Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием симптомов или поражениями слизистой оболочки пищевода. Основной механизм заболевания заключается в нарушении функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что ведет к патологическому возврату желудочного содержимого в пищевод. Однако этиология ГЭРБ многофакторная и может включать дополнительные системные заболевания и медикаментозную терапию.

Этиологические факторы

Системные заболевания: системная склеродермия, сахарный диабет, алкогольная полинейропатия, гормональные нарушения.

Лекарственные средства: к препаратам, вызывающим рефлюкс, относятся пероральные контрацептивы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, метилксантины и β₂-миметики.

Дополнительные факторы: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, период беременности, ожирение.

ГЭРБ — это не просто нарушение функции НПС, но и заболевание с многофакторной этиологией, которое требует комплексного подхода к диагностике и лечению. При выборе терапевтической стратегии особенно важно учитывать сопутствующие системные заболевания и лекарственные средства, которые принимает пациент.

Клиническая картина

ГЭРБ представляет собой сложный клинический синдром, включающий разнообразные симптомы и потенциальные осложнения. Необходимо рассмотреть основные проявления ГЭРБ и обратить внимание на важность своевременной диагностики и лечения.

Симптомы со стороны пищевода: изжога и регургитация.

Среди наиболее распространенных пищеводных симптомов выделяются изжога и регургитация. Выраженность этих симптомов часто увеличивается в определенных позах, например, лежа на спине, они могут возникать после употребления жирных или объемных порций пищи.

Внепищеводные симптомы: охриплость голоса и сухой кашель, которые могут быть вызваны аспирацией желудочного содержимого или рефлекторными механизмами. ГЭРБ также может стать причиной некардиальной загрудинной боли, составляя около 50% случаев этого симптома.

Симптомы «красных флажков» (необходима быстрая эндоскопическая диагностика). Эти симптомы включают дисфагию, одинофагию, уменьшение массы тела и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти симптомы могут указывать на серьезные осложнения со стороны ЖКТ.

Бессимптомное течение и ремиссии: в некоторых случаях течение ГЭРБ может быть без явных симптомов и диагностируется случайно при эндоскопическом исследовании. Также характерно наличие периодов обострений и ремиссии.

Нелеченая ГЭРБ может приводить к серьезным осложнениям, включая эрозивный эзофагит, пищевод Барретта и даже рак пищевода.

ГЭРБ — это многофакторное заболевание с широким спектром клинических проявлений. Осознание полного спектра симптомов и возможных осложнений критически важно для эффективной диагностики и лечения этого распространенного состояния.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. ГЭРБ часто диагностируется на основе клинической картины, однако в некоторых случаях требуется дополнительное исследование. В частности, эндоскопия с биопсией слизистой оболочки может быть ключевым инструментом в определении тяжелых форм заболевания и осложнений.

Эндоскопия — наиболее эффективный метод диагностики:

• если симптомы ГЭРБ сохраняются на протяжении 5–10 лет или более, рекомендуется проведение эндоскопии для исключения возможных осложнений, таких как эзофагит или пищевод Барретта;
• если не уменьшается выраженность симптомов, несмотря на компетентное медицинское вмешательство, эндоскопическое исследование может быть необходимо для пересмотра диагноза и лечебного плана;
• симптомы, требующие особого внимания, такие как дисфагия, одинофагия или необъяснимое уменьшение массы тела, также могут быть показаниями к проведению эндоскопии.

С помощью эндоскопических методов можно выявить различные аномалии, такие как:

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• недостаточность кардии (диагностируется нечасто);
• изменения в пищеводе, классифицированные обычно по системе «Лос-Анджелес».

Эндоскопия с биопсией может быть ценным инструментом в диагностике и управлении ГЭРБ, особенно при фиксации хронических симптомов, отрицательных результатах медикаментозной терапии или атипичных проявлениях. Метод позволяет оценить структурные изменения пищевода и может быть критически важным для определения долгосрочной стратегии лечения.

2. Рентгенография с контрастированием (барием): хотя этот метод имеет ограниченную информативность в диагностике ГЭРБ, он может быть необходим для выявления анатомических аномалий, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или осложнений в виде сужения пищевода.
3. Амбулаторный 24-часовой эзофаго-импеданс-рН-мониторинг: этот метод считается золотым стандартом в диагностике ГЭРБ. Импеданс-мониторинг позволяет не только выявить рефлюкс, но и определить его характер и распространенность. Измерение pH в этом контексте дает информацию о кислотности эпизодов рефлюкса, что может быть критично для выбора подходящей терапии.
4. Манометрия пищевода: применение этого метода может быть двойственным. Во-первых, он используется для определения местоположения pH-зонда. Во-вторых, манометрия может выявить возможные нарушения моторики пищевода или сниженное давление, или пролонгированные эпизоды релаксации НСП, что может быть решающим при выборе хирургического лечения.

Диагностика ГЭРБ — сложный и многоуровневый процесс. Каждый из этих методов диагностики имеет свои преимущества и ограничения. В то время как рентгенография с контрастированием может быть необходима для выявления анатомических аномалий, 24-часовой эзофаго-импеданс-рН-мониторинг и манометрия пищевода демонстрируют более глубокий анализ состояния пациента. Выбор метода зависит от клинической картины, симптоматики и предполагаемых осложнений.

Дифференциальная диагностика

ГЭРБ является распространенным заболеванием, симптомы которого могут пересекаться с рядом других состояний/заболеваний. Для точной диагностики и эффективного лечения важно провести дифференциальную диагностику с учетом возможных альтернативных причин симптоматики. Существуют различные заболевания и состояния, которые могут имитировать или сопровождать ГЭРБ:

• другие формы эзофагита, включая грибковые, вирусные и медикаментозные, могут иметь схожие симптомы с ГЭРБ. Эти виды эзофагитов могут также сочетаться с ГЭРБ, усложняя клиническую картину;
• симптомы ГЭРБ могут пересекаться с симптомами заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, таких как язвенная болезнь или гастрит. Поэтому необходимо учитывать эти возможные заболевания при диагностике;
• некоторые симптомы ГЭРБ могут имитироваться из-за нарушения моторики пищевода. Это важно учитывать при планировании дальнейшего лечения;
• у рака пищевода могут быть симптомы, схожие с ГЭРБ. В случаях, когда выраженность симптомов не уменьшается на фоне стандартного лечения, следует исключить онкологическую патологию;
• симптомы ГЭРБ, особенно боль в грудной клетке, могут ошибочно интерпретироваться как проявление ишемической болезни сердца. Кроме того, бронхиальная астма и другие пульмонологические заболевания могут сопровождать ГЭРБ или усугубляться из-за этого заболевания.

Дифференциальная диагностика является ключевым элементом эффективного лечения ГЭРБ. Рассмотрение альтернативных диагнозов, включая другие формы эзофагита, заболевания ЖКТ, нарушения моторики, онкологические и кардиологические состояния, позволяет уточнить диагноз и определить наилучший план лечения.

Лечение

ГЭРБ — это хроническое заболевание, требующее долгосрочного управления для контроля симптомов и предотвращения осложнений. Поскольку болезнь может сопровождать человека на протяжении всей жизни, важно знать, как эффективно управлять ею. Вот несколько рекомендаций, которые помогут в этом.

Общие рекомендации:

1. Не принимать пищу перед сном: избегайте приема пищи за 2–3 ч до сна, чтобы снизить вероятность рефлюкса.
2. Приподнятое изголовье у кровати: приподнятое положение изголовья кровати поможет гравитации работать в вашу пользу и предотвратить обратный поток желудочного содержимого.
3. Прекратить курить: курение ослабляет НПС, что повышает риск рефлюкса.
4. Ограничить употребление жиров, алкоголя, кофе: жиры, алкоголь и кофе могут также ослаблять НПС. Следует избегать их употребления или ограничить их количество.
5. Контроль массы тела: избыточная масса тела, особенно в области живота, повышает давление на желудок и может вызвать рефлюкс.
6. Осторожно с приемом лекарственных средств: некоторые препараты могут ослабить НПС и увеличить выраженность симптомов заболевания. К ним относятся метилксантины, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, β₂-миметики и антихолинергические средства. Следует обсудить с врачом возможность замены лекарственного лечения.

Управление ГЭРБ — это долгосрочный процесс, требующий последовательных усилий. Соблюдение этих рекомендаций может значительно улучшить качество жизни и предотвратить развитие осложнений.

Фармакологическое лечение

Лечение ГЭРБ в большинстве случаев основывается на применении лекарственных средств, тормозящих секрецию соляной кислоты в желудке. Это позволяет контролировать симптомы и предотвратить осложнения. Для эффективного лечения важно правильно выбрать препарат и его дозу.

1. Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП):

• стандартная доза: обычно рекомендуется однократный прием натощак. Стандартные дозы варьируют в зависимости от конкретного препарата. Например 20 мг омепразола или рабепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг эзомепразола или пантопразола, 60 мг декслансопразола в течение 2–4 нед;
• модификация дозы: если стандартная доза не приводит к уменьшению выраженности симптомов, возможно удвоение дозы (принимать препарат 2 р/сут) или дополнительный прием Н₂-блокатора перед сном;
• длительное применение препаратов: во многих случаях необходимо продолжительное лечение. Рекомендуется применять минимально эффективную дозу для контроля симптомов;
• альтернатива ИПП: при легких формах ГЭРБ эффективны Н₂-блокаторы, такие как фамотидин (20–40 мг 2 р/сут) или ранитидин (150 мг 2 р/сут);
• сочетанное применение Н₂-блокаторов с ИПП: в некоторых случаях, Н₂-блокаторы могут быть добавлены к терапии ИПП для усиления эффекта, особенно перед сном.

Лечение должно быть индивидуализировано. Необходимо регулярно пересматривать дозу и сам препарат в соответствии с динамикой симптомов и возможными побочными эффектами.

При лечении ГЭРБ важно оптимально подобрать препараты и их дозу. Наиболее распространенные варианты включают ИПП и Н₂-блокаторы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

2. Препараты, нейтрализующие соляную кислоту и защищающие слизистую оболочку:

• соединения магния и алюминия: эффективны при легких формах ГЭРБ, их можно применять «по мере необходимости (по требованию)». Они помогают нейтрализовать кислоту и предотвращают раздражение слизистой оболочки;
• альгиновая кислота и сукральфат: эти препараты образуют защитную пленку на слизистой оболочке, предохраняя ее от воздействия желудочного содержимого.

3. Прокинетические препараты (дополнительные препараты в схемах лечения):

• итоприд: применяется как дополнение к основной терапии, способствует улучшению двигательной функции пищевода и желудка;
• цизаприд и метоклопрамид: эти препараты не рекомендуются (не зарегистрированы) для лечения ГЭРБ из-за риска нежелательных эффектов.

Для легких форм ГЭРБ рекомендуется начать с препаратов, нейтрализующих соляную кислоту, и применять их «по требованию».

Прокинетические препараты, такие как итоприд, возможно применять в качестве дополнения к основной терапии.

При лечении ГЭРБ важно рассмотреть все доступные опции. Нейтрализующие и защищающие препараты, а также прокинетические лекарственные средства могут быть эффективным дополнением или альтернативой ИПП в зависимости от конкретной клинической картины.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГЭРБ часто предлагается как последний вариант, когда фармакологическая терапия недостаточно эффективна или не подходит по другим причинам.

1. Пациенты с хорошим клиническим ответом на терапию ИПП, но стремящиеся избежать многолетнего применения лекарственных средств: для этих пациентов хирургия может стать долгосрочным решением.
2. Пациенты с непереносимостью ИПП: некоторые люди не могут принимать ИПП из-за аллергии или других побочных эффектов. Для них хирургия может быть единственным выходом.
3. Пациенты с эзофагитом, резистентным к терапии ИПП: в этих случаях, хирургическое вмешательство может быть наиболее эффективным методом лечения.
4. Пациенты с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы: грыжи могут быть причиной неэффективности фармакотерапии, может требоваться хирургическая коррекция заболевания.

Виды хирургических вмешательств

• Фундопликация по Ниссену: это наиболее часто применяемая операция, которая заключается в формировании «муфты» из свода желудка вокруг дистального отдела пищевода.
• Бариатрическая операция: у пациентов с ожирением и ГЭРБ бариатрическая операция не только способствует уменьшению массы тела, но и уменьшает выраженность симптомов ГЭРБ.

Около 50% пациентов через различные промежутки времени после операции все же нуждаются в фармакологическом лечении. Это особенно важно учитывать при планировании хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение ГЭРБ — это вариант для определенных категорий пациентов, и оно должно быть тщательно обсуждено с медицинскими специалистами. Эффективность операции и необходимость дальнейшего фармакотерапевтического вмешательства могут варьировать от случая к случаю.

Мониторинг

Контрольная эндоскопия является важным инструментом для оценки эффективности лечения и возможных осложнений при ГЭРБ. Она особенно рекомендована для пациентов с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита и различными осложнениями, связанными с ГЭРБ.

Критерии для контрольной эндоскопии

1. Тяжелый рефлюкс-эзофагит: при наличии степени С или D по классификации «Лос-Анджелес» при первоначальной гастроскопии, контрольная эндоскопия становится неотъемлемым этапом лечения. Она помогает оценить эффективность применяемых методов и возможность их коррекции.
2. Осложнения ГЭРБ: в случае развития осложнений, таких как язвы, стриктуры или даже пищевод Барретта, контрольная эндоскопия обязательна для оценки состояния слизистой оболочки и подбора дальнейшей тактики лечения.

Значение контрольной эндоскопии

• Адаптация плана лечения: на основе результатов эндоскопии врач может корректировать лечебный план, включая изменение дозы лекарственных средств или введение новых препаратов.
• Прогнозирование и предупреждение осложнений: ранняя диагностика потенциальных осложнений позволяет принять меры для их предотвращения или своевременного лечения.
• Психологический аспект: для пациентов, узнавших о положительной динамике, это может стать мощным стимулом для соблюдения рекомендаций врача и улучшения качества жизни.

Контрольная эндоскопия — это не просто диагностический метод, но и инструмент для эффективного лечения и контроля ГЭРБ, особенно в случаях с тяжелым рефлюкс-эзофагитом и осложнениями.

Осложнения

1. Пищевод Барретта является состоянием, при котором нижний участок пищевода подвергается изменениям на клеточном уровне. В норме здесь должен быть плоский эпителий, но из-за хронического воздействия желудочного сока происходит его замещение цилиндрическим. Это замещение называется Z-линией и часто диагностируется только при проведении эндоскопии с последующей биопсией слизистой оболочки.

Факторы риска: длительный период ГЭРБ, возраст старше 50 лет, мужской пол, европеоидная раса, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также повышенный индекс массы тела и ожирение. Особенность состояния заключается в том, что оно часто бессимптомное.

Что касается диагностических критериев, то существуют разные подходы. По рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Американского колледжа гастроэнтерологии (The American College of Gastroenterology — ACG), необходимо гистологическое подтверждение кишечной метаплазии. Согласно рекомендациям Британской ассоциации гастроэнтерологов (BSG), достаточно лишь наличия цилиндрического эпителия, без выявления конкретного типа метаплазии.

По поводу скрининга, он рекомендован мужчинам в возрасте старше 60 лет с длительным (более 10 лет) периодом симптомов ГЭРБ. Однако если у пациента течение ГЭРБ без дополнительных факторов риска, специфического скрининга на пищевод Барретта, как правило, не проводят.

Лечение этого состояния аналогично лечению ГЭРБ, но стоит понимать, что метаплазия, как правило, не исчезает, даже если симптомы ГЭРБ устранены или под контролем.

Пищевод Барретта является предраковым состоянием, повышающим риск развития аденокарциномы пищевода примерно на 0,5% каждый год, что делает мониторинг этого состояния крайне важным. Гистологическое исследование биопсийного материала, взятого в ходе эндоскопии, позволяет оценить степень дисплазии и решить вопрос о дальнейшем ведении пациента.

Если дисплазия отсутствует и нет других факторов риска, активный контроль за состоянием, как правило, не рекомендуется. Однако если дисплазия низкой степени, рекомендовано проводить мониторинг каждые 6–12 мес. В зависимости от дополнительных факторов риска может быть рекомендовано эндоскопическое лечение.

В случае дисплазии высокой степени предпочтительным является эндоскопическое лечение, включая резекцию слизистой оболочки или ее абляцию с использованием радиоволновой (RFA) или фотодинамической терапии. Стоит отметить, что абляция в сочетании с интенсивной терапией, направленной на угнетение секреции желудочного сока, может привести к замещению метаплазированного цилиндрического эпителия плоским.

При наличии дисплазии высокой степени одним из радикальных методов лечения является удаление пищевода, хотя до настоящего времени не доказано, что этот или любой другой метод повышает общую выживаемость пациентов.

Таким образом, менеджмент пациентов с пищеводом Барретта требует индивидуализированного подхода и регулярного мониторинга, особенно в случаях, когда есть признаки дисплазии.

2. Сужение пищевода, обычно вызванное хроническими рубцовыми изменениями, часто является результатом запущенной формы ГЭРБ (степень D). Это состояние может привести к дисфагии или затруднению глотания, что делает его диагностику актуальной и важной задачей.

Диагноз обычно устанавливается на основе анамнеза, подкрепленного результатами эндоскопического исследования. Гистологическое исследование биоптатов в этом контексте необходимо для исключения возможности рака пищевода, что является критически важным шагом в диагностическом процессе.

Лечение такого типа сужения пищевода, как правило, предполагает эндоскопическое расширение зоны сужения. Этот метод позволяет восстановить нормальный проход пищи и уменьшить выраженность симптомов дисфагии. При наличии сопутствующей язвенной патологии может быть рекомендовано назначение ИПП для снижения кислотности желудочного содержимого и облегчения процесса заживления язв.

Таким образом, при сужении пищевода требуется комплексный подход к диагностике и лечению, включая эндоскопическое исследование и, возможно, дополнительную терапию для сопутствующих состояний.

3. Кровотечение из ЖКТ.

4. Аденокарцинома пищевода.

Прогноз

В зависимости от классификации «Лос-Анджелес», ГЭРБ может иметь различные прогнозы и риски осложнений. При степени A и B состояние обычно более благоприятное и редко приводит к серьезным осложнениям. Однако при степени C и D ситуация становится более сложной.

В частности, при этих степенях значительно возрастает вероятность таких осложнений, как сужение пищевода и кровотечения из ЖКТ. Сужение пищевода может привести к проблемам с глотанием и требует специализированного лечения, часто включающего эндоскопическое расширение. Кровотечения из ЖКТ, в свою очередь, могут стать причиной экстренной госпитализации и потребовать неотложных медицинских мер.

Поэтому при степени C и D необходимы более строгий медицинский контроль и, возможно, более сложное лечение для предотвращения развития этих осложнений. Необходимо также учитывать индивидуальные факторы риска и состояние пациента при разработке плана лечения.

Таким образом, классификация «Лос-Анджелес» играет ключевую роль в определении прогноза и планировании лечения ГЭРБ, особенно при наличии более серьезной степени заболевания.