Острое повреждение почек

Содержание

Острое повреждение почек: определение

Острое повреждение почек (ОПП) (прежнее название — острая почечная недостаточность) — это клинический синдром, проявляющийся быстрым ухудшением функции почек, приводящим к развитию олиго- и анурии, а также задержке в крови веществ, преимущественно с почечным путем элиминации. Быстрое снижение функции почек может привести к перегрузке объемом и нарушению регуляции водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия в организме.

ОПП: этиология и патогенез

Всего существует 3 большие группы этиологических факторов, вызывающих ОПП:

• преренальные;
• ренальные;
• постренальные.

Эти факторы представлены в табл. 1 (Uduman J., 2022).

Основными патогенетическими факторами развития ОПП являются:

• повреждающее действие цитокинов, выделяющихся в большом количестве при различных видах шока, особенно септическом;
• уменьшение кровотока в почках, особенно в корковом слое;
• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и ишемия почки;
• уменьшение транспорта натрия и воды к дистальным канальцам, находящимся в связи с плотным пятном (лат. macula densa);
• шунтирование кровотока через юкстамедуллярный слой почек;
• ускорение апоптоза эпителия канальцев;
• обтурация канальцев слущенным эпителием;
• развитие тубулярного некроза;
• развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что приводит сначала к преходящему тромбозу капилляров клубочков, а затем — к нефросклерозу;
• развитие пиелоренальных и пиеловенозных рефлексов при длительной окклюзии мочевыводящих путей (Окороков А.Н., 2001).

ОПП: клиническая картина, симптомы

На начальном этапе у большинства пациентов отсутствуют любые симптомы и проявления ОПП. Тем не менее накопление значительного количества продуктов обмена, прежде всего белкового, может вызвать развитие неспецифических симптомов, совокупность которых называется уремией. У пациентов с ОПП уремия проявляется общим недомоганием, тошнотой, рвотой, нарушением сознания.

Чаще всего у пациентов фиксируют симптомы и проявления основного заболевания, вызвавшего ОПП. Часто у пациентов с ОПП отмечаются повышение артериального давления (АД), нарушение водно-электролитного баланса.

Гиповолемия может обусловливать снижение притока крови к почкам. Это состояние также носит название преренальной азотемии.

Причиной перегрузки объемом могут стать ренальные и постренальные факторы.

У пациентов с ОПП также развивается гиперкалиемия, при тяжелой степени которой (уровень калия в сыворотке крови >6,5 ммоль/л) происходит нарушение проводимости — различные виды блокад и желудочковые аритмии — состояния, которые могут спровоцировать летальный исход.

Иногда при уремии развивается экссудативный (геморрагический) перикардит. При значительном объеме выпота в полости перикарда возможна тампонада сердца.

Также у пациента с ОПП иногда можно диагностировать экссудативный плеврит.

При уремии возможно удлинение времени кровотечения в результате нарушения функции тромбоцитов.

Также прогрессирующая уремия может проявляться нарушениями со стороны нервной системы, такими как астериксис, энцефалопатия и судороги (Dirkx T.C., Woodell T.B., 2024).

ОПП: диагностика

Диагностика ОПП должна включать установление всех потенциальных этиологических факторов: преренальных, ренальных и постренальных; определение точного времени начала ОПП, исходя из того факта, что если врач зафиксировал у пациента внезапное повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, воздействие провоцирующего фактора произошло в течение предшествующих 24–48 ч.

В настоящее время основными диагностическими критериями ОПП являются изменение концентрации креатинина в сыворотке крови и диурез.

В табл. 2 представлены диагностические критерии ОПП Международного консорциума по улучшению глобальных результатов лечения болезней почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO).

*Примечание: чтобы соответствовать критериям ОПП повышение концентрации креатинина в сыворотке крови ≥30 мкмоль/л (≥0,3 мг/дл) должно произойти в последующие 48 ч от момента настоящей оценки или же повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до уровня ≥1,5 значения исходной концентрации произошло в течение 7 сут, предшествующих настоящей оценке.

Необходимо отметить, что для стандартной формулы Кокрофта — Голта для расчета СКФ необходима стабильная концентрации креатинина в сыворотке крови и ее применение не рекомендуется для оценки СКФ при ОПП (Uduman J., 2022; Goyal A. et al., 2023).

ОПП: лечение

Этиологический фактор определяет терапию. Если во время диагностического процесса установили, что повышение концентрации креатинина в сыворотке крови развивается вследствие гиповолемии, в этом случае ее устраняют путем восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК). В этом случае восстановление ОЦК и предотвращение действия этиологического(-их) фактора(-ов) являются первостепенными задачами.

Восстановление ОЦК минимизирует повреждение почек и замедляет скорость повреждения почечных канальцев.

Гиповолемию следует купировать с помощью сбалансированных кристаллоидных растворов, например, лактата Рингера, что позволяет снизить риск развития тяжелого гиперхлоремического метаболического ацидоза, развитие которого возможно при использовании солевых растворов.

Следует отметить, что восполнение ОЦК путем введения значительного объема инфузионных растворов необходимо тщательно контролировать при его проведении у лиц пожилого возраста, пациентов с сердечной недостаточностью или циррозом печени, а также больных с сепсисом из-за угрозы развития отека легких или появления периферических отеков.

Оптимальная скорость введения инфузионных растворов зависит от клинического состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Эксперты рекомендуют начинать с 1–3 л жидкости в сутки, а также избегать перегрузки объемом.

Степень гидратации контролируют путем периодического измерения центрального венозного давления (ЦВД), а также мониторинга обратного тока мочи и проведения эхокардиографии.

При опасении относительно наличия у пациента инфекции или сепсиса выделяют чистую культуру микроорганизма, определяют его видовую принадлежность и чувствительность к антибиотикам (если позволяет время), а также назначают соответствующую антибактериальную и инфузионную терапию.

Все лекарственные средства назначают с учетом СКФ, рассчитанной до наступления ОПП, и избегают назначения средств с известным нефротоксическим действием.

Диуретики вводят пациенту с ОПП в случае перегрузки объемом.

Постренальная обструктивная уропатия, обусловленная гипертрофией предстательной железы, часто поддается коррекции путем катетеризации мочевого пузыря с последующим хирургическим вмешательством. Если обструкция мочевыводящих путей вызвана новообразованием, в этом случае обычно требуется установка мочеточникового стента или проведение чрескожной нефростомии.

При ишемическом или септическом повреждении почечных канальцев специфических методов лечения не существует, тем не менее общие поддерживающие меры включают:

• предотвращение действия различных нефротоксинов;
• поддержание достаточного уровня гидратации;
• терапия электролитных нарушений с помощью диеты с низким содержанием натрия, калия и белка, а также фармакологической коррекции;
• агрессивную терапию любых сопутствующих или провоцирующих ОПП заболеваний.

Коррекция гиперкалиемии при ОПП является важным терапевтическим мероприятием. Из диеты исключают продукты, богатые калием (картофель, сухофрукты, свежие фрукты и фруктовые соки).

При легкой гиперкалиемии (>5,5–5,9 ммоль/л) назначают полистиролсульфонат натрия, патиромер или циклосиликат натрия циркония.

При умеренной (6,0–6,49 ммоль/л) или тяжелой (≥6,5 ммоль/л) форме гиперкалиемии — внутривенно показано 200–300 мл 20–40% глюкозы с 40 ЕД инсулина короткого действия; внутривенно раствор кальция; возможно вдыхание агонистов β₂-адренорецепторов и обычно проводят гемодиализ.

Гемодиализ. Экстренное проведение гемодиализа показано при выраженной перегрузке объемом, гиперкалиемии, метаболическом ацидозе и симптомах уремии, например, таких как энцефалопатия, астериксис, судороги, экссудативный перикардит, экссудативный плеврит, клинические проявления которых не уменьшаются при изменении диеты и других методах лечения (Sarah Burns S., 2023; Agarwal A., Barasch J., 2024).

ОПП: прогноз

ОПП ассоциируется с неблагоприятным исходом, увеличением продолжительности пребывания пациента в стационаре и повышенной смертностью.

Продолжительность ОПП, как правило, варьирует в диапазоне 7–21 сут. У некоторых пациентов с ОПП функция почек может восстанавливаться в течение нескольких дней, а некоторым — необходимо периодическое проведение процедуры гемодиализа в течение нескольких месяцев.

После эпизода ОПП у пациентов существует риск развития хронической болезни почек (ХБП), в некоторых случаях — сразу терминальной стадии ХБП.

У пациентов с ХБП, у которых зафиксирован хотя бы 1 эпизод ОПП, с высокой долей вероятности разовьется терминальная стадия ХБП.

У некоторых пациентов, у которых выявили ОПП, функция почек никогда не вернется к исходному уровню.

Необратимое снижение функции почек является более вероятным у лиц пожилого возраста, пациентов с ХБП, больных с сердечной недостаточностью. Смертность при ОПП варьирует в диапазоне 16–50% в зависимости от стадии патологии, а также зависит от этиологического фактора, наличия сопутствующих заболеваний, таких как сепсис, легочная или печеночная недостаточность, цереброваскулярная болезнь.

Следует тщательно наблюдать и контролировать показатели функции почек пациентов, у которых диагностировано ОПП.

Согласно рекомендациям KDIGO полное повторное обследование пациента с диагностированным ОПП следует выполнить через 3 мес после его выписки из стационара.