Кривий Ріг
Нозологічний довідник лікаря

Обсесивно-компульсивний розлад

Содержание

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) — це хронічне психічне захворювання, що характеризується наявністю обсесій (нав’язливих думок, образів або імпульсів) та/або компульсій (ритуальних дій або уявних актів, що повторюються).

Патологія супроводжується значним функціональним порушенням та зниженням якості життя пацієнтів. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, ОКР належить до десяти найбільш інвалідизивних психічних захворювань.

Ключову патогенетичну роль відіграє дисфункція кортико-стріато-таламічних ланцюгів, що підтверджується даними нейровізуалізаційних досліджень. Генетичні та середовищні фактори в сукупності визначають індивідуальну схильність до розвитку психічного захворювання.

Історичні дані

Історія вивчення ОКР налічує кілька століть:

  • перші згадки про хворобу зі схожими клінічними проявами зафіксовані ще в медичних трактатах пізнього середньовіччя;
  • у XVII ст. англійський анатом і лікар Томас Вілліс описав пацієнтів з «безпідставними страхами та нав’язливими ідеями»;
  • 1838 р. Жан-Етьєн Домінік Ескіроль ввів поняття «мономанія» для опису станів, що характеризуються фіксованими ідеями;
  • 1866 р. французький психіатр Бенедикт Морель запропонував термін «делірій дотику» для опису компульсивного миття рук та страху забруднення.

Термін «нав’язливий стан» (zwangvorstellung) запроваджено німецьким психіатром Вільгельмом Гризінгером у 1868 р. Наприкінці ХІХ ст. П’єр Жане детально описав обсесивно-компульсивний стан, розглядаючи його як прояв «психастенії» — стану психічного виснаження та зниження «психологічної напруги».

Зигмунд Фрейд у своїх роботах уперше запропонував психоаналітичну інтерпретацію захворювання.

У 1-й половині XX ст. ОКР стало масштабною проблемою, тому наукова спільнота мобілізувала зусилля з вивчення нейробіологічних основ патології, пошуку нових терапевтичних підходів для ефективного лікування зростаючої кількості пацієнтів:

  • 1952 р. хворобу включили до 1-го видання Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1st edition — DSM-I) Американської психіатричної асоціації (American Psychiatric Association — APA);
  • встановлені порушення у функціонуванні системи серотоніну, що сприяло розробці ефективних методів фармакотерапії, зокрема з використанням селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС);
  • у 1990-х роках розроблено та впроваджено когнітивно-поведінкову терапію з експозицією та запобіганням ритуалів.

Окрім ОКР, у медичній літературі зазначається інший термін — «невроз нав’язливих станів». Їх можна вважати синонімами, що позначають ту саму патологію. Різниця полягає в тому, що «невроз нав’язливих станів» є застарілим поняттям, яке прийшло з класичної психіатрії та психоаналізу. У сучасній Міжнародній класифікації хвороб цей термін замінено на «обсесивно-компульсивний розлад».

Епідеміологія

Статистика ОКР:

  • поширеність становить 1–3% у загальній популяції. Вона відносно стабільна у різних культурах та географічних регіонах. Конкретний зміст обсесій варіює залежно від культурального контексту. Наприклад, у країнах з високою релігійністю частіше фіксуються обсесії релігійного змісту, а в суспільстві з високим рівнем технологічного розвитку переважають обсесії, пов’язані із забрудненням та контамінацією;
  • вік початку розвитку хвороби має бімодальний розподіл з піками у пізньому дитинстві або ранньому підлітковому (10–12 років) та молодому дорослому (початок 3-го десятиріччя життя) віці. Виникнення симптомів ОКР у дітей (віком до 18 років) асоційовано з тяжким перебігом захворювання, високою коморбідністю з іншими психічними розладами, частою сімейною агрегацією;
  • гендерний розподіл патології у дорослих пацієнтів приблизно рівний, проте існують відмінності у віці маніфестації: у чоловіків симптоматика частіше розвивається в дитячому віці (у близько 1,5 раза частіше), тоді як у жінок — у пізньому підлітковому та ранньому дорослому віці.

Коморбідність ОКР з іншими психічними порушеннями дуже висока: до 90% хворих мають принаймні 1 коморбідний психічний розлад протягом життя.

Найчастішими коморбідними розладами є:

  • тривожні (особливо соціальний тривожний та генералізований тривожний);
  • депресивні;
  • особистості (особливо обсесивно-компульсивний та уникаючий);
  • тикозні;
  • порушення, пов’язані із вживанням психоактивних речовин.

У дітей з ОКР підвищено частоту коморбідних нейророзвитків патологічних станів.

Етіологія

Причини розвитку ОКР різноманітні. До найбільш значущих етіологічних факторів належать:

  • спадкові — ідентифіковано низку генів, асоційованих із захворюванням, які кодують:
    • транспортер серотоніну (SLC6A4);
    • катехол-О-метилтрансферазу (СОМТ);
    • глутаматні та дофамінові рецептори;
    • нейротрофічний фактор головного мозку (BDNF);
  • нейрохімічні — значна роль серотонінергічної системи підтверджується терапевтичною ефективністю СІЗЗС, глутаматергічної нейротрансмісії — ефективністю препаратів, що модулюють глутаматергічну систему (у резистентних до стандартної терапії пацієнтів);
  • нейроанатомічні — дисфункція кортико-стріато-таламо-кортикальних ланцюгів пояснює порушення контролю над думками і діями, нав’язливе повторення будь-якої фрази, діяльності, емоції, відчуття (персервація);
  • імунологічні — у педіатричній практиці можливі аутоімунні нейропсихіатричні розлади, асоційовані зі стрептококовою інфекцією. Аутоімунні процеси, запущені стрептококовою інфекцією, викликають розвиток обсесивно-компульсивної симптоматики;
  • психосоціальні — стресові життєві події, травматичний досвід, особливості виховання, когнітивні спотворення призводять до розвитку характерних проявів.

Патогенез

Патогенетичні особливості ОКР залежать від етіологічних чинників, що викликають розвиток захворювання (таблиця).

Таблиця. Особливості патогенезу ОКР

Етіологічні фактори Особливості патогенезу
Нейробіологічні У нормі кортико-стріато-таламо-кортикальні нейрональні ланцюги здійснюють регуляцію цілеспрямованої поведінки, планування, ухвалення рішень та контролю над імпульсами. При їх дисфункції зазначаються:

  • гіперактивація вентрального когнітивного контуру, її ступінь корелює з вираженістю обсесивних думок та компульсивних ритуалів;
  • гіпоактивація дорсального когнітивного контуру, який здійснює когнітивний контроль та регуляцію емоцій;
  • дисбаланс між прямими (стимулювальними) та непрямими (гальмівними) шляхами в базальних гангліях супроводжується персеверативними думками та діями.
Нейрохімічні Вирізняють кілька нейрохімічних теорій розвитку патології:

  • серотонінергічна — найбільш підкріплена клінічними даними, передбачає недостатність серотонінергічної нейротрансмісії у певних церебральних ланцюгах;
  • глутаматергічна — в основі лежить гіперактивність глутаматергічної нейротрансмісії в кортико-стріато-таламо-кортикальних нейрональних ланцюгах. Вона підтверджується даними магнітно-резонансної спектроскопії, що допомагає виявити підвищені рівні глутамату в орбітофронтальній корі та смугастому тілі хворого, а також терапевтичною ефективністю модуляторів глутаматергічної системи (мемантину, рилузолу та ін.) у резистентних до стандартної терапії пацієнтів;
  • дофамінергічна — одним із доказів цієї теорії є клінічна ефективність антипсихотиків (антагоністів дофамінових рецепторів) при резистентних ОКР.
Нейроімунологічні Молекулярна мімікрія між антигенами інфекційних агентів (найчастіше стрептококом групи А) та нейрональними білками базальних гангліїв вважається ключовим тригерним фактором. Аутоімунні процеси, що запускаються патогенними мікроорганізмами, викликають запалення базальних гангліїв та розвиток обсесивно-компульсивної симптоматики.
Психологічні Особи з психічними розладами схильні до переоцінки загрози, надмірного почуття відповідальності, перфекціонізму, нетерпимості до невизначеності та переоцінки значущості думок.

Ритуальні дії спочатку виконуються для зменшення вираженості тривоги, викликаної обсесіями, але згодом самі стають автоматизованими і ригідними патернами поведінки.

На думку деяких авторів, ОКР та психосоматика тісно пов’язані між собою: нав’язливі думки та ритуальні дії часто викликають фізичні симптоми (головний біль, порушення сну, травлення та ін.).

Класифікація

Наразі існує кілька підходів до класифікації захворювання, заснованих на різних критеріях.

Феноменологічна класифікація

В основі вищенаведеної класифікації — домінантний зміст обсесій та компульсій. Вона має певну клінічну значущість, оскільки різні підтипи патології асоційовані з різною нейробіологічною основою, відрізняються прогнозом та відповіддю на терапію.

Основні феноменологічні види ОКР:

  • контамінаційний (забруднення);
  • патологічні сумніви та повторні перевірки;
  • симетрія, точність та «правильність»;
  • обсесії з агресивним, сексуальним чи релігійним змістом;
  • накопичення (хордінг).

Нейробіологічна класифікація
Нейробіологічна класифікація, заснована на передбачуваних нейрональних механізмах:

  • стріатально-інсулярний підтип — асоційований з дисфункцією вентральної частини смугастого тіла та острівцевої кори. Клінічно проявляється переважно контамінаційними обсесіями та ритуалами очищення;
  • фронтостріатальний підтип — пов’язаний з гіперактивністю орбітофронтальної кори та дорсальною частиною смугастого тіла. Основні прояви — обсесії перевірки та сумнівів;
  • дорсомедіальний префронтально-лімбічний підтип — характеризується дисфункцією дорсомедіальної префронтальної кори та мигдалеподібного тіла. У клінічній картині виділяються переважно неприйнятні (агресивні, сексуальні, релігійні) обсесії.

Вікова класифікація:

  • рання маніфестація захворювання (у осіб віком молодше 18 років) — характеризується більш високою спадковою обтяженістю, частою коморбідністю з тикозними та нейророзвитковими розладами, більш тяжким та хронічним перебігом, частим переважанням симптомів «симетрії та точності»;
  • пізній дебют (у осіб віком старше 18 років) — патологія найчастіше асоційована з психосоціальними стресорами, має високу коморбідність з афективними розладами.

Клінічні прояви

Ключовими клінічними проявами захворювання є обсесії та компульсії, причому у більшості пацієнтів (>90%) відмічаються обидва типи симптомів.

Обсесії

Обсесії — повторювані, мимовільні та небажані думки, образи чи імпульси, що викликають виражену тривогу. Хворі сприймають такі думки як егодистонічні (непритаманні особистості) і безглузді, але не можуть їх позбутися вольовим зусиллям. Типові теми обсесій:

  • контамінація — страх забруднення, зараження мікробами, вірусами, хімічними речовинами, радіоактивними матеріалами;
  • сумнів та перевірки — нав’язливі сумніви щодо завершеності виконання дій (вимкнення газу, електроприладів, закриття дверей);
  • агресія — нав’язливі думки про заподіяння шкоди собі чи іншим, страх втрати контролю та вчинення насильницьких дій, нав’язливі образи насильницького змісту;
  • обсесії «магічного» характеру (також називаються «магічним мисленням») — нав’язливі думки, засновані на ірраціональній вірі в причинно-наслідковий зв’язок між незв’язаними подіями або діями. Пацієнт переконаний, що певні думки, слова, числа чи дії безпосередньо впливають на віддалені події або запобігають негативним наслідкам шляхом, що не відповідає науковим уявленням про причинність;
  • секс — небажані думки чи образи сексуального характеру, часто соціально неприйнятного чи забороненого змісту, страх скоєння сексуальних дій проти волі;
  • релігія / морально-етичні аспекти — нав’язливі сумніви у вчиненні гріха або порушенні морально-етичних норм, блюзнірські думки; надмірне занепокоєння правильністю релігійних ритуалів;
  • симетрія і точність — нав’язливе прагнення симетрії, порядку, точності, «правильного» розташування предметів, виражений дискомфорт у разі порушення «правильного» порядку;
  • соматика — надмірна стурбованість захворюваннями, функціями організму, фізичними вадами, нав’язливий страх захворіти на серйозну хворобу;
  • накопичення — нав’язливі думки про необхідність зберігати речі, страх викинути щось важливе чи потрібне.

Компульсії

Компульсії — дії, що повторюються, або уявні акти, які пацієнт має виконувати у відповідь на обсесії. Компульсії спрямовані на зменшення виразності тривоги, запобігання передбачуваній загрозі або досягнення «правильного» відчуття. Типові компульсії:

  • очищення / миття:
    • надмірне миття рук, душ, чищення зубів за особливими правилами;
    • уникнення «забруднених» об’єктів чи місць;
    • використання спеціальних технік очищення;
    • дезінфекція предметів, продуктів;
  • перевірки:
    • багаторазова перевірка дверних замків, вікон, газових, електричних приладів, цілісності та збереження предметів;
    • пошук помилок;
  • повторення — повторення дій певну кількість разів або до досягнення «правильного» відчуття;
  • упорядкування / розташування:
    • розташування предметів у визначеному порядку, симетрично чи відповідно до певних правил;
    • вирівнювання предметів;
  • накопичення:
    • надмірне збирання та зберігання предметів, які не мають явної цінності;
    • труднощі при викиданні чи віддаванні речей;
  • компульсивні ритуали з іншими людьми — примус інших робити щось або відповідати на питання певним чином;
  • уявні компульсії:
    • уявні повторення слів, фраз, молитов, лічба;
    • створення «правильних» образів для нейтралізації «поганих» думок;
    • відтворення подій у зворотному порядку.

Діагностика

Діагностичний алгоритм ОКР включає клінічну оцінку, психометричні методи, лабораторні та інструментальні дослідження.

Клінічна діагностика

Клінічні критерії захворювання:

  • наявність повторюваних думок, образів чи імпульсів, які сприймаються як небажані, часто викликають значну тривогу чи дистрес;
  • наявність поведінкових актів, що повторюються (миття рук, упорядкування, перевірка) або уявних дій (повторення слів, лічба, молитва), які людина виконує у відповідь на обсесії або відповідно до жорстко встановлених правил;
  • симптоми займають значний час, викликають клінічно значущий дистрес, порушення у соціальній, професійній чи інших важливих сферах життя;
  • прояви є наслідком побічних ефектів препаратів чи симптомом іншого психічного розладу.

Цей етап діагностики включає:

  • загальна історія хвороби:
    • інформацію про маніфестацію захворювання та його динаміку;
    • провокувальні фактори;
    • наявність прихованих компульсій, уявних ритуалів, уникаючої поведінки та ін.;
  • оцінку ступеня інсайту — наскільки пацієнт усвідомлює ірраціональність своїх обсесій. У Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів 5-го видання (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5th edition — DSM-V) виділено наступні градації інсайту:
    • хороший чи достатній — пацієнт визнає, що обсесивні переконання точно чи ймовірно не відповідають дійсності;
    • недостатній — хворий вважає, що обсесивні переконання, ймовірно, відповідають дійсності;
    • відсутність / маячні переконання — пацієнт повністю переконаний у реальності своїх обсесивних переконань;
  • оцінку впливу симптомів різних сфер життя хворого (роботу, навчання, відносини з оточенням, повсякденну активність);
  • скринінг коморбідних розладів (депресивних, тривожних, тикозних, розладів аутистичного спектру та ін.).

Психометричні інструменти

Для об’єктивізації симптоматики та оцінки ступеня тяжкості захворювання використовуються стандартизовані психометричні інструменти:

  • обсесивно-компульсивна шкала Йеля — Брауна (Yale–Brown Obsessive-Compulsive Scale — Y-BOCS) — золотий стандарт оцінки ступеня тяжкості ОКР. Шкала складається з 10 пунктів (час, що займається обсесіями та компульсіями, їхній вплив на повсякденну активність, рівень дискомфорту та ін.), за кожним з яких визначається ступінь тяжкості проявів. Y-BOCS дозволяє не лише встановити ступінь тяжкості патології, а й оцінити динаміку у процесі лікування. Існує версія шкали для дітей (Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale — CY-BOCS);
  • опитувальник обсесивно-компульсивних симптомів (Obsessive-Compulsive Inventory — OCI-R) — цей опитувальник розроблений групою дослідників під керівництвом Едни Фоа в 2002 р. як скорочена версія оригінального опитувальника обсесивно-компульсивних симптомів (OCI). OCI-R включає 18 пунктів, кожен із яких оцінюється респондентом за 5-бальною шкалою (0–4), де 0 означає «зовсім не турбує / тривожить», а 4 — «надзвичайно турбує / тривожить». За допомогою опитувальника можна виміряти прояви за 6 основними напрямками (нав’язливе миття, перевірки, думки, ментальна нейтралізація, впорядкування, накопичення). Загальний бал OCI-R варіює в межах 0–72, при цьому вищі показники свідчать про більшу вираженість обсесивно-компульсивної симптоматики;
  • Флоридський реєстр обсесивно-компульсивних станів  (Florida Obsessive-Compulsive Inventory — FOCI) — короткий інструмент скринінгу та оцінки ступеня тяжкості захворювання;
  • контрольний список обсесій та компульсій Y-BOCS (Y-BOCS Symptom Checklist) — детальний перелік різних типів обсесій та компульсій, що допомагає ідентифікувати специфічні симптоми пацієнта.

Лабораторна та інструментальна діагностика

Специфічних діагностичних лабораторних тестів для ОКР не існує.

  • загальний та біохімічний аналіз крові з вимірюванням рівня гормонів щитовидної залози (для виключення ендокринних та метаболічних порушень);
  • серологічні тести на стрептококову інфекцію (анти-стрептолізин-О та анти-ДНКаза B) у дітей з гострим початком або різким загостренням розладу;
  • тести на наркотичні та психоактивні речовини;
  • нейровізуалізація (магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку) для виключення структурних ушкоджень головного мозку при нетиповому перебігу патології, пізньому початку розвитку (після 40 років), наявності неврологічної симптоматики, резистентності до терапії;
  • електроенцефалографія (ЕЕГ) при підозрі на епілептичні пароксизми, особливо при пароксизмальному характері обсесій;
  • нейропсихологічне тестування для оцінки когнітивних функцій, особливо при атипових проявах чи підозрі на нейродегенеративний процес.

Верифікаційний діагноз

Для встановлення діагнозу необхідно виявити наявність обсесій та/або компульсій, що займають значний час (>1 год на добу), які викликають клінічно значущий дистрес або функціональні порушення. Обсесії мають сприйматися як небажані та викликати тривогу, а компульсії слід спрямовувати на зменшення вираженості тривоги або запобігання передбачуваній загрозі.

При встановленні діагнозу важливо вказати:

  • ступінь тяжкості захворювання (легкий, помірний, тяжкий, вкрай тяжкий);
  • ступінь інсайту (хороший, недостатній, відсутній);
  • наявність тиків;
  • домінантні симптоми (переважання контамінаційних обсесій, перевірки, «неприйнятних» думок тощо);
  • коморбідні стани.

Лікування

Сучасні алгоритми лікування ОКР засновані на даних доказової медицини та клінічних рекомендаціях провідних профільних організацій. Не слід брати до уваги сумнівні методи лікування (наприклад гіпноз, лікування травами та ін.).

Психотерапевтичні методи

Основні методи психотерапевтичної корекції:

  • когнітивно-поведінкова терапія з експозицією та запобіганням ритуалам — належить до першої лінії терапії ОКР. Вона включає контрольований та поступовий вплив на пацієнта стимулами, які викликають обсесію та тривогу, з одночасним запобіганням виконання компульсій. У процесі терапії розвивається звикання та зменшення вираженості тривоги без виконання ритуалів, що розриває патологічний цикл обсесій та компульсій. Когнітивний компонент терапії спрямований на ідентифікацію та корекцію дисфункціональних переконань (переоцінку небезпеки, нетерпимості до невизначеності, перфекціонізму, перебільшеної відповідальності). Як правило, курс включає 12–20 сесій тривалістю 45–90 хв, які проводяться щотижня. Компоненти лікування:
    • психоосвіта;
    • розробка ієрархії стимулів за ступенем викликаної тривоги;
    • експозиційні вправи (спочатку під керівництвом терапевта, а потім самостійно).

Серед переваг когнітивно-поведінкової терапії можна виділити такі, як:

  • висока ефективність (значне зниження ступеня тяжкості симптоматики у 60–80% пацієнтів, які завершили повний курс процедур);
  • довгострокове збереження результатів;
  • відсутність побічних ефектів;
  • активна участь хворого у процесі одужання;
  • групова когнітивно-поведінкова терапія — груповий формат надає пацієнтам додаткову підтримку та можливість нормалізації їхнього досвіду;
  • інтенсивна когнітивно-поведінкова терапія — включає щоденні сесії протягом 2–4 тиж. Метод може бути ефективним для осіб з тяжким перебігом захворювання, що не відповідає на стандартні протоколи або потребує швидкого поліпшення стану;
  • когнітивно-поведінкова терапія, заснована на прийнятті, — фокусується на прийнятті обсесивних думок без спроб їх контролювати чи пригнічувати;
  • метакогнітивна терапія — спрямована на зміну переконань про думки та розвиток нових способів реагування на обсесії;
  • техніки усвідомленості — часто інтегрують у лікування ОКР. Їх мета — розвиток навичок моніторингу обсесивних думок без реагування на них компульсіями;
  • сімейна терапія — особливо важлива при лікуванні дітей та підлітків з ОКР та за наявності сімейної акомодації (пристосування сім’ї до симптомів ОКР пацієнта та участі в ритуалах). Спрямована на навчання близького оточення більш адаптивним способам реагування на прояви захворювання та підтримку пацієнта у процесі терапії.

Фармакотерапія

СІЗЗС є препаратами першої лінії для терапії ОКР та мають високий рівень доказовості (категорія A). Особливості фармакотерапії СІЗЗС:

  • необхідність застосування більш високих доз, ніж під час лікування депресії (часто — максимальні терапевтичні дози);
  • більш тривалий період до настання ефекту (мінімум 8–12 тиж);
  • висока частота рецидивів при передчасній відміні препарату;
  • необхідність тривалої підтримувальної терапії (мінімум 1–2 роки після досягнення ремісії).

Вибір конкретного СІЗЗС ґрунтується на індивідуальних особливостях хворого, попередньому досвіді лікування та коморбідної патології. Найчастіше застосовують:

Можливі побічні ефекти СІЗЗС:

  • порушення сну;
  • нудота;
  • головний біль;
  • сексуальна дисфункція;
  • підвищена тривожність на початку лікування;
  • ризик серотонінового синдрому при комбінації з іншими серотонінергічними препаратами.

У близько 40–60% випадків ефект від монотерапії СІЗЗС недостатній, тому терапевтична стратегія коригується. Застосовують:

  • кломіпрамін — трициклічний антидепресант із потужною серотонінергічною дією. Його призначають у добовій дозі 75–250 мг. За допомогою деяких метааналізів виявлено дещо більш високу ефективність кломіпраміну порівняно з СІЗЗС, але внаслідок більш виражених побічних ефектів (антихолінергічного ефекту, кардіотоксичності, зниження судомного порогу), необхідності моніторингу ЕКГ та рівня препарату в плазмі крові він зазвичай розглядається як препарат другої лінії;
  • антипсихотики другого покоління (рисперидон, арипіпразол, кветіапін) у низьких дозах;
  • антиконвульсанти мають обмежений доказ ефективності, але можуть бути корисними у окремих хворих, особливо при коморбідних розладах настрою;
  • мемантин (антагоніст NMDA-рецепторів).

Психофармакотерапія у особливих категорій пацієнтів

Неліковане ОКР у вагітних може негативно впливати як на матір, так і плід, що розвивається, через підвищений рівень стресу і тривоги. Для лікування застосовують СІЗЗС (сертралін, циталопрам та ін.) у мінімальних ефективних дозах і за можливості уникають поліпрагмазії.

Під час лактації препаратами вибору є сертралін і пароксетин через їх мінімальне проникнення в грудне молоко. Кломіпрамін та флуоксетин здатні накопичуватися в організмі дитини та потенційно викликати небажані ефекти.

У педіатричній практиці препаратами першої лінії є СІЗЗС. Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) схвалено сертралін (з 6 років), флуоксетин та флувоксамін (з 8 років), кломіпрамін (з 10 років). Доза зазвичай розраховується з урахуванням маси тіла та віку дитини (починаючи з нижчих доз з поступовою титрацією). Тривалість терапії становить не менше 6–12 міс після досягнення ремісії з подальшим повільним скасуванням лікарського засобу.

У осіб похилого віку слід враховувати характерні зміни фармакокінетики та фармакодинаміки препаратів:

  • початкові дози СІЗЗС знижують на 50% від стандартних;
  • титрація дози проводиться повільніше;
  • підвищений ризик лікарських взаємодій унаслідок поліпрагмазії;
  • кломіпрамін слід використовувати з обережністю;
  • необхідний регулярний моніторинг електролітного балансу через ризик гіпонатріємії при прийомі СІЗЗС.

Ускладнення

Тривалий перебіг ОКР без адекватного лікування пов’язаний з недостатнім розвитком низки серйозних ускладнень.

Коморбідні психічні розлади

Абсолютна більшість пацієнтів з ОКР мають мінімум 1 супутній психічний розлад протягом життя. Найбільш частими коморбідними станами є:

  • депресія — часто підвищує тяжкість перебігу ОКР, знижує ефективність терапії та підвищує ризик суїцидальної поведінки. Патогенетично розвиток депресії пов’язаний як із загальними нейробіологічними механізмами (дисфункцією серотонінергічної системи), так і психологічними факторами (хронічним стресом, відчуттям безпорадності, соціальною ізоляцією);
  • тривожний (генералізований, панічний, соціальний) розлад, специфічні фобії;
  • порушення харчової поведінки (нервова анорексія, нервова булімія, компульсивне переїдання) — загальними рисами є обсесивна заклопотаність (їжею, масою, формою тіла), ритуалістична поведінка та перфекціонізм;
  • обсесивно-компульсивний розлад особистості (ОКРО) — незважаючи на термінологічну схожість, ОКРО та ОКР є різними нозологічними одиницями з різними терапевтичними підходами;
  • трихотиломанія — патологічне висмикування волосся;
  • дерматиломанія — патологічні екскоріації шкіри;
  • тики та синдром Туретта.

Суїцидальна поведінка

Сучасні дані спростовують поширений міф про низький суїцидальний ризик при ОКР:

  • 50% пацієнтів мають суїцидальні думки;
  • 15% — роблять суїцидальні спроби.

Чинниками ризику суїцидальної поведінки є:

  • коморбідна депресія та тривожні розлади;
  • агресивні, сексуальні та релігійні обсесії;
  • небажані думки про заподіяння шкоди собі чи іншим;
  • високий рівень усвідомлення ірраціональності обсесій;
  • низька соціальна підтримка та високий рівень сімейних конфліктів;
  • ранній початок патології та тривалий перебіг без адекватного лікування.

Необхідно регулярно оцінювати суїцидальний ризик, особливо на початкових етапах терапії, коли антидепресанти можуть потенційно збільшувати кількість суїцидальних думок у підлітків та молодих дорослих.

Соматичні ускладнення

Компульсивна поведінка викликає розвиток широкого спектру соматичних ускладнень:

  • компульсії миття та очищення часто супроводжуються дерматологічною патологією:
    • екскоріативним дерматитом;
    • екземою кистей;
    • хронічними пароніхіями.

Використання агресивних засобів для чищення викликає хімічні опіки шкіри і слизових оболонок;

  • ритуали багаторазового повторення тих самих рухів провокують розвиток патології опорно-рухового апарату:
    • тендовагініту;
    • тунельного синдрому зап’ястя та стопи;
    • міофасціального больового синдрому;
  • компульсії, пов’язані з прийомом їжі, стають причиною гастроентерологічних порушень:
  • ритуали уникнення — описані випадки розвитку гострої ниркової недостатності в осіб, які уникають сечовипускання внаслідок страху контамінації.

Соціальна дезадаптація та інвалідизація

Хронічний перебіг ОКР негативно впливає на велику кількість напрямів соціального функціонування, зокрема:

  • професійна дезадаптація — у близько 40% випадків хворі не здатні працювати або вчитися внаслідок тяжкості симптомів. При збереженні працездатності фіксується суттєве зниження продуктивності, часті лікарняні листи та труднощі у кар’єрному просуванні;
  • сімейна дисфункція — захворювання значно впливає на сімейні стосунки. Залучення членів сім’ї до ритуалів (акомодації), обмеження сімейної активності внаслідок обсесій та компульсій, фінансове навантаження та емоційне вигорання родичів — лише деякі з проблем, з якими стикаються сім’ї осіб з ОКР;
  • соціальна ізоляція — сором, пов’язаний із симптомами, уникаюча поведінка та тимчасові витрати на ритуали стають причинами обмеження соціальних контактів та ізоляції пацієнтів з ОКР, що, зі свого боку, підвищує тяжкість перебігу розладу через механізми соціальної депривації та відсутності корекції дисфункціональних переконань;
  • зниження якості життя — якість життя при ОКР можна порівняти з такою при тяжких формах соматичних захворювань, зокрема онкологічного профілю.

Профілактика

Первинна профілактика спрямована на запобігання розвитку патології шляхом впливу на модифікувальні фактори ризику:

  • психоосвітні програми для груп ризику — орієнтовані на осіб із генетичною схильністю до захворювання (родичі першої лінії хворих на ОКР), а також пацієнтів із субклінічними обсесивно-компульсивними симптомами. Психоосвіта включає інформування про ранні ознаки ОКР, стратегії боротьби з тривогою та принципи когнітивно-поведінкової саморегуляції;
  • превентивні психологічні програми — за допомогою метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень встановлено, що короткострокові (8–12 сесій) профілактичні програми, що ґрунтуються на принципах когнітивно-поведінкової терапії, знижують ризик розвитку клінічно вираженого ОКР у групах високого ризику на 41,3%;
  • оптимізація перинатальної допомоги та профілактика акушерських ускладнень — існує зв’язок між перинатальною патологією (асфіксією, родовою травмою) та підвищеним ризиком розвитку ОКР у подальшому житті. Заходи, спрямовані на оптимізацію ведення вагітності та пологів, чинять превентивний вплив щодо хвороби;
  • профілактика та рання терапія стрептококових інфекцій — спрямовані на попередження педіатричного аутоімунного нейропсихіатричного розладу, асоційованого зі стрептококовою інфекцією;
  • мінімізація психотравмувального впливу у дитячому та підлітковому віці — психотравмувальні події, особливо пов’язані із загрозою життю та здоров’ю, підвищують ризик розвитку ОКР. Соціальні програми, спрямовані на профілактику насильства щодо дітей та підлітків, знижують популяційний ризик ОКР.

Вторинна профілактика допомагає запобігти ускладненням у пацієнтів із уже діагностованим захворюванням:

  • ранній початок адекватної терапії — своєчасна ініціація фармакотерапії (СІЗЗС, кломіпрамін) та когнітивно-поведінкової терапії з експозицією та запобіганням ритуалам дозволяє досягти ремісії у 70–80% випадках та запобігти хроніфікації процесу;
  • тривала підтримувальна терапія — оптимальна тривалість фармакотерапії після досягнення ремісії становить не менше 12–24 міс;
  • регулярний моніторинг психічного стану — динамічний нагляд з використанням стандартизованих інструментів оцінки (шкала Y-BOCS, опитувальник OCI-R) дозволяє своєчасно виявляти поновлення симптоматики та коригувати терапевтичну тактику;
  • профілактика коморбідних станів — скринінг на наявність афективних, тривожних, адиктивних розладів та своєчасна корекція виявлених порушень дозволяють запобігти формуванню складних коморбідних комплексів;
  • психосоціальна реабілітація — заходи, спрямовані на відновлення соціального функціонування (професійна орієнтація, тренінги соціальних навичок, групи підтримки), сприяють запобіганню соціальній дезадаптації та інвалідизації.

Третинна профілактика спрямована на пацієнтів з тяжким, резистентним до терапії ОКР та вираженими ускладненнями:

  • інтенсивні терапевтичні програми — для пацієнтів з резистентними формами ефективні інтенсивні режими когнітивно-поведінкової терапії (щоденні сесії протягом 3–4 тиж), фармакотерапія атиповими антипсихотиками, використання нових методів нейромодуляції;
  • комплексна реабілітація соматичних ускладнень — мультидисциплінарний підхід за участю дерматологів, ревматологів, гастроентерологів дозволяє ефективно усунути соматичні ускладнення ОКР;
  • сімейна терапія — спрямована на редукцію сімейної акомодації до симптомів ОКР, знижує ризик рецидивів та підвищує якість життя як пацієнтів, так і членів їх сімей;
  • соціальна підтримка та супровід — застосування принципів підтримуваного працевлаштування, соціального кейс-менеджменту, включення до групи взаємодопомоги сприяють соціальній реінтеграції хворих з тяжкими формами ОКР.

Прогноз

Прогноз при ОКР визначається сукупністю клінічних, нейробіологічних та соціальних факторів:

  • вік маніфестації — ранній початок (у віці молодше 10 років) асоційований з більш тяжким перебігом, підвищеною ймовірністю коморбідності з тиками та біполярним розладом, нижчою ефективністю фармакотерапії. Пізніший початок (у віці старше 35 років) характеризується кращою відповіддю на терапію, але вищим ризиком коморбідності з депресією;
  • тривалість нелікованого захворювання — період від маніфестації симптомів до початку адекватної терапії один із найважливіших предикторов результату. При тривалості нелікованого захворювання <1 року повна ремісія досягається у 70% пацієнтів, при тривалості >5 років — лише у 40%;
  • клінічний варіант — найбільш сприятливий прогноз відзначається при «контамінаційному» варіанті з переважанням страху забруднення та компульсії миття. Найменш сприятливий прогноз при обсесіях агресивного змісту, «ментальних» компульсіях та обсесіях «магічного» характеру;
  • нейробіологічні маркери — гіпоактивність вентральної частини смугастого тіла, гіперактивність передньої поясної кори та зменшення обсягу орбітофронтальної кори асоційовані з більш несприятливим прогнозом та низькою ефективністю терапії;
  • генетичні фактори — поліморфізм генів серотонінового транспортера (5-HTTLPR), рецепторів серотоніну (HTR2А), COMT впливають на ефективність фармакотерапії та довгостроковий прогноз;
  • коморбідні стани — наявність коморбідних розладів особистості (особливо шизотипічного), тяжкої форми депресії, біполярного розладу, розладів аутистичного спектру погіршує прогноз та знижує ефективність стандартних терапевтичних підходів;
  • соціальна підтримка — високий рівень соціальної підтримки, сприятлива атмосфера у ній, низька вираженість сімейної акомодації позитивно впливають на функціональний результат захворювання.

За результатами проспективних досліджень:

  • частота спонтанних ремісій не перевищує 10–15%;
  • при застосуванні адекватних доз СІЗЗС поєднано з когнітивно-поведінковою терапією з експозицією та запобіганням ритуалам повна ремісія досягається у 40–60% пацієнтів, часткова ремісія — у 20–30%. У 20–30% хворих відзначається терапевтична резистентність;
  • при продовженні підтримувальної фармакотерапії протягом 2 років після ремісії частота рецидивів становить 15–25%. При передчасному припиненні терапії частота рецидивів протягом 1 року перевищує 60%.
ГоловнаКошикОбране