Визначення

Абсцес Безольда — це потенційно життєзагрозливий глибокий абсцес шиї. Абсцес Безольда — рідкісне, пізнє та тяжке внутрішньочерепне (внутрішньоскроневе) ускладнення гнійного середнього отиту. Абсцес Безольда вперше описаний у 1881 р. німецьким оториноларингологом Фрідріхом Безольдом (Friedrich Bezold).

У сучасній клінічній практиці цей стан діагностують рідко завдяки ефективній антибіотикотерапії (Umemoto S. et al., 2025). За даними окремих авторів, з 1967 р. в англомовній медичній літературі описано менше ніж 100 випадків абсцесу Безольда. У педіатричній практиці зареєстровано лише 4 випадки у дітей віком молодше 5 років (Winters R. et al., 2023). Абсцес Безольда може розвиватися у будь-якому віці та частіше його діагностують у чоловіків (Toloczko A.J. et al., 2024).

При абсцесі Безольда інфекційний процес поширюється із соскоподібного відростка скроневої кістки через його латеральну кортикальну пластинку медіальніше за місце прикріплення груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Після проникнення в цей анатомічний простір гній може поширюватися:

у підскроневу ямку;
у глибокі шари шиї із залученням покриваючого листка глибокої шийної фасції.

Подальше поширення інфекції фасціальними просторами призводить до формування прогресуючого целюліту або глибокого абсцесу шиї. У ряді випадків процес може поширюватися на судинно-нервовий пучок шиї, включаючи загальну та внутрішню сонні артерії, з розвитком тромбозу внутрішньої яремної вени.

Причини абсцесу Безольда

До мікроорганізмів, що зазвичай виділяються з абсцесів Безольда, належать:

стрептококи;
стафілококи;
ентерококи;
грамнегативні аероби — клебсієли, псевдомони та протеуси;
анаероби, зокрема пептострептококи та фузобактерії.

Ті самі мікроорганізми викликають коалесцентний мастоїдит, з якого розвивається абсцес Безольда.

Виділяють 3 клініко-патологічні категорії мастоїдиту, що розрізняються за ступенем і глибиною ураження:

початковий — характеризується інфекційним ураженням повітроносних комірок соскоподібного відростка без поширення запального процесу в порожнину середнього вуха;
підгострий — являє собою персистуючу інфекцію середнього вуха на тлі недостатньої антимікробної терапії, що призводить до ерозії кісткових перегородок між комірками соскоподібного відростка;
гострий коалесцентний мастоїдит — характеризується запаленням епітеліального вистилання повітроносних комірок соскоподібного відростка з прогресуючою ерозією кісткових перегородок, в результаті чого дрібні повітроносні комірки зливаються в більші порожнини, заповнені гнійним вмістом, що в кінцевому підсумку може призводити до формування абцесу (Toloczko A.J. et al., 2024).

Фактори ризику розвитку абсцесу Безольда

У дітей до основних факторів ризику належать:

несприятливі соціально-економічні умови;
відвідування дитячих дошкільних установ — підвищення ризику інфікування внаслідок тісного контакту та частих респіраторних інфекцій;
супутні стани, що порушують функцію слухової труби, у тому числі розщеплення піднебіння, черепно-лицьові аномалії, вроджені або набуті імунодефіцитні стани;
захворювання, що призводять до порушення мукоциліарного кліренсу слухової труби та слизової оболонки середнього вуха.

У дорослих факторами підвищеного ризику є:

ВІЛ-інфекція;
цукровий діабет (особливо за відсутності контролю глікемії);
хронічна ниркова недостатність;
імунодефіцитні стани іншої етіології.

Крім того, розвиток тяжких та пізніх ускладнень середнього отиту, включаючи абсцес Безольда, частіше відзначається у пацієнтів з хронічними, тривало не лікованими захворюваннями вуха, а також в осіб, які не мають регулярного доступу до медичної допомоги та антибактеріальної терапії (Winters R. et al., 2023).

Патофізіологія абсцесу Безольда

Найбільш важливим фактором, що зумовлює розвиток абсцесу Безольда, є наявність добре аерованої та пневматизованої соскоподібної кістки.

При народженні соскоподібна кістка складається здебільшого з антральної клітини. З цієї антральної клітини починають розвиватися повітряні комірки, доки у віці близько 5 років не відбудеться повна пневматизація соскоподібного відростка. У міру пневматизації соскоподібного відростка його навколишні стінки стоншуються, особливо на кінці соскоподібного відростка на його медіальній поверхні вздовж incisura digastrica (двочеревної борозни), де прикріплюється двочеревний м’яз.

За відсутності контролю за інфекційним процесом запалення поширюється на зовнішні стінки верхівки соскоподібного відростка. Інфекція та гнійний вміст можуть поширюватися по ходу м’язових та фасціальних просторів, залучаючи ділянку груднино-ключично-соскоподібного, трапецієподібного та ремінного м’язів голови.

Мікроорганізми та запальний ексудат можуть проникати в середнє вухо через євстахієву трубу, а з середнього вуха безпосередньо в соскоподібний відросток через невеликий отвір aditus ad antrum. Під час запального процесу (гнійний середній отит) відбувається закупорка aditus ad antrum, що призводить до накопичення гнійних виділень у соскоподібному відростку.

Підвищення внутрішньокісткового тиску спільно з ферментативною активністю гнійного ексудату викликає розвиток остеїту та остеонекрозу тонких кісткових перегородок пневматизованих клітин, що призводить до їх руйнування та злиття. Ця стадія запального процесу позначається як коалесцентний мастоїдит.

Запальний процес може поширюватися у багатьох напрямках. При поширенні запалення в каудальному напрямку, до верхівки соскоподібного відростка, гнійний вміст поступово руйнує стоншену кістку в ділянці двочеревного гребеня в зоні прикріплення двочеревного м’яза. У результаті інфекційний процес проривається у глибокі тканини шиї з формуванням абсцесу у просторі між двочеревним та груднино-ключично-соскоподібним м’язами, що клінічно відповідає абсцесу Безольда (Winters R. et al., 2023).

Симптоми абсцесу Безольда

Абсцес Безольда може розвиватися як у дітей, так і у дорослих за наявності добре пневматизованого соскоподібного відростка. У пацієнтів в анамнезі нерідко відзначаються рецидивні або хронічні форми середнього отиту, що супроводжуються перфорацією барабанної перетинки та хронічною отореєю. Перенесені раніше хірургічні втручання на соскоподібному відростку, зокрема щодо холестеатоми, призводять до додаткового стоншення його кісткових стінок і тим самим зумовлюють поширення інфекційного процесу за межі соскоподібної кістки.

Одним із найбільш ранніх та значущих клінічних ознак коалесцентного мастоїдиту при фізикальному обстеженні є провисання задньої верхньої стінки зовнішнього слухового проходу. До інших симптомів належать такі:

біль у ділянці шиї;
припухлість та інфільтрація у латеральних відділах шиї;
болючість у завушній ділянці над ураженим соскоподібним відростком;
оталгія;
оторея;
зниження гостроти слуху.

Наявність однієї чи кількох із перелічених ознак разом із лихоманкою і пальпованим формуванням у ділянці шиї має викликати підозру на поширення інфекційного процесу за межі середнього вуха і соскоподібного відростка — у сусідні анатомічні ділянки голови та шиї (Winters R. et al., 2023).

Діагностика абсцесу Безольда

Лабораторні показники при абсцесі Безольда часто мають обмежену діагностичну цінність. Рівень лейкоцитів і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) в плазмі крові можуть залишатися в межах норми або бути помірно підвищеними. У зв’язку з цим первинна діагностика захворювання, як правило, ґрунтується на клінічній картині та даних фізикального обстеження.

Методом вибору візуалізації ураження є комп’ютерна томографія (КТ). На КТ можна зафіксувати затемнення повітроносних клітин соскоподібного відростка та кісткову ерозію на верхівці соскоподібного відростка (Umemoto S. et al., 2025). При недоступності КТ можна провести оглядову бічну рентгенографію скроневої кістки.

Також можна діагностувати абсцес Безольда за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) м’яких тканин шиї з використанням високочастотного лінійного датчика у проєкції соскоподібного відростка. За допомогою УЗД можна діагностувати гіпоехогенні або анехогенні скупчення рідини, схожі на абсцес. Однак цей метод слід розглядати як допоміжний.

Обов’язковим елементом обстеження є ретельна оцінка функції черепних нервів, оскільки поширення інфекції в підскроневу ямку може призводити до їх ураження.

За наявності пальпованого флуктуючого формування можлива діагностична пункційна аспірація біля ліжка хворого. Ця процедура повинна виконуватися з особливою обережністю з огляду на близькість магістральних судин та інших життєво важливих анатомічних структур шиї (Winters R. et al., 2023).

Диференційна діагностика абсцесу Безольда

При проведенні диференційної діагностики абсцесу Безольда необхідно враховувати:

абсцеси завушних лімфатичних вузлів;
абсцеси глибоких шийних просторів ротоглоткового чи одонтогенного походження;
злоякісні новоутворення ділянки голови та шиї;
гнійну лімфаденопатію;
лімфоепітеліальну кісту привушної залози;
злоякісне новоутворення привушної залози;
гнійний паротит;
туберкульоз;
коалесцентний мастоїдит (Winters R. et al., 2023).

Лікування абсцесу Безольда

Лікування абсцесу Безольда слід розпочинати негайно, тобто призначити внутрішньовенну антибактеріальну терапію широкого спектра дії. Наприклад, внутрішньовенне призначення ампіциліну / сульбактаму (3 г 3 рази на добу протягом 8 днів) та кліндаміцину (600 мг 2 рази на добу протягом 3 днів) (Umemoto S. et al., 2025).

Рекомендовано зробити бактеріологічне дослідження з бакпосівом гнійного вмісту, особливо у пацієнтів із цукровим діабетом та імунодефіцитними станами. До отримання результатів бакпосіву рекомендується продовжувати емпіричну терапію препаратами широкого спектра дії.

Хірургічне лікування

При виявленні на КТ скупчення рідини показано хірургічне дренування через трансцервікальний доступ. У випадках коли абсцес шиї поєднується з коалесцентним мастоїдитом, показано виконання завушного доступу з одночасним дренуванням глибоких відділів шийного абсцесу і проведенням простої повної мастоїдектомії.

З метою мінімізації ризику пошкодження великого вушного нерва, лицьового нерва та додаткового нерва рекомендовано виконання окремих розрізів. У ряді випадків можливе використання одного розрізу. Основною метою операції є максимально повне видалення остеоїдної кістки та грануляційної тканини із порожнини соскоподібного відростка.

За наявності супутнього гнійного середнього отиту одночасно рекомендується встановлення тимпаностомічної трубки.

Методи лікування абсцесу Безольда, описані в англомовній літературі за період 2000–2020 рр.:

антибактеріальна терапія (внутрішньовенно). Найчастіше призначають — кліндаміцин, цефтріаксон, ванкоміцин, метронідазол, цефотаксим, меропенем, піперацилін / тазобактам, ампіцилін / сульбактам, цефтазидим, цефепім, моксифлоксацин. Комбіновані режими терапії: цефтріаксон + ванкоміцин, цефтріаксон + метронідазол, кліндаміцин + цефтріаксон, піперацилін / тазобактам + ванкоміцин, ванкоміцин + цефепім + метронідазол, цефтріаксон + моксифлоксацин;
додаткова терапія — призначення дексаметазону (в окремих випадках). Застосування антибіотиків широкого спектра дії до отримання результатів бакпосіву;
розтин та дренування абсцесу;
операції на соскоподібному відростку та середньому вусі — кортикальна, проста (широка) або радикальна мастоїдектомія; модифікована радикальна мастоїдектомія з тимпанопластикою III типу; тимпаномастоїдектомія, тимпаномастоїдектомія з каналопластикою; декомпресія епідурального абсцесу; темпоральна краніотомія (у поєднанні з радикальною мастоїдектомією);
втручання на середньому вусі — міринготомія з установкою вентиляційної трубки (шунта) (Alkhaldi AS et al., 2022).

Особливості у дітей

У поодиноких випадках абсцес Безольда може розвиватися у дітей до завершення пневматизації соскоподібного відростка. У таких ситуаціях необхідна обережність щодо топографії лицьового нерва, який може бути більш поверхнево, ніж у дорослих. У зв’язку з цим стандартний завушний розріз не рекомендується. Перевага надається виконанню верхнього лінійного завушного розрізу для адекватного дренування гнійного вмісту та ретельного видалення грануляційної тканини з наступною установкою тимпаностомічної трубки. Одночасно має бути забезпечене повноцінне дренування абсцесу шиї.

Післяопераційне ведення

Необхідно продовжувати антибактеріальну терапію широкого спектра дії до отримання результатів мікробіологічного дослідження та корекції лікування з урахуванням чутливості збудника. Це необхідно для запобігання подальшому поширенню запального процесу на сусідні анатомічні структури, включаючи магістральні судини шиї та основи черепа (Winters R. et al., 2023).

Ускладнення абсцесу Безольда

За відсутності своєчасної локалізації та адекватного лікування інфекційний процес при абсцесі Безольда може поширюватися як усередині черепа, так і фасціальними просторами шиї, призводячи до розвитку тяжких і потенційно життєзагрозливих ускладнень.

Внутрішньочерепні ускладнення:

тромбоз сигмоподібного синусу;
тромбоз поперечного синусу;
ураження мозкових оболонок (менінгіт).

Екстракраніальне поширення (частіше відбувається по покриваючому листку глибокої шийної фасції) може призводити до:

тромбозу внутрішньої яремної вени;
розвитку черепних нейропатій;
тризму;
поверхневого поширення інфекції з формуванням шкірної нориці.

Довгострокові ускладнення абсцесу Безольда включають:

летальний кінець;
менінгіт;
стійкі нейропатії черепних нервів;
зниження чи втрату слуху (Winters R. et al., 2023).

Прогноз абсцесу Безольда

Прогноз при абсцесі Безольда, як правило, сприятливий за умови, що інфекційний процес не поширюється за межі скроневої кістки та антибактеріальна терапія розпочата на ранніх стадіях захворювання.

Рання діагностика та адекватне комбіноване лікування дозволяють запобігти розвитку тяжких внутрішньочерепних та шийних ускладнень та значно покращують результат захворювання (Winters R. et al., 2023).