Токсическая оптическая нейропатия (ТОН) относится к нарушению зрения из-за повреждения зрительного нерва (ЗН), вызванного токсином.

Клинически ТОН проявляется симметричной прогрессирующей двусторонней потерей зрения, снижением цветового зрения, центральными или цекоцентральными скотомами при формальном тестировании полей зрения и отсутствием относительного афферентного дефекта зрачков из-за симметричного характера поражения ЗН.

Часто потеря зрения прогрессирует в течение нескольких месяцев, острота зрения снижается медленно. Тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение для установления диагноза. В частности, у любого пациента с двусторонней симметричной медленной потерей зрения необходимо собрать анамнез (употребление наркотиков, алкоголя и табака, диетическое питание).

На ранних стадиях заболевания ЗН обычно выглядят нормальными или иногда слегка гиперемированными. Продолжительное воздействие токсического вещества или дефицит питательных веществ может привести к медленному появлению двусторонней бледности височного диска ЗН из-за повреждения аксонов ганглиозных клеток, особенно в пучке папилломакулярных нервных волокон. В конечном итоге это приведет к диффузной бледности диска ЗН. Если очевидный дефект поля зрения не выявляют при стандартной периметрии 30-2, то при центральной периметрии 10-2 диагностируют центральные или цекоцентральные скотомы (Margolin E. et al., 2023).

Распространенность ТОН варьирует. Эффекты также обычно зависят от дозы.

Причины ТОН

Распространенные причины ТОН:

• спирты: метиловый или изопропиловый спирт, метанол, этиленгликоль;
• антибиотики: хлорамфеникол, линезолид, препараты из группы сульфаниламидов;
• противомалярийные препараты: гидроксихлорохин, хлорохин, хинин;
• противотуберкулезные препараты: изониазид, этамбутол, стрептомицин;
• антиаритмические средства: препараты дигиталиса, амиодарон;
• противораковые препараты: винкристин, метотрексат, тамоксифен;
• ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (Lee E. et al., 2012);
• тяжелые металлы: свинец, ртуть, таллий;
• прочее: окись углерода, никотин.

Токсичность этамбутола является как дозозависимой, так и зависящей от продолжительности.

Риск глазной токсичности этамбутола повышен у пациентов в возрасте старше 65 лет, с низким индексом массы тела (ИМТ), повышенной скоростью клубочковой фильтрации (например у больных туберкулезом почек), а также у ВИЧ-положительных пациентов.

Факторы риска включают:

• дефицит нутритивных веществ: витаминов тиамина (В₁), рибофлавина (В₂), ниацина (В₃), пиридоксина (В₆), кобаламина (В₁₂), фолиевой кислоты и белков с серосодержащими аминокислотами, которые могут вызвать или увеличить выраженность токсической нейропатии ЗН;
• применение препаратов с системным влиянием на организм в высоких дозах или длительное время;
• пациенты со сниженной функцией почек или заболеванием печени подвергаются риску развития ТОН.

Проглатывание или вдыхание токсичных веществ могут вызвать ТОН (Baj J. et al., 2022).

Симптомы ТОН

При ТОН пациенты жалуются на:

• потерю центральной или парацентральной остроты зрения;
• снижение восприятия контраста;
• общую потерю цветовосприятия, особенно красного цвета;
• светобоязнь;
• плохую адаптацию к темноте.

Токсическое воздействие метанола

Клиническая картина метаноловой оптической нейропатии развивается остро с центральной потерей зрения.

В эпидемических и спорадических условиях источником токсического воздействия метанола являются алкогольные напитки домашнего производства. Другие источники отравления метанолом включают растворители для красок, топливные присадки, антифриз, жидкости для лобового стекла и жидкости для копировальных аппаратов.

Первыми проявлениями токсического воздействия метанола являются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота. В последующем у больного развиваются головная боль, одышка, боль в животе, спутанность сознания и потеря зрения любой степени. Может наступить кома и смерть. У больных с тяжелыми нарушениями зрения зрачки могут быть расширены и не реагировать на свет.

Токсическое воздействие амиодарона

Клиническими характеристиками оптической нейропатии, связанной с приемом амиодарона, являются постепенно прогрессирующая односторонняя или двусторонняя потеря зрения, длительный двусторонний отек диска ЗН.

Больным, у которых на фоне приема амиодарона развивается нейропатия ЗН, следует обратиться за консультацией кардиолога по поводу прекращения применения препарата, поскольку существует вероятность некоторого восстановления зрения в случае прекращения воздействия препарата.

Применение амиодарона вызывает последовательную или двустороннюю переднюю оптическую нейропатию, симулирующую неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию.

Токсическое воздействие алкоголя

Алкоголь не считается причиной ТОН, но алкоголизм связан с гораздо более высокой частотой дефицита питательных веществ, некоторые из которых могут вызывать нейропатию ЗН.

Диагностика ТОН

Подробный анамнез имеет важное значение для выяснения токсической нейропатии и установления диагноза. При сборе анамнеза пациента следует учитывать следующие важные факторы:

• воздействие наркотиков/токсинов на рабочем месте или в окружающей среде;
• применение системных препаратов — в какой дозе и какова продолжительность;
• воздействие никотина и алкоголя;
• метаболические патологические состояния, включая сахарный диабет, почечную недостаточность, заболевания печени и щитовидной железы;
• семейный анамнез для исключения наследственных заболеваний ЗН;
• сенсорные нарушения периферической нервной системы;
• головная боль, головокружение или потеря слуха.

Диагноз ТОН можно установить на основании:

• истории употребления наркотиков или алкоголя;
• безболезненной, двусторонней и симметричной потери зрения;
• прогрессирующей потери остроты зрения, которая обычно начинается с нечеткости в точке фиксации;
• дисхроматопсии;
• центральной или цекоцентральной скотомы с сохранением периферических полей;
• потери папилломакулярного пучка.

Диагностические тесты и исследования на выявление ТОН:

• оценка поля зрения Хамфри или Гольдмана;
• острота зрения по Снеллену;
• исследование на щелевой лампе — можно выявить отложения препарата (амиодарона). Врач может диагностировать вихревую кератопатию вследствие отложения кристаллов амиодарона;
• тест с качающимся фонариком на относительный афферентный зрачковый дефект;
• прямая офтальмоскопия ЗН и сетчатки;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) ЗН и хиазмы с введением контраста гадолиния или без него. МРТ-исследование необходимо для исключения компрессионного поражения и для подтверждения диагноза ТОН, особенно когда неизвестна этиология;
• электрофизиологические тесты (зрительный вызванный потенциал — VEP-тест или ретинограмма). Эти тесты рекомендованы пациентам с ранней или субклинической оптической нейропатией. Кроме того, тесты можно использовать для дифференциации оптической нейропатии от демиелинизирующего заболевания и макулярных поражений;
• оптическая когерентная томография (ОКТ) — с ее помощью можно зафиксировать признаки ранней токсичности, количественно оценить потерю нервных волокон сетчатки и использовать для наблюдения пациентов, находящихся в группе риска;
• тест Исихара с использованием 38 пластин, которые содержат точки разного цвета и размера. С его помощью можно выявить преимущественную потерю различения красного и зеленого цветов, для диагностики ранней токсичности и предотвращения дальнейшей оптической невропатии.

Лабораторные исследования: анализы крови и мочи для выявления специфических токсинов; скрининг на тяжелые металлы при подозрении на их токсичность; определение уровней витамина B₁₂ и фолата в плазме крови, если у пациента имеются двусторонние центральные скотомы.

Офтальмологические результаты исследования, которые указывают на ТОН:

• нет относительного афферентного зрачкового дефекта при двустороннем заболевании;
• нормальный, опухший или гиперемированный диск ЗН при раннем выявлении ТОН;
• височная бледность диска ЗН при позднем выявлении ТОН;
• центроцекальная скотома в полях зрения с сохранением периферического поля;
• снижение остроты зрения;
• сильное нарушение распознавания красного/зеленого оттенка, чем синего/желтого;
• светобоязнь.

Токсическое действие этамбутола

Все пациенты с подозрением на токсичность этамбутола должны быть обследованы на предмет вторичной инвазии ЗН туберкулезом с помощью МРТ головного мозга и глазниц с введением контраста, а также люмбальной пункции.

Результаты обследования глазного дна без патологии даже при наличии снижения центрального зрения, но со временем может развиться двусторонняя бледность ЗН.

Токсическое действие метанола

При исследовании глазного дна выявляется гиперемированный диск ЗН с отеком в стадии обострения. Биохимическим доказательством острой токсичности метанола является метаболический ацидоз с высокой анионной щелью из-за накопления формиата, метаболита метанола. Уровень метанола в плазме крови >20 мг/дл подтверждает диагноз.

Лечение ТОН

Первым шагом в лечении ТОН является устранение причины.

Лечение ТОН:

• спирты (метанол и этиленгликоль): рекомендовано применение бикарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза и антидота — этанола. В некоторых случаях при тяжелой форме метаболического ацидоза может быть показан гемодиализ. Для некоторых пациентов рекомендовано назначать глюкокортикостероиды;
• линезолид: прекращение лечения, особенно если пациент принимает препарат не менее 5–10 мес;
• этамбутол: специфической терапии, кроме прекращения приема препарата, не существует;
• амиодарон: необходимо сопоставить зрительные осложнения с пользой для сердца, прежде чем прекращать прием лекарственного средства, поскольку единственный способ остановить токсическое действие препарата — это прекратить его применение;
• силденафил: важно ограничить применение силденафила при наличии предрасполагающих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Пациентов следует наблюдать каждые 4–6 нед, а в дальнейшем — каждые 6–12 мес. При контрольном обследовании необходимо проверить остроту зрения пациента, зрачки, ЗН, цветовое зрение и поля зрения.

Прогноз ТОН

Визуальный прогноз токсической и алиментарной нейропатии ЗН варьирует и зависит от причины и тяжести первоначального поражения ЗН.

У большинства пациентов при ТОН, вызванной метанолом, развиваются постоянные дефекты зрения (слепота) (Margolin E. et al., 2023).