих розладів;
  • гіперрефлексія нижче рівня ураження;
  • зниження чи випадання сухожильних рефлексів лише на рівні уражених сегментів;
  • спастична чи змішана хода;
  • нестійкість під час ходьби;
  • у дітей — затримка формування рухових навичок;
  • ознаки порушення роботи тазових органів;
  • корінцевий або нейропатичний біль, часто асиметричний;
  • поєднання неврологічного дефіциту із ортопедичними порушеннями (сколіоз, контрактури);
• МРТ всього хребта в сагітальних та аксіальних проєкціях дозволяє достовірно виявити розщеплення спинного мозку, визначити кількість дуральних мішків (1 або 2), рівень та довжину розщеплення. Додатково оцінюють ступінь натягнення та ознаки фіксованого спинного мозку, сирингомієлії та інших супутніх аномалій;
• комп’ютерну томографію (КТ) виконують за підозри на кісткову перегородку (тип I). КТ з тонкими зрізами дозволяє детально візуалізувати кісткову перегородку, аномалії тіл хребців, дефекти сегментації та синостози;
• ультразвукове дослідження (УЗД) спинного мозку — у дітей раннього віку можливе використання УЗД через незакриті дужки хребців як скринінговий метод діагностики діастематомієлії, проте його діагностична цінність обмежена і не замінює МРТ;
• рентген при діастематомієлії має допоміжне значення, тому що не дозволяє візуалізувати сам спинний мозок і навколишні м’якотканинні структури.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці слід виключити:

• мальформацію Арнольда — Кіарі, проявами якої є спастичність, порушення чутливості та больовий синдром. МРТ головного мозку дозволяє чітко диференціювати ці стани;
• первинну сирингомієлію — на користь діагнозу свідчать відсутність структурних аномалій хребта та перегородки у спинномозковому каналі;
• демієлінізуючі захворювання можуть виявлятися спастичним парапарезом і сенсорними порушеннями. Для них характерні ремітуючий перебіг, множинні осередки в головному та спинному мозку, а також наявність олігоклональних смуг імуноглобулінів у лікворі;
• посттравматичні зміни спинного мозку — одна з ключових диференціальних ознак — травма хребта в анамнезі;
• пухлини спинного мозку (інтра- та екстрамедулярні) — викликають компресію спинного мозку та клінічно нагадують діастематомієлію. При нейровізуалізації виявляють об’ємне утворення з характерними сигналами та, як правило, контрастним посиленням;
• дегенеративні захворювання мотонейрону (спінальна м’язова атрофія та ін.) — переважає проксимальна м’язова слабкість, відсутні порушення чутливості та структурні аномалії спинного мозку на МРТ.

Лікування

Хірургічне лікування діастематомієлії

Показання до оперативного втручання при діастематомієлії:

• прогресуючий неврологічний дефіцит;
• розвиток сирингомієлії з неврологічними ускладненнями;
• прогресуючий синдром натягнення спинного мозку;
• деформації хребта з компресією.

Цілями хірургічної операції є:

• усунення фіксації спинного мозку;
• відновлення його рухливості;
• оптимізація динаміки спинномозкової рідини.

Основні етапи хірургічного втручання:

• ламінектомія (ламінопластика) — на першому етапі необхідно забезпечити адекватний хірургічний доступ до зони розщеплення спинного мозку. У дорослих пацієнтів частіше виконують ламінектомію (видалення пластинки хребця), тоді як у дітей перевага надається ламінопластиці (реконструкції пластинки), оскільки збереження задніх елементів хребців знижує ризик розвитку вторинних деформацій та нестабільності у віддалений післяопераційний період;
• видалення перегородки — для мінімізації механічної травми м’яких тканин та невральних структур широко застосовують ультразвуковий кістковий деструктор, що дозволяє контрольовано та безпечно видаляти щільні кісткові елементи;
• ревізія дурального мішка — при патології I типу, що характеризується наявністю двох окремих мішків, виконують висічення медіальних стінок обох мішків з подальшим формуванням єдиного дурального простору (дуропластика);
• поділ фіксуючих структур — завершальний етап операції. Обов’язково перетинають потовщену термінальну нитку за її наявності, виконують лізис арахноїдальних та фіброзних спайок.

Фармакотерапія

Для терапевтичної корекції спастичності нижніх кінцівок застосовують:

• баклофен — початкова доза становить 5 мг 3 рази на добу перорально з титруванням до 80 мг на добу. При вираженій спастичності, резистентній до пероральної терапії, рекомендують застосування інтратекального баклофену через імплантаційні помпи, що дозволяє досягти більш високих концентрацій у спинномозковій рідині при менших системних ефектах;
• толперизон у дозі 150–450 мг на добу, поділеній на 3 прийоми;
• тизанідин (селективний агоніст альфа-2-адренергічних рецепторів) — у початковій дозі 2–4 мг перед сном з можливим підвищенням до 32–36 мг на добу при хорошій переносимості. Препарат ефективний для корекції спастичності, що виникає вночі, і може покращувати якість сну пацієнтів.

Нейропатичний біль, що виникає при розщепленні спинного мозку, потребує специфічного підходу:

• прегабалін у добовій дозі 150–600 мг. Починати лікування рекомендують з дози 75 мг двічі на добу з титруванням протягом 2–3 тиж;
• габапентин у дозі 900–3600 мг на добу;
• амітриптилін (трициклічний антидепресант з аналгетичними властивостями) — починають з вечірньої дози 10–25 мг, титруючи її до 75–150 мг на добу. Препарат доцільно застосовувати при поєднаному болю та порушеннях сну;
• дулоксетин (інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну) — у дозі 60–120 мг на добу. При діастематомієлії із супутньою депресією, що часто розвивається в результаті хронічного захворювання, дулоксетин забезпечує подвійний терапевтичний ефект;
• топірамат — у дозі 200–400 мг на добу розглядають як препарат резерву при резистентному нейропатичному болю.

Для корекції нейрогенної дисфункції сечового міхура застосовують:

• оксибутинін у дозі 5–15 мг на добу;
• толтеродин тривалої дії у дозі 2–4 мг 1 раз на добу.

Для поліпшення евакуаторної функції кишечнику при порушеннях дефекації рекомендують осмотичні проносні засоби (лактулоза 15–30 мл на добу) у комбінації з нормалізацією дієти.

Фізична терапія та реабілітація

Ключові цілі реабілітаційних заходів:

• збереження та відновлення рухових функцій;
• профілактика вторинних ортопедичних та неврологічних ускладнень;
• покращення якості життя пацієнта.

У доопераційний період рекомендовані щадні активні та пасивні вправи, елементи постуральної корекції, дихальна гімнастика. Вони спрямовані на збереження обсягу рухів у суглобах, профілактику контрактур, підтримку м’язового тонусу та симетрії рухів.

У ранній післяопераційний період ключовими напрямками є відновлення базової рухової активності та адаптація пацієнта до змінених біомеханічних умов. Після стабілізації стану починають пасивні, потім активні вправи, створені задля відновлення м’язової сили, координації та контролю рухів. Особлива увага приділяється профілактиці післяопераційних ускладнень — гіподинамії, венозного застою, дихальних порушень та больового синдрому. Навантаження підвищується поетапно та строго індивідуально.

У пізній післяопераційний та відновлювальний період основними завданнями фізичної терапії стають:

• покращення ходи;
• розвиток витривалості;
• корекція порушень рівноваги;
• навчання функціональних навичок самообслуговування.

Ортопедична та функціональна корекція — невід’ємна частина реабілітації. Залежно від клінічної картини використовують індивідуальні ортези, устілки, технічні засоби реабілітації для покращення ходьби та зниження навантаження на хребет. Регулярний ортопедичний контроль особливо важливий у період активного росту дітей.

Ускладнення

Ранні ускладнення діастематомієлії:

• набряк спинного мозку — розвивається після розтину перегородки і потребує застосування кортикостероїдів (метилпреднізолон), осмотичної терапії;
• кровотеча в спинномозковий канал — причина гострої компресії спинного мозку;
• ліквородинамічні порушення, зумовлені зміною архітектури спинномозкового простору після поділу перегородки, — зумовлюють розвиток гідромієлії у ранній післяопераційний період.

Пізні ускладнення:

• сирингомієлія — формування порожнини в паренхімі спинного мозку обумовлено порушеннями ліквородинаміки та пульсаційної динаміки спинного мозку в ділянці розщеплення. Прогресивний перебіг сирингомієлії супроводжується збільшенням вираженості неврологічного дефіциту;
• кіфосколіоз хребта — часта супутня патологія, яка ускладнює перебіг діастематомієлії. Прогресує у дитячому віці та викликає косметичні вади, функціональні обмеження та додаткову компресію спинного мозку;
• інфекції сечовивідних шляхів — розвиваються у пацієнтів з нейрогенною дисфункцією сечового міхура і є одним з найчастіших інфекційних ускладнень (потенційно можуть стати причинами сепсису та ушкодження нирок);
• нефросклероз та хронічна ниркова недостатність — наслідки повторних інфекцій сечовивідних шляхів у пацієнтів з діастематомієлією або тривалого використання постійного сечового катетера;
• тромбоемболічні ускладнення — ризик ускладнень підвищується у пацієнтів з вираженим парезом та тривалою іммобілізацією;
• психологічні та соціальні наслідки (депресія, тривожні розлади та соціальна дезадаптація) — часті супутні ускладнення, що потребують психологічної підтримки та, у деяких випадках, психофармакологічного лікування.

Профілактика

Первинна профілактика розщеплення спинного мозку:

• периконцепційне та раннє гестаційне застосування фолієвої кислоти у дозі 400 мкг на добу — асоціюється зі зниженням ризику вад нервової трубки та інших форм спінальної дизрафії;
• генетичне консультування сімей з обтяженим анамнезом вроджених аномалій центральної нервової системи;
• антенатальний скринінг — визначення рівня альфа-фетопротеїну в плазмі крові вагітної разом з УЗД у II триместр дозволяють запідозрити спінальну дизрафію та інші вади розвитку.

Вторинна профілактика спрямована на попередження прогресування неврологічних порушень та розвиток ускладнень у пацієнтів з уже встановленим діагнозом:

• регулярне клінічне та неврологічне спостереження, періодичні МРТ-дослідження для контролю стану спинного мозку, виявлення сирингомієлії та ознак фіксації спинного мозку;
• динамічна оцінка стану хребта та своєчасна корекція деформацій з використанням ортопедичних засобів;
• індивідуально підібраний режим фізичної активності з урахуванням функціонального статусу пацієнта та ступеня неврологічного дефіциту;
• профілактика урологічних ускладнень:
  • навчання пацієнтів та їх опікунів методиці чистої періодичної катетеризації;
  • відмова від постійних катетерів за наявності альтернатив;
  • підтримання адекватного питного режиму;
  • регулярний контроль функції сечовидільної системи (консультація уролога, проведення УЗД сечового міхура та верхніх сечових шляхів).

Прогноз

Прогноз при діастематомієлії дуже варіабельний. Ключове значення мають вік пацієнта на момент виявлення захворювання, швидкість прогресування симптомів, вираженість вихідного неврологічного дефіциту, наявність супутніх аномалій та своєчасність адекватного лікування.

Патологія часто тривалий час має відносно стабільний перебіг, але в періоди інтенсивного росту відзначається прогресування симптоматики, пов’язане з натягненням спинного мозку. Без хірургічного втручання у значної частки пацієнтів з часом розвивається збільшення неврологічного дефіциту, причому темпи погіршення стану можуть коливатися від повільного субклінічного прогресування до відносно швидкого формування виражених порушень.

Своєчасне хірургічне лікування суттєво покращує прогноз порівняно з ізольованим консервативним спостереженням. В результаті оперативного усунення перегородки та вивільнення спинного мозку можливі:

• стабілізація неврологічного статусу;
• у частини пацієнтів — часткове поліпшення рухових та чутливих функцій;
• відстрочене повторне погіршення, що потребує ревізійного хірургічного втручання. Найбільш частими причинами є повторне натягнення спинного мозку, формування рубцевих змін та прогресування супутніх аномалій.

Навіть при успішному хірургічному лікуванні у багатьох пацієнтів зберігаються залишкові неврологічні порушення — спастичність нижніх кінцівок, порушення ходи та обмеження рухливості, що обумовлює необхідність тривалої медикаментозної терапії та регулярної фізичної реабілітації. Рівень незалежності у самообслуговуванні варіює від повної автономії до вираженої залежності від сторонньої допомоги та застосування допоміжних засобів пересування.

Сексуальна дисфункція можлива при ураженні крижових сегментів спинного мозку:

• еректильні порушення;
• зниження лібідо;
• відсутність оргазму.

Також часто фіксуються порушення з боку психологічного стану пацієнтів внаслідок хронічного захворювання та функціональних обмежень. Підвищена частота депресивних та тривожних розладів викликає необхідність включення психологічної та психотерапевтичної підтримки до комплексу ведення таких пацієнтів.