Острый фарингит — это обширное воспалительное поражение слизистой оболочки глотки. Заболевание выделяют в самостоятельную нозологическую форму, хотя часто острый фарингит выступает в качестве одного из проявлений вирусной инфекции, например, гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции. Эта патология настолько распространена как в детской, так и во взрослой популяции, что врачи практически любой специальности сталкиваются с ней в своей клинической практике. Заболеваемость не зависит от географического положения или уровня социально-экономического развития страны. Согласно статистическим данным, ежегодно во всем мире регистрируется значительное количество обращений за медицинской помощью по поводу этого заболевания: около 15 млн человек предъявляют характерные жалобы.

Острый фарингит характеризуется ярко выраженным воспалительным процессом, распространяющимся на слизистую оболочку, а в некоторых случаях и на подслизистые структуры всех отделов глотки. Патологическое состояние развивается в результате:

• активации постоянно находящейся в ротовой полости и глотке микрофлоры под влиянием различных неблагоприятных факторов внешней среды;
• патогенных вирусов;
• бактерий.

В иностранной медицинской литературе часто используется термин «тонзиллофарингит», объединяющий две патологии — тонзиллит и фарингит. Это обосновано тем, что воспалительный процесс может одновременно вовлекать как слизистую оболочку глотки, так и небные миндалины. В таких случаях объединяющий термин «тонзиллофарингит» представляется вполне оправданным. Более того, при отсутствии своевременной и адекватной терапии возможно развитие не только метатонзиллярных осложнений, характерных для тонзиллита, но и метафарингеальных осложнений, связанных с распространением воспалительного процесса из глотки. Это обстоятельство также свидетельствует в пользу целесообразности использования термина для обозначения сочетанного поражения глотки и небных миндалин.

Причины острого фарингита

Причинами заболевания в подавляющем большинстве случаев (70–85%) являются вирусы. Наиболее распространенными возбудителями, вызывающими воспалительное поражение слизистой оболочки ротоглотки, являются:

• риновирусы;
• респираторно-синцитиальные вирусы;
• аденовирусы;
• вирусы парагриппа и гриппа.

В дальнейшем возможна хронизация воспалительного процесса, обусловленная присоединением бактериальной или грибковой инфекции. Наиболее часто в роли бактериальных агентов, обусловливающих персистирование воспаления, выступают:

• гемолитический стрептококк;
• золотистый стафилококк;
• нейссерии;
• грибы рода Candida.

Этиологический спектр заболевания имеет возрастные особенности, наиболее отчетливо выделяемые в педиатрии:

• у детей в возрасте младше 3 лет острый фарингит, как правило, вызван вирусами — это объясняется незрелостью иммунной системы, повышенной восприимчивостью организма ребенка к вирусным агентам. Однако по мере взросления и формирования адекватного иммунного ответа все большую роль в развитии острого фарингита начинают играть бактериальные возбудители;
• в возрастной группе старше 5 лет особую актуальность приобретают бактериальные формы поражения ротоглотки. Наиболее часто диагностируется острый фарингит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А (до 40% случаев заболевания). Для сравнения, частота выявления этого патогена у взрослых пациентов с аналогичной клинической картиной составляет лишь 15–20%.

Классификация

Классификация острого фарингита представлена в табл. 1.

Клиническая картина

Симптоматика острого фарингита следующая:

• боль в горле, которая усиливается при глотании, разговоре и даже в состоянии покоя, что доставляет значительный дискомфорт пациенту;
• ощущение першения, сухости и раздражения в горле, вызывающее постоянное желание прочистить горло;
• периодический сухой кашель, являющийся попыткой пациента избавиться от першения в горле;
• изменение голоса (он приобретает гнусавый оттенок), обусловленное воспалительным процессом в глотке;
• лихорадка (субфебрильная или фебрильная в зависимости от возбудителя), у некоторых пациентов температура тела остается в пределах нормальных показателей;
• боль и щелканье ушах, связанные с воспалением и отеком трубной миндалины, расположенной в области глоточного устья слуховой трубы;
• головная боль, локализующаяся преимущественно в затылочной области;
• при бактериальной этиологии фарингита часто отмечается увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов вследствие воспалительной реакции;
• нарушение качества сна из-за интенсивной боли в горле.

Диагностика

Основные направления диагностики острого фарингита — фарингоскопия и лабораторные методы обследования.

Фарингоскопия

Визуальный осмотр глотки с помощью специального осветительного оборудования позволяет выявить объективные симптомы, характерные для фарингита:

• выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки — обусловлены расширением кровеносных сосудов и скоплением жидкости в тканях вследствие воздействия инфекционных агентов или раздражающих факторов;
• наличие слизисто-гнойного налета или патологических отложений на стенках глотки — с высокой вероятностью свидетельствует о бактериальной природе воспаления или присоединении вторичной инфекции;
• вовлечение в патологический процесс небных миндалин, слизистой оболочки мягкого и твердого неба, небных дужек, устьев слуховых труб;
• наличие ярко-красных бугорков на боковых и задней поверхности глотки, представляющих собой увеличенные лимфоидные фолликулы. Такие образования указывают на активизацию иммунной системы организма в ответ на инфекционный агент;
• при атрофической форме заболевания слизистая оболочка блестящая, истонченная, с участками отслаивающегося эпителия, покрытая корками и вязкой слизью.

Лабораторная диагностика

Основные методы лабораторного обследования:

• бактериологический посев мазка из зева — золотой стандарт диагностики бактериальных фарингитов, особенно при подозрении на стрептококковую инфекцию. Мазок берется со слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки, после чего производится посев на питательные среды для выделения и идентификации возбудителя;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — высокочувствительный молекулярно-генетический метод, позволяющий выявить генетический материал различных бактериальных и вирусных патогенов;
• общий анализ крови — неспецифический метод, может указывать на наличие воспалительного процесса при повышенном уровне лейкоцитов, повышении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и других показателях;
• анализ мазка из зева на флору — с его помощью можно оценить микробный состав слизистой оболочки горла;
• серологические исследования — определение специфических антител к возбудителям инфекций (стрептококк, вирусы и др.) в сыворотке крови. Используется для ретроспективной диагностики перенесенных заболеваний.

Стрептатест

Стрептатест — диагностический инструмент, который используется для быстрого выявления бактерий Streptococcus pyogenes в биологическом материале пациента.

Принцип работы основан на иммунохроматографическом анализе, который позволяет выявить специфические антигены стрептококка группы А.

Процесс тестирования занимает несколько минут. Его основные этапы:

• забор образца — мазок берется со слизистой оболочки миндалин, задней стенки глотки специальным стерильным ватным тампоном;
• подготовка образца — ватный тампон помещают в специальный экстракционный раствор, который способствует высвобождению антигенов стрептококка из клеток бактерий;
• нанесение образца на тест-полоску — несколько капель полученного экстракта наносят на тест-полоску, которая содержит специфические антитела, связанные с цветными частицами;
• реакция антиген — антитело — если в образце содержатся антигены стрептококка группы А, они связываются с антителами на тест-полоске, образуя окрашенный комплекс антиген — антитело;
• визуализация результата — окрашенный комплекс образует цветную линию в специальной зоне, указывая на положительный результат теста (наличие стрептококка группы А).

С помощью стрептатеста можно получить результат в течение 5–10 мин, что позволяет быстро установить диагноз бактериального фарингита и незамедлительно начать антибиотикотерапию.

На достоверность результатов экспресс-теста влияют:

• корректность забора мазка из горла пациента — если мазок взят с неподходящих участков слизистой оболочки горла или содержит недостаточное количество клеточного материала, концентрация антигенов стрептококка может оказаться слишком низкой;
• стадия заболевания — на начальных этапах развития стрептококковой инфекции количество бактерий и, соответственно, концентрация их антигенов может быть низкой, что затрудняет их выявление с помощью экспресс-теста.

Если у пациента отмечают клинические симптомы, характерные для инфекции, вызванной стрептококком группы А, но результат стрептатеста отрицательный, рекомендуется повторить забор материала для исследования. Также проводят дополнительное культуральное исследование, которое имеет более высокую чувствительность и позволяет выявить наличие стрептококковой инфекции даже при низкой концентрации бактерий.

Дифференциальная диагностика острого фарингита различной этиологии

Дифференциальная диагностика между вирусным и бактериальным фарингитом на основании клинических проявлений и физикального обследования является крайне затруднительной. Можно выделить следующие особенности вирусной инфекции:

• выраженная сезонность — пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период (с конца осени до начала весны);
• сочетание воспалительного процесса в ротоглотке с симптомами ринита (заложенность и выделения из носа), конъюнктивита (покраснение и слезотечение глаз) и охриплостью голоса;
• характерные жалобы — общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 37,5–38°С (субфебрильная лихорадка);
• атипичные симптомы — боль в животе и диарея, обусловленные вовлечением в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Такие проявления отмечаются при остром энтеровирусном фарингите вследствие тропности возбудителя к эпителиальным клеткам кишечника, а также общей интоксикации организма.

Если поражение слизистой оболочки глотки вызвано бактериальной микрофлорой, то ринорея, конъюнктивит и кашель, как правило, отсутствуют. Наиболее частым проявлением является выраженная температурная реакция (фебрильная лихорадка). Среди местных симптомов острого бактериального фарингита выделяют:

• отек и гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, мягкого неба и небных миндалин;
• наличие воспалительного экссудата на поверхности миндалин;
• лимфаденопатию подчелюстных и передних шейных лимфатических узлов;
• у части пациентов — петехиальная сыпь на твердом и мягком небе.

Критерии Центора (Centor)

При подозрении на острый стрептококковый фарингит используют метод подсчета критериев Центора:

• наличие экссудата (гнойного налета) на миндалинах;
• болезненность передних шейных лимфатических узлов;
• отсутствие кашля;
• повышение температуры тела выше 38 °С (при осмотре или в анамнезе заболевания).

Интерпретация результатов зависит от суммы баллов, где каждому выявленному критерию присваивается 1 балл. При суммарной оценке в 1 балл вероятность стрептококкового фарингита составляет менее 10%, что свидетельствует о низкой вероятности бактериальной природы заболевания. С увеличением суммы баллов вероятность стрептококковой этиологии возрастает, однако даже при максимальной сумме в 4 балла этот показатель достигает лишь около 52%.

Шкала МакАйзека (McIsaac)

В педиатрической практике для облегчения дифференциальной диагностики между бактериальным и вирусным фарингитом и обоснования назначения антибактериальной терапии чаще используется шкала МакАйзека (модифицированный вариант предыдущей оценочной шкалы). Она основана на оценке таких же 4 клинических симптомов (лихорадка, кашель, болезненность регионарных лимфоузлов, налет на миндалинах) и содержит возрастной критерий — возраст ребенка 3–14 лет.

Каждый пункт шкалы оценивается в 1 балл.

Трактовка результатов:

• 1 балл — назначение антибактериальной терапии при этих клинических проявлениях необоснованно, высокая вероятность вирусной этиологии заболевания;
• 2 балла — однозначно установить этиологию заболевания затруднительно. Решение о целесообразности назначения антибактериальных препаратов принимается лечащим врачом индивидуально для каждого конкретного пациента с учетом всех имеющихся клинико-анамнестических данных, результатов дополнительных исследований, а также возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов риска;
• 3–5 баллов — высокая вероятность бактериальной инфекции, что служит показанием к назначению курса антибактериальной терапии.

Экспресс-тесты

Согласно рекомендациям Американского общества по инфекционным болезням (The Infectious Diseases Society of America — IDSA), использование экспресс-тестов для выявления β-гемолитического стрептококка группы A рекомендовано, прежде всего, для пациентов с умеренной вероятностью бактериальной этиологии фарингита по шкале МакАйзека или критериям Центора. Тесты обладают высокой специфичностью, их чувствительность варьируется в пределах 70–95%.

У пациентов с положительным результатом экспресс-теста IDSA рекомендует назначение антибактериальной терапии, в случае отрицательного результата — от назначения антибиотиков следует воздержаться, поскольку высока вероятность вирусной этиологии заболевания.

Лечение острого фарингита

В терапии острых фарингитов можно выделить 4 ключевых цели:

• купирование болевого синдрома — для его устранения применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные анестезирующие средства в форме спреев, таблеток для рассасывания или растворов для полосканий;
• нормализация процесса глотания — рекомендуется употребление теплых напитков и мягкой протертой пищи, фармакотерапия;
• устранение першения, раздражения глотки и сухого кашля — для облегчения симптомов применяются местные лекарственные средства, увлажняющие и смягчающие слизистую оболочку горла. Также назначаются муколитические и отхаркивающие препараты для разжижения и облегчения выведения мокроты;
• устранение других проявлений воспаления — для борьбы с воспалительным процессом в области глотки назначаются противовоспалительные средства (НПВП, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды, при бактериальной этиологии — антимикробные препараты).

Симптоматическая терапия

На сегодня не существует единых общепринятых клинических рекомендаций или протоколов, которые бы четко регламентировали назначение конкретных лекарственных средств, их доз и схем применения для симптоматического лечения различных форм острого фарингита. Значительная часть лекарственных средств относится к категории безрецептурного отпуска, что позволяет пациентам самостоятельно приобретать и применять их без консультации с врачом. На фармацевтическом рынке находится огромное количество препаратов для симптоматического лечения боли в горле, различающихся по составу, форме выпуска и производителю. Это создает трудности как для пациентов, так и для врачей в выборе наиболее подходящего и эффективного из них. Чаще всего в состав препаратов для симптоматического лечения входят:

• местные анестетики для облегчения болевых ощущений и уменьшения раздражения в горле;
• лизаты бактерий для усиления защитных сил организма и стимуляции иммунного ответа;
• природные антисептики растительного происхождения, продукты пчеловодства;
• синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек с противовирусной активностью;
• аскорбиновая кислота для поддержки общего состояния организма и укрепления иммунитета.

Патогенетическая терапия

При остром фарингите патогенетически обосновано и наиболее эффективно назначение НПВП. Они оказывают комплексное действие на разные звенья воспалительного процесса:

• ингибирование биосинтеза простагландинов — важных медиаторов воспаления. НПВП блокируют фермент циклооксигеназу, который участвует в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты. Это снижает уровень провоспалительных простагландинов, ответственных за развитие отека, гиперемии, боли и лихорадки;
• угнетение активности циклооксигеназы — циклооксигеназа также участвует в метаболизме других медиаторов воспаления (лейкотриены и тромбоксаны);
• подавление перекисного окисления липидов — НПВП снижают интенсивность окислительных процессов, вызывающих повреждение клеточных мембран и усугубление воспалительной реакции;
• влияние на кининовую систему — некоторые НПВП способны ингибировать образование кининов — биологически активных пептидов, участвующих в развитии воспаления, отека и боли.

Применяют системные НПВП, например ибупрофен, и топические НПВП (флурбипрофен, бензидамина гидрохлорид). Ибупрофен рекомендуют по 200–400 мг 3–4 раза в сутки у взрослых, 20 мг/кг/сут у детей.

Этиотропная терапия

В схему лечения острого (гранулезного, субатрофического) фарингита, вызванного бактериальными возбудителями, входят различные антимикробные препараты:

• пенициллины — остаются антибиотиками выбора при лечении заболеваний, ассоциированных с β-гемолитическим стрептококком группы A. Рекомендуют пенициллин в дозе 600 тыс. ЕД 1 раз в сутки (дети с массой тела менее 27 кг), 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки (дети с массой тела более 27 кг, а также взрослые) внутримышечно, амоксициллин 50 мг/кг/сут перорально. Продолжительность курса — 10 дней;
• цефалоспорины — применяют в качестве альтернативы пенициллинам, особенно при непереносимости последних. Рекомендуют цефалексин по 20 мг/кг массы тела 2 раза в сутки перорально длительностью 10 дней;
• макролиды — 5-дневный курс азитромицина по 500 мг 1 раз в сутки в 1-й день лечения, затем по 250 мг 1 раз в сутки в последующие дни, кларитромицин в дозе 250 мг 2 раза в сутки, длительностью 10 дней. Макролиды предназначены для применения per os;
• клиндамицин — антибиотик из группы линкозамидов при остром фарингите в основном применяют в случаях резистентности к другим препаратам или при непереносимости макролидов. Доза лекарственного средства составляет 7 мг/кг массы тела 3 раза в сутки на протяжении 10 дней.

При лечении острого фарингита в период беременности необходимо соблюдать особую осторожность в отношении применения антибиотиков, поскольку многие из них могут оказывать потенциальное негативное воздействие на развитие плода. Важно тщательно взвесить риски и преимущества антибактериальной терапии и выбрать наиболее безопасный препарат.

В качестве этиотропных препаратов также применяют местные антисептики. Одним из наиболее распространенных способов применения антисептиков является полоскание горла. Альтернативный метод — инсуффляция — нанесение антисептических средств с помощью распылителя или аэрозоля непосредственно на слизистую оболочку горла. Помимо жидких форм, антисептики часто выпускаются в форме таблеток для рассасывания или леденцов, что обеспечивает их постепенное высвобождение и пролонгированное действие на слизистую оболочку ротоглотки.

При выборе антисептических средств для местного применения важно учитывать ряд критериев:

• широкий спектр антимикробной активности, желательно включающий не только бактерицидные, но и противовирусные свойства;
• отсутствие токсического действия и медленное всасывание через слизистые оболочки, чтобы избежать развития системных побочных эффектов;
• низкая аллергенность и отсутствие раздражающего воздействия на чувствительные слизистые оболочки ротовой полости и горла.

Наиболее часто применяют:

• бензалкония хлорид — благодаря своей способности разрушать клеточные мембраны микроорганизмов он проявляет широкий спектр бактерицидного, фунгицидного и противовирусного действия;
• гексэтидин — производное пиридина, обладающее высокой антимикробной активностью в сочетании с низкой токсичностью;
• хлоргексидин — катионное бигуанидное химическое соединение с широким спектром антимикробного действия.

Осложнения

Вероятность развития осложнений при остром фарингите бактериальной природы значительно выше. Осложнения можно разделить на гнойные и негнойные.

Гнойные осложнения:

• синусит — воспалительное поражение околоносовых пазух, характеризующееся гнойным выделением из носовых ходов, болью в проекции пазух, головной болью и другими симптомами;
• острый средний отит — гнойное воспаление среднего уха, сопровождающееся выраженной болью в ухе, снижением слуха и возможным развитием перфорации барабанной перепонки;
• парафарингеальный абсцесс — скопление гноя в окологлоточном пространстве с сильной болью при глотании, затруднением открывания рта и смещением небной занавески в сторону абсцесса;
• паратонзиллярный абсцесс — гнойник, локализующийся в околоминдаликовом пространстве. Для него характерны выраженный отек, болезненность в области миндалин, затрудненное глотание и открывание рта.

К негнойным осложнениям относятся:

• острая ревматическая лихорадка — аутоиммунное заболевание, которое возникает вследствие перекрестной реакции антител к стрептококковым антигенам с собственными тканями организма. В патологический процесс вовлекаются сердце, суставы, кожа, другие органы;
• гломерулонефрит — воспалительное поражение почек, обусловленное отложением иммунных комплексов в клубочках нефрона и развитием нефритического синдрома.

Профилактика

Несмотря на то что острый фарингит заразен, соблюдение надлежащих правил личной гигиены играет крайне важную роль в предотвращении большинства случаев воспаления слизистой оболочки глотки. Для снижения риска заражения рекомендуется:

• максимально ограничить прямые контакты с людьми с симптомами респираторных инфекций. Избегать нахождения в одном замкнутом пространстве с заболевшими, минимизировать непосредственное общение;
• использовать исключительно индивидуальную посуду, личную бутылку для питьевой воды. Воздержаться от совместного использования столовых приборов, чашек, стаканов, другой посуды, предметов личной гигиены;
• регулярно и тщательно мыть руки с использованием мыла или антибактериального средства, уделяя особое внимание гигиене рук перед приемом пищи, а также после кашля, чихания или контакта с потенциально зараженными поверхностями;
• в случае отсутствия доступа к воде и мылу использовать специальные антибактериальные салфетки или гигиенические спиртосодержащие средства для дезинфекции рук;
• исключить курение, вдыхание табачного дыма, поскольку никотин оказывает крайне негативное влияние на состояние иммунной и дыхательной систем, повышает восприимчивость организма к респираторным инфекциям.

Прогноз

Прогноз при остром фарингите в большинстве случаев благоприятный. На него влияют:

• этиология заболевания — вирусные фарингиты, как правило, имеют более легкое течение и благоприятный прогноз при условии адекватного устранения симптомов. При бактериальной этиологии, особенно в случае инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы A, существует риск развития серьезных осложнений, таких как гнойные паратонзиллярные абсцессы, острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, что значительно ухудшает состояние больного;
• возраст — у детей, особенно младшего возраста, выше риск обструкции дыхательных путей вследствие отека глотки. Это состояние может потребовать неотложной медицинской помощи. У пожилых пациентов и иммунокомпрометированных лиц прогноз может быть менее благоприятным из-за сниженной реактивности организма;
• наличие сопутствующих заболеваний — хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет утяжеляют течение инфекции;
• своевременность и адекватность терапии — раннее назначение адекватной антибактериальной терапии при бактериальной этиологии способствует быстрому купированию симптомов и предотвращению осложнений;
• соблюдение режима и рекомендаций врача — строгое соблюдение рекомендаций по лечению, голосовому режиму, питанию и другим аспектам ускоряет выздоровление.