Туберкульоз сечостатевої системи

Содержание

Туберкульоз сечостатевої системи: визначення

Туберкульоз сечостатевої системи (син. урогенітальний туберкульоз) — це група інфекційних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та статевих органів у осіб обох статей, основним етіологічним чинником яких є бактерія виду Mycobacterium tuberculosis (скороч. — M. tuberculosis).

Туберкульоз сечостатевої системи: етіологія

M. tuberculosis — це нерухома неспороутворювальна паличкоподібна злегка вигнута облігатна аеробна слабогрампозитивна бактерія. M. tuberculosis та інші види мікобактерій є стійкими до дії кислот, лугів, спиртів, більшості антибіотиків, осмотичних агентів унаслідок значного вмісту міколевих кислот у їхній клітинній стінці. Ліпоарабіноманнан (lipoarabinomannan — LAM) є компонентом міколових кислот, ідентифікація якого в сечі має важливе діагностичне значення.

Найбільш поверхневий шар клітинної стінки мікобактерій складається з гліколіпідів та поліпептидів. Поліпептиди виділяють та очищують для отримання туберкуліну PPD (purified protein derivative), який використовують для проведення діагностичної внутрішньошкірної проби Манту.

Окрім M. tuberculosis, іншими етіологічними факторами туберкульозу сечостатевої системи, особливо у осіб з ослабленим імунітетом, є такі види мікобактерій: M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. bovis, M. fortuitum та M. Szulgai (Selwyn P.A. et al., 1989).

Туберкульоз сечостатевої системи: патофізіологія

Туберкульоз є специфічним інфекційним захворюванням, збудники якого вкрай ефективно поширюються повітряно-крапельним шляхом. Для інфікування організму людини достатньо всього кілька мікобактерій. Після потрапляння мікобактерій до організму імунна система пацієнта визначає, чи будуть вони ліквідовані на ранньому етапі, чи проникнуть до альвеолярних макрофагів, які стануть місцем їхнього тимчасового перебування з подальшою дисемінацією мікобактерій гематогенним шляхом упродовж кількох тижнів.

У 5–10% інфікованих пацієнтів розвивається туберкульоз в активній формі. В імунокомпрометованих осіб, особливо в інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), відмічається підвищений ризик розвитку туберкульозу.

При первинній інфекції відбувається агрегація лімфоцитів та фібробластів навколо мікобактерій із формуванням туберкульозної гранульоми.

Завдяки цьому попереджається подальша дисемінація інфекції. Водночас слід зазначити, що мікобактерії в середині туберкульозної гранульоми залишаються життєздатними, проте вони перебувають у «сплячому» стані. Такий стан мікобактерій є причиною латентного перебігу захворювання. У разі пригнічення імунітету внаслідок будь-якої причини, наприклад наявності у пацієнта ВІЛ–інфекції або злоякісних новоутворень, можливою є активізація мікобактерій із подальшою їхньою дисемінацією за допомогою казеозного та кавітаційного процесів, іноді після багатьох років латентного перебігу інфекції.

Одним із найпоширеніших первинних місць локалізації мікобактерій у разі їхньої гематогенної дисемінації в організмі є нирка(-и), особливо корковий шар через високий вміст кисню. Туберкульозні гранульоми в клубочках можуть спричиняти деструкцію паренхіми нирки(-ок), що призводить до дисемінації мікобактерій до мозкового шару нирки(-ок), гіпертонічне середовище якого перешкоджає фагоцитозу.

Наявність папілярного некрозу зумовлює урогенну дисемінацію мікобактерій через сечовід до сечового міхура. Фіброз, що спричинений туберкульозною інфекцією, може стати причиною розвитку обструкції сечовідно-тазового зчленування, стриктур сечоводу, запалення та контрактури сечового міхура.

Інфікування інших органів сечостатевої системи може відбуватися:

• прямим шляхом;
• при закиданні інфікованої сечі в статеві шляхи;
• при гематогенній дисемінації мікобактерій в організмі (Harryhill F. et al., 2024).

Туберкульоз сечостатевої системи: клінічна картина

Клінічна картина туберкульозу сечостатевої системи може варіювати від безсимптомної до наявності неспецифічних симптомів, які є пов’язаними з ураженим туберкульозом органом.

Пацієнт(-ка) може бути жителем регіону з підвищеною поширеністю туберкульозу в популяції або з наявністю епізоду туберкульозу легень в анамнезі.

Ураження туберкульозом будь-якої частини сечостатевої системи може проявлятися системними симптомами та ознаками, включно з гарячкою, підвищеним потовиділенням під час нічного сну, анорексією та зменшенням маси тіла. Слід запідозрити туберкульоз сечостатевої системи у пацієнта(-ки) з рецидивною інфекцією сечовивідних шляхів, яка не реагує на стандартну антибіотикотерапію.

Туберкульоз нирок є найпоширенішою клінічною формою туберкульозу сечостатевої системи. Перебіг туберкульозу нирок може бути безсимптомним, але зі змінами показників загального аналізу сечі.

При прогресуючому туберкульозі нирок клінічними проявами є симптоми нижніх сечовивідних шляхів, біль у фланках живота, ниркова колька та гематурія.

Тривале ураження паренхіми нирок може спричинити тубулярну протеїнурію, значення рівня якої часто перебуває в субнефротичному діапазоні.

Туберкульоз сечоводів. Найчастіше туберкульоз уражує нижню третину сечоводу, за якою за частотою ураження слідує мисково-сечовідний сегмент. Туберкульоз сечоводів майже завжди поєднується з туберкульозом нирок.

Симптоми / ознаки туберкульозу сечоводів є неспецифічними. Пацієнти можуть скаржитися на абдомінальний біль та/або гематурію.

У разі обструкції сечоводу або утворення стриктури сечоводу можливим є розвиток гідронефрозу з подальшим розвитком ниркової недостатності.

Туберкульоз сечового міхура зазвичай розвивається у пацієнтів із туберкульозом нирок під час потрапляння мікобактерій до сечі та подальшим її надходженням до сечового міхура. Також туберкульоз сечового міхура може розвинутися внаслідок:

• гематогенної або лімфогенної дисемінації збудника при наявності у хворого туберкульозу іншої локалізації;
• ретроградного поширення мікобактерій при генітальному туберкульозі.

Також є повідомлення щодо виникнення туберкульозу сечового міхура внаслідок внутрішньоміхурового введення вакцини БЦЖ, яку застосовують як імунотерапевтичний засіб у складі комплексної терапії раку сечового міхура.

Як і при туберкульозі сечоводів, може розвиватися запалення з подальшим формуванням стриктури, унаслідок чого розвиваються гідроуретеронефроз та надалі — ниркова недостатність.

Також у пацієнтів можуть відмічатися симптоми / ознаки інфекції сечовивідних шляхів, а також є відсутньою відповідь на проведену стандартну антибіотикотерапію цієї інфекції.

Туберкульоз передміхурової залози зазвичай розвивається при гематогенній дисемінації збудника із первинного вогнища.

Початок туберкульозу передміхурової залози є безсимптомним. Надалі можливою є поява різних видів порушень сечовипускання (дизурії, ноктурії або полакіурії) через збільшення розмірів передміхурової залози.

Окрім цього, унаслідок простатиту можливим є розвиток гострого або хронічного болю в зоні тазу. Також у хворого ймовірним є порушення сексуальної функції.

Туберкульоз калитки. Туберкульозний епідидимоорхіт, що діагностують у пацієнтів із туберкульозом калитки, може бути як одно-, так і двобічним із гострим або хронічним, болісним або безболісним набряком калитки.

У осіб із туберкульозом калитки можуть діагностувати олігозооспермію або азооспермію внаслідок деструкції або непрохідності сім’явиносних проток або придатків яєчок.

При туберкульозі статевого члена у хворого виявляються поодинокі або множинні ділянки набряклості або виразок статевого члена, які можуть супроводжуватися як болем, так і бути безболісними.

При туберкульозі статевого члена у пацієнта можна виявити папули, вузлики, «холодні» абсцеси статевого члена з лімфаденопатією пахвових лімфатичних вузлів.

При туберкульозі статевого члена у хворого можуть відмічатися виділення із сечовипускального каналу (уретри), симптоми / ознаки уретриту, стриктури або нориці уретри та еректильна дисфункція.

Туберкульоз вульви, піхви або шийки матки. Клінічні прояви зазначених форм туберкульозу зазвичай є неспецифічними. Симптоми залежать від місця туберкульозного ураження. У пацієнток часто фіксують диспареунії, посткоїтальну кровотечу, тазовий біль та безпліддя.

У разі тривалого перебігу захворювання можуть формуватися нориці, які уражують декілька органів одночасно.

Туберкульоз матки. Симптоми зазвичай є неспецифічними. У жінок можуть виявлятися нерегулярні менструальні виділення, дисменорея та виділення із піхви. Пацієнтки можуть скаржитися на наявність утворення та абдомінальний біль, які не є пов’язаними з менструацією.

Туберкульоз яєчників та фаллопієвих труб. Часто перебіг цієї форми туберкульозу є безсимптомним. Деякі особи можуть скаржитися на наявність гострого або хронічного абдомінального болю. Проте в переважній більшості випадків діагноз туберкульозу яєчників та фаллопієвих труб встановлюється при лікуванні безпліддя (Jha S.K., Rathish B., 2023).

Туберкульоз сечостатевої системи: діагностика

У таблиці представлені методи діагностики туберкульозу сечостатевої системи (Visweswaran R.K., Sreelatha M., 2024).

Таблиця. Методи діагностики туберкульозу сечостатевої системи

Метод	Опис
Бактеріоскопічне дослідження сечі	Бактеріоскопічне дослідження сечі для виявлення кислотостійких бацил — мікобактерій із забарвленням за Цилем — Нільсеном або з використанням барвника аураміну є одним з основних діагностичних методів протягом останніх 70 років. Позитивним результатом дослідження вважають бактеріальне навантаження ≥5000 мікобактерій в 1 мл сечі, що визначено у 3 зразках першої ранкової сечі, яку зібрали в різні дні.
Посів сечі	Посів сечі для виявлення мікобактерій є золотим стандартом діагностики активного туберкульозу сечостатевої системи з чутливістю 65% та специфічністю 100%. Для отримання результату цього дослідження потрібно 6–12 тиж.
Внутрішньошкірна туберкулінова проба (проба Манту)	Пацієнту внутрішньошкірно вводять 0,1 мл туберкуліну PPD M. tuberculosis. Оцінку результату проби проводять через 48–72 год. У разі папули ≥5 мм реакція на пробу є позитивною. Слід зазначити, що реакція на пробу також є позитивною у хворого, який отримав щеплення вакциною БЦЖ.
Полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР)	На сьогодні застосовують кількісну ПЛР у реальному часі для ампліфікації дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) та гена стійкості до рифампіцину M. tuberculosis. Чутливість та специфічність ПЛР у зразках сечі становлять ≈95 та ≈90% відповідно.
Аналіз сечі на наявність ліпоарабіноманнана (LAM)	LAM є компонентом міколевих кислот та міститься в гліколіпіді клітинної стінки мікобактерій. Виявлення LAM у сечі може свідчити щодо наявності у пацієнта активної або дисемінованої туберкульозної інфекції з ураженням нирок. Цей імунохроматографічний аналіз рекомендується Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) для діагностики ВІЛ-асоційованого туберкульозу у осіб із кількістю CD4+-лімфоцитів <200 клітин/1 мкл крові.
Патогістологічні методи дослідження	Стандартну пункційну біопсію для діагностики туберкульозу сечостатевої системи зазвичай не використовують. Проте використання тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії вогнища ураження під контролем ультразвукового дослідження може бути корисним для визначення гранулематозної природи ураження. Патогістологічний діагноз встановлюють у разі наявності такої тріади: казеозного некрозу, гістіоцитарних епітеліоїдних клітин та гігантських клітин Лангерганса.
Різні методи діагностичної візуалізації	У осіб на ранніх етапах туберкульозу сечостатевої системи за допомогою різних методів діагностичної візуалізації патологію можна не визначити. Діагноз встановлюють на підставі наявності у пацієнта патологічних порожнин, стриктур або кальцифікатів. Діагностична візуалізація нирок, сечовивідних шляхів і статевих органів дає змогу лікарю: локалізувати вогнище ураження; оцінити ступінь деструкції уражених туберкульозом тканин; контролювати відповідь на проведене лікування; діагностувати ускладнення в разі їхньої наявності; спрямовувати біопсійну голку до необхідних ділянок того чи іншого органу для забору зразків тканин і проведення різноманітних мікробіологічних, молекулярних та патогістологічних досліджень.

Туберкульоз сечостатевої системи: лікування

Фармакотерапія туберкульозу сечостатевої системи подібна до такої при туберкульозі легень.

Хворий туберкульозом сечостатевої системи приймає 4 протитуберкульозні засоби: рифампіцин, ізоніазид, піразинамід та етамбутол протягом перших 2 міс. Надалі протягом наступних 4 міс він застосовує 2 протитуберкульозні засоби: ізоніазид та рифампіцин. Загальна тривалість курсу фармакотерапії при неускладненому туберкульозі сечостатевої системи — 6 міс.

Фармакотерапія тривалістю понад 6 міс може потребуватися пацієнтам із туберкульозом сечостатевої системи та супутньою ВІЛ–інфекцією або абсцесами нирок, або ураженням кісткової тканини.

Особам із туберкульозом сечостатевої системи з множинною медикаментозною резистентністю призначають схеми лікування, до яких включають фторхінолони, аміноглікозиди, бедаквілін, деламанід та інші антибіотики. Загальна тривалість курсу терапії цієї форми туберкульозу може становити до 18–24 міс.

Хірургічне лікування. Пацієнту з туберкульозом сечостатевої системи, у якого діагностують такі ускладнення, як стриктура сечоводу та гідронефроз, слід виконати раннє стентування сечоводу або черезшкірну нефростомію.

У разі наявності у хворого нефункціонуючої нирки або супутнього нирково-клітинного раку, або туберкульозного ураження всієї нирки, слід розглянути питання щодо проведення оперативного втручання — нефректомії (Jha S.K., Rathish B., 2023).

Туберкульоз сечостатевої системи: прогноз

Прогноз туберкульозу сечостатевої системи є сприятливим при встановленні діагнозу на ранній стадії захворювання та суворого дотримання пацієнтом призначеного режиму антибактеріальної протитуберкульозної терапії.

Відсоток хворих, які вилікувалися в разі застосування відповідних схем антибактеріальної протитуберкульозної терапії, становить ≈90%.