Микобактериозы

Содержание

Микобактериозы — это группа инфекционных болезней, вызываемых атипичными микобактериями. Эти микроорганизмы, известные также как нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), находятся повсеместно в окружающей среде, особенно активно обитают в почве и водных ресурсах. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, обычно не передаются от человека к человеку или от животных к человеку.

Особенно уязвимыми к микобактериозам являются лица с иммунодефицитными состояниями, такими как ВИЧ-инфекция, а также те, кто перенес заболевания, связанные с нарушениями легочной функции, включая туберкулез, пневмокониоз, муковисцидоз, бронхоэктатическую болезнь и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Кроме того, высок риск развития микобактериозов у пациентов, получающих терапию ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО).

Таким образом, знание о характере и путях распространения атипичных микобактерий может помочь в проведении эффективной профилактики и своевременной диагностике этих заболеваний.

Клиническая картина

Клиническая картина микобактериозов часто напоминает симптомы туберкулеза. Наиболее распространенные места локализации инфекции — это легкие, лимфатические узлы и кожные покровы, хотя возможно поражение и нескольких органов одновременно. Легочный микобактериоз характеризуется в основном хроническим продуктивным кашлем и общей слабостью. В некоторых случаях у больных отмечаются также лихорадка и повышенная потливость.

Для пациентов, у которых не выявлены серьезные иммунодефициты, микобактериоз легких может проявляться наличием многочисленных мелких узелков и бронхоэктазов, преимущественно в средних долях легких, что видно на компьютерной томографии. В некоторых случаях болезнь сопровождается явными клиническими симптомами и изменениями, заметными при визуализационных методах диагностики, аналогично аллергическому аспергиллезу. В случаях, когда заболевание проявляется в форме одиночного или нескольких узелков, оно может быть бессимптомным, оставаясь незаметным для пациента.

Диагностика

Диагностика микобактериоза включает следующие этапы:

1) Клинические критерии:

• наличие респираторных симптомов и специфических изменений в легких, таких как инфильтраты с признаками распада, узловые образования или опухолеподобные структуры, видимые на рентгене грудной клетки или на компьютерной томографии с выявлением мультифокальных бронхоэктазов и мелких узелков;
• исключение других возможных заболеваний, которые могут вызывать подобные симптомы и изменения.

2) Микробиологические критерии:

• получение положительных результатов культурального посева из двух или более независимо взятых проб мокроты;
• положительные результаты посева бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или мокроты;
• положительные результаты гистологического исследования биопсии и культурального исследования тканей легких, или положительные результаты посева из хотя бы одной пробы мокроты или бронхиальных смывов.

Для подтверждения диагноза необходимо удовлетворение обоих клинических критериев и хотя бы одного микробиологического критерия. В случаях, когда по результатам бакпосева мокроты не выявляют микобактерий у пациентов с подозрением на легочный микобактериоз, рекомендуется проведение посевов БАЛ с использованием образцов, взятых из областей, указанных по данным компьютерной томографии.

Лечение

Лечение легочного микобактериоза должно быть тщательно взвешенным решением, основанным на комплексном анализе состояния пациента. Диагностика заболевания, подтвержденная наличием соответствующих клинических и микробиологических признаков, не всегда непосредственно ведет к началу лечения. Важно оценить степень тяжести заболевания, потенциальный риск ухудшения состояния, наличие сопутствующих заболеваний и конкретные цели терапии — будь-то полное излечение или лишь уменьшение выраженности симптоматики.

В некоторых случаях может быть принято решение о временной отсрочке начала терапии с целью наблюдения за динамикой заболевания. Это включает регулярный мониторинг симптомов, радиологических изменений и результатов лабораторных исследований. Такой подход позволяет более точно определить, нуждается ли пациент в активном вмешательстве, или же заболевание может быть контролируемым без немедленного применения антибактериальной терапии.

Антибиотикотерапия легочных микобактериозов включает применение специализированных комбинаций антибиотиков в зависимости от типа возбудителя:

1. Для лечения микобактериоза, вызванного Mycobacterium avium complex (MAC), рекомендуется применение кларитромицина или азитромицина сочетанно с этамбутолом (EMB) или рифампицином (RMP). В случаях тяжелой формы заболевания дополнительно применяют аминогликозиды, такие как амикацин или стрептомицин, применяемые парентерально на протяжении 3 мес. Амикацин также можно применять в лекарственной форме для небулайзера.
2. Для устранения Mycobacterium kansasii применяют изониазид (INH) сочетанно с RMP и EMB или RMP с EMB и макролидом (кларитромицин или азитромицин).
3. При лечении инфекции, вызванной Mycobacterium xenopi, применяют RMP с EMB и макролидом (кларитромицин или азитромицин), а также добавляют фторхинолон (ципрофлоксацин или моксифлоксацин). В тяжелых случаях может потребоваться дополнительное введение аминогликозида.
4. При терапии Mycobacterium malmoense применяют RMP, EMB и макролид (кларитромицин или азитромицин). При тяжелой форме болезни подход к лечению схож с таковым при MAC или xenopi, включая возможное добавление аминогликозидов.

Эти рекомендации основаны на сочетании различных антибактериальных препаратов для достижения наилучших результатов для устранения конкретных видов микобактерий, учитывая их чувствительность к различным антибиотикам.

Лечение микобактериоза, вызванного Mycobacterium abscessus, разделяется на две фазы, у каждой из которых свои особенности.

Начальная фаза: продолжительность не менее 4 нед, включает внутривенное введение амикацина с тигециклином и, по возможности, имипенемом. Параллельно проводится пероральное лечение кларитромицином или азитромицином, за исключением случаев, когда выявлена конститутивная резистентность к макролидам.

Фаза продолжения: подразумевает ингаляционное и/или пероральное применение амикацина (если нет резистентности) и азитромицина или кларитромицина (при отсутствии конститутивной резистентности). К терапии добавляются 1–3 антибиотика, выбранных в зависимости от чувствительности возбудителя: клофазимин, линезолид, миноциклин или доксициклин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, котримоксазол. В случае выявления конститутивной резистентности к макролидам, количество дополнительных антибиотиков может быть увеличено до 4.

Продолжительность лечения составляет не менее 12 мес с момента получения первого отрицательного результата культурального посева, что обеспечивает полное исчезновение инфекции. Этот подход позволяет минимизировать риск рецидива и способствует длительной ремиссии.

Для пациентов, которые не могут откашливать мокроту, рекомендуется проведение бакпосевов бронхиального лаважа на 6-й и 12-й месяц лечения. Если точно не установлено время, когда пациент перестал выделять микобактерии, продолжительность терапии должна составлять не менее 18 мес. Важно отметить, что многие лекарственные средства, применяемые для лечения микобактериозов, — вне официально зарегистрированных показаний (off-label). Поэтому необходимо получить информированное согласие от пациента перед началом такой фармакотерапии.

В случаях, когда микобактериоз устойчив к медикаментозному лечению и затрагивает локализованные участки легких, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Например, удаления одиночного узла в легких, вызванного НТМБ, может быть достаточно. В таких случаях дальнейшее проведение фармакотерапии может не потребоваться.