Панариций

Определение

Панариций — это острое гнойное воспаление мягких тканей пальцев рук или ног. Основными проявлениями панариция являются отек и значительно выраженная пульсирующая боль. Отек может привести к сдавлению сосудов, что нарушает кровообращение и повышает риск ишемии окружающих тканей. В случае прогрессирования заболевания инфекция может распространиться на подлежащие структуры, такие как кости, суставы или сухожилия.

Если заболевание не лечить своевременно, возможны разрушение тканей, распространение инфекции на соседние анатомические структуры и развитие системных патологических состояний. Для предотвращения таких последствий необходимо оперативное вмешательство, включающее вскрытие и дренирование гнойного очага, а также проведение антибактериальной терапии.

Панариций составляет около ¹/₃ всех инфекций кистей рук. Панариции часто диагностируют среди взрослых. Люди, работающие в сферах, предполагающих физический труд, имеют более высокий риск заболевания панарициями из-за травматических повреждений или повторяющихся микротравм кистей и пальцев.

Сопутствующие заболевания также играют роль в предрасположенности к панарицию. Сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и иммунодефицит могут нарушать заживление ран, замедлять кровообращение и ослаблять иммунитет, что обусловливает развитие инфекции.

Панариций может развиваться в любое время года, однако его частота возрастает в теплые месяцы, когда повышается физическая активность и трудовые нагрузки на открытом воздухе. Заболеваемость панарицием также может варьировать в зависимости от географического положения, климата, социально-экономического статуса и доступности медицинской помощи (Nardi N.M. et al., 2024).

Классификация панариция

В зависимости от глубины проникновения микроорганизмов и степени развития инфекции различают следующие формы панариция:

• поверхностные — кожный панариций (panaritium cutaneum), подкожный (panaritium subcutaneum), околоногтевой (паронихия — panaritium parunguale или paronychia), а также подногтевой панариций (panaritium subunguale);
• глубокие — сухожильный панариций (panaritium tendinosum или tendovaginitis purulenta), костный (panaritium osseum) и суставной панариций (panaritium articulare).

Если воспалительный процесс охватывает все ткани пальца, развивается пандактилит (pandactylitis).

Глубокие формы панариция, как правило, отмечаются вследствие несвоевременного либо неадекватного лечения начальных, поверхностных форм заболевания.

Причины панариция

Панариций наиболее часто развивается на I и II пальцах кисти и часто является следствием проникающих травм. Однако это могут быть колотые раны, проникновение инородных тел (осколков или стекла), ссадины или укусы. Также частой причиной панариция является паронихия (инфекция кожи вокруг ногтя).

В большинстве случаев основной причиной инфекции является Staphylococcus aureus. У пациентов с ослабленным иммунитетом или при наличии хронических заболеваний могут также быть выявлены граммотрицательные бактерии, что повышает риск осложнений и степени тяжести патологии.

Инфекция часто начинается с флегмоны, которая при отсутствии своевременного вмешательства может прогрессировать в абсцесс. Кончик пальца подразделен на несколько компартментов, которые отделены вертикальными фасциальными тяжами, называемыми септами. Эти перегородки проходят от надкостницы дистальной фаланги до кожи и служат для структурной поддержки пульпы. В результате они создают небольшие изолированные компартменты.

При таком воспалении отек в ограниченных пространствах вызывает выраженную, пульсирующую боль, характерную для панариция. Также существует риск того, что перегородки могут препятствовать полноценному дренированию после разреза, затрудняя эвакуацию гноя, если септы не будут должным образом разделены во время процедуры. В случае отсутствия должного лечения инфекция может распространиться и привести к серьезным осложнениям, таким как остеомиелит (воспаление кости), тендовагинит (воспаление сухожильной оболочки) или септический артрит (воспаление сустава) (Nardi N.M. et al., 2024).

Кожный панариций развивается при поверхностном проникновении инфекции, когда воспалительный процесс развивается под эпидермисом. Эпидермис отслаивается, и под ним формируется пузырь, наполненный гноем. Чаще всего этот тип панариция локализуется на ладонной стороне пальца.

Подногтевой панариций развивается вследствие травмирования и инфицирования дистального края ногтя (подногтевого ложа). Причины его развития — различные задирки, уколы, мелкие травмы. Подногтевой панариций может быть первичным (обычно процесс начинается непосредственно с него) или вторичным (инфекция проникает под ноготь на фоне существующей паронихии).

Сухожильный панариций (тендовагинит) развивается при переходе воспалительного процесса из подкожной основы или при прямом повреждении сухожильной оболочки. Это один из самых опасных видов панариция, поскольку при поражении I и V пальцев воспаление может распространиться на ладонь и предплечье, что в дальнейшем приводит к нарушению функции не только пальцев, но и кисти. Сухожилие имеет слабое кровоснабжение, а закрытая оболочка создает благоприятные условия для размножения патологических микроорганизмов. Сухожилии тыльной стороны кисти более устойчивы к инфекции и обычно не вовлекаются в воспалительный процесс.

Суставной панариций — это гнойное воспаление межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Он может быть:

• первичным — развивается как результат травмы сустава (проколы, ранения), чаще всего с тыльной стороны;
• вторичным — инфекция проникает в сустав из соседних тканей (при подкожном, сухожильном, костном панарициях).

Костный панариций (остеомиелит костных фаланг) — это гнойное воспаление пальца с вовлечением в процесс костной ткани. Он может быть первичным (чаще вследствие прямой травмы), вторичным (при переходе воспалительного процесса из мягких тканей пальца на надкостницу и кость) и гематогенным, что выявляется редко.

Симптомы панариция

Клиническими симптомами панариция являются значительно выраженная боль и покраснение, которые постепенно прогрессируют. Пациенты часто могут вспомнить травму пальца, однако иногда точный провоцирующий фактор остается неясным.

Поначалу может отмечаться незначительное покраснение (эритема) кончика пальца, которое со временем прогрессирует в отек и болезненность. Боль может начинаться с легкой формы, но быстро становится более тяжелой и переходит в пульсирующую боль, которая особенно выражена в положении лежа.

Типичные клинические признаки включают напряжение тканей пальца, выраженный отек без ямок и эритему кожи дистальной фаланги пораженного пальца. Отек, как правило, ограничивается только кончиком пальца и не распространяется проксимально на остальную часть фаланги, что связано с наличием камер, разделенных фасциальными перегородками.

В некоторых случаях возможно спонтанное дренирование панариция, что может дать временное уменьшение выраженности симптомов. Однако если абсцесс не вскрыть и не дренировать должным образом, он может рецидивировать, приводя к повторным обострениям инфекции (Nardi N.M. et al., 2024).

При кожном панариции развитие гнойного воспаления сопровождается умеренно выраженной болью, которая постепенно увеличивается. В отдельных случаях гнойный пузырь может достигать значительных размеров, охватывая целую фалангу. На тыльной стороне кисти и в области предплечья нередко проявляются симптомы лимфангита, включая повышение температуры тела. Несмотря на это, общее самочувствие пациента обычно остается удовлетворительным. В среднем продолжительность течения кожного панариция составляет 4–5 сут.

Подкожный панариций чаще всего развивается в результате колотых микротравм. Инфекция проникает в подкожную ткань, что приводит к развитию воспаления. В 80–90% случаев заболевание локализуется на ладонной поверхности I–III пальцев правой руки. Подкожный панариций диагностируют у женщин чаще, чем мужчин.

Этот тип панариция сопровождается значительной болью в пальце, которая нарушает сон. Иногда боль ощущается как пульсирующая, синхронизированная с пульсом, что связано с тем, что соединительнотканные перегородки, происходящие от кожи, ограничивают распространение отечности, что повышает давление в тканях и сдавливает нервные рецепторы.

Палец отекает, особенно его тыльная часть. Когда воспаление ограничивается подкожной основой, покраснение кожи может отсутствовать. При выраженном отеке кожа становится бледной из-за сжатия сосудов.

При нажатии зондом на пораженный участок выявляется максимальная болезненность. Больной старается не напрягать палец, удерживая его слегка согнутым. В большинстве случаев общее состояние пациента при подкожном панариции остается удовлетворительным. Однако воспаление может перейти на кость, сухожильные влагалища, суставы, а также лимфатические и кровеносные сосуды.

Клиническая картина подногтевого панариция характеризуется развитием пульсирующей боли в пальце. При пальпации ногтя — выраженная боль. Также отмечается отек тыльной поверхности ногтевой фаланги. Общая реакция организма проявляется в повышении температуры тела и ознобе. Через ноготь можно увидеть скопление гноя.

Клиническая картина сухожильного панариция II, III, IV пальцев и I и V отличается, что объясняется их анатомической особенностью:

• при сухожильном панариции II, III, IV пальцев — они согнуты. В этом положении натяжение сухожилий уменьшается. Мягкие ткани сильно отечны, а любые движения, особенно разгибание, сопровождаются выраженной болью. Резкая боль фиксируется даже при касании зондом к коже в проекции сухожилий. Попытки разгибать палец вызывают очень тяжелую форму боли, что является главным симптомом сухожильного панариция. Также нарушается общее состояние больного — температура тела повышается до 39–40 °C, развиваются слабость, озноб, головная боль, а впоследствии — отек тыльной части кисти;
• при тендовагините I и V пальцев — все местные явления быстро распространяются на ладонь, а затем предплечье. Заболевание сопровождается лимфангитом и лимфаденитом.

Клиническая картина суставного панариция проявляется выраженной болью в области пораженного сустава, при этом движения в нем становятся невозможными. Сустав приобретает веретенообразную форму, а тыльные межфаланговые бороздки сглаживаются.

Характерны местное повышение температуры, отек и гиперемия кожи, особенно с тыльной стороны пальца. При нажатии на конец пальца больной ощущает боль в области сустава. Палец может быть слегка согнут для максимального расслабления суставной сумки. Воспаление может привести к разрушению боковых связок, что приводит к возникновению нефизиологических движений в суставе. При разрушении межсуставных хрящей в суставе может ощущаться хруст. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием и пункцией сустава, при которой из его полости может быть извлечена мутная жидкость.

Костный панариций чаще всего поражает конечную фалангу, что связано с анатомическими особенностями этой области. На основной и средней фалангах развивается вторичный остеомиелит. Этот тип панариция составляет 5–6,3% всех воспалительных заболеваний пальцев. Инфекция в конечной фаланге часто начинается с подкожного панариция, которое затем переходит на кость.

Различают 3 стадии развития костного панариция:

• остеопороз фаланги;
• периостальная реакция;
• деструкция кости, ее омертвение и формирование секвестра.

По рентгенологическим данным выделяют 3 типа секвестрации: краевую, субтотальную и тотальную (полный некроз фаланги с вовлечением сустава).

На ранних стадиях костный панариций проявляется как подкожный, с симптомами боли в области фаланги, отека, покраснения кожи и местного повышения температуры. Фаланга может приобретать форму булавы или веретена, а при пальпации развивается резкая боль. Движения пальца ограничены.

При вторичном костном панариции на первых днях на рентгенограмме нет изменений в костной ткани, они становятся видны не раньше 10–12 дня, когда проявляется деструкция кости.

Диагностика панариция

Диагноз панариция обычно устанавливается на основе клинического осмотра пораженного пальца. При осмотре часто фиксируются эритема и отек дистальной фаланги с напряженными тканями и возможной флюктуацией.

Кончик пальца может быть очень болезненным при пальпации. Важно обратить внимание на возможные костные аномалии и признаки ишемии, такие как посинение или похолодание тканей, которые могут указывать на ухудшение кровоснабжения.

Если в анамнезе имеется проникающая травма или подозрение на инородное тело, остеомиелит, а также газообразование в тканях, необходимо сделать рентгенографию.

Забор биопсии для гистопатологического исследования в большинстве случаев не рекомендован, так как диагностика основана на клинических данных и микробиологическом анализе выделений (окрашивание выделений по Грамму и посев из очага инфекции) (Nardi N.M. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика панариция

Дифференциальная диагностика панариция включает широкий спектр заболеваний и состояний, которые могут проявляться схожими симптомами, такими как боль, отек, покраснение и воспаление в области кончика пальца (таблица) (Nardi N.M. et al., 2024).

Лечение панариция

Лечение панариция зависит от стадии заболевания и степени его тяжести. Если панариций находится в стадии флегмоны, то лечение заключается в назначении антибиотикотерапии (оксациллина, клоксациллина, цефазолина, цефалексина, кларитромицина или азитромицина, ванкомицина, доксициклина или клиндамицина) на 7–10 дней. При подозрении на метициллинрезистентный золотистый стафилококк (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) необходимо добавить доксициклин, триметоприм / сульфаметоксазол или клиндамицин, ванкомицин, даптомицин. Если панариций сформировался вследствие укушенной раны или у пациента имеется иммуносупрессия, может быть показана терапия против Eikenella corrodens.

В качестве дополнения показаны теплые водные или солевые примочки, а также возвышенное положение кончика пальца для уменьшения выраженности отека и улучшения кровообращения.

При развитии абсцесса или наличии признаков напряжения и флюктуации в области пальца необходимо провести хирургическое вмешательство — разрез и дренирование. Это необходимо для удаления инфицированного материала и предотвращения нарушений венозного оттока. Важно отметить, что из-за фиброзных перегородок полное дренирование может быть затруднено, и в некоторых случаях необходима более сложная хирургическая обработка раны в условиях операционной.

Для полного дренирования часто необходимо тупое рассечение фиброзных перегородок с помощью тупого зажима, после чего следует удаление некротизированных тканей, декомпрессия и промывание абсцесса.

После дренирования — рана должна быть тампонирована, а палец зафиксирован с помощью шины для предотвращения излишнего движения.

Послеоперационное наблюдение:

• тампон следует снять через 24–48 ч после процедуры и провести повторный осмотр. Если рана заживает, тампон можно снять, а рану закрыть вторичным натяжением;
• если в течение 12–24 ч не отмечается улучшений или панариций обширный или рецидивирует, может потребоваться консультация хирурга.

Пациентам, которым не проводили вакцинации от столбняка с последней дозой более 5 лет назад, показано введение противостолбнячной сыворотки (Nardi N.M. et al., 2024).

Хирургическое лечение кожного панариция:

• после обработки операционного поля с помощью ножниц срезают края пузыря, удаляют гной и омертвевший эпидермис;
• важно убедиться, не распространилась ли инфекция в более глубокие ткани. Для этого пальцем слегка надавливают на пораженную область. При наличии подкожного панариция может выделяться гной. В таком случае после обезболивания вскрывают подкожный гнойник;
• операцию завершают наложением повязки, пропитанной антисептиком. При осложнении кожного панариция лимфангитом проводят иммобилизацию пальца и кисти, назначают УВЧ-терапию.

Лечение подкожного панариция:

• в первые 2–3 дня, если воспаление находится на серозной или серозно-инфильтративной стадии, возможна консервативная терапия;
• рекомендовано иммобилизировать кисть, проводить местную и общую антибиотикотерапию, а также назначить сульфаниламиды;
• показаны теплые ванны для пальцев с антисептиками по 40–60 мин 2 р/сут;
• если консервативная терапия не приносит результатов в течение 1–2 дней, необходимо хирургическое вмешательство. Операцию проводят под местной новокаиновой анестезией. Местную анестезию проводят по методу Оберста — Лукашевича с бипувакаином. У основания пальца необходимо наложить резиновый жгут для уменьшения кровотечения и улучшения визуализации хирургического поля, поддержания нужной концентрации анестетика на все время операции;
• при локализации воспаления на ногтевой фаланге применяют ключеподобный разрез. Это обеспечивает хороший отток гноя и минимизирует деформацию пальца, не нарушая его тактильной чувствительности и функции;
• если процесс локализован на основной или средней фалангах, проводят разрезы по боковым поверхностям пальца, расположенные не менее чем на 0,5 см дистальнее межфалангового сустава, чтобы избежать повреждения сухожилий, нервных и сосудистых структур;
• также возможны продольные разрезы в точке наибольшей болезненности. Важно избегать разрезов типа «рыбьего рта», «хоккейной клюшки» или поперечных разрезов, так как они могут вызвать повреждения нервно-сосудистых структур и болезненные рубцы;
• после вскрытия гнойного очага и создания условий для эвакуации гноя удаляют некротизированные ткани и дренируют рану резиновыми полосками. Не рекомендуется использовать марлевые тампоны, так как они быстро высыхают и замедляют отток гноя;
• некоторые специалисты рекомендуют накладывать первичные швы после вскрытия гноя и некректомии, а также несколько раз инъецировать ткани раствором бензилпенициллина с новокаином в послеоперационный период.

Хирургическое лечение подногтевого панариция. Если процесс ограничен дистальной частью ногтя и корень ногтя не затронут, производится резекция дистальной пораженной части. При локализации воспаления у основания ногтя, без отслоения его остальных частей, проводят операцию по методу Канавелла. Если подногтевой панариций охватывает все ногтевое ложе и ноготь отслоен, показано его полное удаление. После операции накладывают мазевые повязки, повязки с биологической пленкой для содействия заживлению.

Хирургическое лечение сухожильного панариция. Чем быстрее проводится операция, тем лучше прогноз. Экссудат, который накапливается в сухожильной оболочке, сдавливает сосуды, питающие сухожилия, что может привести к его быстрому отмиранию.

Некоторые хирурги на стадии серозного экссудата рекомендуют пункцию сухожильной оболочки для отсасывания 1–2 капель гноя и введения в нее раствора бензилпенициллина натриевой соли. Прокол делают на уровне средней фаланги пальца. Антибиотик вводят в высокой концентрации.

Операцию проводят под разными видами наркоза. Наиболее часто применяют 2 параллельных разреза на уровне средней фаланги пальца по ладонно-боковым поверхностям. Дополнительно делают 1 разрез на ладони для раскрытия слепого мешка сухожильной оболочки. Гной эвакуируют, полость промывают антибиотиками, а область над сухожилием дренируют резиновыми полосками. Пальцы и кисть иммобилизуют с помощью гипсовой повязки.

Если сухожилие имеет тускло-желтый цвет, это свидетельствует о его отмирании. В таком случае его сохранение нецелесообразно, его следует удалить и провести тендоэктомию.

Некоторые хирурги рекомендуют после вскрытия гнойного тендовагинита и промывания сухожильной оболочки зашивать рану, а ткани вокруг нее инфильтровать антибиотиком. Эту манипуляцию повторяют несколько раз в послеоперационный период.

Лечение панариция I и V пальцев более сложное — проводят ладонно-боковые разрезы в области средней фаланги пальца, а также делают разрезы на ладони для раскрытия синовиальных сумок. Если процесс распространяется по синовиальным оболочкам на предплечье, нужно раскрывать клетчаточное пространство Пирогова — Парона.

Продолжительность лечения при сухожильном панариции обычно составляет 20–40 дней. Сухожильный панариций часто приводит к стойким нарушениям функции пальца из-за отмирания сухожилия. В редких случаях возможны осложнения в виде сепсиса, что может вызвать летальный исход.

Лечение суставного панариция на стадии серозного экссудата может быть консервативным — пункция сустава, аспирация гноя, промывание полости антисептиком, введение антибиотиков, иммобилизация пальца и кисти гипсовой лонгетой.

Оперативное лечение суставного панариция включает выполнение 2 параллельных разрезов на тыльной боковой поверхности пальца. Сустав открывается, удаляются грануляции и пораженные участки капсулы, полость промывают и дренируют.

При раскрытии сустава желательно сохранить боковые связки. Если патологический процесс затронул суставные хрящи, важно проводить минимально инвазивную резекцию сустава. В послеоперационный период необходима иммобилизация пальца и кисти в течение 2 нед.

При суставных панарициях важно сохранить функцию пальца (особенно I пальца). Поэтому в период ремиссии необходимо проводить утреннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Лечение костного панариция проводится исключительно оперативным методом. Операцию выполняют под общим наркозом. Разрезают мягкие ткани, как при подкожном панариции, до кости, при этом важно избегать повреждения сустава. Если в костной фаланге имеются изменения и секвестры, их следует удалить вместе с мертвыми тканями. Однако, если секвестр хотя бы частично соединен с надкостницей, его необходимо сохранить.

В послеоперационный период пациенту назначают антибиотикотерапию (внутримышечно, внутривенно, в окружающие ткани, а также непосредственно в кость с помощью ионофореза). Согласно результатам исследования, более эффективно назначение тетрациклинов, которые имеют способность накапливаться в костной ткани. Также проводят электрофорез с кальцием, а позднее — облучение пораженной фаланги кварцевыми лампами.

Осложнения панариция

Несвоевременное или неэффективное лечение панариция может привести к прогрессированию инфекции и развитию серьезных осложнений. В случае отсутствия должного вмешательства инфекция может вызвать некроз тканей, распространение абсцесса на сухожилия, суставы или кости, а также системное распространение инфекции.

Особенно опасными являются тяжелые случаи, которые могут привести к необратимому повреждению тканей, утрате функции пораженных органов или даже сепсису.

Если инфекция не будет полностью ликвидирована, существует высокий риск рецидива или формирования хронических незаживающих ран, что значительно усложнит лечение и снизит качество жизни пациента.

Профилактика панариция

Основы профилактики панариция:

• пациенты должны быть информированы о необходимости соблюдения техники безопасности, чтобы избежать травм пальцев. Важно носить защитные перчатки при выполнении действий, которые могут повредить кожу, например, при работе с острыми предметами или во время физического труда;
• своевременная обработка и закрытие порезов, ссадин или других повреждений кожи помогают предотвратить инфицирование. Следует использовать антисептики и бинты для защиты открытых ран, что значительно снижает риск формирования панариция;
• регулярное мытье рук с мылом и водой;
• раннее распознавание симптомов инфекций;
• повышение осведомленности пациентов о потенциальных факторах риска и мерах профилактики позволяет снизить вероятность заболевания.

Прогноз панариция

При своевременном и правильном лечении, которое включает в себя вскрытие, дренирование абсцесса и антибактериальную терапию, большинство случаев панариция поддаются эффективному лечению.

Рецидивы патологии диагностируют относительно редко, однако они возможны, если инфекция не была полностью излечена или зафиксированы предрасполагающие факторы, такие как повторные травмы или ослабленный иммунитет.

В целом при правильном лечении прогноз у пациентов с панарицием, как правило, благоприятный. Большинство больных могут ожидать полного устранения симптомов и восстановления функции кончика пальца. Важно, чтобы пациент следовал рекомендациям врача с целью предотвращения осложнений и снижения риска повторного возникновения инфекции (Nardi N.M. et al., 2024).