Глава 1. Эссенциальная артериальная гипертензия

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ®, Корпорация Артериум

АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

АДАПТОЛ®, Олайнфарм

АЕВИТ®, Киевский витаминный завод

АЗОМЕКС, Тева Украина

АКСОТИЛИН, Борщаговский ХФЗ

АКТОВЕГИН раствор для инъекций, Takeda

АКТОВЕГИН таблетки, Takeda

АЛАДИН®, Фармак

АЛЛЕСТА®, Alkaloid

АЛОТЕНДИН, Egis

АМИГРЕН, Астрафарм

АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

АМЛИПИН, World Medicine

АМЛОДИПИН, Корпорация Артериум

АМЛОДИПИН САНДОЗ®, Sandoz

АМЛОДИПИН-КВ, Киевский витаминный завод

АМЛОДИПИН-ФАРМАК, Фармак

АМЛОСАРТАН, Фармак

АМЛОЦИМ, Фарма Старт

АНТАРЕС раствор для инъекций, Корпорация Артериум

АНТАРЕС таблетки, Корпорация Артериум

АРИФАМ®, Servier

АРИФОН® РЕТАРД, Servier

АРЛЕВЕРТ®, Menarini Group

АРМАДИН, Микрохим

АРМАДИН® ЛОНГ, Микрохим

АСПАРКАМ таблетки, Корпорация Артериум

АСПАРКАМ раствор для инъекций, Корпорация Артериум

АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

АСТИН, Micro Labs

АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

АТОРВАКОР®, Фармак

АТТЕНТО®, Menarini Group

АЦЕКОР КАРДИО, Микрохим

БЕРЛИПРИЛ®, Menarini Group

БЕРЛИПРИЛ® ПЛЮС 10/25, Menarini Group

БЕТАК, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

БЕТАКОР, Киевский витаминный завод

БЕТАЛОК, AstraZeneca

Би-ПРЕСТАРИУМ®, Servier

БИКАРД®, Propharma International

БИЛЛАРИУМ, Rotapharm

БИОМАКС ОМЕГА 3, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

БИОСОН, Фарма Старт

БИСОПРОЛ, Фармак

БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БИСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, ratiopharm

БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

БИФРЕН®, Фарма Старт

БРИЛИНТА, AstraZeneca

ВАЗОПРО® капсулы, Фармак

ВАЗОПРО® раствор, Фармак

ВАЛЕРИАНА, Sopharma

ВАРФАРИН-ФС, Фарма Старт

ВЕРАПАМИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

ВЕРОШПИРОН, Gedeon Richter

ВЕСТИБО, Тева Украина

ВИНОКСИН МВ, Фарма Старт

ВИНПОЦЕТИН-ДАРНИЦА, Дарница

ГИДАЗЕПАМ IC®, ИнтерХим

ГЛИЦИН, Красная звезда

ГЛИЦИСЕД®, Корпорация Артериум

ДЕКРИЗ, Propharma International

ДИАЛИПОН® ТУРБО, Фармак

ДИКЛАК®, Sandoz

ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

ДИОКОР, Фарма Старт

ДИОКОР СОЛО, Фарма Старт

ДИРОТОН, Gedeon Richter

ДИФОРС, Фарма Старт

ЕЗАФОСФИНА, Biomedica Foscama Group

ЕТСЕТ®, Кусум

ЗАНИДИП®, ООО "РЕКОРДАТИ УКРАИНА"

ЗОКАРДИС®, Menarini Group

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

ИНДАПАМИД-ТЕВА SR, Тева Украина

ИПАМИД, Киевский витаминный завод

ИРБЕТАН, Киевский витаминный завод

ИРБЕТАН-Н, Киевский витаминный завод

КАВИНТОН таблетки, Gedeon Richter

КАВИНТОН раствор для инфузий, Gedeon Richter

КАЛЬДИУМ®, Egis

КАНЕФРОН® H, Bionorica SE

КАПИКОР, Олайнфарм

КАПТОПРЕС-ДАРНИЦА, Дарница

КАПТОПРИЛ, Корпорация Артериум

КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КАРВЕЛИС капли, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

КАРВЕЛИС таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

КАРДИСЕЙВ, Фармак

КАРДОСАЛ®, Menarini Group

КАРДОСАЛ® ПЛЮС, Menarini Group

КАРМЕТАДИН, World Medicine

КАСАРК®, Корпорация Артериум

КАСАРК® H, Корпорация Артериум

КАСАРК® HD, Корпорация Артериум

КВЕРТИН, Борщаговский ХФЗ

КЕЙВЕР® таблетки, Фармак

КЛИВАС, Фарма Старт

КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Украина

КЛОСАРТ®, Кусум

КО-ДИРОТОН®, Gedeon Richter

КОГНУМ, Киевский витаминный завод

КОКАРНИТ, World Medicine

КОМБИПРИЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КОМБИСАРТ, Киевский витаминный завод

КОМБИСАРТ H, Киевский витаминный завод

КОНКОР, Фарма Старт

КОНКОР КОР, Фарма Старт

КОРАКСАН®, Servier

КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

КОРВАЛОЛ® капли оральные, Фармак

КОРВИТИН®, Борщаговский ХФЗ

КОРВИТОЛ®, Menarini Group

КОРИНФАР® РЕТАРД, Тева Украина

КОРИНФАР® УНО 40, Тева Украина

КОРИПРЕН, ООО "РЕКОРДАТИ УКРАИНА"

КОРСАР® Н, Фармак

КОРТЕКСИН®, Компания фармаркетинга "ZDRAVO"

КРАТАЛ, Борщаговский ХФЗ

КРЕСТОР, AstraZeneca

КСИПОГАММА®, Woerwag Pharma

ЛЕРКАМЕН®, Menarini Group

ЛИВАЗО, ООО "РЕКОРДАТИ УКРАИНА"

ЛИВОСТОР, Киевский витаминный завод

ЛИЗИНОПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЛИРА® раствор, Фармак

ЛОЗАРТАН-ТЕВА, Тева Украина

ЛОСПИРИН®, Кусум

ЛУЦЕТАМ®, Egis

МАГНЕ-B6®, Санофи-Авентис Украина

МАГНЕРОТ®, Woerwag Pharma

МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

МАГНИКОР форте, Киевский витаминный завод

МАГНИКУМ, Киевский витаминный завод

МЕБИКАР IC, ИнтерХим

МЕДИАТОРН, Корпорация Артериум

МЕДОГИСТИН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОТИЛИН, World Medicine

МЕКСИКОР®, Компания фармаркетинга "ZDRAVO"

МЕРТЕНИЛ, Gedeon Richter

МЕТАКАРТИН, World Medicine

МЕТАМИН®, Кусум

МИДОКАЛМ, Gedeon Richter

МИЛДРОНАТ® капсулы 250 мг, Grindeks

МОКСОГАММА®, Woerwag Pharma

НАЛГЕЗИН/НАЛГЕЗИН ФОРТЕ, KRKA d.d. Novo Mesto

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

НЕЙРОКСОН®, Корпорация Артериум

НЕОКАРДИЛ, ВАЛАРТИН ФАРМА

НОЛИПРЕЛ аргинин/НОЛИПРЕЛ аргинин форте, Servier

НОЛИПРЕЛ БИ-ФОРТЕ, Servier

НООБУТ® IC, ИнтерХим

НООФЕН®, Олайнфарм

НОРМОДИПИН, Gedeon Richter

ОЗАЛЕКС®, Кусум

ОЛАТРОПИЛ®, Олайнфарм

ОМЕГА-3, Healthyway Production

ПАНАНГИН раствор, Gedeon Richter

ПАНАНГИН таблетки, Gedeon Richter

ПАНЦИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПИРАЦЕТАМ, Корпорация Артериум

ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

ПЛАТОГРИЛ®, Кусум

ПЛЕСТАЗОЛ, Киевский витаминный завод

ПРАМИСТАР®, Menarini Group

ПРЕДИЗИН®, Gedeon Richter

ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

ПРЕСТАРИУМ, Servier

ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

ПУМПАН®, ОМЕГА ФАРМА УКРАИНА

РАМИ САНДОЗ®, Sandoz

РАМИЗЕС, Фармак

РАМИЗЕС® КОМ, Фармак

РАМИМЕД/РАМИМЕД КОМБИ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РЕЛАКСИЛ, Киевский витаминный завод

РЕНЕЙРО, Микрохим

РЕНЕЙРО ПЛЮС, Микрохим

РИБОКСИН, Корпорация Артериум

РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РОЗАРТ, Тева Украина

РОЗВАТОР, SUN

РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

РОЗУЛИП®, Egis

РОНОЦИТ, World Medicine

РОТАВИТ КАРДИО, Rotapharm

СЕДАВИТ, Корпорация Артериум

СЕДАРИСТОН® КАПСУЛЫ, esparma

СЕМЛОПИН®, Кусум

СЕНТОР®, Gedeon Richter

СИДНОФАРМ, Sopharma

СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

СИОФОР®, Menarini Group

СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Sandoz

СПИТОМИН®, Egis

СТРЕССОФИТ, World Medicine

СУМИЛАР, Sandoz

ТАХИБЕН®, ЭВЕР Нейро Фарма

ТЕЛМИСАРТАН-ТЕВА, Тева Украина

ТИАРА ДУО, Дарница

ТИАРА ТРИО®, Дарница

ТИВОМАКС-ДАРНИЦА, Дарница

ТИОТРИАЗОЛИН® раствор для инъекций, Корпорация Артериум

ТИОТРИАЗОЛИН® таблетки, Корпорация Артериум

ТИОЦЕТАМ®, Корпорация Артериум

ТОНОРМА®, Дарница

ТОРАРЕН, Киевский витаминный завод

ТОРАСЕМИД САНДОЗ®, Sandoz

ТОРСИД® раствор, Фармак

ТОРСИД® таблетки, Фармак

ТРИАКУТАН®, Корпорация Артериум

ТРИДУКТАН/ТРИДУКТАН МВ, Фарма Старт

ТРИЗИПИН раствор для инъекций, Микрохим

ТРИЗИПИН® ЛОНГ, Микрохим

ТРИНОМИЯ, Takeda

ТРИПЛИКСАМ, Servier

ТРИФАС®, Menarini Group

ТРОМБОНЕТ®, Фармак

ФАРМАДИПИН®, Фармак

ФЕЗАМ®, Тева Украина

ФЛЕНОКС®, Фармак

ФОЗИКАРД®, Тева Украина

ХАРТИЛ®, Egis

ХАРТИЛ®-AM, Egis

ХАРТИЛ®-H, Egis

ХИПОТЕЛ, Кусум

ЦЕНТРАЛ-Б, Rotapharm

ЦЕРАКСОН® раствор для перорального применения, Takeda

ЦИТОФЛАВИН®, Компания фармаркетинга "ZDRAVO"

ЭБРАНТИЛ®, Takeda

ЭДАРБИ™, Takeda

ЭДАРБИКЛОР, Takeda

ЭЗОПРАМ, Тева Украина

ЭКВАТОР, Gedeon Richter

ЭЛЕВИТ® ПРОНАТАЛЬ, Bayer

ЭЛФУНАТ, World Medicine

ЭНАЛАПРИЛ, Корпорация Артериум

ЭНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЭНАЛОЗИД® 12,5/ЭНАЛОЗИД® 25, Фармак

ЭНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

ЭНТЕРОСГЕЛЬ, КРЕОМА-ФАРМ

ЭПАДОЛ-НЕО, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕТОР, Борщаговский ХФЗ

Вернуться к секции 7

СОДЕРЖАНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

АГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ — это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия, АГ) — это повышенное АД при отсутствии очевидной причины его повышения.

Вторичная гипертензия (симптоматическая) — это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

Термин «эссенциальная гипертензия» впервые использовал E. Frank в 1911 г. для обозначения повышения АД, не обусловленного заболеванием почек (брайтовой болезнью) или другой патологией, вызывающей повышение АД. Этот термин не вполне удачен, так как английское слово «essential» обозначает «существенный, необходимый», в связи с чем понятие «эссенциальная гипертензия» может быть истолковано как повышение АД, необходимое для обеспечения кровоснабжения тканей организма. Поэтому некоторые зарубежные авторы предпочитают термин «первичная гипертензия». Эквивалентом этих названий является термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), введенный Г.Ф. Лангом в 1922 г. и применяемый в настоящее время в странах СНГ, в частности в России и Украине. Он более удачен, чем термин «эссенциальная гипертензия», так как отражает сущность повышения АД как болезненного состояния, а не компенсаторного процесса.

ГБ отмечают у 95% лиц с повышенным АД. У остальных 5% АД повышено вследствие различных заболеваний — поражения паренхимы почек, опухолей надпочечников, заболеваний аорты (коарктация, аортоартериит), почечных артерий и многих других.

Классификация. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007), выделяют несколько уровней АД (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Классификация АД в зависимости от его уровня

Категории САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.
  • Уровень АД:
  • оптимальный
  • нормальный
  • высокий нормальный
  • <120
  • <130
  • 130–139
  • <80
  • <85
  • 85–89
 

  • АГ:
  • 1-й степени
  • 2-й степени
  • 3-й степени
  • Изолированная систолическая АГ
  • 140–159
  • 160–179
  • ≥180
    ≥1
    40
  • 90–99
  • 100–109
  • ≥110
    <90

Согласно этой классификации, АГ — повышение САД до 140 мм рт. ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение стабильно, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее чем 2–3 раза в разные дни на протяжении нескольких недель).

Разделение уровней АД на нормальный и высокий условно, так как разграничительная черта между ними отсутствует. Однако известно, что уровень АД и смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний находятся в прямой взаимосвязи: чем выше АД, тем выше смертность. Даже АД 120/80 мм рт. ст. сопряжено с более существенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем, например, АД 110/75 мм рт. ст. Риск прогрессивно повышается, когда АД достигает 140/90 мм рт. ст. и выше.

Для установления стадии АГ используется классификация в зависимости от поражения органов-мишеней (табл. 1.2), рекомендованная Украинской ассоциацией кардиологов (1999; 2004).

Таблица 1.2. Классификация АГ в зависимости от поражения органов-мишеней

АГ (характеристика)

Стадия I. Объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.

Стадия II. Имеются объективные признаки поражения органов-мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения функции:

  1. ГЛЖ (по данным ЭКГ, эхоКГ, рентгенографии)1;
  2. генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки;
  3. микроальбуминурия2 или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови (115–133 мкмоль/л у мужчин, 107–124 мкмоль/л у женщин).

Стадия III. Есть объективные признаки повреждения органов-мишеней при наличии симптомов с их стороны и нарушения функции:

  1. сердца — ИМ, СН IIA–IIIБ стадии;
  2. мозга — мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака; острая гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;
  3. глазного дна — кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномоничны для злокачественной фазы АГ);
  4. почек — протеинурия и/или концентрация креатинина в плазме крови >133 мкмоль/л у мужчин, >124 мкмоль/л у женщин;
  5. сосудов — расслаивающая аневризма аорты.

1Критерии ГЛЖ: по данным ЭКГ: индекс Соколова — Лайона >38 мм, Корнелльский критерий >2440 мм/мс; по данным эхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ ≥125 г/му мужчин, ≥110 г/м2 у женщин.
2Микроальбуминурия: экскреция альбумина 30–300 мг/сут.
Протеинурия: экскреция альбумина >300 мг/сут.

Она представляет собой незначительно модифицированную классификацию ВОЗ (1996) и отличается от последней тем, что в нее не включены: ультразвуковые проявления атеросклероза сосудов как критерий II стадии; стенокардия и окклюзивные заболевания артерий как критерий III стадии. Наличие атеросклероза сосудов в значительно большей степени характеризует выраженность атеросклеротического процесса, чем АГ. Использование, например, стенокардии или перемежающейся хромоты в качестве критерия III стадии ГБ может приводить к неоправданному завышению стадии заболевания.

Эту классификацию следует использовать для установления стадии как ГБ (эссенциальной гипертензии), так и вторичной АГ.

Диагноз формулируют с указанием стадии заболевания, его степени, характера повреждения органов-мишеней, а также риска осложнений.

Если ставится диагноз ГБ II стадии, необходимо конкретно указать, на основании чего устанавливается эта стадия: наличие ГЛЖ или гипертензивной нефропатии, сужение артерий сетчатки. Диагноз ГБ III стадии также необходимо обосновать (наличием СН, перенесенного мозгового инсульта и т.д).

В соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов, диагноз ГБ III стадии при наличии ИМ, мозгового инсульта или других признаков этой стадии следует устанавливать только в тех случаях, когда эти осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развились на фоне длительно протекающей ГБ, что подтверждается имеющимися объективными признаками гипертензивного повреждения органов-мишеней (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сетчатки и др.). При отсутствии подобных изменений следует индивидуально подходить к решению вопроса о наличии ГБ и ее стадии. Повышение АД на фоне мозгового инсульта или болевого синдрома у больного с ИМ может быть реактивным, преходящим. Кроме того, ГБ (как и вторичная гипертензия) может быть у таких больных сопутствующим заболеванием в начальной стадии развития. В этих случаях устанавливают диагноз ГБ I стадии, несмотря на острый или перенесенный ранее мозговой инсульт, ИМ или другие заболевания, характерные для III стадии ГБ.

Оценка риска. Повышение АД — фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Чем выше АД, тем выше риск развития инсульта, ИБС и преждевременной смерти. Длительное течение гипертензии приводит к поражению органов-мишеней — сердца, головного мозга и почек. Даже незначительное повышение АД представляет существенную опасность для здоровья. Так, 60% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают у больных с умеренным повышением ДАД (не выше 95 мм рт. ст.). Ниже приведены данные о влиянии АД на продолжительность жизни 35-летнего мужчины, рассчитанные ассоциацией страховых компаний США (1979):

АД, мм рт. ст. Ожидаемая продолжительность жизни, годы
120/80 73,5
130/90 67,5
140/95 62,5
150/100 55

Наблюдается положительная корреляция между уровнем АД и общей смертностью: чем ниже САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смертность, и наоборот. С повышением АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы повышается на 10%.

Максимально полезной для больного признана стратегия лечения, базирующаяся на определении общего риска. Под последним понимают тот риск осложнений, который есть у данного больного вследствие повышения АД, поражения органов-мишеней, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и основных факторов риска (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Показатели, использующиеся для оценки суммарного риска осложнений (рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2007)

Основные факторы риска

  • Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет)
  • Высокое пульсовое давление (у пожилых)
  • Курение
  • Дислипидемия (общий ХС >5,0 ммоль/л или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л) или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, или ТГ >1,7 ммоль/л
  • Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин)
  • Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин)

Поражение органов-мишеней

  • Гипертрофия ЛЖ

ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона >38 мм, Корнелльский >2440 мм/мс
ЭхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ для мужчин ≥125 г/м2, для женщин ≥110 г/м2

  • Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы-медии сонной артерии >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
  • Скорость пульсовой волны >12 м/с
  • Индекс АД голень/плечевая артерия <0,9
  • Небольшое повышение концентрации креатинина (у мужчин 115–133 мкмоль/л, у женщин 107–124 мкмоль/л)
  • Снижение расчетного показателя скорости клубочковой фильтрации1 (<60 мл/мин/1,73 м2) или расчетного клиренса креатинина2 (<60 мл/мин)
  • Микроальбуминурия (30–300 мг/сут)

Сопутствующие заболевания

  • Сахарный диабет

Глюкоза плазмы крови натощак ≥7,0 ммоль/л
Глюкоза плазмы крови через 2 ч после нагрузки ≥11,0 ммоль/л

  • Цереброваскулярные болезни (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака)
  • Болезни сердца (ИМ, стенокардия, перенесенная операция реваскуляризации, СН)
  • Болезни почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови у мужчин >133 мкмоль/л, у женщин >124 мкмоль/л); протеинурия >300 мг/сут
  • Поражение периферических артерий
  • Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва)

1По формуле MDRD; 2по формуле Кокрофта — Гаулта.

Можно выделить несколько групп риска (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Стратификация риска для оценки прогноза при АГ

Характеристика заболевания АГ 1-й или 2-й степени
АД 140/90–179/109 мм рт. ст.
АГ 3-й степени
АД ≥180/≥110 мм рт. ст.
ГБ I стадии. Факторы риска отсутствуют или есть не более 2 Умеренный риск Высокий риск
ГБ I стадии + 3 или больше факторов риска, или сахарный диабет, или метаболический синдром Высокий риск Очень высокий риск
ГБ II стадии или сахарный диабет, или метаболический синдром1 Высокий риск Очень высокий риск
ГБ III стадии Очень высокий риск Очень высокий риск

1Метаболический синдром — это сочетание 3 из следующих 5 факторов (см. с. 228):

  • абдоминальное ожирение;
  • повышение уровня глюкозы натощак;
  • АД ≥130/85 мм рт. ст.;
  • снижение ХС ЛПВП;
  • повышение уровня ТГ.

В группу обычного риска относят лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска. Группа людей, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но он сравнительно невысок, выделена как группа умеренного риска. Ее составляют лица с давлением 140–179/90–109 мм рт. ст., имеющие не более 1–2 факторов риска атеросклероза, без поражения органов-мишеней, сахарного диабета или других показателей, перечисленных в табл. 1.3. Иными словами, это больные с ГБ I стадии, 1–2-й степени, имеющие не более 2 факторов риска. Повышение АД до 180/110 мм рт. ст. и выше повышает вероятность осложнений и такие больные уже составляют группу высокого риска. К группе высокого риска относятся также больные с ГБ II стадии. Пациенты с ГБ III стадии составляют группу очень высокого риска.

В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) <15%, 15–20%, 20–30% и >30% соответственно. С 2003 г. в практику европейской кардиологии вводится еще одна модель оценки риска — шкала SCORE, которая позволяет предвидеть вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 10 лет. Шкала SCORE отвечает такой вероятности фатальных сердечно-сосудистых осложнений: <4% — низкий, 4–5% — умеренный, 5–8% — высокий и >8% — очень высокий риск.

ПАТОГЕНЕЗ

Есть основания полагать, что ГБ — относительно новое в истории цивилизации заболевание. В его развитии участвуют как генные механизмы, так и внешние факторы (табл. 1.5).

Таблица 1.5. Основные патогенетические механизмы развития АГ

Патогенетические механизмы Механизм участия в формировании АГ Влияние на сердечно-сосудистую систему
Наследственность Дефект клеточных мембран

Повышение концентрации натрия и кальция в цитоплазме

Повышение способности гладкомышечных клеток сосудов к гипертрофии и пролиферации

Дефект системы кининов

Повышение тонуса гладкомышечных клеток

Усиление инотропной функции

Повышение ОПСС

Нарушение депрессорной функции почек

Нейрогенные механизмы Повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы

Повышение допаминергической активности в почках

Повышение порога чувствительности аортальных и синокаротидных барорецепторов

Снижение порога чувствительности кардиопульмональных барорецепторов

Увеличение числа (или чувствительности) β-адренорецепторов

Увеличение количества (или чувствительности) α-адренорецепторов

Повышение ЧСС. Положительный инотропный эффект. Повышение ОПСС

Увеличение венозного возврата крови

Повышение регионарного сопротивления почечных артерий

Усиление реабсорбции натрия и воды почками

Уменьшение тормозящих влияний нервной системы на сердечно-сосудистую систему

Увеличение симпатических влияний на почки

Положительный инотропный эффект

Повышение ЧСС

Повышение ОПСС

Увеличение венозного возврата крови

Нарушение функции почек Увеличение выработки ренина

Недостаточная активация системы кининов

Недостаточная активация синтеза простагландинов с вазодилатирующим действием

Активация синтеза допамина

Увеличение образования ангиотензина II

Отсутствие адекватной вазодилатации

Увеличение реабсорбции натрия и воды почками

Воздействие гормональных и вазоактивных соединений Повышение содержания ангиотензина II

Повышение уровня альдостерона

Снижение содержания кининов

Снижение уровня простагландинов с вазодилатирующим действием

Повышение выработки вазопрессина

Повышение содержания кортизола

Повышение ОПСС. Положительное инотропное действие. Увеличение венозного возврата крови. Потенцирование влияния симпатической нервной системы. Усиление реабсорбции натрия. Стимуляция синтеза и высвобождения альдостерона и вазопрессина

Увеличение реабсорбции натрия, увеличение ОЦК. Повышение ОПСС

Снижение тонуса резистивных сосудов. Увеличение экскреции натрия и воды почками.

Стимуляция симпатической нервной системы

Снижение тонуса резистивных сосудов. Увеличение экскреции натрия и воды. Повышение ЧСС. Увеличение венозного возврата крови

Увеличение реабсорбции воды. Повышение тонуса сосудов сопротивления.

Понижение порога чувствительности барорецепторов

Усиление влияний симпатической нервной системы. Усиление реабсорбции натрия

Роль генетических факторов в развитии АГ.

Наследственная предрасположенность к АГ считается одним из наиболее достоверных факторов риска возникновения и прогрессирования болезни и часто отмечается у ближайших родственников. У 80% пациентов с АГ близкие или дальние родственники также имеют повышенное АД. Согласно современным представлениям, указанная предрасположенность реализуется во взаимодействии с различными факторами окружающей среды, вероятность наследования АГ составляет около 30%.

В настоящее время существуют несколько теорий наследования предрасположенности к АГ.

Моногенная теория основана на предположении о едином для всех больных дефекте в сердечно-сосудистой системе или в механизмах регуляции АД, обусловленных нарушениями на уровне одного гена. Этой теории, однако, противоречат результаты экспериментальных исследований: к настоящему времени получено несколько линий крыс с генетически обусловленной АГ, существенно различающихся по механизмам наследования АГ.

Полигенная теория основана на предположении о дефекте нескольких генов (сочетаний генов), контролирующих развитие сердечно-сосудистой системы (метаболизм сосудистой стенки, определяющий ответ на регулирующие воздействия), или же группы генов, ответственных за функционирование систем регуляции кровообращения, в том числе и АД. Допускается возможность, что у конкретного больного какой-либо генный дефект является доминантным и определяет особенности возникновения, развития и исхода АГ.

Теория пороговой модели генетической предрасположенности к АГ предполагает, что повышение АД отражает сумму нарушений активности различных генов, ни один из которых не является доминантным.

В настоящее время наука еще не располагает достаточными фактическими данными, чтобы отдать предпочтение той или иной гипотезе. Не до конца постигнуты также конкретные механизмы реализации наследственной предрасположенности к АГ.

Наиболее важные доказательства того, что в повышении АД задействованы полигенные механизмы, дает биометрический анализ, показывающий существование корреляции между уровнями АД у родственников. Иными словами, у родителей с низким уровнем АД большая вероятность рождения детей с низким АД и наоборот. Эта значимая зависимость может быть объяснена не наличием одного главного опосредующего гена, а лишь полигенных последовательностей, в которых каждый ген оказывает влияние на АД. Регионы хромосом или гены, влияющие на АД, определяются как такие, в которых молекулярная идентичность между сибсами ассоциирована со сходными изменениями АД, наблюдающимися чаще, чем ожидается в соответствии с теорией вероятностей. Сходство может определяться качественно (например оценка случаев АГ у сибсов) или количественно (как производное численных различий уровней АД между сибсами), причем в современных исследованиях для обоих видов оценки используют статистические методы.

Есть ряд заболеваний, сопровождающихся АГ, для которых определены генные последовательности и тип наследования (табл. 1.6).

Таблица 1.6. Моногенные гипертензии

Заболевание Тип наследования Проявления Ответственные гены
Дексаметазон-подавляемый гиперальдостеронизм Аутосомно-доминантный АГ, вариабельный гиперальдостеронизм Химерический ген

11β-гидроксилазы/альдостеронсинтазы

Синдром мнимого избытка минералокортикоидов Аутосомно-рецессивный АГ, гиперволемия, гипокалиемия, низкие уровни ренина и альдостерона Мутации гена 11β-гидроксистероиддегидрогеназы
Синдром Лиддла Аутосомно-доминантный Мутации генов субъединиц эпителиального натриевого канала SCNNIB и SCNNIG
Псевдогипоальдостеронизм, тип 2 (синдром Гордона) -«- АГ, гиперволемия, гиперкалиемия, нормальная скорость клубочковой фильтрации Связь с хромосомами 1q31-q42 и 17p11-q21
Поликистоз почек -«- Кисты почек, АГ, почечная недостаточность, кисты в печени, мозговые аневризмы, поражения клапанов сердца Мутации генов PKD1, PKD2
Множественная эндокринная неоплазия (тип 2А) -«- Медуллярная карцинома щитовидной железы, феохромоцитома, гиперпаратиреоидизм, АГ Мутации в RET-протоонкогене

Ниже приведен перечень агентов, детерминируемых генами, предположительно ответственными за развитие АГ или обусловливающих повышение АД вследствие мутаций:

  • 6-фосфоглюконатдегидрогеназа;
  • АПФ;
  • ангиотензиноген;
  • рецептор глюкокортикоидов;
  • рецептор инсулина;
  • комплемент C3F;
  • β2-адренорецептор;
  • липопротеинлипаза;
  • тип 1А-допаминовый рецептор;
  • α-адренорецептор;
  • эндотелиальная NO-синтаза;
  • панкреатическая фосфолипаза;
  • α2-адренорецептор;
  • рецептор ангиотензина II (АТ1);
  • G-протеин β3-субъединица;
  • простациклинсинтаза;
  • гормон роста.

Роль симпатической нервной системы в развитии острого и хронического повышения АД. В классических работах Г.Ф. Ланга указывалось, что начальным патогенетическим звеном АГ является чрезмерное тоническое сокращение артериол в ответ на появление очага застойного возбуждения высших центров, регулирующих АД. Его последователь А.Л. Мясников (1954) подтвердил первичность психогенного нарушения функции вазомоторной системы в регуляции АД. В дальнейшем была обнаружена тесная связь симпатической нервной системы с другими прессорными механизмами, зависящая от стадии заболевания и соотношения прессорных и депрессорных механизмов его прогрессирования.

Результаты исследований D.J. Reis и соавторов (1984; 1989) позволили установить роль различных ядер симпатической нервной системы в кратко- и долговременной регуляции АД. Контроль АД интегрирован в ростральном вентролатеральном ядре (РВЯ) продолговатого мозга, иногда называемом вазомоторным контролирующим центром. Тела клеток эфферентных стимулирующих сердечно-сосудистую систему симпатических нейронов находятся в субрегионе С1, который взаимодействует с различными центрами ЦНС, получая от них и посылая в них нервные импульсы. Наиболее важные сигналы в РВЯ приходят из смежного nucleus tractus solitarius (NTS), получающего афферентные волокна из баромеханорецепторов каротидного синуса и дуги аорты (аортокаротидные барорефлексы). Сигналы из NTS подавляют симпатическую активность РВЯ, уменьшая острое повышение АД.

Ингибирующие барорецепторные системы контролируют активность симпатического звена нервной системы: одна из них отвечает за регулирование АД (аортокаротидные барорефлексы), другая — за изменения сердечного объема (кардиопульмональные барорефлексы). Эти две системы работают согласованно, сохраняя постоянство ОЦК и АД.

Артериальные барорецепторы играют важную роль в процессе «хронизации» АГ из-за присущей им неспособности реагировать на длительные изменения АД (феномен, известный как барорефлекторное переключение). В условиях постоянно повышенного АД барорецепторы сохраняют способность реагировать на кратковременные изменения давления, но не могут возвратить его к нормальным цифрам. Следовательно, симпатическая нервная система не угнетается в должной мере, даже при высоком АД. Хроническая «нечувствительность» барорецепторов связана со старением, повышенной активностью этой системы и избыточным действием ангиотензина II.

Нарушенная чувствительность кардиопульмональных барорецепторов также может иметь большое значение в поддержании длительного повышения активности симпатической нервной системы и АД. На это указывает, в частности, такой факт: при уменьшении МОК у лиц с пограничной АГ активация симпатических нервов более выражена, чем у лиц с нормотензией. В экспериментах на собаках с почечной недостаточностью и АГ при нагрузке объемом отсутствуют как аортокаротидные, так и кардиопульмональные рефлексы. Продемонстрировано также, что нарушение кардиопульмональных рефлексов влияет на повышение активности симпатической нервной системы с возрастом.

Роль стресса в развитии АГ. Стимуляция симпатической нервной системы вследствие психических или физических нагрузок вызывает транзиторное увеличение продукции норадреналина и, соответственно, повышение АД. К наиболее важным стимулам следует отнести физические упражнения, которые кратковременно повышают АД, однако при регулярных занятиях способствуют развитию тренированности и эффективному снижению базальной и стимулированной активности симпатической нервной системы и АД и, следовательно, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1.1).

Другим важным стимулятором симпатической нервной системы является курение: несмотря на то, что повышение АД после выкуренной сигареты кратковременное, длительное курение может обусловливать длительное повышение АД.

К сильнейшим стрессовым факторам, вызывающим резкое повышение АД, часто с развитием клиники гипертензивного криза, относятся ожоги, травмы головного мозга, хирургические вмешательства, общая анестезия, каждый из которых приводит к выраженной активации симпатической нервной системы. Холодовые нагрузки или передозировка некоторых лекарственных препаратов (например опиоидов), также могут вызвать резкую активацию симпатической нервной системы и повышение АД.

С конца 70-х годов ХХ в. предметом дискуссий является гипотеза, заключающаяся в том, что у лиц с гиперреакцией на стресс в виде значительного повышения АД и ЧСС и других сердечно-сосудистых реакций высок риск развития хронической АГ. В исследование CARDIA (J.H. Markovitz и др., 1998) были включены более 3300 человек молодого возраста, подвергавшихся эмоциональным нагрузкам (видеоигры). Период наблюдения составил 5 лет. Отмечено, что у мужчин с гиперреакцией на психологическую нагрузку в виде значительного повышения САД (на 10–30 мм рт. ст.) был высок риск развития АГ, в то время как у женщин подобной закономерности не выявлено. Такая же связь обнаружена в исследовании A. Steptoe, M. Marmot (2007) — у нормотензивных людей с замедленной нормализацией САД в постнагрузочный период (использовался ментальный стресс) в течение последующих 3 лет гипертензия развивалась в 3,5 раза чаще, чем у лиц с нормальным снижением АД в восстановительный период.

РААС относится к основным регуляторам сосудистого тонуса, водно-электролитного баланса и уровня АД. В структурном отношении она представляет собой каскадную «гормональную ось», включающую цепь энзиматических реакций, вследствие которых образуются биологически активные пептиды — ангиотензины I, II и III. Изучение содержания ангиотензина II в крови больных с ГБ показало отсутствие корреляции между уровнем АД и концентрацией этого пептида. Вместе с тем установлено, что угнетение РААС с помощью препаратов, блокирующих образование или действие ангиотензина II, обусловливает у большинства больных с ГБ существенное снижение АД (рис. 1.2).

Эти противоречивые данные находят частичное объяснение в гипотезе, предложенной J. Laragh и соавторами (1973; 1980). Согласно разработанной ими объемно-вазоконстрикторной модели РААС так или иначе принимает участие во всех видах повышения АД. У пациентов с ГБ и высокой активностью ренина в плазме крови РААС непосредственно влияет на вазоконстрикцию и является главным фактором поддержания АГ. У больных с низкой активностью ренина ведущий механизм в повышении АД — это задержка натрия и воды; активность ренина снижена вследствие подавления его секреции увеличенным объемом крови.

У больных с нормальной активностью ренина вазоконстрикторный и объемный механизмы также участвуют в поддержании АГ. У этих больных, несмотря на то что ренин-натриевые профили находятся в нормальных пределах, уровень ренина неадекватно высок для данного состояния натриевого баланса и данного уровня АД, то есть имеет место непропорциональное соотношение между вазоконстрикторным и объемным факторами, что может способствовать поддержанию повышенного уровня АД.

К настоящему времени установлено, что активация РААС, помимо повышения АД, является фактором риска развития осложнений АГ. По данным J. Laragh (1996), у больных с АГ и одинаковым уровнем АД, но различной активностью ренина в плазме крови частота развития ИБС или инсульта в течение 5 лет наблюдения составляет 11% в группе пациентов с умеренным повышением активности ренина и 14% — с его значительной активацией, однако такие осложнения редко бывают у больных с низким уровнем активного ренина в плазме крови. Повышенная активность РААС является также независимым фактором риска развития ИБС и ее осложнений. Очевидно, это связано со значительной ролью РААС в процессах атерогенеза, гипертрофии и патологического ремоделирования миокарда. Установлено, что ангиотензин II оказывает атерогенное действие, стимулируя миграцию макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов в сосудистую стенку, повышая окисление ХС и ЛПНП. В итоге это приводит к эндотелиальной дисфункции с нарушением высвобождения NO и активацией синтеза мощного вазоконстрикторного агента эндотелина-1, цитокинов и факторов роста, играющих важную роль в структурном ремоделировании сердца и сосудов.

Эйкозаноиды играют роль как про-, так и антигипертензивных субстанций. Их вклад в регуляцию АД не поддается однозначной трактовке как из-за многочисленности этих веществ, так и вследствие их разнонаправленного биологического действия. К прогипертензивным эйкозаноидам относятся, в частности, тромбоксан A(TxA2) и простагландин H2 (ПГН2). Во многих исследованиях показано, что изменения в системе простагландинов (ПГ) классов Е1 и F2a выявляются еще на этапе пограничной АГ и характеризуются повышением их суммарного уровня и смещением соотношения в сторону преобладания прессорных фракций. При прогрессировании заболевания суммарный уровень вышеуказанных фракций снижается, однако сохраняется преобладание прессорных простагландинов, причем отмечается снижение модулирующего влияния ПГЕ1 на симпатическую нейротрансмиссию.

У здоровых людей чрезмерной активации вышеназванных прогипертензивных эйкозаноидов противостоит система антигипертензивных простагландинов — ПГЕ2 и ПГI2.

Продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают значительное влияние на кровеносные сосуды и транспорт ионов, модуляцию и опосредование действия вазоактивных гормонов. Таким образом, они также являются частью системы контроля АД.

Вторичными посредниками действия ангиотензина II служат и липоксигеназные субстанции, в частности 12-гидроксипероксиэйкозатетраеновая кислота и продукт ее пероксидации 12-гидроксиэйкозатетраеновая кислота, которые способны также подавлять синтез ПГI2.

Медиаторы сосудистой стенки и АГ. Известно, что эндотелий является высокоактивным клеточным слоем, осуществляющим многие метаболические функции, в частности регуляцию тонуса сосудов, тромбоцитарного гемостаза, процессов коагуляции, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосудов.

Эндотелиальные клетки способны продуцировать как медиаторы с вазодилатирующей активностью (оксид азота и простациклин), так и вазоконстрикторы (тромбоксан А, эндотелин). Следовательно, изменения функции клеток эндотелия, выработки ими специфических медиаторов могут быть существенным звеном патогенеза нарушений регуляции тонуса сосудов.

В начале 80-х годов ХХ в. появились сообщения о том, что эндотелиальные клетки, полученные из аорты быка и выращенные в культуре тканей, продуцируют вазоконстрикторный пептид, который был выделен из супернатанта культуры клеток эндотелия и назван эндотелином-1 (ЭТ-1). Эндотелины представляют семейство регуляторных пептидов, состоящих из 21 аминокислоты, и имеют несколько изоформ: ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3 и ЭТ-β.

Эндотелины являются мощными вазоконстрикторами, продуцируемыми эндотелием сосудов. Роль ЭТ в патогенезе АГ еще недостаточно изучена: в одних работах отмечено нормальное содержание этих пептидов в плазме крови при экспериментальной АГ, в других — парадоксальное снижение ответа сосудов на их введение. Однако большинство исследователей полагают, что эффекты ЭТ играют важную роль в патогенезе АГ. Исследования, проведенные с использованием ингибиторов эндотелинпревращающего фермента (ЭПФ) или блокаторов рецепторов ЭТ, свидетельствуют, что ЭТ вносят существенный вклад в поддержание повышенного АД (Luscher Th. et al., 1993). Однако уровень циркулирующего ЭТ-1 не всегда определяет регуляцию тонуса сосудов при АГ, поскольку основным механизмом его действия является локальное влияние на стенку сосуда.

Роль почек в развитии АГ. Уровень АД регулируется почками посредством механизма давление — натрийурез: повышение системного АД (и соответственно перфузионного давления в почках) вызывает усиление натрийуреза и диуреза, благодаря чему объем внеклеточной жидкости, ОЦК и сердечный выброс уменьшаются до такого уровня, который обеспечивает возвращение АД к исходному. По мнению А.С. Guyton и соавторов, в этом заключается механизм долгосрочной регуляции АД. Он действует по принципу обратной связи, то есть уровень АД влияет на натрийурез, который в свою очередь определяет значение системного АД.

При ГБ функциональные параметры почки относительно системного АД существенно смещены, поэтому полный объем экскреции воды и солей возможен лишь при повышенном уровне АД. Снижение АД по механизму обратной связи активирует прессорные механизмы, возвращая его к требуемому для сохранения водно-солевого гомеостаза, то есть почка становится фактором поддержания постоянно повышенного уровня АД (Постнов Ю.В.) (рис. 1.3).

Сравнительно недавно B.M. Brenner и S. Anderson (1992) предложили гипотезу, объясняющую влияние почек на развитие АГ уменьшением количества функционирующих нефронов, которое может быть врожденным или приобретенным вследствие хронического заболевания или хирургического вмешательства. Уменьшение количества нефронов и связанное с этим снижение экскреции натрия и воды неотвратимо приводят к увеличению ОЦК и АД. Эссенциальная гипертензия обусловлена, по крайней мере отчасти, сокращением суммарной фильтрующей поверхности почек вследствие уменьшения количества гломерул или фильтрующей площади в каждой гломеруле. Задержка натрия почками и повышение АД в свою очередь дают толчок к повышению давления в капиллярах клубочков и их склерозированию. Последнее еще больше уменьшает фильтрующую площадь гломерул, замыкая порочный круг.

Каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Их количество может колебаться от 500 тыс. до 1,2 млн. Новые нефроны не образуются после рождения, но их количество начинает уменьшаться в процессе нормального старения после 30-летнего возраста. B.M. Brenner и S. Anderson полагают, что люди, родившиеся с относительно небольшим количеством нефронов (менее 700 тыс. в каждой почке), предрасположены к развитию АГ, в то время как те, у кого количество нефронов находится на верхней границе распределения, имеют наиболее низкие значения АД в пределах физиологической нормы. Гипертензия может развиваться и при нормальном количестве функционирующих нефронов, если происходит уменьшение фильтрующей площади в каждом нефроне. Уменьшение площади базальной мембраны (и соответственно площади фильтрации) приводит к задержке натрия и воды и повышению АД. Следовательно, основной патогенетической детерминантой эссециальной гипертензии авторы гипотезы считают врожденное уменьшение количества функционирующих нефронов и/или их фильтрующей поверхности, что приводит к снижению способности почек экскретировать натрий и воду, особенно в условиях нагрузки солью. Вторичная гипертензия, связанная с заболеванием почек, обусловлена приобретенным уменьшением количества функционирующих нефронов.

КЛИНИКА

Клиника АГ обусловлена поражением органов-мишеней: головного мозга, сердца, сосудов и почек. Поражение указанных органов длительное время протекает бессимптомно и требует специальных методов для его выявления: эхоКГ для оценки ГЛЖ, УЗИ сонных артерий для оценки гипертрофии сосудов и атеросклероза, расчета клиренса креатинина и определения микроальбуминурии для выявления гипертензивной нефропатии. Больного необходимо тщательно обследовать для выявления субклинических поражений органов-мишеней, так как они определяют риск осложнений и смерти и влияют на выбор лечения. Длительный период бессимптомных органных поражений заканчивается развитием осложнений, которые можно разделить на две большие группы:

  • обусловленные повреждением сосудов вследствие длительного воздействия повышенного АД (гипертензивные осложнения);
  • связанные с атеросклеротическим поражением сосудов. Эти осложнения могут развиваться и при нормальном уровне АД, однако наличие АГ обусловливает более раннее появление и более тяжелое течение.

Сосудистые (гипертензивные) осложнения развиваются вследствие прямого механического действия повышенного давления на сердце и сосуды. К ним относятся: гипертензивная энцефалопатия, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, ГЛЖ, СН, кровоизлияние в сетчатку, отек соска зрительного нерва и потеря зрения, первичный нефросклероз и почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, фибриноидный некроз артериол и злокачественная АГ (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Классификация осложнений АГ

Орган-мишень Осложнения
Гипертензивные Атеросклеротические
Мозг Гипертензивная энцефалопатия 

Кровоизлияние в мозг

Лакунарные инфаркты мозга

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака)

Инфаркт мозга

Сердце ГЛЖ

СН

Стенокардия

ИМ

Почки Первичный нефросклероз

Фибриноидный некроз

Стеноз почечной артерии
Артерии Аневризмы артерий

Расслоение аорты

Перемежающаяся хромота

Гангрена

Атеросклеротические осложнения проявляются ИБС, в том числе ИМ и внезапной смертью, атеротромботическим инсультом, атеросклеротическим поражением периферических артерий, стенозом почечной артерии и др. (рис. 1.4).

Поражение головного мозга вследствие повышения АД обусловлено такими причинами:

  • атеросклеротическим поражением крупных артерий с последующим атеротромбозом и развитием ишемического инсульта;
  • гипертензивным поражением мелких артерий и артериол, приводящим к внутримозговому кровоизлиянию или формированию лакунарных инфарктов мозга, или развитию сосудистой деменции;
  • острым нарушением ауторегуляции мозгового кровотока вследствие прямого действия высокого АД на сосуды мозга, что проявляется в острой гипертензивной энцефалопатии.

Мозговой инсульт и ИБС в настоящее время остаются главными причинами смерти больных c АГ. В то время как в развитых странах Европы и Америки смертность от инсульта существенно снизилась, в странах Восточной Европы, Азии, Африки и Южной Америки катастрофически повышается.

Считают, что 75% случаев инсульта связаны с тромбозами или жировой эмболией вследствие атеросклероза, 10–15% геморрагических инсультов — с разрывами аневризм Шарко — Бушара. Лакунарные инсульты обычно происходят вследствие окклюзии пенетрирующих сосудов кольца Виллизиева круга. У значительной части пациентов причина развития инсульта остается неизвестной (рис. 1.5).

Для снижения частоты развития инсульта в настоящее время применяются различные стратегии, однако несомненный приоритет принадлежит выявлению факторов риска и разработке методов их контроля. Основные модифицируемые факторы риска развития инсульта определены в эпидемиологических исследованиях (табл. 1.8).

Таблица 1.8. Модифицируемые факторы риска развития инсульта

Фактор риска Относительный риск Распространенность, %
АГ 2,0–4,0 25–40
Заболевания сердца 1,0–3,0 10–20
Фибрилляция предсердий 6,0–18,0 1–2
Сахарный диабет 2,0–8,0 4–8
Табакокурение 2,0–4,0 20–40
Алкоголь* 1,0–4,0 5–30
Гиперхолестеринемия 1,0–2,0 6–40

*Низкие дозы алкоголя оказывают защитное действие в плане развития инсульта, тогда как избыточное потребление алкоголя — фактор риска.

Лакунарные инфаркты мозга обусловлены окклюзией мелких пенетрирующих артерий вследствие фибриноидного некроза или (значительно чаще) гиалиновой дегенерации, которую называют липогиалинозом. Лакунарные инфаркты, отмечаемые в 2–3 раза чаще, чем мозговые кровоизлияния, иногда протекают бессимптомно, их выявляют только при визуализирующих процедурах (КТ или МРТ). Они представляют собой небольшие глубокие поражения белого вещества мозга, которые на томограммах имеют вид лакун.

Мелкие пенетрирующие артерии мозга особенно подвержены повреждающему действию высокого АД, так как они отходят прямо от главного артериального ствола. Это способствует формированию аневризм, которые впервые были описаны Шарко и Бушаром в 1868 г. Аневризмы либо разрываются вскоре после образования, вызывая массивную геморрагию, либо растягиваются и утолщаются. В дальнейшем в них может формироваться тромб, который приводит к окклюзии артерии.

Поражение мелких артерий вследствие АГ существенно отличается от атеросклеротического поражения крупных артерий — в первую очередь тем, что оно имеет диффузный характер и охватывает медиальный слой артерии, а не ее интиму, как при атеросклерозе. При этом нарушается нормальное строение сосуда, гладкие мышцы неравномерно атрофируются, медиальная оболочка сосуда некротизируется, что приводит к пенетрации компонентов плазмы крови (фибрина) и моноцитов внутрь сосуда и закрытию его просвета.

Лакунарные инфаркты и внутримозговое кровоизлияние часто осложняют течение АГ у одного и того же больного. Мало того, небольшое кровоизлияние и лакунарный инфаркт могут быть клинически неотличимыми. Для диагностики требуется визуализация мозга и (изредка) его артериография.

Гипертензивная энцефалопатия. Изменения системного АД вызывают расширение или сужение сосудов мозга, что способствует поддержанию постоянного уровня мозгового кровотока. Этот процесс называют ауторегуляцией. Прямые измерения мозгового кровотока в экспериментах на животных показали, что снижение системного АД сопровождается расширением мозговых сосудов. Эта реакция направлена на предотвращение гипоперфузии головного мозга. Повышение АД, напротив, обусловливает сужение сосудов, что предотвращает гиперперфузию мозга.

Внезапное повышение АД, значительно превышающее обычный для данного больного уровень, может приводить к нарушению ауторегуляции, ее «прорыву»: сужение сосуда становится недостаточным для предотвращения гиперперфузии мозга. Это сопровождается появлением в мелких артериях дилатированных участков, которые чередуются с суженными — артерия приобретает вид четок или сосисок. Появляются петехиальные кровоизлияния, очаговый, а затем диффузный отек ткани мозга с развитием клинической картины гипертензивной энцефалопатии, представляющей собой тяжелое осложнение АГ, приводящее, в случае неэффективного лечения, к летальному исходу. Напротив, своевременно начатое лечение способствует полной реверсии клинических симптомов и восстановлению нарушенных функций.

Сосудистая деменция — менее частое, чем инсульт, но столь же тяжелое осложнение АГ. В ее развитии, наряду с АГ, важную роль играют возраст и гиперлипидемия, которая повышает вязкость плазмы крови и замедляет мозговой кровоток. Морфологическим субстратом является поражение мелких артерий (артериосклероз), вызывающее гипоперфузию субкортикальных отделов мозга. Это способствует формированию субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, конечная стадия которой — сосудистая деменция. Клинически она проявляется нарушением памяти, особенность которого заключается во внезапном начале и волнообразном течении в дальнейшем. У пациентов отмечают эмоциональную лабильность, малоподвижность, неустойчивую походку, недержание мочи.

АГ — наиболее значимый фактор риска развития сосудистой деменции. Снижение АД у больных с хронической АГ улучшает перфузию мозга, однако чрезмерное снижение АД может ухудшать ее, так как ауторегуляция мозгового кровотока у таких больных нарушена. Быстрое снижение САД ниже 135–150 мм рт. ст. может усугублять нарушения памяти и познавательных функций. В дополнение к антигипертензивной терапии назначают ацетилсалициловую кислоту: показано, что она стабилизирует течение деменции и на 25% снижает риск развития инсульта. Пентоксифиллин также может замедлять прогрессирование сосудистой деменции благодаря уменьшению вязкости крови.

Поражение сердца вследствие АГ — это ГЛЖ, СН, ИБС. ГЛЖ у больных с АГ является компенсаторным механизмом преодоления повышенной нагрузки, позволяющим в течение длительного времени поддерживать удовлетворительный сердечный выброс. Ее развитие рассматривают как проявление структурной ауторегуляции сердечной мышцы к длительно существующему повышению АД. В условиях острой, внезапно возникшей нагрузки основной механизм поддержания насосной функции заключается в гомеометрической ауторегуляции, то есть усилении сократимости миокарда. Хроническая нагрузка приводит к структурной перестройке миокарда, проявляющейся увеличением его массы — структурной ауторегуляции (рис. 1.6).

По мере прогрессирования ГЛЖ утрачивает компенсаторное значение и превращается в важный независимый фактор риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений.

Компенсаторные изменения геометрии ЛЖ называют его ремоделированием. Оно подразумевает утолщение стенки ЛЖ, направленное на нормализацию его напряжения.

Полагают, что развитие ГЛЖ направлено на поддержание постоянного уровня напряжения стенки ЛЖ. При АГ повышение постнагрузки увеличивает систолическое напряжение (стресс) стенки ЛЖ и ведет к развитию концентрической ГЛЖ, для которой характерно параллельное накопление саркомеров в кардиомиоцитах, утолщение стенки ЛЖ при сохранении или уменьшении прежнего размера его полости. В случае увеличения преднагрузки повышается диастолическое напряжение стенки ЛЖ. Развивается эксцентрическая ГЛЖ, для которой характерно последовательное накопление саркомеров и увеличение полости ЛЖ.

В соответствии с классификацией Ganau (1992) выделяют следующие типы геометрического ремоделирования ЛЖ:

  • концентрическое ремоделирование ЛЖ;
  • концентрическая ГЛЖ;
  • эксцентрическая ГЛЖ:
  • с увеличением полости;
  • без увеличения полости.

Для концентрического ремоделирования ЛЖ характерно утолщение его стенки без увеличения общей массы. Размер полости ЛЖ при этом уменьшается. Концентрическая ГЛЖ состоит в увеличении мышечной массы ЛЖ и повышении показателя относительной толщины его стенки. Эксцентрическая ГЛЖ заключается в увеличении полости ЛЖ и его массы.

Многие авторы выделяют также асимметрическую ГЛЖ, которая является результатом преимущественного развития ГЛЖ в области передней стенки, верхушки сердца и особенно перегородки.

Показатели эхоКГ, характерные для ГЛЖ, представлены в табл. 1.9.

Таблица 1.9. Показатели эхоКГ, характерные для ГЛЖ

Показатель Значение
Диаметр ЛЖ, мм >57 (эксцентрическая ГЛЖ)
Толщина стенки ЛЖ в диастолу, мм >11 (концентрическая ГЛЖ)
Относительная толщина стенки ЛЖ >0,42 (концентрическая ГЛЖ)
Индекс массы ЛЖ, г/м2:
у мужчин ≥125
у женщин ≥110

Strauer (1984) выделил три типа ГЛЖ: нормострессовую (адекватную), при которой развитие ГЛЖ приводит к нормализации напряжения стенки ЛЖ; высокострессовую (неадекватную, с недостаточным развитием ГЛЖ и сохранением повышенного напряжения стенки ЛЖ); низкострессовую, при которой степень ГЛЖ неадекватна напряжению стенки ЛЖ вследствие чрезмерной выраженности ГЛЖ по отношению к данному уровню постнагрузки.

У больных с нормо- или высокострессовой ГЛЖ главным механическим стимулом, индуцирующим развитие ГЛЖ (как концентрической, так и эксцентрической), является напряжение стенки ЛЖ с повышением систолического стресса в первом случае и диастолического — во втором. Однако у больных с низкострессовой ГЛЖ основное значение для развития гипертрофии имеют, очевидно, не напряжение стенки, а гуморальные факторы (рис. 1.7).

Важным функциональным последствием развития ГЛЖ является нарушение коронарной микроциркуляции. Развитие ГЛЖ у больных с АГ сопровождается снижением коронарного резерва даже при отсутствии стеноза коронарных артерий. Полагают, что это следствие медиальной гипертрофии коронарных резистивных сосудов (коронарной микроангиопатии), предрасполагающей к ишемии миокарда.

Одно из наиболее ранних проявлений дисфункции гипертрофированного ЛЖ заключается в нарушении диастолического наполнения. В последние годы стало очевидным, что застойная СН может быть обусловлена аномальной диастолической функцией, а не снижением систолических свойств ЛЖ. Увеличение массы ЛЖ и развитие интерстициального фиброза приводит к снижению его податливости и нарушению наполнения в диастолу, способствует усилению систолы предсердия, а в дальнейшем, ввиду незначительного компенсаторного потенциала левого предсердия — увеличению его размеров и повышению давления в малом круге кровообращения. Другой фактор, вызывающий нарушение диастолического наполнения ЛЖ в условиях его гипертрофии, — это ухудшение релаксации, нарушение АТФ-зависимого процесса размыкания актомиозиновых связей вследствие удаления Са2+ из комплекса тропонин — актомиозин. Замедление этого процесса или увеличение числа неразомкнутых связей приводит к неполному расслаблению миофибрилл, нарушению релаксации ЛЖ, замедлению и уменьшению объема наполнения в раннюю фазу диастолы. Для больных с АГ характерно сочетание замедленного расслабления ЛЖ с повышением его диастолической упругости и уменьшением растяжимости.

Чрезвычайно важен с клинической точки зрения вопрос о том, какие из антигипертензивных препаратов наиболее существенно способствуют регрессии ГЛЖ. Установлено, что почти все антигипертензивные средства, в том числе блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, вызывают регрессию ГЛЖ. Однако прямые вазодилататоры — гидралазин и миноксидил — уменьшают массу миокарда ЛЖ менее чем у 50% больных или даже способствуют прогрессированию ГЛЖ. Это связывают с увеличением ОЦК под их влиянием, а также с рефлекторной стимуляцией барорецепторов и вторичным повышением уровня катехоламинов и ренина в крови. Диуретики, за исключением индапамида, несмотря на их выраженное антигипертензивное действие, также не всегда способствуют регрессии ГЛЖ. По-видимому, это связано со стимуляцией САС, а также с повышением уровня ренина и ангиотензина в крови. Блокаторы β-адренорецепторов также менее эффективно, чем препараты, блокирующие РААС, или антагонисты кальция, уменьшают массу миокарда ЛЖ.

На реверсию ГЛЖ влияет не только вид лечения, но и его продолжительность. Как правило, для существенного снижения массы миокарда требуется около 3 мес, хотя есть сообщения и о более быстром достижении этой цели.

К факторам, оказывающим решающее влияние на регрессию ГЛЖ, в последнее время стали относить исходную выраженность конечно-систолического напряжения (стресса) стенки ЛЖ. Больные с исходно нормальным напряжением стенки ЛЖ отвечают на терапию уменьшением массы миокарда, тогда как больные с низким стрессом стенки, то есть с непропорционально высокой по отношению к АД гипертрофией миокарда, реагируют на антигипертензивную терапию прогрессированием ГЛЖ, несмотря на аналогичное снижение АД.

Поражение почек. Поражение почек вследствие АГ или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра называют первичным нефросклерозом, в отличие от вторичного нефросклероза, развивающегося вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз, обструктивные заболевания и др. В зарубежной литературе часто применяют термин «гипертензивная нефропатия», имеющий то же значение, что и «первичный нефросклероз».

Структурные изменения в почках, характерные для первичного нефросклероза, заключаются в развитии фиброза паренхимы, поражении сосудов (преимущественно прегломерулярных мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы, утолщения медии. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, их поверхность становится зернистой. Похожие, хотя и менее выраженные, изменения в почках происходят в процессе физиологического старения у людей с нормальным АД. Поэтому многие исследователи расценивают развитие гипертензивного нефросклероза как ускорение естественного процесса старения сосудистой сети почек. Для злокачественной АГ развитие нефросклероза является одной из ключевых особенностей патогенеза, однако в этом случае он имеет характерную гистологическую картину в виде фибриноидного некроза в мелких артериях и артериолах.

Индивидуальный риск развития ХПН у больных c АГ, не обусловленной заболеванием почек, очень низок. Однако из-за чрезвычайно высокой распространенности АГ среди населения количество случаев ХПН, обусловленных гипертензией, достаточно велико. Это тяжелая проблема для больного и для системы здравоохранения. Больные с терминальной ХПН подлежат хроническому диализу, который является дорогостоящей процедурой. Так, в США в 1997 г. на проведение гемодиализа 300 тыс. больных израсходовано 13 биллионов дол., в Европе — 10 биллионов, в Японии — 9,5 биллиона (Remuzzi G., 2000). Следующий после диализа этап — трансплантация почки — не менее проблематичный с этической и материальной точек зрения. Более дешевый путь — профилактика и лечение АГ. Хотя это не гарантирует отсутствия осложнений, но делает их вероятность значительно меньшей.

Повышение АД оказывает значительное влияние на этот процесс. Наблюдается прямая корреляция между уровнем АД и скоростью снижения функции почек. В соответствии с результатами исследования, проведенного в Балтиморе, скорость снижения функции почек и уровень АД находятся в прямой взаимосвязи, однако она утрачивается у лиц со средним уровнем АД <107 мм рт. ст. Это значит, что АД ниже этого уровня, то есть нормальное, перестает оказывать отрицательное влияние на функцию почек.

У больных с АГ риск развития ХПН повышается по мере повышения АД: при АД 160/100–180/110 мм рт. ст. в 11 раз выше, чем при оптимальном, а при повышении АД >200/109 мм рт. ст. риск повышается еще в 2 раза (исследование MRFIT).

Клинические маркеры поражения почек. Специфических клинических признаков, которые ясно указывали бы на наличие гипертензивной нефропатии (первичного нефросклероза), нет. Часто далеко зашедший, очевидный гистологически нефросклероз не имеет клинических проявлений.

Относительно ранними указаниями на вовлечение почек в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются микроальбуминурия, повышение экскреции с мочой β2-микроглобулина, N-ацетилглюкозаминидазы, увеличение содержания мочевой кислоты в плазме крови (Vermeer S.E. et al., 2002).

Протеинурией считают уровень белка в суточной моче 300 мг и выше, если он имеет постоянный (персистирующий) характер. Содержание белка в моче в пределах 30–300 мг/сут классифицируют как микроальбуминурию. Последнюю регистрируют у 10–30% пациентов с АГ. Считают, что ее наличие указывает на заболевание почек в начальной стадии. Микроальбуминурию расценивают как предиктор явной нефропатии у больных сахарным диабетом, а также как предвестник сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у лиц с сахарным диабетом и без него. В соответствии с данными исследования MONICA вероятность развития ИБС при наличии микроальбуминурии в 2,4 раза выше, чем при нормоальбуминурии. Значение микроальбуминурии при эссенциальной гипертензии до конца не ясно, однако полагают, что ее наличие указывает на начальное поражение почек и/или на риск прогрессирующего нарушения функции почек в будущем. Есть данные о том, что микроальбуминурия отражает нарушенную способность почек адекватно реагировать на избыточное поступление белка с пищей. Полагают также, что она является маркером дисфункции эндотелия почечных сосудов (Kannel W.B., 2000; Vasan R.S. et al., 2002).

Экскреция β2-микроглобулина повышается преимущественно у больных с тяжелой гипертензией. Фермент N-ацетилглюкозaминидаза вырабатывается клетками почечных канальцев. Повышение его содержания в моче у больных с эссенциальной гипертензией указывает на вовлечение почек; антигипертензивная терапия уменьшает его уровень. Содержание мочевой кислоты повышено у 25% больных с нелеченой гипертензией; оно прямо коррелирует с сопротивлением почечных сосудов (Vermeer S.E. et al., 2002).

Характерная особенность эссенциальной гипертензии заключается в снижении почечного кровотока, выявляемого с помощью радиоизотопного исследования с 123I-ортойодгиппуратом уже на ранних стадиях болезни. Скорость гломерулярной фильтрации в начальных стадиях заболевания остается нормальной, постепенно (как правило, очень медленно) снижаясь по мере увеличения длительности и тяжести гипертензии.

К поздним проявлениям патологии почек относят протеинурию и/или повышение содержания креатинина в плазме крови. Последний признак появляется при снижении скорости клубочковой фильтрации примерно вдвое по сравнению с нормой, то есть когда потеряна половина функционирующих нефронов.

Для оценки скорости клубочковой фильтрации в общеврачебной практике используют расчетный клиренс эндогенного креатинина (рКК), который можно вычислять по различным формулам. Наиболее широко используется формула Кокрофта — Гаулта (1976).

ЛЕЧЕНИЕ

Необходима ли антигипертензивная терапия?

Этот вопрос особенно актуален в тех случаях, когда повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на него впервые получен в 1967 г., когда были опубликованы результаты исследования Veterans Administration в США (первое крупное исследование, посвященное вторичной профилактике АГ), показавшего, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ позволяет снизить частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55 до 18%. В дальнейшем было осуществлено много профилактических программ, подтвердивших эти результаты. Результаты метаанализа 14 таких исследований, в которых участвовали 37 тыс. больных, выявили, что снижение ДАД только на 5–6 мм рт. ст. ассоциируется со снижением смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний на 21%, частоты фатальных и нефатальных инсультов — 42%, фатальных и нефатальных ИМ — 14% (Mac Mahon, 1990).

Когда начинать лечение? Доказано, что снижение даже незначительно повышенного АД снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Однако АД — не единственный фактор, определяющий прогноз при АГ.

Поражение органов-мишеней, таких как сердце или почки, а также дислипопротеинемия, сахарный диабет, метаболический синдром существенно ухудшают прогноз заболевания. Наличие одного или нескольких из перечисленных факторов может быть более важной детерминантой риска, чем небольшое повышение АД. В связи с этим, принимая решение о проведении лекарственной терапии, необходимо взвесить все обстоятельства — и уровень АД, и наличие факторов риска (схема 1.1).

Если у больного диагностирована 2 или 3 степень АГ, то есть САД ≥1160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥1100 мм рт. ст., следует назначить лекарственное лечение сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска, так как само по себе повышение АД до такого уровня достаточно опасно с точки зрения развития осложнений.

Если у больного выявлена 1-я степень АГ, то есть САД <160 мм рт. ст., а ДАД <100 мм рт. ст., необходимо повторить измерение АД несколько раз в течение 4 нед, не назначая медикаментозного лечения. У 20–30% таких обследованных АД при повторных измерениях оказывается нормальным. В этом случае можно ограничиться нелекарственной терапией, рекомендацией повторно измерять АД каждые 3 мес в течение 1 года. Если АД при повторных измерениях в этот 4-недельный период остается повышенным (САД 140–159 мм рт. ст. или ДАД 90–99 мм рт. ст.), следует рассмотреть вопрос о назначении лекарственных средств. При наличии у больного, кроме повышенного АД, других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно поражения органов-мишеней, необходимо сразу начинать антигипертензивную терапию.

Изолированную систолическую гипертензию часто отмечают у пациентов пожилого возраста. Она подлежит лекарственному лечению, цель которого — снизить САД до 140 мм рт. ст.

Изолированную систолическую гипертензию (как правило, мягкую) отмечают также у подростков и молодых людей. Им показано нелекарственное лечение. В настоящее время нет доказательств в пользу медикаментозного лечения таких пациентов.

НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Нелекарственное лечение называют модификацией образа жизни, так как основные его направления — это избавление от вредных привычек (курения, избыточного употребления алкоголя), а также увеличение двигательной активности, ограничение содержания в пищевом рационе поваренной соли, нормализация массы тела.

Увеличение массы тела тесно коррелирует с повышением АД, а ее снижение у больных с ожирением оказывает достаточно выраженное антигипертензивное действие. Уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением САД на 3 мм рт. ст., а ДАД — на 1–2 мм рт. ст.

Избыточное употребление алкоголя может повышать АД и вызывать резистентность к проводимой терапии. Согласно рекомендациям Национального комитета США по АГ употребление алкоголя мужчинами не должно превышать 1 унции (30 г) этанола в день, что эквивалентно 60 мл виски, 300 мл вина или 720 мл пива, женщинами — 15 г этанола в день.

Физическая активность способствует снижению АД. Нет необходимости в интенсивных упражнениях и больших затратах времени: достаточно умеренных физических нагрузок в виде быстрой ходьбы в течение 30–45 мин ежедневно или хотя бы 3–5 раз в неделю. Физические упражнения должны быть терапией выбора для больных с ГБ I стадии и использоваться как дополнение к лекарственной терапии больных с заболеванием во II–III стадиях. В многочисленных эпидемиологических исследованиях установлена обратная корреляция между уровнем физической активности и АД, а в проспективных когортных исследованиях продемонстрировано, что частота новых случаев гипертензии выше среди тех обследованных, у которых ниже физическая активность.

Исследования с вмешательством также свидетельствуют о благоприятном влиянии физических упражнений на уровень АД. Проведено около 45 таких исследований, в большинстве которых использованы аэробные нагрузки (то есть ритмические движения с участием крупных мышц): бег, ходьба, плавание, езда на велосипеде. Результаты метаанализа этих исследований показали, что динамические аэробные упражнения приводят к снижению АД на 3/3 мм рт. ст. у нормотензивных людей, 6/7 мм рт. ст. — у лиц с пограничной гипертензией и на 10/8 мм рт. ст. — у гипертензивных больных (Fagard, 1995). В исследованиях, выполненных наиболее тщательно (с рандомизацией пациентов, контролем нагрузок в группах вмешательства и сравнения), эффективность физических упражнений для больных с АГ оказалась несколько ниже: среднее снижение АД составило 7/5 мм рт. ст. Тем не менее влияние динамических нагрузок на уровень АД в этих исследованиях сопоставимо с действием препаратов, применяемых в виде монотерапии.

В США предложено национальное руководство, содержащее рекомендации относительно желаемой частоты, количества и качества физической нагрузки. Ключевая идея этих рекомендаций состоит в том, что для сохранения здоровья следует посвятить физической деятельности от 30 до 40 мин (или более) в течение большинства дней недели, а желательно все дни без исключения. Важно отметить, что состояние сердечно-сосудистой системы улучшается как в том случае, когда физическая нагрузка распределена на несколько коротких курсов (например продолжительностью 10 мин каждый), так и тогда, когда нагрузка такой же интенсивности выполняется за один, но более продолжительный период (например 30 мин).

Большинство пациентов, у которых АД повышено, но других факторов риска нет, могут без опасений повышать уровень своей физической активности, не прибегая к тщательному медицинскому обследованию. Для пациентов старше 40 лет (мужчины) или 50 лет (женщины) Американская коллегия спортивной медицины (1995) рекомендует обследование в том случае, если они собираются заняться интенсивными физическими упражнениями или если, кроме гипертензии, имеется еще хотя бы один фактор риска ИБС (курение, гиперхолестеринемия, абдоминальное ожирение). Больные с сопутствующей ИБС нуждаются не только в рутинном обследовании, но и в нагрузочном тестировании, независимо от того, какова интенсивность планируемых нагрузок. Целью тестирования является определение уровня допустимой нагрузки и индивидуальной максимальной ЧСС. В соответствии с рекомендациями той же коллегии, физические упражнения противопоказаны, если у больного имеются признаки острой ишемии, застойной СН, аритмия или острое инфекционное заболевание. Относительные противопоказания — высокий уровень АД (>200/115 мм рт. ст.), клапанные пороки сердца, аневризма желудочка, электролитные нарушения, хронические инфекционные заболевания, период беременности.

Наиболее эффективны аэробные нагрузки. Рекомендуемая частота тренировок — 3–5 дней в неделю или более, продолжительность — 20–60 мин. Интенсивность нагрузки должна составлять 60–90% максимальной ЧСС, то есть 50–85% максимального потребления кислорода. Наиболее точным методом определения максимальной ЧСС у конкретного больного является нагрузочное тестирование на эргометре или тредмиле. Однако возможно и косвенное определение максимальной ЧСС: из константы 220 нужно вычесть возраст. Для определения нижней и верхней границ ЧСС, соответствующих уровням умеренной (60% максимальной) и интенсивной (90% максимальной) физической нагрузки, максимальную ЧСС умножают на 0,6 или 0,9. Например, для 50-летнего человека целевая ЧСС при нагрузке составляет:

нижняя граница = (220–50)·0,6 = 102 уд./мин;
верхняя граница = (220–50)·0,9 = 153 уд./мин.

Нагрузка, при которой достигается 50–69% максимальной ЧСС, рассматривается как умеренная, если достигается >70% максимальной ЧСС — нагрузку расценивают как интенсивную. В качестве альтернативы определению ЧСС (для пациентов, у которых возникают сложности при подсчете частоты пульса) можно использовать такой ориентир, как ощущение больным степени нагрузки и его оценка нагрузки (легкая, умеренная или тяжелая).

Рациональная диетотерапия позволяет снизить уровень АД у больных с мягкой гипертензией в той же или большей мере, что и монотерапия антигипертензивными препаратами. Снижение содержания соли в пище до 6 г ассоциируется с понижением САД на 5–10 мм рт. ст. и ДАД — на 2,2 мм рт. ст. Снижение АД в ответ на ограничение соли более существенно у людей пожилого возраста. Пациенту с ГБ рекомендуют уменьшить потребление соли до 5–6 г/сут (1 чайная ложка) или готовить пищу без соли, а содержимое 1 чайной ложки использовать для подсаливания блюд.

В исследовании DASH использование больными низкосолевой диеты, которая включает фрукты, овощи и продукты с низким содержанием жиров, позволило достичь снижения АД у пациентов с АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст. Ниже приводятся основные компоненты этой диеты (табл. 1.10).

Таблица 1.10. Пищевые компоненты DASH-диеты

Вид пищи Количество порций в день Содержание 1 порции Примеры
Злаки и зерновые продукты 7–8 1 кусок хлеба, ½ чашки сухих зерен (хлопьев), ½ чашки приготовленного риса, лапши или овсянки Цельный пшеничный хлеб, хлеб грубого помола, крупы и растительные волокна, овсяная крупа
Обеспечивает энергией и растительными волокнами
Овощи 4–5 1 чашка сырых лиственных овощей, ½ чашки приготовленных овощей, 170 мл овощного сока Помидоры, картофель, морковь, горох, тыква (кабачок); брокколи, брюква (репа), листовая капуста, овощной суп, шпинат, артишоки, сладкий картофель, фасоль (бобы)
Источники калия, магния и волокон
Фрукты 4–5 225 мл фруктового сока, 1 средних размеров фрукт, ¼ чашки сушеных фруктов, ½ чашки свежих, замороженных или консервированных фруктов Абрикосы, бананы, финики, виноград, апельсины, апельсиновый сок, грейпфруты, грейпфрутовый сок, манго, дыня, персики, ананасы, сливы (чернослив), изюм, клубника, мандарины
Источники калия, магния и волокон
Продукты с низким содержанием жира и обезжиренные продукты 2–3 225 мл молока, 1 чашка йогурта, 40 г сыра Обезжиренное или 1% молоко, обезжиренная или с низким содержанием жира сыворотка, йогурт обезжиренный или с низким содержанием жира, частично обезжиренный сыр моцарелла, обезжиренный сыр
Богатый источник кальция и белков
Мясо, домашняя птица, рыба 2 или меньше 85 г приготовленного мяса птицы или рыбы Выбирать только постное, удалять видимый жир, тушить или варить, а не жарить в большом количестве жира; удалять кожу с птицы
Богатый источник белков и магния
Орехи, бобы, семена 4–5 в неделю 40 г или ⅓ чашки очищенных зерен, 3 мл семян, ½ чашки приготовленных бобов Миндаль, фундук, смеси орехов, арахис, грецкий орех, семечки подсолнечника
Источник энергии, белков и волокон

Пациентам с АГ и «высоким нормальным» АД, особенно людям пожилого возраста, рекомендуется поддерживать адекватный уровень потребления калия (>100 ммоль/сут). Диета, богатая овощами и фруктами, как источник калия предпочтительнее, чем таблетки или другие добавки, поскольку такая пища содержит и другие необходимые вещества (кальций, магний, витамины), которые также могут положительно влиять на АД (табл. 1.11).

Таблица 1.11. Продукты с высоким содержанием калия

400 мг и более 200399 мг
  • Бананы, 1 средний
  • Дыни, 1 чашка нарезанной кубиками
  • Молоко обезжиренное, 1 чашка
  • Апельсиновый сок, 1 чашка
  • Картофель, 1 средний клубень
  • Слива, 10 средних плодов
  • Сливовый сок, % чашки
  • Красная фасоль, бобы (приготовленные), ½ чашки
  • Томатный сок без соли, 1 чашка
  • Курага, 8 плодов
    Хурма, 10 средних плодов
  • Грибы, 4 крупных
    Арахис, 70 г
  • Чернослив, 8 крупных плодов
  • Семечки подсолнечника, 100 г
  • Тыква печеная, ½
  • Яблочный сок, 1 чашка*
  • Абрикосы, 3 средних плода
  • Говядина нежирная (приготовленная), 85 г
  • Свекла (приготовленная), ½ чашки
  • Ежевика, 1 чашка
  • Капуста брюссельская (свежая), ½ чашки
  • Морковь сырая, 1 большая
  • Сельдерей, 3 черешка
  • Вишня свежая, мороженая, 15 ягод
  • Куриное мясо (приготовленное), 85 г
  • Камбала (приготовленная), 85 г
  • Грейпфруты, ½ плода
  • Грейпфрутовый сок, 1 чашка
    Чечевица (приготовленная), ½
     чашки
  • Фасоль зеленая, ½ чашки
  • Апельсины, 1 средний
  • Свинина обезжиренная (свежеприготовленная), 85 г
  • Лососина несоленая копченая, 85 г
  • Шпинат (приготовленный), ½ чашки
  • Клубника резаная, 1 чашка
  • Томаты несоленые, консервированные, ½ чашки
  • Тунец несоленый, ½ чашки
  • Индейка необработанная, 85 г
  • Арбуз, 2 чашки нарезанного кубиками
  • Персики, 1 средний
  • Изюм, ¼ чашки

*Чашка вместимостью 250 мл.

В некоторых случаях дополнительное потребление калия опасно. Пациентам с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, принимающим калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, не следует назначать дополнительное употребление калия. Необходимо корригировать гипокалиемию, вызванную диуретиками или связанную с низким содержанием калия в диете, особенно у пациентов, получающих дигоксин, и у лиц с ИБС из-за риска развития аритмий.

Богатый источник калия — это фрукты, овощи, мясо, в том числе птица и рыба. В дневной рацион необходимо включать бананы, апельсиновый сок, бобовые, картофель. Дополнительное потребление калиевых добавок для снижения АД можно рекомендовать только при назначении больному диуретиков, способствующих выведению калия.

Уменьшение массы тела у лиц с ожирением.

Установлено, что у лиц с ожирением чаще отмечают АГ, а уменьшение массы тела способствует снижению АД. Назначение диеты для снижения АД у лиц с АГ и ожирением имеет целый ряд преимуществ по сравнению с лекарственной терапией. Благодаря диете нормализуется сниженная толерантность к глюкозе, улучшаются липидный профиль и состояние суставов при их дегенеративных изменениях, повышается переносимость нагрузок.

По данным эпидемиологических исследований, существует прямая зависимость между избыточной массой тела и повышением АД. Так, по данным Фремингемского исследования, у лиц с ожирением АГ развивается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела.

Одним из патофизиологических механизмов, объясняющих взаимосвязь между АД и ожирением, является гиперинсулинемия. При ожирении отмечают резистентность скелетных мышц к действию инсулина. Для того чтобы поддерживать нормальный гомеостаз глюкозы, компенсаторно увеличивается содержание циркулирующего инсулина.

Гиперинсулинемия, выявляемая натощак или после приема пищи, характерна для ожирения. Увеличение содержания инсулина в плазме крови может способствовать повышению АД из-за задержки натрия почками, активации симпатической нервной системы и повышения периферического сопротивления сосудов. В перекрестных исследованиях выявлена прямая корреляция между содержанием инсулина в плазме крови и АД. Снижение концентрации инсулина и повышение чувствительности тканей к нему при уменьшении массы тела может быть одним из механизмов снижения АД у лиц с ожирением.

Уменьшение массы тела за счет ограничения энергоценности пищи способствует снижению АД независимо от уровня экскреции натрия с мочой, то есть для больных с АГ и ожирением уменьшение массы тела более важно, чем ограничение потребления натрия.

В многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что для лиц с избыточной массой тела (ИМТ >25) уменьшение ее — наиболее эффективный метод нелекарственного лечения при АГ и профилактики ее развития.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Результаты рандомизированных исследований, оценивающих фатальные и нефатальные события, являются наиболее значимыми доказательствами из существующих. Проведено множество рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, изучавших преимущества снижения АД у больных с АГ. Результаты можно суммировать так:

  1. Антигипертензивное лечение существенно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, но оказывает менее существенное влияние на общую смертность.
  2. Улучшение прогноза под влиянием терапии отмечают во всех возрастных группах, включая больных с изолированной систолической гипертензией, и во всех этнических группах.
  3. Антигипертензивное лечение наиболее существенно снижает риск фатального и нефатального инсульта (на 30–40%), риск коронарных событий также снижается, хотя и менее существенно (на 20%). Лечение значительно (в 2 раза) снижает риск развития СН.

Исследования с применением плацебо в настоящее время не проводятся, так как назначение плацебо считают неприемлемым ввиду очевидности пользы, которую дает антигипертензивная терапия.

В течение последних 10 лет все исследования, посвященные лечению АГ, имеют характер сравнения различных препаратов не с плацебо, а между собой. Плацебо может быть использовано дополнительно к базисной терапии, в таких случаях исследуемый препарат добавляют к такой же базисной терапии. Результаты целого ряд подобных исследований показали, что если в одной из таких групп АД снижается больше хотя бы на несколько мм рт. ст., чем в другой, то риск осложнений в этой группе снижается на 20–30%. Так, в исследовании HOPE в группе больных, получавших дополнительно с базисной терапией рамиприл, снижение САД было на 3 мм рт. ст. более существенным, чем в группе сравнения, что снизило частоту сердечно-сосудистых осложнений на 22%. В исследовании EUROPA снижение АД было на 5/2 мм рт. ст. больше у больных, получавших периндоприл, по сравнению с теми, кому к базисному лечению добавляли плацебо, что обеспечило снижение сердечно-сосудистых событий на 20%. В целом более существенное снижение АД дает более существенный превентивный эффект в отношении осложнений, независимо от характера применяющейся терапии. Сравнение различных классов антигипертензивных препаратов между собой свидетельствует, что они имеют определенные особенности в отношении предупреждения осложнений. Антагонисты кальция, как показывает метаанализ Группы исследователей антигипертензивных препаратов (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists, 2003; 2005), несколько более эффективны, чем блокаторы β-адренорецепторов, диуретики и ингибиторы АПФ в предупреждении инсульта, но менее эффективны в предупреждении СН. Относительно предупреждения ИБС, снижения сердечно-сосудистой смертности и общей смертности эти группы препаратов между собой существенно не различаются. Эффективность блокаторов β-адренорецепторов в предупреждении инсульта меньше, чем блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов кальция. Это было продемонстрировано в исследованиях LIFE (2002) и ASCOT (2005), в которых риск инсульта был выше в группах, получавших лечение атенололом в сочетании с тиазидным диуретиком, по сравнению с группами, которым проводилось лечение лозартаном или амлодипином в сочетании с периндоприлом. Ингибиторы АПФ обладают дополнительной к снижению АД способностью предупреждать осложнения ИБС (BPLTT, 2007).

В соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007), для лечения АГ следует применять антигипертензивные препараты пяти основных классов:

  • тиазидные диуретики;
  • антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II;
  • блокаторы β-адренорецепторов.

Блокаторы β-адренорецепторов не рекомендуется применять для лечения больных с метаболическим синдромом и высоким риском сахарного диабета, особенно в комбинации с диуретиками.

Диуретики применяют для лечения АГ около 50 лет и до настоящего времени они остаются одними из наиболее широко применяемых с этой целью лекарственных средств. По данным многочисленных проспективных исследований, лечение АГ диуретиками способствует снижению частоты развития ИМ на 14–16%, инсульта — 38–42%. Среди больных пожилого возраста, принимающих комбинацию тиазидного и калийсберегающего диуретиков, по данным исследования EWPHE (1985), отмечают снижение смертности вследствие ИМ на 60%. В результате исследований SHEP (1991), MRC (1992), STOP-Hypertension (1991) установлено, что диуретики более эффективно предотвращают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого возраста, чем блокаторы β-адренорецепторов. В исследовании SHEP было показано также, что применение тиазидоподобного диуретика хлорталидона позволяет снизить частоту развития СН на 50%.

С начала 90-х годов ХХ в. в Европе отмечают тенденцию к уменьшению использования препаратов этой группы для лечения АГ. Отчасти это связано с публикацией результатов исследования по многофакторной профилактике MRFIT (1985), в котором среди больных с исходными изменениями ЭКГ в покое отмечали более высокую смертность вследствие ИБС. Это связывали с развитием фатальных аритмий, обусловленных гипокалиемией и отрицательным действием диуретиков на липидный профиль. Однако всесторонняя оценка результатов других крупных исследований показала, что роль диуретиков в предупреждении смертности вследствие ИМ недооценивается. Исследование HYVET в популяции пациентов с АГ пожилого и старческого возраста продемонстрировало достоверное снижение риска общей смертности на 21%, фатального инсульта на 39% и СН на 64% при лечении индапамидом ретард 1,5 мг. На основании полученных в этих исследованиях данных пришли к выводу, что диуретики являются препаратами выбора при лечении больных пожилого возраста, пациентов с систолической АГ, а также при сопутствующей СН.

В исследовании ALLHAT изучена сравнительная эффективность амлодипина, лизиноприла, доксазозина и хлорталидона в предупреждении осложнений ИБС. В январе 2000 г. та часть исследования, в ходе которой изучалось действие доксазозина, была преждевременно остановлена, так как этот препарат оказался менее эффективным в предупреждении осложнений АГ по сравнению с тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном. Частота их развития в группе больных, принимавших хлорталидон, была на 25% ниже, чем в группе принимавших доксазозин. Свидетельства о высокой эффективности диуретиков были получены также в исследовании INSIGHT, в ходе которого более 6 тыс. больных с АГ получали лечение либо гидрохлоротиазидом в комбинации с амилоридом, либо нифедипином GITS. Общая частота развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, смертность вследствие их, частота случаев инсультов и суммарная частота инфарктов были практически одинаковыми у больных, принимавших диуретики и нифедипин, а частота развития СН и фатальных ИМ — соответственно в 2 и 3 раза ниже у больных, принимавших диуретики. Исследования STOP-Hypertension-1 (1991), STOP-Hypertension-2 (1999) и NORDIL (2000) показали, что диуретики не уступают по эффективности антигипертензивным препаратам более новых классов — антагонистам кальция и ингибиторам АПФ.

Помимо антигипертензивного действия важной особенностью диуретиков является их способность предупреждать поражение органов-мишеней при АГ. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что диуретики, главным образом индапамид, способствуют регрессии ГЛЖ. Неожиданными стали результаты исследований VACS (1997) и LIVE (1999), в которых более выраженным действием в отношении ГЛЖ обладали диуретики и в меньшей степени — ингибиторы АПФ. Доказано, что диуретики оказывают также умеренное ренопротекторное действие, что проявляется в снижении микроальбуминурии на 10%.

Таким образом, мочегонные средства продолжают оставаться эффективными препаратами первого ряда в лечении АГ, а использование их в малых дозах позволяет значительно снизить риск появления нежелательных метаболических эффектов.

В лечении АГ используются преимущественно тиазидные и тиазидоподобные диуретики (табл. 1.12), а калийсберегающие и петлевые диуретики применяют только в определенных ситуациях. Эталонный представитель тиазидных диуретиков — гидрохлоротиазид. К тиазидоподобным диуретикам относят хлорталидон, индапамид, метолазон, клопамид и некоторые другие препараты. Диуретический эффект тиазидных диуретиков реализуется вследствие торможения реабсорбции ионов натрия преимущественно в кортикальном сегменте петли нефрона.

Петлевые диуретики действуют на всем протяжении восходящего отдела нефрона петли Генле, в связи с чем и получили свое название. Наиболее широко применяемые из них — фуросемид и торасемид. В лечении АГ фуросемид используют редко из-за непродолжительности действия (до 6 ч) и незначительного антигипертензивного эффекта.

Таблица 1.12. Диуретики, применяемые для лечения АГ

Препарат Суточная доза, мг Продолжительность действия, ч
Тиазидные диуретики
Бендрофлуметиазид 2,5–5,0 18
Бентиазид 12,5–50 12–18
Гидрохлоротиазид 12,5–50 12–18
Гидрофлуметиазид 12,5–50 18–24
Метиклоазид 2,5–5,0 24
Политиазид 1,0–4,0 24–48
Трихлоротиазид 1,0–4,0 24
Хлоротиазид 125–500 6–12
Циклотиазид 0,5–2,0 18–24
Тиазидоподобные диуретики
Индапамид 1,25–2,5 24
Хинетазон 25–100 6–12
Метолазон 0,5–1 24
Хлорталидон 12,5–50 24–72
Петлевые диуретики
Буметанид 0,5–5,0 4–6
Торасемид 5–40 12
Этакриновая кислота 25–100 12
Фуросемид 20–480 4–6
Калийсберегающие диуретики
Амилорид 5–10 24
Спиронолактон 25–100 8–12
Триамтерен 50–150 12

Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, торасемид) применяют для лечения АГ при наличии почечной недостаточности, когда повышение уровня креатинина в крови достигает 177 мкмоль/л и выше, а также у больных с СН, когда тиазидовые диуретики неэффективны.

Калийсберегающие диуретики обладают слабым диуретическим и антигипертензивным действием. К ним относят амилорид, спиронолактон и триамтерен. Самостоятельного значения в лечении АГ они не имеют, однако применяются в комбинации с другими диуретиками для снижения уровня гипокалиемии.

Спиронолактон является препаратом выбора при лечении первичного гиперальдостеронизма и применяется для симптоматического лечения АГ при синдроме Конна. Калийсберегающие диуретики реализуют свой эффект преимущественно в области дистальных канальцев, а также в корковом и мозговом отделах собирательных трубок. Они снижают реабсорбцию ионов натрия, угнетают экскрецию ионов калия и протонов водорода.

Механизм антигипертензивного действия.

На начальном этапе лечения (1–2 нед) антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением ОЦК и внеклеточной жидкости вследствие повышения экскреции натрия. В этот период в течение нескольких дней могут отмечать некоторое повышение ОПСС и уменьшение сердечного выброса. Эти реакции непродолжительны и объясняются снижением ОЦК. Через 1–2 нед терапии начинает проявляться вазодилатирующее действие диуретиков. Вазодилатация является основным механизмом снижения АД при продолжительном применении диуретиков. Некоторое время (до 1 мес) эти два фактора, вызывающие антигипертензивный эффект, действуют параллельно. Затем сердечный выброс и ОЦК восстанавливаются до исходного уровня. Вазодилатирующий эффект диуретиков сохраняется в течение всего последующего периода лечения.

Механизм вазодилатирующего действия диуретиков окончательно не выяснен. Его объясняют рефлекторным влиянием частичного уменьшения ОЦК и тканевого кровотока на тонус сосудов. В снижении сосудистого тонуса играет роль также регрессия гипертрофии мышечного слоя сосудов при длительном лечении.

Диуретики особенно эффективны в таких клинических ситуациях:

  • пожилой возраст;
  • изолированная систолическая АГ у людей пожилого возраста;
  • задержка жидкости и признаки гиперволемии (периферические отеки, пастозность);
  • сопутствующая СН (петлевые диуретики);
  • сопутствующая почечная недостаточность (петлевые диуретики);
  • остеопороз;
  • гиперальдостеронизм (спиронолактон).

Диуретики назначают в небольших дозах (например гидрохлоротиазид — 12,5 мг/сут ежедневно, индапамид 1,5 или даже 0,625 мг). Повышение дозы значительно повышает вероятность побочных явлений. Продолжительность действия гидрохлоротиазида — 12–18 ч, поэтому его могут назначать 1 раз в сутки, а хлорталидон, который имеет пролонгированное действие, — 1 раз в 2–3 сут. Для предупреждения потери калия тиазидные диуретики рекомендуется комбинировать с калийсберегающими препаратами (амилорид, триамтерен) или с антагонистами альдостерона (спиронолактон), кроме тех случаев, когда диуретики назначаются в низких дозах или в комбинации с ингибитором АПФ.

Блокаторы β-адренорецепторов в течение последних десятилетий занимали лидирующую позицию среди антигипертензивных средств. Это обусловлено их антигипертензивной эффективностью, которая доказана в ходе многочисленных исследований, и способностью снижать риск осложнений у больных с АГ.

Однако в последние годы их роль в лечении АГ пересматривается. Это связано с появлением результатов сравнительных исследований, которые показали, что блокаторы β-адренорецепторов уступают блокаторам рецепторов ангиотензина II в предотвращении инсультов (исследование LIFE, 2002) и способствуют появлению новых случаев сахарного диабета среди леченных ими больных, особенно при применении в комбинации с тиазидными диуретиками. Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (2007) оставляют за блокаторами β-адренорецепторов место среди препаратов первого ряда, однако подчеркивают необходимость избегать их назначения больным, предрасположенным к развитию сахарного диабета, и лицам с метаболическим синдромом. У больных с уже имеющимся сахарным диабетом блокаторы β-адренорецепторов также не являются препаратами выбора. Это не относится к карведилолу и небивололу — адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами. Эти препараты не повышают резистентность тканей к инсулину и не обладают диабетогенными свойствами.

Несмотря на критику в их адрес, блокаторы β-адренорецепторов остаются важным компонентом антигипертензивной терапии. Это обусловлено необходимостью их назначения при многих сопутствующих заболеваниях, таких как стенокардия, перенесенный ИМ, СН, нарушения ритма сердца, а также тем, что они не уступают другим антигипертензивным средствам в предотвращении осложнений ИБС и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Они являются необходимым компонентом лечения больных с явными признаками активации САС (тахикардия, высокое пульсовое давление у молодых людей), а также при стресс-индуцированной гипертензии. Следует также учесть, что практически все исследования, посвященные оценке блокаторов β-адренорецепторов при АГ, были проведены с атенололом. Ни один из современных блокаторов β-адренорецепторов (бизопролол, бетаксолол, карведилол, небиволол) не изучался у больных с АГ в крупных многоцентровых исследованиях, поэтому переносить результаты оценки атенолола на эти препараты нет оснований. Низкую активность атенолола в предотвращении инсульта объясняют недостаточной продолжительностью действия (менее 24 ч), а также недостаточной пенетрацией в ткань мозга из-за гидрофильности препарата.

Выделяют три поколения блокаторов β-адренорецепторов: неселективные (I поколение), β1-селективные (II поколение) и блокаторы β-адренорецепторов с вазодилатирующими свойствами (III поколение) (табл. 1.13). Каждое последующее поколение отличается от предыдущего появлением новых, полезных для клиники свойств.

Таблица 1.13. Блокаторы β-адренорецепторов

Препарат Суточная доза, мг/сут Частота приема в сутки
Кардиоселективные
Без внутренней симпатомиметической активности

Атенолол

25–100 2
Бетаксолол 5–40 1
Бизопролол 2,5–20 1
Метопролол 50–200 1–3
Небиволол 5–10 1
С внутренней симпатомиметической активностью

Ацебутолол

200–1200 1
Целипролол 200–400 1
Некардиоселективные
Без внутренней симпатомиметической активности

Надолол

40–120 1
Пропранолол 40–240 1–3
Тимолол 20–40
С внутренней симпатомиметической активностью

Алпренолол

200–800 4
Картеолол 2,5–10 1
Окспренолол 20–160 2–3
Пиндолол 10–60 2
С α-блокирующей способностью

Карведилол

12,5–50 1–2
Лабеталол 200–1200 2

Вазодилатирующее действие блокаторов β-адренорецепторов обусловлено либо α1-адреноблокирующей активностью (лабеталол, карведилол), либо наличием β2-агонистической активности (целипролол), либо способностью индуцировать образование NO клетками эндотелия (небиволол). Карведилол обладает также дополнительным прямым вазодилатирующим действием.

Механизм антигипертензивного действия.

Значительное внимание при изучении антигипертензивного действия блокаторов β-адренорецепторов уделяли их влиянию на активность ренина в плазме крови. Однако не было выявлено четкой зависимости между снижением АД и исходной активностью ренина плазмы крови или степенью ее снижения в процессе лечения блокаторами β-адренорецепторов. Снижение активности ренина плазмы крови в результате уменьшения его образования посредством блокады β1-рецепторов имеет более важное значение у больных с преимущественно гиперрениновой формой АГ. Было показано, что для снижения АД у больных с высокой активностью ренина плазмы крови достаточно низких доз пропранолола (160 мг/сут), тогда как при низкорениновой АГ необходимы более высокие дозы препарата (320–960 мг/сут). Антигипертензивный эффект в последнем случае достигается независимо от влияния на активность ренина плазмы крови. Очевидно, снижением активности РААС полностью объяснить антигипертензивный эффект блокаторов β-адренорецепторов нельзя.

Не получила полного подтверждения гемодинамическая концепция снижения АД при блокаде β-адренорецепторов. Известно, что первичный гемодинамический эффект блокаторов β-адренорецепторов заключается в уменьшении сократимости миокарда и ЧСС, что в результате приводит к уменьшению МОК на 15–20% (за исключением пиндолола, обладающего высокой внутренней симпатомиметической активностью). Снижение сердечного выброса сопровождается повышением периферического сопротивления сосудов в начальный период терапии. Этот эффект объясняют как повышением концентрации катехоламинов в плазме крови, так и превалированием α-адренергического влияния на тонус сосудов, которое сопутствует блокаде β-рецепторов. При длительном применении блокаторов β-адренорецепторов ОПСС возвращается к исходному или нормальному.

Антигипертензивное действие блокаторов β-адренорецепторов не может быть объяснено лишь уменьшением МОК, поскольку он снижается также в тех случаях, когда блокаторы β-адренорецепторов не влияют на уровень АД. Вместе с тем выявлена тесная зависимость между снижением АД и уменьшением периферического сосудистого сопротивления. В тех случаях, когда тонус сосудов, повысившийся после начала терапии блокаторами β-адренорецепторов, не возвращается к исходному уровню, не отмечают существенного снижения АД.

Антигипертензивный эффект блокаторов β-адренорецепторов связывали с блокадой пресинаптических β2-рецепторов, стимуляция которых приводит к высвобождению норадреналина. Установлено, что уровень норадреналина в плазме крови тесно коррелирует с уровнем ДАД и выраженностью антигипертензивного эффекта блокаторов β-адренорецепторов. Однако β1-селективные блокаторы мало влияют на пресинаптические β2-рецепторы, но обладают таким же антигипертензивным эффектом, как и неселективные блокаторы β-адренорецепторов. Более того, получены данные о том, что β2-селективные блокаторы не снижают АД. Следовательно, торможение высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний не является основным звеном в механизме действия блокаторов β-адренорецепторов.

Вызывает интерес способность блокаторов β-адренорецепторов стимулировать синтез простагландинов, обладающих сосудорасширяющим действием. Блокада β-адренорецепторов повышает эффективность взаимодействия аденилатциклазы и цАМФ посредством стимуляции образования простациклина и повышения плотности β-рецепторов.

Выявлено повышение уровня предсердного натрийуретического фактора и снижение содержания внутриклеточного ионизированного кальция в гладкомышечных клетках сосудов при терапии блокаторами β-адренорецепторов, что также имеет значение в механизме их антигипертензивного действия.

Таким образом, нельзя выделить какое-либо звено в механизме снижения АД под влиянием блокаторов β-адренорецепторов. Очевидно, в каждом конкретном случае отмечается превалирование роли того или иного антигипертензивного механизма. Это зависит от многих условий, в том числе от исходного состояния РААС и САС, гормональных и гемодинамических факторов.

У больных с АГ применение блокаторов β-адренорецепторов имеет преимущество перед другими антигипертензивными средствами в следующих случаях:

  • молодой и средний возраст пациента;
  • признаки симпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое АД, гиперкинетический тип гемодинамики);
  • сопутствующая ИБС (стенокардия и ИМ);
  • СН;
  • сопутствующая предсердная или желудочковая экстрасистолия;
  • тахикардия;
  • гипертиреоз;
  • глаукома;
  • мигрень;
  • АГ перед хирургической операцией или после нее.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция применяют для лечения АГ с 1980-х годов, хотя синтезированы раньше (в 1970-х годах): как и блокаторы β-адренорецепторов, они вначале расценивались как антиишемические средства. Сейчас антагонисты кальция относятся к наиболее широко используемым антигипертензивным препаратам во всем мире. По данным анализа группы исследователей антигипертензивных препаратов (BPLTT, 2003) и Staessen (2003), антагонисты кальция по сравнению с плацебо снижают риск инсульта на 38%, риск ИБС — 20%, однако повышают риск развития СН на 21%, хотя это повышение недостоверно. По сравнению с диуретиками и блокаторами β-адренорецепторов, антагонисты кальция более эффективно предупреждают инсульт (на 8–10%), но менее эффективно — СН (ее риск выше на 33%, чем при лечении диуретиками и блокаторами β-адренорецепторов). По сравнению с ингибиторами АПФ антагонисты кальция также более эффективно предупреждают инсульт (на 12%), но менее эффективно — СН.

Антагонисты кальция представляют неоднородную по химической структуре и фармакокинетическим свойствам группу препаратов с общим механизмом действия, заключающимся в торможении проникновения ионов кальция в клетку по специфическим медленным кальциевым каналам (табл. 1.14).

Различают потенциалзависимые и рецептор-зависимые кальциевые каналы. Главный путь транспорта Са2+ в клетку лежит через потенциалзависимые кальциевые каналы. На их блокаде основано терапевтическое действие антагонистов кальция. Идентифицированы 6 типов кальциевых каналов: L, T, N, P, Q и R. Клиническое значение установлено только для каналов L-типа (L — от английского long lasting, что означает «продолжительный, долго действующий»). Они широко представлены в клетках сердечно-сосудистой системы и других органов и тканей. В зависимости от химической структуры выделяют четыре основные группы антагонистов кальция: 1) производные фенилалкиламина; 2) производные бензотиазепина; 3) производные дигидропиридина; 4) препараты иной химической структуры.

Таблица 1.14. Антагонисты кальция, применяемые для лечения АГ

Препарат Суточная доза, мг/сут Частота приема в сутки Примечание
Производные фенилалкиламина
Верапамил длительного действия 120–480 1–2 Верапамил и дилтиазем блокируют медленные каналы в синоатриальном и AV-узлах, вследствие чего могут вызывать брадикардию и AV-блокаду
Производные бензотиазепина
Дилтиазем длительного действия 120–480 1–2 Верапамил и дилтиазем блокируют медленные каналы в синусном и AV-узлах, вследствие чего могут вызывать брадикардию и AV-блокаду
Производные дигидропиридина
Амлодипин 2,5–10 1 Производные дигидропиридина имеют более выраженный вазодилатирующий эффект, чем дилтиазем и верапамил, поэтому могут вызвать головную боль, покраснение лица, тахикардию, периферические отеки
Исрадипин 2,5–10 1–2
Лацидипин 2–4 1
Лерканидипин 10–20 1
Никардипин длительного действия 60–120 1
Нитрендипин 10–20 1–2
Нифедипин длительного действия 20–120 1
Фелодипин 2,5–10 1

Т. Тоуо-Оkа и W. Nayler в 1996 г. предложили классификацию антагонистов кальция, учитывающую продолжительность их действия, их тканевую селективность, фармакодинамические и фармакокинетические особенности. Антагонисты кальция разделены ими на три группы: препараты первого, второго и третьего поколений (табл. 1.15).

В группу препаратов третьего поколения в настоящее время включают также лацидипин, лерканидипин и манидипин, по продолжительности действия близкие к амлодипину.

Таблица 1.15. Классификация антагонистов кальция по Т. Тоуо-Оkа и W. Nayler

Группа (специфичность) Первое поколение Второе поколение Третье поколение
II А II Б
Дигидропиридины (артерии>сердце) Нифедипин
  • Нифедипин SR и GITS
  • Никардипин SR
  • Фелодипин SR
  • Бенидипин
  • Исрадипин
  • Манидипин
  • Никардипин
  • Нивадипин
  • Нимодипин
  • Нисолдипин
  • Нитрендипин
  • Фелодипин
  • Амлодипин
  • Лацидипин*
  • Лерканидипин*
Бензотиазепины (артерии=сердце)
Дилтиазем
  • Дилтиазем SR
Фенилалкиламины (артерии<сердце) Верапамил
  • Верапамил SR

*Добавлено авторами.

Самой высокой вазоселективностью обладают препараты дигидропиридиновой группы. Для верапамила более характерно отрицательное инотропное и хронотропное действие, но в больших дозах он оказывает также сосудорасширяющий эффект. Дилтиазем, по мнению ряда авторов, по выраженности влияния на сосуды и миокард занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Другие исследователи считают, что дилтиазем по своим фармакологическим характеристикам близок к верапамилу.

Антагонисты кальция, оказывающие отрицательный хронотропный эффект, подобно блокаторам β-адренорецепторов обладают выраженным антиишемическим действием. Оно присуще также препаратам третьего поколения амлодипину и лацидипину, не влияющим на сердечный ритм и снижающим потребление миокардом кислорода за счет уменьшения постнагрузки и улучшения коронарного кровотока.

Верапамил и дилтиазем обладают способностью блокировать кальциевые каналы водителей ритма и проводящей системы сердца. Это свойство не характерно для дигидропиридиновых производных, что объясняется их действием на различные участки L-каналов, а также разной локализацией мест связывания в канале. Точка приложения верапамила, оказывающего наиболее выраженный отрицательный хронотропный эффект, находится внутри канала, а нифедипина — в наружной его части.

Антиаритмическое действие верапамила и дилтиазема более выражено, когда ЧСС выше. Это так называемая эффективность, зависящая от использования (use-depended). Считают, что верапамил и дилтиазем оказывают свое действие только при открытом L-канале. Это обусловлено необходимостью достижения ими участков связывания, находящихся внутри канала. Чем дольше каналы находятся в открытом состоянии (например при суправентрикулярных нарушениях ритма), тем эффективнее действие препаратов.

Дигидропиридиновые производные, обладающие высокой селективностью к сосудам, действуют на N-сегменты кальциевого канала, которые находятся в начальной ее части. Их эффективность не зависит от степени открытия кальциевого канала. Очевидно, этим можно объяснить отсутствие антиаритмического действия препаратов группы дигидропиридина.

Механизм антигипертензивного действия. Антигипертензивный эффект антагонистов кальция обусловлен их прямым или непрямым действием (рис.1.8).

Прямое действие заключается в блокаде трансмембранного поступления ионов кальция в клетку через медленные кальциевые каналы L-типа, влиянии на их функциональное состояние и плотность каналов плазматических мембран. Уменьшая поступление Са2+ в гладкомышечные клетки сосудов, антагонисты кальция способствуют их релаксации и снижению сосудистого тонуса, а также уменьшают перегрузку клетки кальцием за счет предупреждения активации кальциевых каналов L-типа вазопрессорными агентами: эндотелином, ангиотензином II, катехоламинами и другими биологически активными веществами.

Непрямое действие антагонистов кальция связано с их влиянием на гормоны и эндотелиальные факторы, регулирующие тонус сосудов. Установлено, что антагонисты кальция улучшают функцию эндотелия сосудов, регулируя выделение ими вазодилататорных (оксид азота, брадикинин, простациклин Е) и вазоконстрикторных медиаторов (ЭТ-1, ангиотензин II, простагландин F)).

Гемодинамической основой антигипертензивного действия антагонистов кальция является снижение ОПСС. Они вызывают более выраженный вазодилатирующий эффект у больных с исходно повышенным тонусом сосудов, снижают АД тем значительнее, чем выше был его уровень до лечения. Препараты не обладают эффектом «первой дозы» и редко снижают АД ниже нормального уровня.

Антагонисты кальция оказывают преимущественно артериолодилатирующее действие, не влияя на тонус венозных сосудов. Этим обусловлено отсутствие ортостатической гипотензии при их применении. Существует региональная чувствительность сосудистого русла к действию этих препаратов. Они существенно снижают тонус коронарных и периферических артерий. Менее выраженный эффект антагонисты кальция оказывают на резистивные сосуды почек и практически не влияют на тонус сосудов кожи и пищеварительного тракта.

Антагонисты кальция эффективно снижают САД и ДАД в условиях покоя и при физической нагрузке, однако их действие на САД в условиях физической нагрузки проявляется менее значительно, чем в покое. Это характерно, в частности, для нифедипина, а также для верапамила и дилтиазема, если они применяются в низких дозах. Отмечена зависимость антигипертензивного эффекта от возраста пациента и АРП: эффективность антагонистов кальция выше у пациентов пожилого возраста с низкорениновой формой АГ.

Вазодилатирующее действие препаратов не сопровождается задержкой жидкости в организме, что объясняется их способностью оказывать легкий натрийуретический и диуретический эффект.

Антагонисты кальция имеют преимущество для лечения АГ в таких случаях:

  • средний и пожилой возраст;
  • изолированная систолическая гипертензия (у пациентов пожилого возраста);
  • ГЛЖ;
  • атеросклероз сонных и коронарных артерий;
  • стабильная стенокардия;
  • суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем);
  • нарушение периферического кровообращения;
  • период беременности.

Ингибиторы АПФ. В клинике используют четыре способа подавления системы ренин — ангиотензин — альдостерон: подавление освобождения ренина с помощью блокаторов β-адренорецепторов; прямое снижение активности ренина с помощью алискирена; снижение активности АПФ с помощью его ингибиторов; использование конкурентных антагонистов рецепторов ангиотензина II. Ингибиторы АПФ — наиболее широко используемая группа препаратов из описанных, а в Украине и некоторых других странах — и из всех антигипертензивных препаратов в целом (табл. 1.16).

Таблица 1.16. Ингибиторы АПФ, применяемые для лечения АГ

Препарат Суточная доза, мг/сут Частота приема в сутки Примечание
Беназеприл 10–40 1–2 Могут спровоцировать гиперкалиемию у больных с СН или у тех, кто принимает калийсберегающие диуретики. У больных, уровень креатинина в крови которых 220 ммоль/л, дозу ингибиторов АПФ необходимо снизить
Эналаприл 5–40 1–2
Каптоприл 25–100 2–3
Квинаприл 10–80 1–2
Лизиноприл 10–40 1–2
Моэксиприл 7,5–30 1–2
Периндоприл 5–10 1
Рамиприл 2,5–20 1–2
Спираприл 6 1
Трандолаприл 1–4 1
Фозиноприл 10–40 1–2
Цилазаприл 2,5–10 1–2

По данным метаанализа BPLTT (2003), ингибиторы АПФ по сравнению с плацебо снижают риск развития инсульта на 28%, осложнений ИБС — 22%, СН — 18%. По сравнению с диуретиками или блокаторами β-адренорецепторов ингибиторы АПФ не имеют существенных отличий относительно влияния на эти осложнения, общую или сердечно-сосудистую смертность, однако по сравнению с антагонистами кальция они достоверно более эффективно предупреждают СН и менее эффективно — инсульт.

Ингибиторы АПФ обладают хорошо доказанным кардиопротекторным и ренопротекторным действием. Они рекомендованы для лечения ИБС, хотя не обладают антиишемическим действием, так как в исследованиях с рамиприлом (HOPE) и периндоприлом (EUROPA) установлена их способность снижать на 20–22% смертность от ИБС и частоту нефатального ИМ. Ингибиторы АПФ существенно улучшают прогноз у больных с СН. Они рекомендованы ассоциациями нефрологов, диабетологов и кардиологов к использованию у больных с диабетической и недиабетической нефропатией в связи со способностью улучшать почечную гемодинамику и уменьшать выраженность протеинурии.

Механизм антигипертензивного действия. Торможение превращения неактивного ангиотензина I в ангиотензин II является основным звеном в механизме антигипертензивного действия ингибиторов АПФ. Они снижают активность АПФ, связываясь с его активными центрами, что приводит к уменьшению превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Нарушение образования последнего сопровождается вазодилатацией и снижением АД. В начале лечения ингибиторами АПФ выраженность их антигипертензивного действия и снижение концентрации ангиотензина II в плазме крови зависят от активности РААС: действие препаратов тем сильнее, чем выше ее активность. Эта зависимость нивелируется через несколько дней или недель лечения, поэтому высокая активность РААС не является предиктором эффективности ингибиторов АПФ при длительной терапии. Вместе с тем у больных с повышенной активностью РААС и выраженным эффектом «первой дозы» лечение ингибиторами АПФ, как правило, очень эффективно.

Помимо основного, существуют альтернативные пути образования ангиотензина II с участием химазы, тонина, катепсина G и других активных веществ. Ингибиторы АПФ не влияют на указанные механизмы. Этот факт, а также то, что у многих больных в процессе терапии ингибиторами АПФ отмечают дальнейшее снижение АД, несмотря на возвращение содержания ангиотензина II к исходному уровню, свидетельствует о наличии других, не связанных с подавлением АПФ, механизмов антигипертензивного действия этих препаратов. Уменьшение распада брадикинина, обладающего вазодилатирующим эффектом, — один из них. Существует тесное взаимодействие между калликреин-кининовой системой и РААС. АПФ не только способствует образованию ангиотензина II, но и, будучи кининазой, вызывает разрушение брадикинина.

Характерно, что при этом концентрация брадикинина в плазме крови повышается незначительно: основным фактором, определяющим брадикининзависимые ответы при лечении ингибиторами АПФ, является локальное повышение продукции кининов в стенке сосуда. Брадикинин, стимулируя брадикининовые рецепторы второго типа (БК2-рецепторы), запускает целый ряд эндотелийзависимых ответов. Он индуцирует высвобождение трех релаксирующих факторов, образуемых эндотелием: оксида азота, эндотелийзависимого гиперполяризующего фактора и простациклина.

Уменьшение секреции альдостерона при лечении ингибиторами АПФ связано со снижением уровня ангиотензина II. Оно способствует увеличению натрийуреза и диуреза, а также уменьшению компенсаторной задержки натрия в почках в ответ на вазодилатацию. Длительное применение ингибиторов АПФ приводит к незначительному снижению общего содержания натрия в организме.

Уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции под влиянием ингибиторов АПФ сопровождается улучшением релаксации сосудистой стенки. В исследовании TREND (1996) установлено, что ингибитор АПФ квиналаприл в дозе 40 мг 1 раз в сутки значительно уменьшает дисфункцию эндотелия коронарных сосудов, на 10–20% увеличивая их ответ на введение ацетилхолина у нормотензивных больных с ИБС.

Торможение высвобождения ЭТ-1 ингибиторами АПФ посредством снижения уровня ангиотензина II вызывает непосредственное улучшение релаксационных свойств сосудов, а также способствует уменьшению дисфункции эндотелия.

Основным гемодинамическим механизмом действия ингибиторов АПФ является снижение ОПСС и системного АД.

Ингибиторы АПФ снижают САД и ДАД в покое и при физической нагрузке, не влияя на ЧСС, поскольку подавляют контррегуляторные механизмы, активирующие РААС и САС. У больных с мягкой и умеренной АГ достичь адекватного контроля АД с помощью монотерапии ингибиторами АПФ удается в примерно 50% случаев. Повышение степени снижения АД достигается за счет ограничения употребления поваренной соли или дополнительного назначения диуретиков. Снижение содержания натрия в организме стимулирует секрецию ренина, повышая тем самым эффективность препаратов.

Снижение ингибиторами АПФ сосудистого тонуса не сопровождается изменением сердечного выброса. При исходном нарушении сократимости миокарда ингибиторы АПФ улучшают его инотропную функцию. Уменьшение пред- и постнагрузки, обусловленное снижением АД и венодилатирующими свойствами ингибиторов АПФ, способствует таким положительным гемодинамическим сдвигам, как снижение давления наполнения ЛЖ в ЛА и правом предсердии.

Ингибиторы АПФ играют важную роль в улучшении коронарного резерва, уменьшая эндотелиальную дисфункцию сосудов сердца и вазоконстрикцию, обусловленную симпатическими влияниями.

При снижении АД важное значение имеет сохранение адекватной церебральной перфузии, особенно у больных пожилого возраста. Ингибиторы АПФ оказывают антигипертензивное действие без нарушения мозговой гемодинамики. Даже при их назначении больным с низким уровнем АД (лечение СН) ухудшения мозгового кровотока, как правило, не отмечают. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ сдвигают нижнюю границу его ауторегуляции к более низкому уровню АД. В ходе эксперимента отмечено быстрое снижение нижней границы ауторегуляции церебральной гемодинамики с помощью ингибиторов АПФ на 20–30 мм рт. ст. без ухудшения перфузии мозга.

Ингибиторы АПФ улучшают почечную гемодинамику, что связано с их способностью оказывать дилатирующий эффект преимущественно на эфферентные (постгломерулярные) почечные артериолы. В случаях, когда скорость гломерулярной фильтрации в значительной степени зависит от тонуса эфферентных артериол почек, как это отмечается при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, выраженной дегидратации, тяжелой застойной СН, применение ингибиторов АПФ противопоказано, поскольку может спровоцировать неконтролируемое снижение почечной перфузии и развитие ОПН.

Предпочтение назначению ингибиторов АПФ следует отдавать в таких ситуациях:

  • сопутствующая СН;
  • бессимптомное нарушение функции ЛЖ;
  • нефропатия (диабетическая и недиабетическая);
  • ГЛЖ;
  • перенесенный ИМ;
  • атеросклероз сонных артерий;
  • протеинурия, микроальбуминурия;
  • фибрилляция предсердий;
  • метаболический синдром.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Эта группа антигипертензивных препаратов используется в клинике с 1994 г., однако она сразу заняла свое место в лечении АГ среди препаратов первого ряда. Накопленные за это время данные многоцентровых рандомизированных исследований показывают, что эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II с точки зрения снижения АД, снижения частоты ИМ, общей сердечно-сосудистой смертности такая же, как диуретиков и блокаторов β-адренорецепторов, однако они более эффективно снижают риск инсульта (21–24%) и СН (16%). Блокаторы рецепторов А II так же эффективны в предупреждении осложнений ИБС, как ингибиторы АПФ, хотя последние, как показал метарегрессионный анализ BPLTT (2007), обладают дополнительным благоприятным влиянием на риск развития ИМ, не зависящим от снижения АД. Преимуществом блокаторов рецепторов ангиотензина II является их более выраженное церебропротекторное и хорошо доказанное ренопротекторное действие.

Пути образования ангиотензина II. В соответствии с классическими представлениями основной эффекторный гормон РААС ангиотензин II образуется в системном кровотоке в результате каскада биохимических реакций.

Результаты исследований двух последних десятилетий свидетельствуют, что ангиотензин II образуется не только в системном кровотоке, но и в различных тканях, где выявлены все компоненты РААС (ангиотензиноген, ренин, АПФ, рецепторы ангиотензина), а также экспрессия генов ренина и ангиотензина II. Значение тканевой системы обусловлено ее ведущей ролью в патогенетических механизмах развития заболеваний сердечно-сосудистой системы на органном уровне.

В соответствии с концепцией о двухкомпонентности РААС циркулирующему звену отводят главную роль в ее кратковременных физиологических эффектах. Тканевое звено РААС обеспечивает долговременное действие на функцию и структуру органов.

Вазоконстрикция и освобождение альдостерона в ответ на стимуляцию ангиотензином являются немедленными реакциями, возникающими в течение секунд, в соответствии с их физиологической ролью, которая заключается в поддержании кровообращения после кровопотери, дегидратации или ортостатической гипотензии. Другие эффекты — гипертрофия миокарда, СН развиваются в течение длительного времени. Для патогенеза хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы медленные ответы, осуществляемые на тканевом уровне, более важны, чем быстрые, реализуемые системным звеном РААС.

Рецепторы ангиотензина II. Основные эффекты ангиотензина II осуществляются через его взаимодействие со специфическими клеточными рецепторами. В настоящее время выделено несколько типов и подтипов ангиотензиновых рецепторов: АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4. У человека выявлены только АТ1— и АТ2-рецепторы (табл. 1.17).

Таблица 1.17. Функции рецепторов ангиотензина II

АТ1-рецепторы АТ2-рецепторы
  • Вазоконстрикция
  • Стимуляция синтеза и высвобождения альдостерона
  • Реабсорбция натрия в проксимальных канальцах почек
  • Гипертрофия миокарда
  • Пролиферация гладкомышечных клеток
  • Повышение периферической активности норадреналина
  • Повышение центральной симпатомиметической активности
  • Стимуляция высвобождения вазопрессина
  • Снижение почечного кровотока
  • Угнетение синтеза ренина по принципу отрицательной обратной связи
  • Стимуляция апоптоза
  • Антипролиферативное действие
  • Эмбриональная дифференциация и развитие тканей
  • Рост эндотелиальных клеток
  • Вазодилатация

Известно, что все сердечно-сосудистые, а также экстракардиальные эффекты ангиотензина II опосредуются преимущественно через АТ1-рецепторы.

АТ1-рецепторы выявлены в тканях сердца, печени, мозга, почек, надпочечников, матки, эндотелиальных и гладкомышечных клетках, фибробластах, макрофагах, периферических симпатических нервах, в проводящей системе сердца.

Об АТ2-рецепторах известно значительно меньше, чем о рецепторах АТ1-типа. В организме взрослого человека АТ2-рецепторы в высоких концентрациях выявлены в мозговом слое надпочечников, матке и яичниках, а также в сосудистом эндотелии, сердце и различных областях мозга. В тканях эмбриона АТ2-рецепторы представлены значительно шире, чем в тканях взрослого организма, и являются в них преобладающими. Вскоре после рождения АТ2-рецептор «выключается» и активируется при определенных патологических состояниях, таких как ишемия миокарда, СН, повреждение сосудов. То, что АТ2-рецепторы наиболее широко представлены в тканях плода и их концентрация резко снижается в первые недели после рождения, свидетельствует об их роли в процессах, связанных с клеточным ростом, дифференциацией и развитием.

Считают, что АТ2-рецепторы опосредуют апоптоз — запрограммированную смерть клетки, являющуюся закономерным следствием процессов ее дифференциации и развития. Благодаря этому стимуляция АТ2-рецепторов оказывает антипролиферативное действие.

АТ2-рецепторы считают физиологическим противовесом АТ1-рецепторам. Очевидно, они контролируют избыточный рост, опосредованный через АТ1-рецепторы или другие факторы роста, а также уравновешивают вазоконстрикторный эффект стимуляции АТ1-рецепторов.

Механизм антигипертензивного действия.

Эффекты антагонистов ангиотензина II обусловлены их способностью связываться со специфическими рецепторами последнего. Блокада АТ1-рецепторов антагонистами ангиотензина II приводит к подавлению его основных физиологических эффектов — вазоконстрикции, синтеза альдостерона, освобождения катехоламинов из надпочечников и пресинаптических мембран, выделения вазопрессина, а также к замедлению гипертрофических и пролиферативных процессов в стенке сосудов и миокарде.

Основным гемодинамическим эффектом блокаторов АТ1-рецепторов является вазодилатация и, следовательно, снижение уровня АД. Антигипертензивная эффективность препаратов зависит от исходной активности РААС: у больных с высокой активностью ренина они действуют более сильно.

Все блокаторы АТ1-рецепторов оказывают длительное антигипертензивное действие, которое продолжается в течение 24 ч. Оно проявляется через 2–4 нед терапии и усиливается к 6–8-й неделе лечения. Большинство препаратов оказывают дозозависимое снижение АД. Они не нарушают его нормальный суточный ритм. Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при длительном применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов (в течение 2 и более лет) не происходит привыкание к их действию. Отмена лечения не приводит к «рикошетному» повышению АД. Блокаторы АТ1-рецепторов не снижают уровень АД, если он находится в пределах нормальных значений (табл. 1.18).

Таблица 1.18. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препарат Суточная доза, мг/сут Частота приема в сутки
Вальзартан 80–320 1
Эпрозартан 400–800 1
Ирбесартан 150–300 1
Кандесартан 8–32 1
Лозартан 50–100 1
Ольмезартан 20–40 1
Тельмизартан 20–80 1

При сравнении с антигипертензивными препаратами других классов отмечено, что блокаторы АТ1-рецепторов, оказывая аналогичный антигипертензивный эффект, вызывают меньше побочных явлений и лучше переносятся больными.

Отличительная особенность нового класса антигипертензивных препаратов заключается в хорошей, сравнимой с плацебо, переносимости. Побочные эффекты при их приеме отмечаются значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. В отличие от последних, применение блокаторов ангиотензина II не сопровождается накоплением брадикинина и появлением обусловленного этим кашля. Значительно реже развивается также ангионевротический отек.

Подобно ингибиторам АПФ эти средства могут вызывать достаточно быстрое снижение АД при ренинзависимых формах АГ. У больных с двусторонним сужением почечных артерий возможно ухудшение функции почек. У пациентов с ХПН существует риск развития гиперкалиемии в связи с угнетением высвобождения альдостерона в процессе лечения. Применение блокаторов АТ1-рецепторов в период беременности противопоказано из-за высокого риска нарушений развития плода и его гибели.

Несмотря на вышеупомянутые нежелательные эффекты, блокаторы АТ1-рецепторов считаются наиболее хорошо переносимой больными группой антигипертензивных препаратов с наименьшей частотой развития побочных реакций.

Предпочтение для лечения АГ им следует отдавать в следующих клинических ситуациях:

  • СН;
  • перенесенный ИМ;
  • диабетическая нефропатия;
  • протеинурия, микроальбуминурия;
  • ГЛЖ;
  • фибрилляция предсердий;
  • метаболический синдром;
  • непереносимость ингибиторов АПФ.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное значительное повышение АД, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Критериями гипертензивного криза являются:

  • внезапное начало;
  • значительное повышение АД;
  • появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

Уровень АД во время криза намного выше, чем обычно у данного больного, однако у разных пациентов он может значительно отличаться. Так, для ребенка с острым гломерулонефритом кризом является даже сравнительно небольшое — до 160/100 мм рт. ст. повышение АД. Для пациента пожилого возраста с расслаивающей аневризмой аорты такое давление также опасно, оно требует немедленного снижения и расценивается как криз. В то же время более высокий уровень АД, например 220/120 мм рт. ст., у больного со стабильной тяжелой гипертензией может не сопровождаться существенным ухудшением состояния, пациент нуждается только в обычном плановом приеме антигипертензивных препаратов. Следовательно, уровень АД не определяет в целом понятия криза. Исключение следует сделать только при очень высоком АД (САД >240 мм рт. ст., ДАД >140 мм рт. ст.), даже если симптомы со стороны органов-мишеней отсутствуют. Такой уровень АД у любого больного может превысить возможности ауторегуляции мозгового кровотока или сократительной способности миокарда и привести к развитию острой гипертензивной энцефалопатиии, СН или других осложнений.

Классификация. В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД, кризы можно разделить на такие две категории:

  • осложненные — характеризуются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного, требуют немедленного, в течение 1 ч, снижения АД;
  • неосложненные — без признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД (табл. 1.19).

Таблица 1.19. Классификация гипертензивных кризов

Осложненные гипертензивные кризы: характер осложнения

Неосложненные гипертензивные кризы
  • ИМ
  • Инсульт
  • Острая расслаивающая аневризма аорты
  • Острая недостаточность ЛЖ
  • Нестабильная стенокардия
  • Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций)
  • Транзиторная ишемическая атака
  • Эклампсия
  • Острая гипертензивная энцефалопатия
  • Кровотечение
  • ОПН
  • Церебральный неосложненный криз
  • Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативный криз)
  • Кардиальный неосложненный криз
  • Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст.
  • Значительное повышение АД в ранний послеоперационный период

Осложненные гипертензивные кризы. Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Такие кризы всегда сопровождаются появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней. Они угрожают жизни больного и требуют снижения давления в промежуток времени от нескольких минут до 1 ч (схема 1.2). Лечение осуществляется в условиях палаты интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертензивных препаратов. К этой категории следует отнести также случаи значительного повышения АД, когда угроза жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, нередко в послеоперационный период.

Неосложненные гипертензивные кризы. Неосложненный криз характеризуется отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов, тем не менее при несвоевременном оказании помощи больному может принимать неблагоприятное течение с развитием осложнений и даже со смертельным исходом. Такие кризы сопровождаются, как правило, появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней (интенсивная головная боль, боль в области сердца, экстрасистолия) или вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые расстройства, дрожь, частое мочеиспускание).

На основании клинических особенностей выделяют церебральные и кардиальные неосложненные кризы. Гипоталамические пароксизмы (по старой терминологии — диэнцефально-вегетативные кризы) рассматриваются как проявление церебрального криза. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует также расценивать как гипертензивный криз независимо от того, развились симптомы со стороны органов-мишеней или еще нет: при среднем уровне АД, превышающем 150–180 мм рт. ст., ауторегуляторные механизмы, обеспечивающие постоянство мозгового кровотока, становятся несостоятельными, что приводит к развитию острой гипертензивной энцефалопатии или кровоизлиянию. Угрожающим является также значительное повышение АД в ранний послеоперационный период из-за риска кровотечения.

Все эти клинические проявления требуют снижения АД на протяжении нескольких часов, госпитализация не обязательна. Лечение осуществляется путем перорального приема антигипертензивных препаратов или с помощью внутримышечных инъекций.

Термином «гипертензивная энцефалопатия» обозначают обратимый клинический синдром, характеризующийся прогрессирующими расстройствами функции мозга вследствие значительного повышения АД под влиянием любой причины. Он представляет собой крайне тяжелое проявление нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Гипертензивную энцефалопатию с выраженными клиническими признаками — спутанностью сознания, судорогами, очаговыми невротическими знаками отмечают редко, однако ее элементы в виде интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушений зрения характерны для любого церебрального криза.

Лечение. При осложненном гипертензивном кризе больного госпитализируют в палату интенсивной терапии и немедленно приступают к интенсивной терапии (табл. 1.20).

Таблица 1.20. Лечение при гипертензивных кризах в зависимости от клинических проявлений

Характер криза Лечение Препараты, противопоказанные для применения
Гипертензивная энцефалопатия Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид, лабеталол, нимодипин, никардипин, триметафан камзилат, фуросемид, магния сульфат, азаметоний бромид, аминофиллин

Внутрь: любые антигипертензивные препараты, кроме центральных адренергических и блокаторов β-адренорецепторов

Препараты, оказывающие центральное депрессивное действие (клонидин, метилдопа, резерпин)

Блокаторы β-адренорецепторов без a-блокирующих свойств (ухудшают мозговой кровоток)

Инсульт Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид, эналаприлат, лабеталол, нимодипин (субарахноидальное кровоизлияние), триметафан камзилат, азаметоний бромид

Внутрь: каптоприл, никардипин

Препараты, резко и длительно снижающие АД или оказывающие центральное депрессивное действие (блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, метилдопа, резерпин, гидралазин, нифедипин)
Острый
коронарный
синдром
Внутривенная инфузия: нитроглицерин, натрия нитропруссид, триметафан камзилат, лабеталол, пропранолол

Внутрь: нитраты, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ

Препараты, вызывающие тахикардию
(гидралазин, миноксидил, нифедипин, празозин)
Расслаивающая
аневризма
аорты
Блокаторы β-адренорецепторов, натрия нитропруссид + блокатор β-адренорецепторов, триметафан камзилат + блокатор β-адренорецепторов, эналаприлат Вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, дигидропиридиновые антагонисты кальция, празозин)
Эклампсия Сульфат магния, лабеталол, антагонисты ионов кальция, диазепам Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, триметафан камзилат, диуретики, натрия нитропруссид
Гиперкатехоламинемия (феохромоцитома, отмена клони-дина) Внутривенная инфузия: фентоламин, лабеталол, натрия нитропруссид, троподифен

Внутрь: празозин, можно вместе с блокатором β-адренорецепторов

Блокаторы β-адренорецепторов (можно назначать только в комбинации с блокаторами α-адренорецепторов)

С учетом того, что рынок в Украине непрерывно пополняется новыми лекарственными средствами (табл. 1.21), приведены практически все современные препараты, даже еще не зарегистрированные в стране, которые рекомендуют для лечения АГ в экстренных ситуациях. Однако из-за дефицита лекарственных средств упомянутой группы в таблицу включены также препараты, которые уже выходят из употребления: триметафана камзилат, клонидин, азаметония бромид, бендазол.

Таблица 1.21. Парентеральная терапия при осложненных гипертензивных кризах

Препарат Способ введения дозы Начало действия Длительность действия Примечания
Вазодилататоры
Натрия нитропруссид Внутривенно капельно 0,25–10 мкг/кг/мин (50–100 мг в 250–500 мл 5% глюкозы) Немедленно 1–3 мин Пригоден для немедленного снижения АД при кризе любого типа. Вводить только с помощью специального дозатора при мониторировании АД
Нитроглицерин Внутривенно капельно 50–200 мкг/мин 2–5 мин 5–10 мин Особенно эффективен при ОСН, ИМ
Никардипин Внутривенно капельно 5–15 мг/ч 5–10 мин От 15 мин до 12 ч (при длительной инфузии) Эффективен при большинстве кризов. Не вводить больным с СН, больным с ИБС — осторожно
 

 

 

Верапамил

 

 

 

 

 

Внутривенно 5–10 мг, можно продолжить внутривенно капельно 3–25 мг/ч

 

 

 

 

 

 

Через 1–5 мин

 

 

 

 

30–60 мин

 

 

 

 

 

Противопоказан больным с СН и принимающим в-блокаторы

 

 

Эналаприлат Внутривенно 1,25–5 мг 15–30 мин 6–12 ч Эффективен при острой недостаточности ЛЖ
Нимодипин Внутривенно капельно 15 мкг/кг/ч, далее 30 мг/кг/ч 10–20 мин 2–4 ч При субарахноидальных кровоизлияниях
Антиадренергические препараты
Лабеталол Внутривенно болюсно 20–80 мг со скоростью  2 мг/мин или внутривенно инфузия 50–300 мг Через 5–10 мин 4–8 ч Эффективен при большинстве кризов.
Противопоказан больным с СН
Пропранолол Внутривенно капельно 2–5 мг со скоростью 1,1 мг/мин 10–20 мин 2–4 ч Преимущественно при расслаивающей аневризме аорты и коронарном синдроме
 

 

Эсмолол

 

 

 

 

Внутривенно капельно 250–500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, затем 50–100 мкг/кг за 4 мин

 

 

Через 1–2 мин 10–20 мин  

 

Является препаратом выбора при расслаивающей аневризме аорты и послеоперационной гипертензии

 

 

 

Триметафана камзилат Внутривенно капельно 1–4 мг/мин (1 мл 0,05–0,1% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора NaCl) Немедленно 1–3 мин При кризах с отеком легких или мозга, расслаивающей аневризме аорты
Клонидин Внутривенно 0,5–1,0 мл или внутримышечно 0,5–2,0 мл 0,01% раствора Через 5–15 мин 2–6 ч Нежелательно при мозговом инсульте
Фентоламин Внутривенно или внутримышечно 5–15 мг (1–3 мл 0,5% раствора) Через 1–2 мин 3–10 мин Преимущественно при феохромоцитоме, синдроме отмены клофелина
Другие препараты
Фуросемид Внутривенно болюсно 40–200 мг Через 5–30 мин 6–8 ч Преимущественно при гипертензивных кризах с ОСН или почечной недостаточностью
Магния сульфат Внутривенно болюсно 5–20 мл 25% раствора Через 30–40 мин 3–4 ч При судорогах, эклампсии у беременных

Нифедипин у некоторых больных может вызвать интенсивную головную боль, а также неконтролируемую АГ (особенно в сочетании с магния сульфатом), поэтому его применение следует ограничить случаями, когда больные хорошо реагировали на этот препарат ранее (во время планового лечения). Преимущество следует отдавать препаратам кратковременного действия (натрия нитропруссид, нитроглицерин, триметафана камзилат), поскольку они дают управляемый антигипертензивный эффект. Препараты продолжительного действия опасны возможным развитием неуправляемой гипотензии. Резкое снижение АД повышает риск осложнений: уменьшение мозгового кровообращения (вплоть до развития комы), коронарного кровообращения (приступы стенокардии, аримтия, иногда ИМ). Особенно высок риск осложнений при внезапном снижении АД у больных преклонного возраста с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.

На первом этапе лечения целью является частичное снижение АД до безопасного уровня — не обязательно до нормального. Чаще всего АД снижают на 20–25%, обычно не ниже 160/100 мм рт. ст. У больных с расслаивающей аневризмой аорты или острой левожелудочковой недостаточностью снижение АД может быть более агрессивным. Больным с цереброваскулярными нарушениями снижать АД следует особенно медленно, при тщательном мониторировании неврологического статуса (табл. 1.22).

Таблица 1.22. Препараты, применяемые при неосложненных гипертензивных кризах

Препараты Дозы и способ введения Начало действия Побочные эффекты
Клонидин 0,075–0,15 мг внутрь или 0,01% 0,5–2 мл в/м или в/в Через 10–60 мин

Через 15–30 мин

Сухость во рту, сонливость
Противопоказан больным с AV-блокадой, брадикардией
Нифедипин 5–10 мг внутрь или сублингвально Через 5 мин Головная боль, тахикардия, покраснение, стенокардия
Каптоприл 12,5–25 мг внутрь или сублингвально Через 30 мин Гипотензия у больных с ренинзависимой гипертензией
Празозин 0,5–2 мг внутрь Через 30–60 мин Ортостатическая гипотензия, тахикардия
Лабеталол 200–4000 мг внутрь Через 30–60 мин Ортостатическая гипотензия, бронхоконстрикция
Пропранолол 20–80 мг внутрь Через 30–60 мин Брадикардия, бронхоконстрикция
Метопролол 25–50 мг внутрь Через 30–60 мин Те же
Бендазол 1% 3–5 мл в/в или 4,0–8,0 в/м Через 10–30 мин Более эффективен в комбинации с другими антигипертензивными средствами
Пророксан 1% 2–3 мл в/м Через 15–30 мин Ортостатическая гипотензия
Диазепам 0,5% 1–2 мл в/м Через 15–30 мин Головокружение, сонливость
Дроперидол 0,25% 1 мл в/м или в/в Через 10–30 мин Экстрапирамидные нарушения

В случае развития неосложненного криза, как правило, нет необходимости во внутривенном введении препаратов. Назначают перорально препараты с быстрым антигипертензивным действием или внутримышечные инъекции. Эффективно применение клонидина, который не вызывает тахикардии, не увеличивает сердечный выброс, поэтому его можно рекомендовать при стенокардии, кроме того, этот препарат может быть назначен больным с почечной недостаточностью. Эффект наступает через 5–15 мин после парентерального введения и через 30–60 мин после перорального приема. Препарат противопоказан больным с проявлениями криза со стороны ЦНС: седативный эффект может затруднять объективную оценку неврологического статуса. Клонидин не следует рекомендовать больным с нарушением сердечной проводимости, особенно тем, кто получает сердечные гликозиды.

Используют также нифедипин, обладающий свойством понижать ОПСС, увеличивать сердечный выброс и почечный кровоток. Снижение АД отмечается уже через 15–30 мин после его приема, антигипертензивный эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Капсулу нифедипина следует разжевать и содержимое проглотить. Обычно достаточно 5–10 мг нифедипина. При отсутствии эффекта через 30–60 мин прием повторяют. Следует отметить, что Объединенный национальный комитет США по высокому АД считает нецелесообразным применение нифедипина во время криза, чтобы избежать опасности развития мозговой или коронарной ишемии, поскольку скорость и степень снижения АД при сублингвальном приеме препарата трудно контролировать. Ингибитор АПФ каптоприл понижает АД уже через 30–40 мин после приема благодаря быстрой абсорбции в желудке. Преимуществом препарата является его способность сдвигать кривую ауторегуляции мозгового кровотока влево, в результате чего мозговой кровоток не ухудшается, несмотря на снижение АД. Изредка каптоприл вызывает чрезмерную гипотензию, особенно у больных с гиповолемией, почечной недостаточностью или реноваскулярной гипертензией.

Эффективны комбинации из 2–3 препаратов (например нифедипин + метопролол или нифедипин + каптоприл) (см. табл. 1.20).

В 80–90 годы ХХ в. одним из наиболее широко используемых в нашей стране препаратов для купирования кризов был бендазол. До сих пор его используют врачи скорой помощи и терапевтических стационаров. Эффективность бендазола не следует переоценивать. По способности снижать АД он уступает клонидину, нифедипину, каптоприлу, петлевым диуретикам, а также имеет существенный недостаток, заключающийся в невозможности приема внутрь.

Для профилактики гипертензивных кризов решающее значение имеет регулярная терапия хронической АГ. Лечение улучшает течение заболевания и снижает частоту осложнений. Выявление вторичных форм АГ в начале заболевания и дифференцированный подход к их лечению также являются обязательным условием предупреждения кризов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. (2003) Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении? Сердце, 2(3): 116-127.
  2. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П. и др. (2005) Лечение артериальной гипертензии в особых клинических ситуациях. Каменец-Подольский, 501 с.
  3. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2004) Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва.
  4. Кушаковский М.С. (1995) Гипертоническая болезнь. СОТИС, Санкт-Петербург, 311 с.
  5. Ланг Г.Ф. (1950) Гипертоническая болезнь. Медгиз, Ленинград, 496 с.
  6. Рогоза А.Н. (2004) Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических рекомендаций ESH 2003). Функциональная диагностика, 4: 29-44.
  7. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. (2002) Гипертоническая болезнь: вторичные гипертензии. Либiдь, Киев, 504 с.
  8. Свіщенко Є.П., Багрій А.Є., Коваленко В.М. та ін. (Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів) (2004) Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (3-тє вид., випр. і доп.). Інститут
    кардіології АМН України, Київ, 86 с.
  9. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. (2004) Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 4: 90-98.
  10. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) (2005) Руководство по артериальной гипертонии. Media Medica, Москва, 784 с.
  11. Assmann G., Schulte H. (1988) The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am. Heart J., 116 (6 Pt 2): 1713-1724.
  12. Benetos A., Zureik M., Morcet J. et al. (2000) A decrease in diastolic blood pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a higher cardiovascular mortality in men. J. Am. Coll. Cardiol., 35 (3): 673-680.
  13. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42 (6): 1206-1252.
  14. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. (2004) Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA, 292 (19): 2350-2356.
  15. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 21 (6): 1011-1053.
  16. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts); Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. (2007) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur. Heart J., 28 (19): 2375-2414.
  17. Hansen T.W., Jeppesen J., Rasmussen S. et al. (2006) Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based study. Am. J. Hypertens., 19 (3): 243-250.
  18. Kannel W.B. (1996) Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA, 275 (20): 1571-1576.
  19. Kannel W.B. (2000) Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens., 13 (1 Pt 2): 3S-10S.
  20. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. (2005) Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 365 (9455): 217-223.
  21. Kizer J.R., Bella J.N., Palmieri V. et al. (2006) Left atrial diameter as an independent predictor of first clinical cardiovascular events in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study (SHS). Am. Heart J., 151 (2): 412-418.
  22. Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. (2005) Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int., 67 (6): 2089-2100.
  23. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al.; Prospective Studies Collaboration (2002) Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 360 (9349): 1903-1913.
  24. Mancia G., Grassi G. (2007) European, American and British Guidelines: similarities and differences. In: Black HR, Elliott W.J., editors. Hypertension. A companion to Braunwald’s Heart diseases. Saunders-Elsevier., 571-574.
  25. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.; The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) (2007) 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 28 (12): 1462-1536.
  26. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C. et al. (2004) Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension, 43 (4): 731-738.
  27. Neal B., MacMahon S., Chapman N.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2000) Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet, 356 (9246): 1955-1964.
  28. Ohkubo T., Hozawa A., Yamaguchi J. et al. (2002) Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J. Hypertens, 20 (11): 2183-2189.
  29. Thomas F., Rudnichi A., Bacri A.M. et al. (2001) Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors. Hypertension, 37 (5): 1256-1261.
  30. Turnbull F.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2003) Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet, 362 (9395): 1527-1535.
  31. Turnbull F., Neal B., Algert C. et al.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2005) Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch. Intern. Med., 165 (12): 1410-1419.
  32. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S. et al. (2002) Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA, 287 (8): 1003-1010.
  33. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. (2001) Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet, 358 (9294): 1682-1686.
  34. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. (2002) Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke, 33 (1): 21-25.
  35. Willum-Hansen T., Staessen J.A., Torp-Pedersen C. et al. (2006) Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation, 113 (5): 664-670.

Дата добавления: 08.02.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko