Острый трахеит

Содержание

Острый трахеит — это воспалительное заболевание, при котором патологический процесс локализован в нижних дыхательных путях: в слизистой оболочке, выстилающей трахею. Острый трахеит в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение или сопутствующее заболевание в ходе острой респираторной вирусной инфекции. Однако, помимо вирусной этиологии, его причиной могут стать бактериальная или грибковая микрофлора. В исследовании A.K. Tan и J.J. Manoukian авторы проанализировали истории болезни 500 детей, госпитализированных с диагнозом «стенозирующий ларинготрахеит» за 32-месячный период. В результатах полученных данных выявлена относительно маленькая доля бактериального трахеита: она составила всего 2% от всех учтенных случаев. У остальных 98% детей заболевание было вызвано вирусной инфекцией. Также отмечалась четкая сезонная зависимость повышения уровня заболеваемости острым трахеитом. Большинство случаев были зарегистрированы в осенние и зимние месяцы.

Из неинфекционных агентов спровоцировать воспалительную реакцию в слизистой оболочке трахеи могут различные аллергены (пыльца растений, шерсть животных, пыль, плесень и др.), ее химическое и механическое повреждение.

Строение и функции трахеи

Трахея — это важная часть дыхательной системы человека, представляющая собой полую трубку, по которой воздух проходит от гортани к бронхам и легким.

Анатомия и строение:

• трахея является непосредственным продолжением гортани. Она находится вертикально впереди пищевода в средней части шеи. Далее орган раздваивается на 2 главных бронха;
• длина трахеи у взрослого человека обычно составляет 10–12 см;
• в поперечном сечении трахея имеет форму буквы «D» или подковы;
• стенки трахеи образованы хрящевыми полукольцами, соединенными гладкой мышечной тканью и фиброзной оболочкой;
• хрящи обеспечивают жесткость воздухоносных путей, предотвращая спадение стенок при вдохе;
• внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, покрыта ресничками и бокаловидными клетками, вырабатывающими слизь.

Функции:

• основная функция — проводить воздух от носоглотки к легким во время вдоха и выдоха;
• с помощью ресничек и слизи удаляются мелкие частицы пыли, микроорганизмы, попадающие со вдыхаемым воздухом;
• трахея участвует в фонации (образовании голоса) за счет колебания проходящего через нее воздуха;
• в трахее происходит нагрев, увлажнение и очистка вдыхаемого воздуха.

Причины и факторы риска развития острого трахеита

Острый трахеит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний дыхательных путей, причиной которого, как правило, являются разнообразные респираторные вирусы. К наиболее частым вирусным возбудителям заболевания относят:

• вирусы гриппа — высококонтагиозные РНК-содержащие микроорганизмы, которые ежегодно вызывают сезонные эпидемии гриппа и связанные с ним респираторные осложнения, включая трахеит;
• вирусы парагриппа — РНК-вирусы из семейства Paramyxoviridae, которые передаются воздушно-капельным путем и способны поражать как верхние, так и нижние дыхательные пути;
• риновирусы — одни из основных возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, которые часто осложняются воспалением трахеи, особенно у пациентов из групп риска;
• аденовирусы — ДНК-содержащие вирусы, способные вызывать широкий спектр заболеваний (фарингит, конъюнктивит, трахеит и др.);
• респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) — один из главных патогенов, поражающих нижние дыхательные пути, особенно у младенцев и детей раннего возраста.

Согласно данным, представленным J. Fergie и K. Purcell в 2008 г., вызывать развитие воспалительного процесса в трахее способны разнообразные бактерии:

• Staphylococcus aureus — возбудитель, который часто является причиной гнойного воспаления. Он способен формировать устойчивые к антибиотикам штаммы;
• Streptococcus pyogenes — β-гемолитический стрептококк группы А, вызывает тонзиллит, фарингит и другие респираторные инфекции;
• Streptococcus pneumoniae — один из основных возбудителей пневмонии, также способный поражать трахею и другие дыхательные пути;
• Moraxella catarrhalis — условно-патогенный микроорганизм, часто вызывающий бронхит и респираторные инфекции у детей;
• Haemophilus influenzae — возбудитель гнойных менингитов, пневмоний и респираторных заболеваний;
• Klebsiella species — энтеробактерии, способные вызывать тяжелые внутрибольничные инфекции дыхательных путей;
• Pseudomonas species — грамотрицательные палочки, известные своей высокой устойчивостью к антибиотикам и способностью поражать дыхательные пути;
• Peptostreptococcus species — анаэробные кокки, являющиеся частью нормальной микрофлоры человека, но способные вызывать инфекции при ослаблении иммунитета;
• Bacteroides species — грамотрицательные анаэробные палочки, которые есть в кишечнике и способные провоцировать гнойные воспаления;
• Prevotella species — анаэробные бактерии, также входящие в состав нормальной микрофлоры и обладающие патогенным потенциалом.

В группу атипичных возбудителей острого трахеита входят:

• Mycoplasma pneumoniae — мелкие бактерии, лишенные жесткой клеточной стенки, способные вызывать атипичную пневмонию, трахеобронхиты и другие респираторные заболевания. Они устойчивы к действию бета-лактамных антибиотиков и требуют специфической терапии;
• Chlamydophila pneumoniae (ранее Chlamydia pneumoniae) — облигатные внутриклеточные бактерии, которые могут поражать дыхательные пути с развитием пневмоний, бронхитов, трахеитов. Они передаются воздушно-капельным путем и устойчивы во внешней среде.

Несмотря на то что острый трахеит у абсолютного большинства пациентов имеет вирусную природу, точно идентифицировать конкретный вирусный патоген удается лишь в 40–45% случаев. На уровень идентификации влияют:

• наличие множества потенциальных возбудителей, требующих проведения широкого спектра анализов;
• ограниченная доступность и чувствительность диагностических тестов для выявления некоторых респираторных вирусов;
• риск развития коинфекции, при которой в развитии заболевания участвуют несколько вирусов одновременно;
• поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью — концентрация возбудителя в выделениях из дыхательных путей максимальна в первые дни заболевания, затем она снижается. Именно в первые несколько дней заболевания человек с острым трахеитом наиболее заразен для окружающих.

Неинфекционные факторы, которые значительно повышают риск развития острого трахеита:

• дыхание ртом — вызвано заложенностью носа и затруднением носового дыхания вследствие ринита, синусита или анатомических особенностей строения носовых ходов. При дыхании ртом вдыхаемый воздух не проходит достаточной очистки, увлажнения и подогрева, что оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку трахеи;
• вдыхание слишком горячего или холодного воздуха — раздражает и пересушивает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее более уязвимой для инфекций;
• неблагоприятные условия окружающей среды, производственные факторы — загрязненный воздух, содержащий токсичные примеси, пыль, химические вещества, аллергены, провоцирует развитие воспалительного процесса в воздухоносных путях;
• курение/вдыхание табачного дыма — продукты горения табака повреждают ресничный эпителий и нарушают мукоцилиарный клиренс;
• механические повреждения слизистой трахеи — после интубации, трахеостомии или других инвазивных медицинских процедур, травм шеи, ожогов дыхательных путей;
• ослабленный иммунитет — постоянное переохлаждение, хронический стресс, недостаток сна, неправильное питание, иммунодефицитные состояния;
• хронические заболевания дыхательной системы (астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)) создают благоприятные условия для развития трахеита;
• сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся одышкой, кашлем, нарушениям дыхания, повышает нагрузку на дыхательные пути;
• чрезмерное употребление алкоголя ослабляет защитные функции организма;
• расстройства пищевого поведения, например булимия, при которой частая рвота травмирует пищевод и трахею желудочным соком.

Сочетанное поражение трахеи и других отделов дыхательных путей

Диагноз «изолированный острый трахеит» устанавливают относительно редко. Как правило, поражение слизистой оболочки трахеи сочетается с воспалительным процессом в других отделах дыхательных путей. У таких пациентов диагностируют острый ларинготрахеит, трахеобронхит, ринофаринготрахеит. Более детальная информация о сочетанной патологии воздухоносных путей представлена в таблице.

Классификация

Классификационным критерием острого трахеита является причина его развития. Выделяют следующие формы заболевания:

• инфекционную — наиболее распространенный вариант, при котором воспаление трахеи вызвано инфекционными агентами. Чаще всего возбудители — респираторные вирусы, значительно реже — бактериальная и грибковая микрофлора;
• аллергическую — воспалительная реакция в слизистой оболочке трахеи развивается в ответ на воздействие различных аллергенов. Наиболее распространенными триггерами являются пыльца растений, шерсть животных, пыль и плесень. Кроме того, аллергический трахеит может быть вызван раздражающими веществами, содержащимися в табачном дыме или загрязненном воздухе производственных помещений. Еще одной причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором желудочный сок забрасывается в дыхательные пути и вызывает химическое раздражение слизистой оболочки;
• смешанная — воспалительный процесс развивается при сочетанном воздействии нескольких факторов (одновременное воздействие инфекционных агентов, аллергенов, раздражающих факторов окружающей среды).

Клиническая картина

В клинической картине острого трахеита выделяют симптомы, связанные с воспалением слизистой оболочки трахеи, и симптомы, общие для всех респираторно-вирусных заболеваний. К первой группе относятся:

• кашель — один из первых и наиболее характерных симптомов — навязчивый, непродуктивный приступообразный кашель. Он возникает вследствие раздражения и воспаления слизистой оболочки трахеи;
• постепенное появление мокроты — в первые несколько дней кашель непродуктивный, затем начинается отхождение небольшого количества мокроты. Она может быть слизистой или гнойной в зависимости от этиологии инфекции;
• увеличение выраженности кашля — приступы кашля, как правило, усиливаются в ночное время, по утрам, при вдыхании холодного воздуха, во время разговора или смеха, при воздействии резких запахов или раздражающих веществ;
• болевой синдром — тяжелая форма кашля вызывает значительный дискомфорт в области грудной клетки, напряжение и болезненность межреберных мышц вследствие их чрезмерного сокращения.

Проявления ОРВИ, которые наиболее часто диагностируют у пациентов с острым трахеитом:

• головная боль, часто распирающего или пульсирующего характера;
• выраженная слабость и быстрая утомляемость при малейших нагрузках;
• снижение или полная потеря аппетита;
• першение, сухость, болезненность в горле;
• увеличение шейных, подчелюстных и затылочных лимфатических узлов, их болезненность при пальпации;
• повышение температуры тела, как правило, в пределах 37,1–38 °С, но при бактериальной этиологии заболевания лихорадка может достигать более высоких значений;
• охриплость или осиплость голоса из-за раздражения и отека слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях голос практически полностью пропадает (такое состояние называется «афония»).

Диагностика

Диагностика острого трахеита включает в себя следующие этапы:

• сбор анамнеза — важно выяснить наличие факторов риска (курение, профессиональные вредности, недавнее респираторное заболевание и т.д.), время начала развития заболевания, первоначальных симптомов;
• сбор основных жалоб — боль за грудиной, кашель (часто лающий), осиплость голоса, чувство стеснения в горле, лихорадка;
• осмотр ротоглотки и гортани с помощью шпателя и источника света (обычно здесь видны явления фарингита или ларингита);
• пальпация регионарных лимфатических узлов (увеличены в размере, болезненны);
• аускультация легких для исключения признаков пневмонии;
• измерение текущей температуры тела;
• ларинготрахеоскопия — осмотр гортани и трахеи с помощью гибкого эндоскопа для визуализации воспалительных изменений слизистой оболочки трахеи: гиперемия, отек, налет (при необходимости);
• рентгенография грудной клетки для исключения поражения бронхов, легких (при необходимости);
• общий анализ крови — может быть выявлен лейкоцитоз с увеличением количества незрелых нейтрофилов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Изменения в показателях более характерны при бактериальной инфекции;
• бактериологическое исследование мазка из ротоглотки для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам при бактериальной этиологии заболевания.

Лечение

Основными целями терапии при остром трахеите являются:

• достижение эффективного контроля над симптомами болезни;
• снижение тяжести формы кашля;
• облегчение отхождения мокроты;
• предотвращение хронизации воспалительного процесса.

Клинические рекомендации по основным направлениям терапии пациентов с острым трахеитом представлены в унифицированном протоколе первичной медицинской помощи взрослым и детям при ОРВИ.

Общие рекомендации

Для минимизации дополнительной нагрузки на поврежденные дыхательные пути и устранения потенциальных раздражающих факторов, способных усугубить клиническую картину, рекомендовано:

• поддерживать оптимальный микроклимат в помещении, где находится пациент — температура воздуха должна быть в пределах 20–22°C с дополнительным увлажнением. Сухой воздух оказывает раздражающее действие на чувствительную слизистую оболочку трахеи, вызывая болезненный кашель и затрудняя дыхание;
• предупреждение переохлаждения — следует исключить любые факторы, способные вызвать переохлаждение организма. Необходимо избегать сквозняков, контакта с холодными поверхностями, не допускать чрезмерного охлаждения помещения;
• максимально ограничить физические нагрузки и минимизировать речевую активность, чтобы снизить нагрузку на голосовые связки и трахею;
• соблюдать режим питания, употреблять достаточное количество теплых напитков, способствующих разжижению и облегчению отхождения мокроты.

Симптоматическая терапия

При лечении острого трахеита важно уделять внимание купированию симптомов заболевания, доставляющих дискомфорт пациенту. Для этого применяют:

• жаропонижающие и противовоспалительные лекарственные средства — для снижения температуры тела и облегчения общего состояния назначают препараты с жаропонижающим эффектом, чаще всего из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, например, ибупрофен. Препарат принимают перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки (взрослые), по 20 мг/кг массы тела/сут (дети);
• противокашлевые препараты центрального или периферического действия при непродуктивном кашле, например бутамират. Доза для детей и подростков составляет 22,5–67,5 мг/сут в зависимости от возраста. Ее разделяют на 3 приема. Максимальная суточная доза для взрослых — 90 мг;
• муколитики — применяются для разжижения и облегчения отхождения мокроты из дыхательных путей. Они облегчают дренаж трахеи от патологического секрета, снижают риск обструкции дыхательных путей, тяжесть формы кашля и дискомфорт. Рекомендуют производные цистеина (непосредственно разрушают мукопротеиновые связи в мокроте, делая ее менее вязкой), амброксол (стимулируют активность реснитчатого эпителия бронхов и трахеи, увеличивая транспорт мокроты, повышают синтез сурфактанта), растительные муколитические средства (солодка, алтей лекарственный и др.);
• антисептические средства — при бактериальной природе трахеита для местного лечения могут быть использованы различные антисептики в форме спреев, аэрозолей или растворов для полоскания горла. Они оказывают противомикробное действие, предотвращая дальнейшее распространение инфекции;
• антигистаминные лекарственные средства — применяют при аллергической природе трахеита, сопутствующем аллергическом рините, для предотвращения отека гортани и развития бронхообструктивного синдрома, для усиления противокашлевого эффекта. Чаще всего рекомендуют антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин и др.), так как они лучше переносятся и не имеют выраженного седативного эффекта.

При заболеваниях дыхательной системы часто применяют ингаляционную терапию с использованием небулайзера. Основным преимуществом ингаляций при остром трахеите является то, что лекарственное вещество сразу попадает в зону поражения, минуя системный кровоток. Это позволяет добиться высокой локальной концентрации препарата, максимизировать его терапевтический эффект при минимальном риске системных побочных эффектов. Объем ингаляционной терапии, ее продолжительность и состав ингаляционных растворов определяются индивидуально лечащим врачом в зависимости от тяжести течения трахеита.

Антибиотикотерапия

При выборе антибактериальной терапии предпочтение отдается препаратам с широким спектром действия и высокой активностью в отношении наиболее вероятных возбудителей данного заболевания:

• цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) — вводят внутримышечно или внутривенно по 1000–2000 мг/сут для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет, по 20–80 мг/кг массы тела/сут для детей в возрасте младше 12 лет;
• пенициллины (амоксициллин) — препарат предназначен для перорального применения. Доза для пациентов с массой тела более 40 кг составляет 250–1000 мг 3–4 раза в сутки, детям с массой тела менее 40 кг — 40–90 мг/кг массы тела/сут, разделенной на 2–3 приема;
• линкозамиды (клиндамицин) — по 150–450 мг 4 раза в сутки для взрослых, для детей в возрасте старше 1 мес суточная доза составляет 8–25 мг/кг массы тела, разделенная на 3–4 приема. Препарат принимают per os;
• гликопептиды (ванкомицин) — антибиотик резерва, который применяют, если причина заболевания — золотистый стафилококк. Он обладает выраженной активностью против метициллинрезистентных штаммов возбудителя. Для взрослых доза составляет 2000 мг/сут, которую вводят внутривенно 2–4 раза в сутки через равные временные интервалы. Доза для детей — 10 мг/кг массы тела каждые 6 ч.

Продолжительность курса антибактериальной терапии при остром трахеите обычно составляет 10–14 дней. При тяжелом течении заболевания или развитии осложнений на начальном этапе показано внутривенное введение антибиотиков. Парентеральная терапия продолжается до нормализации температуры тела, но не менее 48 часов, после чего возможен переход на пероральные формы препаратов.

Лекарства для антибиотикотерапии острого трахеита при беременности подбирают с учетом их свойства проникать через плацентарный барьер и потенциального тератогенного риска. Предпочтение отдается антибиотикам с хорошо изученным профилем безопасности для плода. После родов возможен пересмотр схемы лечения в соответствии с общими рекомендациями.

Осложнения

К наиболее распространенным осложнениям острого трахеита относят:

• стеноз трахеи — выраженный отек слизистой оболочки и избыточное скопление слизи вызывают частичное или полное сужение просвета трахеи, основным проявлением которого является затруднение дыхания вплоть до удушья. Данное осложнение острого трахеита чаще диагностируют у детей из-за анатомических особенностей строения дыхательных путей;
• трахеобронхит — распространение воспалительного процесса на бронхиальное дерево усугубляет симптоматику и повышает риск присоединения пневмонии;
• пневмония — при неконтролируемом течении трахеита возможно распространение инфекции в легочную ткань с развитием пневмонии — тяжелого воспалительного заболевания легких;
• абсцесс трахеи — в редких случаях, особенно при бактериальной этиологии и ослабленном иммунитете, возможно образование гнойных полостей (абсцессов) в стенке трахеи, при котором необходимо хирургическое вмешательство;
• дыхательная недостаточность — выраженное сужение просвета трахеи, присоединение пневмонии, распространение воспаления на бронхи обусловливают развитие острой дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки или интубации;
• бактериальная диссеминация — в тяжелых случаях возможно распространение бактериальной инфекции из трахеи в кровоток (бактериемия) с развитием генерализованного сепсиса;
• осложнения после интубации — при необходимости проведения интубации возможны ятрогенные повреждения трахеи, образование трахеопищеводных свищей и другие осложнения;
• структурные изменения трахеи — в результате продолжительного воспаления слизистой оболочки трахеи возможно формирование рубцовых стриктур, деформаций и нарушение проходимости трахеи.

Хронизация воспалительного процесса

Заболевание чаще протекает остро, хотя возможна хронизация процесса. На это влияют:

• персистенция инфекционного агента — некоторые возбудители могут длительное время сохраняться в организме человека, поддерживая хроническое воспаление в трахее даже после купирования острой фазы патологии;
• иммунодефицитные состояния — ослабление иммунной системы на фоне ВИЧ-инфекции (вируса иммунодефицита человека), онкологических заболеваний, длительной иммуносупрессивной терапии, снижает эффективность борьбы с инфекцией, что приводит к хронизации воспалительного процесса;
• хронические заболевания дыхательной системы — (ХОБЛ) , бронхиальная астма, хронический бронхит или другой вид хронической респираторной патологии создает благоприятные условия для перехода острого течения трахеита в хроническое;
• внешние факторы — постоянное воздействие раздражающих факторов поддерживает хронический воспалительный процесс в трахее;
• структурные аномалии дыхательных путей — врожденные или приобретенные аномалии строения трахеи (стеноз, трахеомаляция, инородное тело) обусловливают хронизацию процесса.

Хронический трахеит характеризуется упорным течением, периодическими обострениями и более высоким риском развития осложнений (пневмонии, дыхательной недостаточности, структурных изменений трахеи).

Профилактика

Поскольку большинство случаев острого трахеита связано с вирусными инфекциями, профилактика данного заболевания, в первую очередь, должна быть направлена на предотвращение распространения респираторных вирусов. Профилактические мероприятия включают:

• строгую гигиену рук — тщательное мытье рук с мылом после посещения общественных мест, контакта с больными людьми является одной из основных мер профилактики. Эти меры препятствуют распространению вирусов, которые остаются на руках после контакта с загрязненными поверхностями;
• дезинфекцию поверхностей — в помещении, где находится больной человек, необходимо регулярно проводить дезинфекцию поверхностей, используя специальные антисептические средства. Дезинфекция позволяет снизить концентрацию вирусов в воздухе и на предметах обихода;
• соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в медицинских учреждениях;
• профилактические меры в детских учреждениях — в коллективах необходимо изолировать ребенка с симптомами острого трахеита или ОРВИ, регулярно проветривать помещения, использовать одноразовые бумажные полотенца и индивидуальные предметы обихода для предотвращения распространения вирусов;
• вакцинация против гриппа — ежегодная вакцинация против сезонного гриппа рекомендуется для всех групп населения, начиная с 6-месячного возраста.

Прогноз

При прогнозировании исхода острого трахеита следует учитывать следующие факторы:

• этиологию — патология, вызванная респираторными вирусами (гриппом, парагриппом, РС-вирусом и др.), чаще протекает в более легкой форме и имеет лучший прогноз по сравнению с бактериальными формами;
• своевременность лечения — раннее выявление трахеита и своевременное назначение адекватной терапии способствуют быстрому купированию симптомов и улучшению прогноза;
• состояние иммунитета — у пациентов с ослабленным иммунитетом (при иммунодефицитах, онкологических заболеваниях, после трансплантации органов и т.д.) острый трахеит протекает тяжелее с повышенным риском развития осложнений;
• наличие сопутствующих заболеваний — хронические болезни легких, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет и другие патологические состояния могут утяжелять течение трахеита и ухудшать прогноз;
• возраст пациента — в возрастных группах риска (дети младшего возраста и лица пожилого возраста) острый трахеит имеет менее благоприятное течение вследствие анатомо-физиологических особенностей и повышенной вероятности развития осложнений;
• устранение факторов риска — немедленное прекращение курения, устранение контакта с аллергенами или раздражающими веществами улучшает прогноз при соответствующих формах трахеита.

В большинстве случаев при своевременной и адекватной терапии прогноз при остром трахеите благоприятный, длительность заболевания не превышает 14 дней и заканчивается полным выздоровлением.