Диабетическая нейропатия представляет собой одно из наиболее распространенных долгосрочных последствий сахарного диабета. Это заболевание вызвано комплексом метаболических нарушений, а также изменениями в микроциркуляции, которые влияют на нервную систему. Процессы, лежащие в основе этого состояния, включают сегментарную потерю миелина, что делает нервы уязвимыми к атрофии и дегенерации. Кроме того, отмечается уменьшение числа нейронов в передних рогах спинного мозга и межпозвоночных узлах, что усугубляется нарушениями в сосудах, питающих нервы.

Диабетическая нейропатия классифицируется на несколько типов, основными из которых являются генерализованные симметричные полинейропатии, включая хроническую сенсорно-моторную нейропатию, автономную нейропатию и острую сенсорную нейропатию, а также фокальная или многоочаговая нейропатия. Эти формы заболевания могут проявляться различными симптомами, отражающими степень повреждения нервных волокон.

В основе диагностики диабетической нейропатии лежит комплексный подход, включающий анализ клинических симптомов, неврологический осмотр, а также проведение специализированных исследований, таких как электромиография и измерение скорости проведения нервных импульсов. Эти методы позволяют оценить функциональное состояние нервной системы и степень ее поражения.

Понимание механизмов развития и клинических проявлений диабетической нейропатии способствует более эффективной диагностике и подбору лечения, направленного на контроль основного заболевания — сахарного диабета — и минимизацию негативного воздействия на нервную систему.

Хроническая сенсорно-моторная диабетическая полинейропатия, часто описываемая как болевой тип, является наиболее распространенной формой этого осложнения. Она характеризуется комплексом неприятных ощущений, таких как парестезии (ощущение покалывания) и дизестезии (искажение восприятия прикосновений) в области кистей и стоп. Пациенты могут испытывать острую боль, мышечные судороги, а также заметить ухудшение как поверхностной, так и глубокой чувствительности. Мышечная слабость, снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов, трофические изменения кожи и автономные нарушения также являются характерными признаками. Симптомы обычно усиливаются в ночное время и не связаны напрямую с физической активностью.

Для диагностики этого состояния используются различные методы. Оценка тактильной чувствительности на подошве стопы проводится с помощью гибкого монофиламента, например Semmes-Weinstein 5.07, который применяют в определенных точках с достаточной силой для его сгибания в течение около 1,5 с. Вибрационная чувствительность измеряется при помощи камертона на 128 Гц, который прикладывают к различным частям ноги, включая латеральные и медиальные области лодыжек, верхнюю часть голени, а также у основания большого пальца и мизинца стопы, с рекомендацией проводить такие измерения каждые 6–12 мес. Болевая чувствительность проверяется стерильной иглой на подошве стопы, а термочувствительность — с помощью специального индикатора с металлическим и пластиковым концами. При указаниях на нарушение нервной проводимости необходимо выполнить электромиографию для подробной оценки состояния нервной системы.

Автономная нейропатия, связанная с сахарным диабетом, оказывает влияние на различные системы организма, вызывая множество клинических проявлений и требуя специфических подходов к диагностике:

1. Сердечно-сосудистая система: здесь ключевыми проблемами являются ортостатическая гипотензия и синкопальные эпизоды, указывающие на недостаточное регулирование артериального давления. Для оценки функции автономной нервной системы сердца используются кардиоваскулярные тесты по Ewing, которые включают анализ вариабельности сердечного ритма при глубоком дыхании, изменении положения тела и выполнении пробы Вальсальвы, а также тесты на ортостатическую гипотензию.
2. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): нарушения моторики ЖКТ могут проявляться различными симптомами, включая затруднение пищеварения и нарушение эвакуации пищи из желудка. Диагностика включает радиологическое исследование, ультразвуковое исследование желудка, манометрию для оценки давления в ЖКТ, электрогастрографию и изотопное сканирование, которое помогает оценить задержку пищи в желудке.
3. Мочеполовая система: автономная нейропатия может стать причиной сексуальных дисфункций, таких как эректильная дисфункция у мужчин (поражает около 50% мужчин с сахарным диабетом) и снижение влагалищного увлажнения и либидо у женщин. Также она может привести к застою мочи в мочевом пузыре, что диагностируется с помощью ультразвукового исследования после мочеиспускания.
4. Прочие системы: влияние автономной нейропатии может распространяться и на другие органы, включая нарушения фотореакции зрачков, аномалии в потоотделении, изменения в восприятии вкуса и слюноотделении. Эти симптомы могут значительно снижать качество жизни пациентов и поэтому требуется индивидуальный подход к диагностике и лечению.

Таким образом, автономная нейропатия охватывает широкий спектр нарушений, влияющих на жизнедеятельность организма, и поэтому требуется комплексный подход в диагностике и лечении, направленных на улучшение функционирования пораженных систем и общего благополучия пациентов.

Лечение

Симптоматическое лечение болевой формы полинейропатии предполагает комплексный подход, направленный на уменьшение выраженности нейропатической боли и улучшение качества жизни пациентов. Основные направления включают применение лекарственных средств, например:

1. Лекарственное обезболивание: для контроля нейропатической боли применяются различные группы препаратов. Противоэпилептические средства, такие как прегабалин (в дозе 150–600 мг в сутки) и габапентин (900–1800 мг в сутки), а также карбамазепин до 800 мг в сутки, показали свою эффективность в уменьшении выраженности болевых ощущений. Трициклические антидепрессанты, в частности амитриптилин (25–150 мг в сутки), и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например пароксетин (20–40 мг в сутки), также применяются для симптоматического лечения боли. В качестве альтернативы могут применяться парацетамол (до 1500 мг в сутки) и нестероидные противовоспалительные препараты, а также опиоиды, например трамадол (50–400 мг в сутки) и кодеин (0,5–1 мг/кг массы тела в сутки, доза разделена на 4 приема). Местные анестетики, такие как капсаицин и лидокаин, могут применяться для местного обезболивания.
2. Применение альфа-липоевой кислоты: это антиоксидантное средство, рекомендуемая доза которого составляет 600 мг в сутки. В первые 2–4 нед лечения альфа-липоевую кислоту часто вводят внутривенно, после чего переходят на прием препарата перорально. Альфа-липоевая кислота положительно действует на нервную функцию и уменьшает выраженность симптомов нейропатии благодаря своему антиоксидантному действию.

Такой многоаспектный подход позволяет не только уменьшить выраженность болевых симптомов, но и улучшить общее самочувствие пациентов с фиксированной болевой полинейропатией, способствуя их адаптации и возвращению к нормальной жизни.

Симптоматическое лечение автономной нейропатии охватывает широкий спектр подходов, направленных на улучшение качества жизни пациентов и минимизацию проявлений заболевания:

1. Обращение с синкопальными состояниями предполагает применение специфических методик и лекарственных средств, направленных на стабилизацию артериального давления и предотвращение обмороков.
2. Лечение атонии желудка включает адаптацию диеты пациента, такую как введение частых и малых порций пищи, а в тяжелых случаях — переход на полужидкую или жидкую диету. Прокинетические средства, например цизаприд, а также эритромицин и ингибиторы желудочной секреции, могут уменьшить выраженность симптомов. В случаях выраженного пареза желудка возможно применение хирургического лечения и стимуляции биоэлектрической активности желудка.
3. Нарушение функции кишечника может быть скорректировано через диетические изменения, такие как безглютеновая диета или ограничение лактозы, а также прием холестирамина, клонидина, октреотида, антидиарейных средств, ферментов поджелудочной железы и антибиотиков.
4. При атонии мочевого пузыря необходимо принять меры по предотвращению застоя мочи, включая применение парасимпатомиметиков, например бетанехола, и при необходимости катетеризацию мочевого пузыря, которая может быть как разовой, так и постоянной.
5. Лечение нарушений эрекции предусматривает применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, включая аванафил, силденафил, тадалафил и варденафил. Важно учитывать возможное взаимодействие этих препаратов с нитратами, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца.
6. Коррекция нарушений потоотделения включает применение ботулинового токсина для снижения потоотделения, вазодилататоров для улучшения кровообращения и увлажняющих кремов для поддержания состояния кожи.

Такой многогранный подход к лечению автономной нейропатии позволяет адресовать разнообразные симптомы заболевания, обеспечивая пациентам лучшее качество жизни и снижая риск осложнений.