Поліміозит: визначення

Поліміозит — це рідкісне аутоімунне захворювання мускулатури, що проявляється запаленням і деструкцією м’язових волокон, прогресуючою м’язовою слабкістю з переважним ураженням проксимальних груп м’язів, тобто тих, що знаходяться ближче до центру тулуба.

Поліміозит: етіологія

Поліміозит — це аутоімунне захворювання, що розвивається внаслідок аномальної активації цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8^+-лімфоцитів) та макрофагів, дія яких спрямована проти антигенів м’язової тканини, а також вираженої експресії головного комплексу гістосумісності (major histocompatibility complex — MHC) 1-го класу екстрафузальних м’язових волокон, що викликає ушкодження ендомізію скелетних м’язів (Kamiya M. et al., 2020).

Різні цитокіни, включно з інтерлейкінами (IL), фактором некрозу пухлини (TNF) та цілою низкою інших, відіграють важливу роль у розвитку рабдоміолізу. Його діагностують переважно у пацієнтів з уже наявним будь-яким системним захворюванням, розвиток якого зумовлений вірусними інфекціями, злоякісними новоутвореннями або іншими аутоімунними порушеннями.

Зазвичай відповідальними за розвиток поліміозиту вірусами є ретровіруси: вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) і Т-лімфотропний вірус людини 1-го типу (HTLV-1), а також вірус гепатиту С. Ці віруси, можливо, спричиняють запальну дегенерацію м’язів, викликаючи ушкодження ендомізію, що призводить до набухання та розвитку вузликів у міоцитах (Dalakas M.C. et al., 1986; Richardson S.J. et al., 2001).

Віруси Коксакі є ще однією причиною поліоміозиту, зумовленого порушенням функціонування MHC внаслідок вивільнення цитокінів після пошкодження інтими та ендотелію кровоносних судин (Gómez Rodríguez N. et al., 2008).

Іншим важливим етіологічним фактором рабдоміолізу, спричиненого поліміозитом, є злоякісні новоутворення, наприклад, рак легень, злоякісні новоутворення органів сечостатевої системи або лімфоми, а також низка інших пухлин.

Наявність у пацієнта поліміозиту також підвищує ймовірність розвитку злоякісних новоутворень, особливо неходжкінської лімфоми, через 2–5ؘ років після встановлення діагнозу (Hill C.L. et al., 2001).

Іншими причинами поліміозиту є:

• наявність у пацієнта певних варіантів HLA (A1, B8, DR3);
• наявність іншого аутоімунного захворювання, наприклад целіакії;
• застосування лікарських засобів, таких як:
  • гідралазин;
  • прокаїнамід;
  • протиепілептичні засоби;
  • інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)

через їхню здатність виступати як гаптени.

Поліміозит: патофізіологія

Пряме пошкодження м’язової тканини відбувається внаслідок клітинної імунної відповіді, яка розвивається через аномальну активацію CD8⁺-лімфоцитів та макрофагів, а також незначної участі в цьому процесі В-лімфоцитів і дендритних клітин.

Непряме ушкодження м’язової тканини може відбуватися внаслідок вивільнення до кровотоку таких медіаторів запалення, як цитокіни та інтерлейкіни.

В одному з досліджень зафіксоване значне підвищення рівня прозапального цитокіну — IL-21 як у м’язах, так і в сироватці крові пацієнтів, а також значну експресію рецепторів IL-21 (IL-21R) у пошкоджених м’язових волокнах.

Клітинна відповідь Т-хелперів 1-го типу (Th₁), зумовлена вивільненням цитокінів (TNF, інтерферону гамма (INF-γ), IL-12; Т-хелперів 17-го типу (Th₁₇)), викликаного вивільненням їхніх прозапальних медіаторів (IL-6, IL-17 та IL-22), є іншим потенційним механізмом, що є причиною розвитку поліміозиту (Allenbach Y. et al., 2014; Moran E.M., Mastaglia F.L., 2014).

Окрім прямого ушкодження, деякі цитокіни, такі як IL-1α та IL-17, також активують сигнальний шлях ядерного фактора «каппа-бі» (NF-κB) для підвищення експресії MHC 1-го класу. Також NF-κB пошкоджує міофібрили через негативний вплив на диференціювальну здатність міоцитів (Creus K.K. et al., 2009).

Поліміозит: клінічна картина

Розвиток перших симптомів поліміозиту може бути раптовим, але частіше початок патології поступовий із прогресуючою м’язовою слабкістю в проксимальних групах м’язів верхніх та нижніх кінцівок, а також у м’язах шиї.

М’язова слабкість у ногах, наприклад, коли пацієнт скаржиться на утруднення під час вставання зі стільця або підйому сходами, зазвичай передує розвитку м’язової слабкості в руках.

На відміну від міастенії гравіс, при поліміозиті зазвичай не фіксують м’язову слабкість м’язів обличчя або очей.

На відміну від ревматичної поліміалгії, біль та болісну чутливість в уражених м’язах фіксують лише в ≈¼ всіх випадків.

У ≈¼ всіх пацієнтів з поліміозитом діагностують дисфагію.

На відміну від системної склеродермії, при якій уражуються гладенькі м’язи нижнього відділу стравоходу, при поліміозиті уражуються поперечносмугасті м’язи верхнього відділу глотки, і хворий скаржиться на утруднення, що виникають на початку акту ковтання.

Слабкість дихальних м’язів може бути достатньо вираженою, щоб затримати елімінацію з організму вуглекислого газу (CO₂) та стати причиною порушення дихання (Yazdany J. et al., 2024).

Поліміозит: діагностика

У таблиці наведені клінічні діагностичні критерії поліміозиту (Greenberg S.A., 2024).

Також для встановлення діагнозу поліміозиту у пацієнта виключають такі захворювання:

• дистрофію Лейдена, для якої характерні дистрофія та слабкість у проксимальних групах м’язів, при якій найбільш виражені зміни фіксують у м’язах таза та плечового пояса;
• міозит із включеннями — це повільно прогресуюча дегенеративно-запальна патологія скелетних м’язів, для якої характерною є наявність слабкості в певних м’язах із пізнім початком та особливих ядерних цитоплазматичних включень (вакуоль з обідком та відкладеннями амілоїду, зазвичай локалізованих у середині вакуолей або біля них) у гістологічних зрізах м’язової тканини.

Поліміозит: лікування

Терапія пацієнтів із поліміозитом поєднує фармакотерапію та нефармакологічне лікування.

Фармакотерапія. Препаратами першої лінії для терапії поліміозиту є глюкокортикостероїди (ГКС), переважно преднізон або метилпреднізолон. Початкова доза преднізону для лікування поліміозиту становить 1 мг/кг маси тіла/добу, яку розподіляють на 2 прийоми в ранкові та денні години (до 14:00).

Препаратами другої лінії для терапії поліміозиту є імуносупресанти — метотрексат, азатіоприн, циклоспорин. Зазначені фармакотерапевтичні засоби призначають хворим у разі відсутності позитивної динаміки захворювання або розвитку тяжких побічних ефектів від прийому ГКС.

У разі хронічного рефрактерного поліміозиту також призначають внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ). Встановлено, що після лікування ВВІГ відмічалося поліпшення у ≈70% усіх пацієнтів. Також введення ВВІГ сприяє значному поліпшенню стану осіб з дисфагією, спричиненою ураженням стравоходу.

Для лікування рефрактерного поліміозиту можна призначати такі біологічні препарати, як інфліксимаб та етанерцепт. Поєднане застосування інгібітора кальневрину — такролімусу та преднізолону також є ефективним в терапії рефрактерного поліміозиту.

Пацієнти з ураженням різних систем органів мають бути обстежені лікарем відповідної спеціальності.

До нефармакологічного лікування поліміозиту належить фізіотерапія уражених м’язів для попередження їхньої атрофії.

Хворим з поліміозитом рекомендується проводити силові тренування під наглядом кваліфікованого тренера. Їм також слід вживати продукти з високим вмістом білка, оскільки цей захід допомагає в нарощуванні м’язової маси (Sarwar A. et al., 2024).

Поліміозит: прогноз

Встановлено, що наявність поліміозиту є пов’язаною з 10% рівнем летальності, особливо у пацієнтів зі супутнім порушенням функції серцево-судинної системи або злоякісними новоутвореннями.

У довгостроковій перспективі прогноз для пацієнта з поліміозитом є несприятливим.