В настоящее время ожирение занимает 5-е место среди основных причин летального исхода в мире. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение — это «ненормальное или чрезмерное накопление жира, которое может нанести вред здоровью», «основной причиной ожирения и избыточной массы тела является энергетический дисбаланс между потребляемыми и расходуемыми калориями».

Индекс массы тела (ИМТ) — измеряют путем расчета (масса тела в кг) / (рост в м²). В соответствии с ИМТ определяются категории: «недостаточная масса тела», «избыточная массы тела» или «ожирение». ИМТ (табл 1.) разработан в 1830-х годах бельгийским математиком и социологом Адольфом Кетле (Lambert-Adolph-Jacques Quetelet), и этот индекс по-прежнему широко используется для измерения показателей ожирения.

Таблица 1. Классификация массы тела у взрослых по ИМТ на основе схемы ВОЗ (ИМТ = масса тела в кг / рост в м²)

Классификация	ИМТ (кг массы тела / м²)	Риск сопутствующих заболеваний
Недостаточная масса тела	<18,5	Низкий
Нормальная масса тела	18,5–24,9	Средний
Избыточная масса тела	25,0–29,9	Умеренно повышен
Ожирение I	30,0–34,9	Умеренный
Ожирение II	35,0–39,9	Повышенный
Ожирение III	≥40	Очень высокий

Согласно результатам исследования, в 2014 г. количество взрослых с ожирением достигло 641 млн по сравнению со 105 млн в 1975 г. (3,2 — 10,8% среди мужчин и 6,4 — 14,9% среди женщин). Ожидается, что к 2025 г. 18% мужчин и 21% женщин во всем мире будут иметь ожирение (Elmaleh-Sachs A. et al., 2023).

Ожирение — это «приобретенное» заболевание, которое в значительной степени зависит от факторов образа жизни (то есть личного выбора), таких как низкий уровень физической активности и хроническое переедание. Исследователи также отметили, что различные формы ожирения, включая абдоминальное ожирение, связаны с повышенным риском хронических состояний и болезней, включая бронхиальную астму, онкопатологию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию и сердечно-сосудистые заболевания.

Ожирение может влиять практически на каждую систему органов, от сердечно-сосудистой (ССС) до эндокринной, центральной нервной системы (ЦНС) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Safaei M. et al., 2021).

Причины ожирения

Согласно результатам исследования, чрезмерное употребление алкоголя, курение, недостаточная физическая активность и переедание — прямые причины ожирения и других хронических заболеваний.

Немодифицируемые факторы риска ожирения

Генетические факторы

Согласно результатам исследования, генетические мутации (аномальные изменения в последовательности ДНК), полиморфизмы (нормальные вариации в последовательности ДНК, которые распространены в популяции) и изменения в экспрессии генов (процесс, посредством которого информация, закодированная в гене, превращается в функцию) играют роль в предрасположенности людей к ожирению.

Гены, связанные с генетическим ожирением: LEP, LEPR, PCSK1, MC4R, POMC, ASIP, BDNF, FTO, SIM1, NTRK2/TRKB, KSR2, NPY, SH2B1, ADCY3, INSIG2, MKRN3, MAGEL2, NDN, NPAP1, SNURF-SNRPN, COH1/VPS13B, BBS 1–26.

Существует 3 типа генетического ожирения:

моногенное — возникает в результате мутации или дефицита 1 гена и является редкой, но серьезной причиной ожирения. Оно развивается при мутации одного из генов, участвующих в пути лептина-меланокортина. Типичные черты моногенного ожирения — гиперфагия (ненасытный голод) и ожирение с ранним началом (в возрасте 3–5 лет);
полигенное — возникает в результате одновременного наличия нескольких вариантов генов. С этим типом генетического ожирения связано несколько генов;
синдромное — связано с другими признаками нарушения развития и может сопровождаться или не сопровождаться синдромом врожденного порока развития. Типичными признаками являются дисморфические черты и аномалии органов.

Наиболее распространенные синдромы, связанные с ожирением, включают синдром Прадера — Вилли, реже — синдром Мартина— Белл (синдром ломкой X-хромосомы), синдром Барде — Бидля, синдром Альстрома (Masood B. et al., 2023).

Гипоталамическое ожирение

Очаговое гипоталамическое ожирение может формироваться через анатомические изменения в гипоталамусе (обычно затрагивающих вентромедиальные и дугообразные ядра), как это происходит в случае черепных опухолей, таких как краниофарингиома (наиболее распространенная), глиома или другие опухоли.

Лечение таких новообразований хирургическим путем и лучевой терапией, а также заболеваний, затрагивающих гипоталамус, таких как нейросаркоидоз, туберкулез и гистиоцитоз клеток Лангерганса, также может привести к гипоталамическому ожирению.

Модифицируемые факторы риска ожирения

Эпигенетические изменения

Эпигенетические изменения — это те, которые влияют на экспрессию генов, не изменяя последовательность ДНК; они приобретаются посредством взаимодействия с окружающей средой и также являются наследственными.

Согласно результатам исследования, наследуемость ожирения находится в диапазоне 40–70%, наличие генетического профиля повышенного риска приводит к росту вероятности ожирения, но не обязательно приводит к нему. Этот риск можно снизить путем правильного питания, повышения физической активности и избегания других причин ожирения.

Физическая неактивность

Физическая активность снижает риск ожирения. Согласно опросу Всемирной организации здравоохранения, >28% взрослого населения мира и 81% подростков были физически неактивны в 2016 г. Карантин во время пандемии SARS-CoV-2 (COVID-19) внес значительный вклад в снижение уровня активности во всем мире.

Избыточное потребление калорий

Согласно углеводно-инсулиновой модели ожирения, диета с высоким содержанием углеводов (преимущественно с большим количеством сахара и крахмала) вызывает постпрандиальную гиперинсулинемию.

Согласно другим результатам исследования, головной мозг регулирует массу тела посредством сложного взаимодействия между сигналами метаболической, эндокринной и нервной систем, которые реагируют на внутренние энергетические потребности организма сочетанно с внешними воздействиями окружающей среды.

Внутриутробные факторы риска

Ожирение у матерей — сильный фактор риска ожирения у ребенка. Согласно результатам исследования, существует сильная связь между ожирением матерей и дочерей, но не сыновей. Курение матери в период беременности было связано с 50%-ным повышением риска детского ожирения. Увеличение массы тела женщины в период беременности приводит к резистентности к инсулину и гестационному диабету. В результате при рождении регистрируют ребенка с большой массой тела.

Послеродовые факторы риска

Модифицируемые постнатальные факторы, которые влияют на массу тела в дальнейшей жизни, включают:

продолжительность сна — существует прямая связь короткой продолжительности сна у младенцев с набором массы тела как в младенчестве, так и во взрослом возрасте. Дородовая депрессия, введение ребенку твердой пищи до 4 мес и просмотр младенцем телевизора являются причиной сокращения продолжительности сна младенца;
продолжительность кормления грудью — более длительная продолжительность кормления грудью связана с более низким риском набора массы тела у ребенка. Каждый месяц грудного вскармливания снижает риск ожирения на 4%;
скорость набора массы тела у младенца.

Недостаток сна

Сон регулирует метаболизм глюкозы и нейроэндокринную функцию. Недостаток сна приводит к нарушению толерантности к глюкозе, чувствительности к инсулину и уровню лептина, а также повышению уровня кортизола и грелина (и, следовательно, аппетита). Физические упражнения способствуют хорошему ночному сну; недостаток сна приводит к низкому уровню физической активности.

Прием лекарственных средств

Некоторые препараты вызывают значительное увеличение массы тела у некоторых лиц (табл. 2.).

Таблица 2. Перечень лекарственных средств, которые связанны с ожирением

Лекарственные средства, вызывающие ожирение	Причина
Антидепрессанты: амитриптилин, нортриптилин, фенелзин, циталопрам	Повышенные уровни серотонина, дофамина, норадреналина в плазме крови повышают аппетит и, возможно, нарушают обмен веществ
Антипсихотики: препараты лития, клозапин, кветиапин, галоперидол	Повышенный аппетит
Антидиабетические средства: тиазолидиндионы, сульфонилмочевина, инсулин	Увеличение жировой массы и задержка жидкости. Увеличенное выделение инсулина, повышенное всасывание глюкозы; избыток глюкозы преобразуется в жир
Агонисты альфа-2-адренорецепторов: клонидин	Задержка жидкости
Агонисты β2-адренорецепторов: атенолол	Снижение метаболизма и изменение энергетического гомеостаза
Стероиды	Повышенный уровень кортизола приводит к повышению уровня глюкозы в плазме крови, как следствие, повышению уровня инсулина.

Другие возможные причины ожирения:

инсулинома — редкая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, которая в основном доброкачественная и проявляется увеличением массы тела и симптомами гипогликемии из-за избыточной секреции инсулина опухолевыми клетками;
гормональный дисбаланс — снижение уровня тироксина в плазме крови, связанное с гипотиреозом, приводит к замедлению общего метаболизма и, следовательно, увеличению массы тела;
при синдроме Кушинга повышенный уровень кортизола в плазме крови приводит к повышению уровня инсулина, что повышает метаболизм глюкозы и синтез жира. Высокий уровень кортизола обусловливает повышение аппетита и желание употреблять сладкую и соленую пищу;
при поликистозе яичников — похожий механизм, как при синдроме Кушинга;
метаболический синдром — состояние, которое характеризуется сопутствующим развитием артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, нарушенной толерантности к глюкозе, абдоминального ожирения, повышенного уровня триглицеридов в плазме крови и низкого уровня липопротеинов высокой плотности. Увеличение массы тела происходит из-за повышенного уровня инсулина. Увеличение массы тела, особенно вокруг шеи, вызывает сужение дыхательных путей, апноэ во сне и нарушение сна (синдром обструктивного апноэ во сне). Нарушенный цикл сна приводит к повышению уровня кортизола;
застойная сердечная недостаточность;
мальабсорбция или нарушенная функция печени и почек.

Социально-экономический статус

Согласно результатам исследования, социально-экономический статус влияет на риск развития ожирения.

Существует тенденция: в странах с низким доходом лица с более высоким социально-экономическим статусом с более высокой вероятностью имеют ожирение, тогда как в странах с высоким доходом лица с более высоким социально-экономическим статусом с более низкой вероятностью имеют ожирение.

Этническая принадлежность

Определенные этнические группы более предрасположены к набору массы тела. Согласно результатам исследования, в ноябре 2021 г. у около 63,5% всех взрослых диагностировали избыточную массу тела или ожирение. Из них 72% всех взрослых были представителями негроидной расы, 64,5% — европеоидной расы (британцы), 57% — монголоидной расы, 57,9% — европеоидной расы (небританцы), а 59,5% — смешанных этнических групп. Только у 37,5% всех взрослых монголоидной расы (китайцев) диагностировали избыточную масса тела или ожирение.

Психосоциальный стресс

Хронический стресс может привести к дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечной системы, что вызывает аномальный уровень кортизола в плазме крови, тем самым являясь причиной абдоминального ожирения и эмоционального переедания.

Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы

Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы, имеют липофильную структуру и могут оказывать влияние на работу гормонов, нарушать нормальные функции эндокринной системы. Некоторые химические вещества оказывают влияние на стероидные и тиреоидные гормоны, тогда как другие — нарушают метаболизм и функцию адипоцитов (которые секретируют гормоны и действуют как эндокринный орган).

Некоторые из химических веществ, нарушающих работу эндокринной системы, подробно охарактеризованы ниже (табл. 3).

Таблица 3. Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы

Химическое вещество	Описание
Трибутилин	Используется для окраски корпусов кораблей; ингибирует ароматазу (фермент, преобразующий тестостерон в эстроген)
Диэтилстильбестрол	Синтетический эстроген, который больше не применяется в лечении людей, но показан для повышения фертильности у сельскохозяйственных животных
Дихлордифенилтрихлорэтан	Инсектицид
Дихлордифенилдихлорэтилен	Продукт распада дихлордифенилтрихлорэтана
Полихлорированные бифенилы	Промышленные стойкие органические загрязнители
Бисфенол А и фталаты	Используются в производстве пластмасс
Полибромированные дифениловые эфиры и полихлорированные бифенилы	Используются в качестве антипиренов
Парабены (алкиловые эфиры пара-гидроксибензойной кислоты)	Используются для консервации продуктов питания, лекарственных средств и средств личной гигиены
Фитоэстрогены	Содержатся в соевых бобах, бобовых, чечевице и нуте

Микробиом ЖКТ

Согласно результатам исследования, нормальный микробиом кишечника человека насчитывает около 100 трлн микроорганизмов (Firmicutes, Bacteroides, Proteus, Actinomycetes и Fusobacteria). При ожирении преимущественно 2 типа микроорганизмов обитают в кишечнике: Firmicutes и Bacteroides (Masood B. et al., 2023).

Симптомы ожирения

Врачи диагностируют такие признаки ожирения:

акне;
гирсутизм;
черный акантоз;
стрии;
горб буйвола или дорсоцервикальный шар жировой ткани;
распределение жировых отложений;
аритмия;
гинекомастия;
гепатоспленомегалия;
грыжи;
гиповентиляция;
отек стоп;
варикоцеле;
дерматит;
нарушения походки.

Диагностика ожирения

Стандартным инструментом скрининга ожирения является измерение ИМТ. Полный анамнез должен включать такую информацию, как:

история массы тела в детском возрасте;
предыдущие попытки похудеть и результаты;
полный анамнез питания;
характеристики сна;
физическая активность;
сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и депрессия;
хирургический анамнез;
прием лекарственных средств, которые могут вызывать увеличение массы тела;
анамнез употребления табака и алкоголя;
семейный анамнез.

Необходимо провести полное физическое обследование, которое должно включать измерение ИМТ, окружность талии и гемодинамические показатели.

Врач может дополнительно провести оценочные исследования, например, такие, как:

толщина кожной складки;
биоэлектрический импедансный анализ;
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ);
сканирование методом двойной рентгеновской абсорбциометрии (dual x-ray absorptiometry — DEXA) — измеряет плотность костей (толщину и прочность) путем пропускания рентгеновского луча высокой и низкой энергии через тело, обычно через бедро и позвоночник;
костная денситометрия;
электрокардиография (ЭКГ);
исследования сна.

Лабораторные исследования включают:

общий и биохимический анализ крови;
основную метаболическую панель;
исследование функции почек и печени;
липидограмму;
анализ на определение гликозилированного гемоглобина (HbA1C), тиреотропного гормона (ТТГ), C-реактивного белка (СРБ), уровня витамина D в плазме крови;
общий анализ мочи (Panuganti K.K. et al., 2023).

Лечение ожирения

Согласно результатам исследования, подходы к терапии ожирения объединяют 5 категорий: поведенческую терапию, коррекцию питания, физическую активность, фармакотерапию и бариатрические процедуры (табл. 4).

Таблица 4. Подходы к уменьшению массы тела

Подход	Пациенты, соответствующие критериям для участия	Описание или примеры	Средняя потеря массы тела за 12–24 мес
Многокомпонентные интенсивные поведенческие вмешательства в образ жизни	ИМТ ≥30; ИМТ ≥25 с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением	Установление целей, самоконтроль (например коррекция пищевых привычек, физическая активность), изменение диеты, контроль уровня стресса, когнитивная терапия	1–9%
Коррекция пищевого поведения	ИМТ ≥30; ИМТ ≥25 с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением	Ограничение / исключение определенных видов продуктов для создания дефицита калорий. Норма обычно составляет 1200–1500 ккал/сут для женщин и 1500–1800 ккал/сут для мужчин. Для очень низкокалорийных диет (<800 ккал/сут) необходимо специализированное медицинское наблюдение	3–8%; 10% при очень низкокалорийной диете
Физическая активность	Все взрослые независимо от ИМТ	≥150 мин/нед умеренной физической активности (30 мин 5 р/сут) или 75–150 мин/нед повышенной физической активности; силовые упражнения 2–3 р/сут; >200 мин/нед ассоциируется с лучшим поддержанием потери массы тела	1–3%
Фармакотерапия	ИМТ ≥30; ИМТ ≥27 с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением; рассмотреть при неадекватном ответе на корректировку образа жизни и/или наличии легких или умеренных осложнений ожирения	Одобрено Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) для длительного использования: семаглутид (0,25–2,4 мг/нед подкожно); фентермин / топирамат ER (3,75/23 мг/сут до 15/92 мг/сут перорально); лираглутид (0,6–3 мг/сут подкожно); налтрексон / бупропион ER (8 мг/90 мг ежедневно до 16 мг/180 мг 2 р/сут перорально); орлистат (60–120 мг 3 р/сут перорально). Одобрено FDA для краткосрочного применения: диэтилпропион (IR: 25 мг 3 р/сут; ER: 75 мг/сут перорально); фентермин (8 мг/сут до 8 мг 3 р/сут или 15–37,5 мг/сут перорально); тирзепатид (2,5–15 мг/нед подкожно); семаглутид (3–50 мг/сут перорально); топирамат (12,5–200 мг/сут); семаглутид (0,25–2,0 мг/нед подкожно); лираглутид (0,6–1,8 мг/сут подкожно); бупропион (SR: 100–200 мг 2 р/сут перорально; ER: 150–450 мг/сут перорально); метформин (500–2500 мг/сут перорально).	5% (налтрексон / бупропион); 41–21% (тирзепатид, 15 мг 1 р/нед)
Метаболическая и бариатрическая хирургия	ИМТ ≥35; ИМТ ≥30 с сопутствующими заболеваниями	лапароскопическая рукавная резекция желудка; желудочное шунтирование по Ру: небольшой желудочный карман, соединенный напрямую с тощей кишкой	25–35%

Прогноз ожирения

У пациентов с ожирением повышен риск нарушений работы сердца, возникновения инфаркта миокарда и инсульта.

Цели по снижению избыточной массы тела должны быть индивидуализированы в соответствии с предпочтениями больного и сопутствующими заболеваниями:

уменьшение массы тела на 5% может снизить систолическое и диастолическое артериальное давление на 3 мм рт.ст. и 2 мм рт.ст. у лиц с артериальной гипертензией;
при уменьшении массы тела на 5–10% снижается уровень HbA1C на 0,6–1,0% у пациентов с сахарным диабетом II типа и повышается уровень холестерина липопротеинов высокой плотности на 2 мг/дл (0,052 ммоль/л);
для оптимизации других состояний (например стеатоза печени, синдрома обструктивного апноэ во сне) необходимо уменьшение массы тела на 10–15%;
потеря массы тела >15% связана с более низкими показателями летального исхода от всех причин среди тех, кто перенес бариатрическую операцию, а значительное уменьшение массы тела связано с повышением качества жизни (Elmaleh-Sachs A. et al., 2023).