Неврастенія

Неврастенія — це психічний розлад, який розвивається внаслідок тривалого впливу психоемоційних та фізичних стресорів. Для нього характерні виражене виснаження нервової системи, підвищена стомлюваність та порушення здатності до тривалої фізичної та психічної напруги. Неврастенію розглядають як функціональний стан: структурні зміни в нервовій тканині відсутні, проте відзначаються значні відхилення у процесах збудження та гальмування, що визначає зворотний характер патологічних проявів при своєчасному та адекватному терапевтичному втручанні.

Історичні дані

Термін «неврастенія» запропоновано американським неврологом Джорджем Бірдом (George Miller Beard) у 1869 р. Лікар позначив ним виснаження «енергії» внаслідок надмірних вимог сучасної цивілізації до нервової системи людини.

Фундаментальні дослідження І.П. Павлова у сфері вищої нервової діяльності заклали наукову основу розуміння механізмів розвитку функціональних порушень нервової системи.

Епідеміологія

За різними даними, поширеність неврастенії в загальній популяції становить 0,5–2,4%, при цьому кількість зареєстрованих випадків у жінок у 1,5–2 рази перевищує таку у чоловіків. Пік захворюваності припадає на вікову групу 25–45 років, що відповідає періоду максимальної соціальної та професійної активності.

Неврастенія в чоловіків частіше пов’язана з професійними стресами і фізичними навантаженнями, тоді як в жінок часто асоціюється з емоційними чинниками та сімейними конфліктами. Тенденцією останніх десятиліть є збільшення кількості випадків неврастенії у підлітків, що пояснюється інтенсифікацією навчального процесу, соціальними змінами та впливом інформаційних технологій на нервову систему, що формується.

До групи ризику входять:

• представники інтелектуальних професій;
• студенти закладів вищої освіти;
• особи, зайняті у сфері високих технологій.

Урбанізація та пов’язані з нею зміни способу життя також зумовлюють підвищення поширеності цього розладу.

Етіологія

Причини неврастенії можна розділити на кілька основних груп, кожна з яких впливає на формування клінічної картини:

• психогенні фактори — хронічний психоемоційний стрес, пов’язаний з професійною діяльністю, міжособистісними конфліктами або сімейними проблемами, створює умови для розвитку функціональних порушень нервової системи. Неврастенія при стресі формується поступово, коли адаптаційні ресурси організму виявляються недостатніми для підтримки нормального функціонування;
• фізичні навантаження — неврастенія після перевантажень можлива в осіб, зайнятих фізичною працею, або професійних спортсменів. Тривала фізична напруга без адекватного відновлення супроводжується виснаженням енергетичних ресурсів нервової системи та розвитком характерної симптоматики;
• соматичні захворювання — виступають у ролі сприятливих факторів. Тригерами можуть бути хронічні інфекції, ендокринні порушення, захворювання серцево-судинної системи. Вони створюють додаткове навантаження на регуляторні механізми та знижують резистентність нервової системи до стресового впливу;
• конституційні особливості — особи з астенічним типом конституції, підвищеною емоційною лабільністю та тривожними реакціями схильні до неврастенії;
• соціальні чинники — зміна життєвих стереотипів, міграція, втрата соціального статусу створюють додаткове навантаження на адаптаційні системи організму;
• генетична схильність до неврастенії визначається поліморфізмами генів, що кодують:
  • ферменти метаболізму нейротрансмітерів;
  • рецептори стресорних гормонів;
  • білки системи антиоксидантного захисту.

Особливе значення мають поліморфізми гена — переносника серотоніну (5-HTTLPR), гена катехол-О-метилтрансферази (COMT) та гена рецептора кортизолу (NR3C1).

Патогенез

В основі патогенезу лежить порушення адаптаційних механізмів при тривалому впливі стресорних факторів, що перевищують компенсаторні можливості організму (табл. 1).

Класифікація

3 основні форми неврастенії залежно від провідного синдрому:

• гіперстенічна — переважають симптоми підвищеної збудливості та дратівливості. Пацієнти пред’являють скарги на нездатність зосередитися, підвищене відволікання, непереносимість гучних звуків та яскравого світла. Емоційні реакції відрізняються надмірною інтенсивністю і неадекватністю причин, що їх викликали;
• гіпостенічна — домінують симптоми виснаження та слабкості. Провідними скаргами є постійна втома, зниження працездатності, апатія та байдужість до оточення;
• змішана — поєднує ознаки як гіперстенічної, так і гіпостенічної форм, при цьому може відзначатись зміна одного стану іншим протягом дня або більш тривалих періодів.

Перебіг неврастенії:

• гострий — розвивається швидко, зазвичай у відповідь інтенсивне стресове вплив, при адекватному лікуванні має сприятливий прогноз;
• підгострий — поступовий розвиток симптоматики протягом декількох тижнів або місяців;
• хронічний — тривалий перебіг із періодами загострень та ремісій.

Стадії неврастенії відображають динаміку патологічного процесу:

• початкова — епізодичні прояви за збереження загальної працездатності;
• розгорнута — повна клінічна картина з вираженим зниженням функціональних можливостей;
• виснаження — переважання астенічних симптомів, значні порушення адаптаційних можливостей.

Види неврастенії за етіологічним фактором:

• реактивна — розвивається у відповідь на гострі психотравмуючі ситуації;
• виснаження — внаслідок тривалих фізичних чи психічних перевантажень.

Клінічні прояви

У клінічній картині неврастенії можна виділити психічні, соматичні, вегетативні та когнітивні порушення різного ступеня вираженості.

Психічні симптоми неврастенії

Психопатологічні прояви становлять основу клінічної картини розладу та визначають суб’єктивні переживання пацієнтів:

• патологічна стомлюваність — характеризується неадекватністю ступеня виснаження щодо виконаної роботи, відсутністю відновлення після відпочинку, парадоксальним посиленням після сну. Пацієнти відзначають швидке виснаження у виконанні будь-яких видів діяльності: розумової роботи, фізичних вправ, навіть за звичайного спілкування. Характерна рання поява почуття втоми, що виникає вже у перші хвилини активності;
• порушення уваги — проявляється зниженням концентрації, підвищеним відволіканням, труднощами перемикання з одного виду діяльності на інший. Пацієнти скаржаться на нездатність зосередитись на читанні, перегляді телевізійних передач, веденні розмови;
• мнестичні розлади — уражається переважно оперативна пам’ять, що проявляється забудькуватістю у повсякденних справах, труднощами запам’ятовування нової інформації, втратою послідовності в міркуваннях. Довготривала пам’ять зазвичай зберігається, проте можуть відзначатися труднощі вилучення інформації з пам’яті;
• порушення виконавчих функцій — зниження здатності до планування, ухвалення рішень, контролю над виконанням завдань. Пацієнти відзначають труднощі у створенні робочого дня, визначенні пріоритетів, доведенні розпочатих справ до кінця;
• дратівливість — неадекватна реакція на незначні подразники, спалахи гніву, які швидко змінюються почуттям провини та самозвинуваченням;
• емоційна реактивність знижена — пацієнти відзначають втрату здатності радіти, ангедонію, емоційну притупленість;
• тривожні розлади — неврастенія тривожного типу характеризується генералізованою тривогою, внутрішньою напругою, передчуттям неприємностей. Тривога стосується стану здоров’я (іпохондричні переживання), професійної діяльності, сімейних стосунків. Характерні вегетативні прояви тривоги: серцебиття, пітливість, тремтіння, відчуття нестачі повітря;
• дистимічні порушення — стійке зниження настрою, песимістична оцінка перспектив, почуття безнадійності. На відміну від депресивного епізоду, при неврастенії зберігається здатність до тимчасового покращення настрою під впливом позитивних подій;
• порушення сну — облігатний симптом неврастенії. Можливі труднощі засинання (збільшення латентності сну до 1–2 год), часті нічні пробудження, поверхневий сон з великою кількістю сновидінь, ранкові ранкові пробудження. Характерне відчуття «розбитості» в ранковий час. Можуть відзначатися парасомнії як гіпнагогічних галюцинацій, сонного паралічу.

Фізичні симптоми неврастенії

Соматичні прояви мають функціональний характері і не пов’язані з органічними змінами у відповідних органах (табл. 2).

Особливості клінічних проявів при різних формах неврастенії

Гіперстенічна форма

У пацієнтів з гіперстенічною формою неврастенії переважають ознаки збудження та підвищеної дратівливості. Основні скарги:

• нездатність до тривалої концентрації уваги;
• підвищене відволікання;
• непереносимість шуму та яскравого світла;
• надмірно інтенсивні емоційні реакції, неадекватні причинам, що їх викликали;
• спалахи роздратування з незначних приводів, що змінюються почуттям провини та каяття;
• підвищені вимоги до оточуючих, критичність до їх дій;
• бурхлива реакція на перешкоди та невдачі.

Соматичні симптоми при гіперстенічній формі:

• головний біль напруги;
• серцебиття;
• підвищення артеріального тиску;
• м’язова напруга;
• проблеми із засипанням;
• поверхневий сон із яскравими сновидіннями;
• раннє пробудження;
• відсутність відновлення сил після сну.

Гіпостенічна форма

У клінічній картині домінують симптоми виснаження та астенії:

• постійна втома;
• зниження працездатності;
• апатія;
• байдужість до того, що відбувається;
• неможливість виконання звичних обов’язків;
• втрата інтересу до значних видів діяльності.

Емоційна сфера характеризується зниженим тлом настрою, ангедонією, емоційною притупленістю. Пацієнти скаржаться на втрату спроможності радіти, відчуття внутрішньої порожнечі, безперспективності. Можуть відзначатися ідеї самозвинувачення, пов’язані зі зниженням продуктивності.

Когнітивні порушення при гіпостенічній формі більш виражені:

• значне зниження концентрації уваги;
• уповільнення розумових процесів;
• погіршення пам’яті.

Соматичні прояви:

• м’язова слабкість;
• запаморочення;
• артеріальна гіпотензія;
• порушення травлення;
• гіперсомнія з утрудненим пробудженням та денною сонливістю.

Змішана форма

Характерна зміна станів протягом дня або триваліших періодів. Вранці можуть переважати гіпостенічні прояви з млявістю та загальмованістю, у другій половині дня — дратівливість та збудливість.

Вікові та гендерні особливості клінічних проявів

Особливості патології у чоловіків:

• розвитку симптомів передують труднощі у професійній діяльності, фінансові складнощі, кар’єрні проблеми;
• пізніше звернення по медичну допомогу пов’язані з соціальними стереотипами про «мужності» і небажанням демонструвати слабкість;
• соматичні симптоми — головний біль, кардіалгія, біль у м’язах, порушення сну;
• емоційні розлади можуть маскуватися агресивною поведінкою, вживанням алкоголю, трудоголізмом;
• порушення статевої функції посилюють тривожні переживання.

Неврастенія у жінок характеризується більш вираженою емоційною симптоматикою:

• основні скарги:
  • плаксивість;
  • емоційна лабільність;
  • тривожність;
  • зв’язок симптомів із гормональними змінами (передменструальним періодом, вагітністю, післяпологовим періодом, клімаксом);
• соматичні прояви:
  • головний біль мігренозного типу;
  • серцевий;
  • шлунково-кишкові розлади;
  • порушення менструального циклу

У підлітковому віці особливості неврастенії пов’язані з процесами дозрівання та формування особистості. Характерні:

• зниження шкільної успішності;
• проблеми з концентрацією уваги;
• конфлікти з батьками та вчителями;
• протестна поведінка;
• підвищена дратівливість;
• перепади настрою;
• тривожність з приводу зовнішності та соціального прийняття;
• соматичні скарги — головний та абдомінальний біль, втома.

Слід проводити диференційну діагностику із тривожно-депресивними станами, розладами адаптації, які також можуть маніфестувати у підлітковому віці.

Емоційне вигорання при неврастенії

Емоційне вигорання — синдром, який розвивається в осіб, які працюють у сфері міжособистісного спілкування. Для нього характерні 3 основні компоненти:

• емоційне виснаження — почуття спустошеності, втома від роботи, зниження емоційних ресурсів для взаємодії з клієнтами чи пацієнтами;
• деперсоналізація — цинічне ставлення до підопічних, формальний підхід до виконання обов’язків, емоційна відстороненість;
• зниження відчуття особистісних досягнень — сумніви у власній професійній компетентності, невдоволення результатами роботи, втрата мотивації до професійного розвитку.

Діагностика неврастенії

Основні клінічні прояви неврастенії:

• підвищена збудливість, дратівливість, нетерплячість, безсоння — гіперстенічна форма;
• виражена слабкість, млявість, апатія, зниження настрою, ослаблення пам’яті — гіпостенічна форма;
• поєднання підвищеної збудливості зі швидким виснаженням (пацієнти легко дратуються, але швидко «здуваються», почуваються розбитими та спустошеними) — змішана форма.

В анамнезі:

• зв’язок між появою симптоматики та попередніми психотравмувальними факторами;
• поступове збільшення вираженості симптомів внаслідок тривалої психоемоційної напруги чи гострого стресу.

Об’єктивне обстеження:

• лабільність пульсу та артеріального тиску;
• гіпергідроз;
• тремор рук;
• підвищені сухожильні рефлекси.

Лабораторна діагностика має допоміжний характер, вона спрямована на виключення органічних причин астенічного синдрому. Стандартний лабораторний скринінг включає:

• загальний аналіз крові з розгорнутою лейкоцитарною формулою;
• біохімічний аналіз крові з визначенням рівня глюкози, печінкових ферментів, сечовини, креатиніну, електролітів;
• визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3).

У деяких випадках перелік досліджень доповнюють визначенням концентрації:

• вітамінів групи В та фолієвої кислоти;
• сироваткового заліза, феритину та трансферину;
• кортизолу у слині або добовій сечі.

За наявності соматичних скарг може знадобитися розширене обстеження (електрокардіограма (ЕКГ), рентгенографія органів грудної клітки, ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини).

Лікування

Основу лікування неврастенії становить комбінація психо- та фармакотерапії. Її цілі:

• усунення психотравмувальних факторів;
• корекція вегетативних порушень;
• відновлення адаптаційних можливостей організму.

З немедикаментозних методів рекомендують:

• нормалізацію режиму праці та відпочинку;
• фізіотерапевтичні процедури;
• лікувальну фізкультуру;
• санаторно-курортне лікування.

Фармакотерапія

Анксіолітики

При вираженій тривозі та порушеннях сну застосовують анксіолітики бензодіазепінового ряду з коротким періодом напіввиведення, що мінімізує ризик розвитку залежності:

• алпразолам по 0,25–0,5 мг 2–3 рази на добу (максимальна добова доза не повинна перевищувати 3 мг) тривалістю 2–4 тиж;
• лоразепам по 1–2 мг на добу, поділені на 2–3 прийоми;
• клоназепам по 0,5 мг 2 рази на добу (початкова доза) із можливим підвищенням до 2–4 мг на добу (терапевтична доза).

Альтернативою бензодіазепінів є анксіолітики небензодіазепінового ряду, наприклад буспірон. Його рекомендують у дозі 15–30 мг на добу, поділеній на 2–3 прийоми. Препарат не викликає звикання та може застосовуватись тривало. Терапевтичний ефект розвивається через 2–3 тиж регулярного прийому.

Антидепресанти

Показання до призначення антидепресантів:

• наявність депресивної симптоматики;
• резистентність до анксіолітичної терапії

Препаратами вибору є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (ІЗЗС) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН):

• сертралін у початковій дозі 25–50 мг на добу з подальшим підвищенням до 100–200 мг на добу. Терапевтичний ефект розвивається через 2–4 тиж регулярного прийому;
• есциталопрам у дозі 10–20 мг на добу (рекомендують при поєднанні тривожної та депресивної симптоматики);
• венлафаксин у початковій дозі 75 мг на добу з можливим підвищенням до 225 мг на добу (призначають при резистентних формах неврастенії та вираженій астенічній симптоматиці);
• дулоксетин у дозі 30–60 мг на добу. Виявляє додатковий анальгетичний ефект.

Ноотропні препарати

Ноотропи сприяють відновленню когнітивних функцій та підвищенню стійкості до стресу:

• пірацетам по 2,4–4,8 г на добу, розділені на 3 прийоми. Препарат покращує метаболізм нейронів та підвищує стійкість головного мозку до гіпоксії. Курс лікування становить 6–8 тиж;
• гліцин по 100 мг 3 рази на добу сублінгвально. Препарат чинить м’яку седативну дію та покращує метаболізм нервової тканини. Може застосовуватися тривалий час без ризику розвитку побічних ефектів.

Адаптогени та метаболічні препарати

Рекомендують:

• елеутерокок у формі екстракту по 20–30 крапель 2 рази на добу у першій половині дня. Препарат підвищує адаптаційні можливості організму та стійкість до стресу. Курс лікування становить 3–4 тиж;
• родіола рожева у дозі 150–300 мг на добу. Препарат виявляє адаптогенний та антидепресивний ефект, покращує фізичну та розумову працездатність;
• мексидол внутрішньовенно в дозі 5–10 мл на добу протягом 10–14 днів, потім — таблетована форма по 125 мг 3 рази на добу. Препарат має антиоксидантні та мембраностабілізувальні властивості.

Вегетокоректори

Вегетокоректори — препарати, спрямовані на корекцію та нормалізацію роботи вегетативної нервової системи. Як правило, вони багатокомпонентні та містять у своєму складі алкалоїди беладони, ріжків, барбітурати та інші сполуки.

Психотерапія

Когнітивно-поведінкова терапія спрямована на виявлення та корекцію дисфункціональних думок та поведінкових патернів, що зумовлюють підтримку невротичної симптоматики. Пацієнтів навчають технікам управління стресом, релаксації та поступовому нарощуванню активності.

Раціональна психотерапія — роз’яснення пацієнту природи його захворювання, механізмів розвитку симптомів та шляхів їх подолання. Важливе значення має формування у хворого адекватного ставлення до свого стану та мотивації до одужання.

Методи релаксації — різні техніки, спрямовані на зниження психоемоційної напруги та відновлення внутрішньої рівноваги. Найчастіше застосовуються:

• дихальні вправи;
• м’язова релаксація (за Джекобсоном);
• аутогенне тренування;
• візуалізація приємних образів та медитація.

Ці методи допомагають нормалізувати роботу вегетативної нервової системи, знизити рівень тривожності та покращити загальне самопочуття пацієнта.

Фізіотерапія та немедикаментозні методи

Фізіотерапевтичні процедури, які використовують у комплексному лікуванні неврастенії:

• електросон курсом 12–15 процедур — сприяє нормалізації сну та зниженню тривожності;
• дарсонвалізація комірцевої зони — покращує мікроциркуляцію і чинить седативну дію;
• хвойні, перлинні та вуглекислі ванни — мають загальнозміцнювальні та седативні властивості. Температура води має становити 36–37 °С, тривалість процедури 10–15 хв;
• лікувальна фізкультура — спрямована на підвищення загального тонусу організму та покращення адаптаційних можливостей. Рекомендують дозовані фізичні навантаження, дихальну гімнастику та аутогенне тренування.

Ускладнення

Наслідки неврастенії різноманітні і торкаються різних аспектів життя пацієнта:

• депресивні розлади — тривалий перебіг неврастенії з постійним відчуттям втоми, зниженням працездатності та соціальної дезадаптацією створює передумови для формування депресивної симптоматики. Пацієнти втрачають інтерес до раніше приємних видів діяльності, розвивається ангедонія, можуть з’являтися суїцидальні думки;
• хронізація невротичного процесу із формуванням невротичного розвитку особистості. У пацієнтів формується фіксація на хворобливих відчуттях, розвивається іпохондричний настрій, з’являється схильність до самоспостереження та детального аналізу своїх відчуттів. Такі хворі стають вимогливими до оточуючих, дратівливими, егоцентричними;
• соціальна дезадаптація — закономірний наслідок тривалого перебігу неврастенії. Зниження працездатності супроводжується проблемами у професійній діяльності, можливі конфлікти з колегами та керівництвом. Сімейні відносини також страждають внаслідок дратівливої взаємодії з оточуючими;
• соматичні ускладнення:
  • артеріальна гіпертензія;
  • виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки;
  • синдром подразненого кишечнику;
• зниження імунітету та підвищена сприйнятливість до інфекційних захворювань;
• стійкі когнітивні порушення — зниження концентрації уваги, ослаблення пам’яті та уповільнення розумових процесів;
• ризик розвитку залежності від психоактивних речовин при неконтрольованому прийомі анксіолітиків або спробах самолікування алкоголем.

Профілактика

Заходи первинної профілактики спрямовані на усунення факторів ризику та підвищення стійкості до стресів організму:

• раціональна організація праці та відпочинку — необхідне дотримання режиму дня з достатньою кількістю сну (не менше 7–8 год), регулярними перервами в роботі та повноцінним відпочинком у вихідні дні;
• фізична активність — регулярні вправи підвищують стійкість до стресу, покращують настрій та сприяють нормалізації сну. Рекомендуються аеробні навантаження помірної інтенсивності (швидка ходьба, плавання, велосипедні прогулянки) тривалістю 30–45 хв 3–4 рази на тиждень;
• раціональне харчування — сприяє підтримці енергетичного балансу організму та підвищенню стресостійкості. Дієта повинна бути збалансованою за вмістом білків, жирів та вуглеводів, збагаченою вітамінами групи В, вітаміном С та мінеральними речовинами. Слід обмежити вживання кофеїну, алкоголю та рафінованих вуглеводів;
• управління стресом — техніки релаксації, дихальні вправи, медитація та аутогенне тренування допомагають знизити рівень психоемоційної напруги та підвищити адаптаційні можливості організму.

Мета вторинної профілактики — запобігання рецидивам при хронічній формі неврастенії за допомогою диспансерного спостереження, що підтримує терапію та корекцію факторів ризику.

Прогноз

Прогноз при неврастенії загалом сприятливий:

• у більшості пацієнтів з гострою формою розладу повне одужання настає протягом 3–6 міс за умови усунення психотравмувальних факторів та проведення адекватної терапії;
• при хронічних формах — досягнення стійкої ремісії може потребувати тривалішого лікування — 6 міс — 2 років.

Якість життя пацієнтів після успішного лікування неврастенії зазвичай повністю відновлюється. Хворі повертаються до колишнього рівня соціальної та професійної активності, відновлюються сімейні та міжособистісні стосунки. Ризик рецидиву становить 15–20% протягом першого року після досягнення ремісії та значно знижується за дотримання профілактичних заходів. Найчастіше рецидиви розвиваються і на тлі повторних стресових впливів, порушення режиму праці та відпочинку, припинення підтримувальної терапії.

Несприятливі прогностичні фактори:

• тривалість симптоматики понад 1 рік на початок лікування;
• наявність преморбідних особистісних особливостей тривожно-недовірливого характеру;
• супутні соматичні захворювання;
• низька соціальна підтримка.