Афтозный стоматит

Содержание

Определение

Афтозный стоматит (АС), также известный как «афтозные язвы» или «рецидивирующий афтозный стоматит» — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки (СО) полости рта, характеризующееся периодическим развитием болезненных язв (афт) на неороговевающих участках СО. Это состояние вызывает значительный дискомфорт у пациентов и представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему для врачей из-за неясной этиологии болезни.

АС — это распространенное заболевание, которое фиксируется у <25% населения мира. Чаще всего АС диагностируют у детей или подростков. Он может развиваться как самостоятельная патология или быть частью более серьезного системного расстройства, например, болезни Бехчета (Plewa M.C. et al., 2023).

Классификация АС

АС делится на 3 основных вида, среди которых:

• малые афтозные язвы — наиболее распространенный тип, диагностируют в более чем 70% случаев. Язвы этого типа имеют меньшие размеры и, как правило, заживают без рубцевания;
• большие афтозные язвы — диагностируют в 10% случаев. Эти язвы крупнее, болезненные и заживают медленно, часто с формированием рубцов;
• герпетиформные язвы — составляют около 10% случаев. Характеризуются множественными мелкими язвами, которые напоминают герпетическую инфекцию, но не связаны с вирусом простого герпеса (Benahmed A.G. et al., 2021).

Причины АС

Несмотря на многочисленные исследования, точная причина АС остается неизвестной. Считается, что заболевание имеет многофакторную природу и развивается в результате Т-клеточно-опосредованной иммунной реакции у предрасположенных лиц. Значительную роль в патогенезе играют наследственная предрасположенность и воспалительные механизмы клеточного иммунитета.

До формирования язв в СО полости рта диагностируют характерные гистопатологические изменения:

• инфильтрация лимфоцитами (мононуклеарными клетками) эпителия ротовой полости;
• развитие отека и вакуолизации кератиноцитов (эпителиальных клеток);
• проявления васкулита с последующим разрушением эпителия и формированием язвы.

Затем к воспалительному очагу присоединяются нейтрофилы, лимфоциты и плазматические клетки, что сопровождается выраженной воспалительной реакцией, предшествующей регенерации эпителия.

Центральную роль в воспалении при АС играет цитокин опухолевого некроза — фактор некроза опухоли-альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α). Он стимулирует хемотаксис нейтрофилов, вызывает острое воспаление и повышает экспрессию главного комплекса гистосовместимости (MHC). В результате CD8⁺ T-лимфоциты начинают разрушать клетки эпителия. Также в патогенезе участвуют другие цитокины: интерлейкины IL-1β, IL-2, IL-6 и IL-10.

Возможная инфекционная триггерная роль

Существует гипотеза, что Т-клеточная реакция при АС может быть вызвана антигенами Streptococcus sanguis, которые перекрестно реагируют с митохондриальными белками теплового шока (heat shock proteins — HSP), что приводит к повреждению СО полости рта.

Генетическая предрасположенность

Наследственная предрасположенность играет значительную роль — семейный анамнез АС диагностируют у 24–46% пациентов. Такие больные, как правило, имеют более раннее начало заболевания и тяжелое течение. В литературе описана связь АС с генами HLA-B51, а также с генами, регулирующими синтез цитокинов и белков теплового шока.

Местные предрасполагающие факторы АС:

• травма СО — локальное повреждение тканей (например прикусывание щеки, ношение ортодонтических аппаратов, жесткая пища) может способствовать развитию АС у чувствительных пациентов;
• тип СО — язвы чаще развиваются на неороговевающих участках СО полости рта. В то время как ороговевающие зоны (например твердое небо, десны) реже вовлекаются, особенно у курящих пациентов, у которых степень кератинизации повышена.

Системные предрасполагающие факторы АС (афтозные поражения могут быть клиническим проявлением ряда заболеваний):

• болезнь Бехчета — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, характеризующееся поражением СО (рта, половых органов), глаз, кожи и суставов. АС является одним из диагностических критериев болезни Бехчета;
• первичные и вторичные иммунодефициты, включая ВИЧ-инфекцию. У пациентов с ВИЧ-инфекцией снижено количество CD4⁺ лимфоцитов и повышено число CD8⁺ клеток, что обусловливает развитие АС;
• гастроэнтерологическая патология — язвенный колит, болезнь Крона, целиакия. Язвенные поражения могут быть как проявлением основного заболевания, так и следствием мальабсорбции питательных веществ;
• дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B₁₂ и цинка — диагностируют у части пациентов с АС, что может вызывать атрофию эпителия из-за снижения оксигенации тканей. Такие дефициты регистрируются в 2 раза чаще у пациентов с АС. Однако клиническое улучшение не всегда отмечается даже после коррекции выявленного дефицита;
• повышенная частота АС фиксируется у женщин в период менструаций и менопаузы. Напротив, период беременности и прием оральных контрацептивов часто сопровождаются ремиссией АС, что указывает на возможную роль гормонального фона в патогенезе заболевания (Plewa M.C. et al., 2023).

Симптомы АС

АС характеризуется формированием болезненных язв в полости рта, которые могут сохраняться нескольких дней — месяцев.

Малые афтозные язвы рецидивируют с интервалами 1–4 мес. Они имеют небольшие размеры (обычно <5 мм в диаметре), овальную или круглую форму и часто развиваются группами (1–6 язв). Язвы окружены эритематозным венчиком и покрыты серо-белой псевдомембраной. Малые афтозные язвы чаще всего развиваются на неороговевающих участках СО, таких как щеки, губы и дно полости рта. Эти язвы заживают в течение 2 нед без возникновения рубцов. Перед развитием язв пациенты могут ощущать дискомфорт в полости рта.

Большие афтозные язвы представляют собой более тяжелую форму заболевания. Язвы более крупные (>10 мм в диаметре), длятся 5–10 нед и, как правило, оставляют рубцы. Эти язвы могут сформироваться в любой части полости рта, включая глотку. Большие афтозные язвы чаще диагностируют у пациентов с синдромом иммунодефицита человека (СПИД). Также существует связь между этими язвами и заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гематологическими расстройствами. Большие афтозные язвы обычно не имеют цикличности в своем возникновении.

Герпетиформные язвы являются наименее распространенным типом АС. Название язв связано с их сходством с первичной герпетической стоматитом, однако вирус герпеса к этим язвам не имеет отношения. Герпетиформные язвы чаще всего развиваются у женщин старшего возраста. Эти язвы проявляются множественными болезненными язвами небольших размеров (2–3 мм в диаметре). Количество язв может достигать 100 язв одновременно, и они заживают в течение 1–2 нед. Наиболее часто язвы локализуются на дне полости рта и языке (кончик и латеральные края). Язвы могут возникать как на неороговевающих, так и на ороговевающих участках СО. Мелкие язвы иногда могут сливаться в крупные и неправильные язвы, которые заживают с развитием рубцов.

Выраженность боли, связанная с афтозными язвами, может варьировать. В тяжелых случаях боль настолько тяжелой степени, что затрудняет прием пищи и жидкости, что может привести к обезвоживанию и дефициту питательных веществ. Также возможны нарушения гигиены полости рта из-за боли (Plewa M.C. et al., 2023).

Диагностика АС

АС является клиническим диагнозом, который основывается на наличии язв в полости рта. Тем не менее важно исключить другие возможные причины рецидивирующих афтозных язв, таких как болезнь Бехчета, дефицит питательных веществ или воспалительные заболевания кишечника, особенно если АС внезапно развивается у взрослого пациента.

У некоторых больных с АС возможны анемия, дефицит гемопоэтических веществ или нарушения питания. В таких случаях особенно важно оценить следующие лабораторные показатели — общий анализ крови, уровни фолата в эритроцитах, ферритина и витамина B₁₂ в плазме крови. С помощью этих анализов можно также диагностировать сопутствующие заболевания, такие как желудочно-кишечные расстройства или недавнее нарушение всасывания питательных веществ (Plewa M.C. et al., 2023).

В отдельных случаях показана инцизионная биопсия. Показания для проведения биопсии, особенно в случае язв, которые не поддаются обычному лечению:

• язва неизвестного происхождения (если афтозная язва сохраняется более 2 нед без признаков заживления);
• язва с вероятной этиологией (когда после проведения необходимых диагностических исследований установлена вероятная причина возникновения язвы, но она не поддается лечению в течение 2 нед);
• язва, вызванная определенными триггерами (если язва связана с определенными факторами, и после устранения этих факторов на протяжении 2 нед язва не заживает) (Sánchez-Bernal J. et al., 2020).

Дифференциальная диагностика АС

При диагностике АС должны быть исключены болезнь Бехчета и другие системные заболевания, такие как гастроэнтерологические расстройства (табл. 1) (Sánchez-Bernal J. et al., 2020).

Лечение АС

Лечение АС не имеет конкретных стандартов и подход к терапии зависит от ряда факторов, таких как выраженность болевого синдрома, частота обострений, медицинская история пациента и его восприимчивость к медикаментозному лечению. Целью терапии является уменьшение выраженности симптомов, снижение степени тяжести язв (по количеству и размеру), ускорение заживления и продление периодов без заболевания.

Важно устранить предрасполагающие факторы, если они есть, такие как травматические причины или дефицит витаминов, и контролировать их.

Общие рекомендации по лечению АС:

• гигиена полости рта;
• питание — хотя нет достаточно убедительных исследований, подтверждающих прямое влияние диеты на лечение АС, следует избегать продуктов, которые пациент считает триггерами для формирования язв. Если больной замечает, что определенные продукты вызывают учащение вспышек афт, рекомендуется их исключить;
• диетические добавки и витамины — необходимо исключить дефицит витамина B₁₂, фолиевой кислоты, железа, цинка, так как они могут играть роль в развитии афтозных язв. Суточная доза витамина B₁₂ — 1000 мкг в течение 6 мес может снизить частоту вспышек и уменьшить выраженность боли независимо от исходных уровней витамина. Также эффективен прием 1000 мг омега-3 в сутки в течение 6 мес. Однако употребление диетических добавок с другими витаминами у пациентов без дефицита не обусловили значительного уменьшения выраженности клинической картины и снижения частоты поражений.

Лечение АС должно быть направлено на обезболивание, снижение степени тяжести язв, стимуляцию заживления и увеличение времени ремиссии (табл. 2). Анестезирующие препараты и барьерные средства обеспечивают уменьшение выраженности боли и должны применяться несколько раз в сутки, предпочтительно за 30 мин до приема пищи и перед гигиеной полости рта, а также перед сном. Можно комбинировать с другими средствами, такими как кортикостероиды. Основные анестезирующие средства — лидокаин (наносить непосредственно на поверхность язв или в виде полосканий), бензокаин (обезболивает и уменьшает выраженность воспаления). Суспензия сукральфата — формирует защитный барьер на язвах и ускоряет заживление (рекомендуется полоскание 5 мл 4 р/сут) (Sánchez-Bernal J. et al., 2020).

Для лечения малых и герпетиформных язв при АС — можно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и топические кортикостероиды, такие как ополаскиватель с бензидамином и хлоргексидином, чтобы предотвратить бактериальные инфекции. Ополаскиватель с хлоргексидином уменьшает выраженность бактериальной нагрузки и защищает язвы от бактериальных инфекций, что способствует их заживлению. Топические кортикостероиды (например гидрокортизон или бетаметазон) могут помочь остановить развитие язвы, если их начать применять на продромальной стадии (когда возникают ощущения покалывания или жжения).

В тяжелых случаях с большими афтозными язвами можно рекомендовать краткосрочный курс системных кортикостероидов (например преднизолон). Однако длительное применение системных стероидов крайне не рекомендуется (Plewa M.C. et al., 2023).

Профилактика АС

Профилактика АС направлена на снижение частоты рецидивов, минимизацию триггеров и поддержание здоровья полости рта. Основные рекомендации по предотвращению развития афт:

• соблюдение гигиены полости рта — регулярная чистка зубов (важно использовать мягкую зубную щетку во избежание травм СО, чистить зубы 2 р/сут, избегая чрезмерного давления); полоскание рта (важно использовать антисептические ополаскиватели или солевые растворы для снижения бактериальной нагрузки); флоссинг и использование межзубных щеток (важно удалять остатки пищи, чтобы предотвратить раздражение СО). Следует посещать стоматолога каждые 6–12 мес для профилактических осмотров, своевременно лечить кариес и пародонтит, которые могут провоцировать развитие афт;
• избегание травм СО — прикусывания щек, губ или языка. Если пациент носит брекеты — важно использовать ортодонтический воск для острых краев брекетов. Важно обратится за помощью к стоматологу для коррекции острых краев зубов или пломб;
• контроль пищевых триггеров — рекомендовано исключить или ограничить потребление острой, кислой, соленой пищи, а также шоколада, орехов, цитрусовых, продуктов с глютеном;
• сбалансированное питание — важно обеспечить достаточное потребление витаминов и минералов, включая железо, витамин B₁₂, фолиевую кислоту и цинк;
• лечение сопутствующих заболеваний — если есть подозрение на связь афт с системной патологией (болезнью Бехчета, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника), важно обратится к врачу для диагностики и терапии;
• избегание других триггеров — ограничьте использование зубных паст с лаурилсульфатом натрия, который может раздражать СО; табак может усугублять воспалительные процессы в полости рта. Также важно пить достаточно воды (увлажнение СО помогает снизить риск раздражения).

Прогноз АС

АС является хроническим заболеванием, которое обычно циклично. Тяжесть течения патологии в основном зависит от подтипа АС:

• малые афтозные язвы — обычно заживают в течение 2 нед, шрамы обычно не остаются;
• большие язвы — могут сохраняться до 6 нед, после заживления часто формируются шрамы;
• герпетиформные язвы — обычно заживают в течение 1 мес. Шрамы возникают редко, хотя процесс заживления может варьировать (Plewa M.C. et al., 2023).