Менінгоенцефаліт

Содержание

Менінгоенцефаліт: визначення

Менінгоенцефаліт являє собою запальне ураження твердих мозкових оболонок та паренхіми головного мозку.

Менінгоенцефаліт: етіологія

Збудник бактеріального менінгіту / менінгоенцефаліту може бути визначений залежно від віку пацієнта, його імунокомпетентності та наявності чинників, що зумовлюють розвиток захворювання.

Найпоширенішими видами бактерій, що спричиняють менінгіт / менінгоенцефаліт у імунокомпетентних людей, є Streptococcus pneumoniae та Neisseria meningitides. Представники таких вікових груп, як новонароджені, особи похилого та старечого віку, є схильними до інфекцій, причиною розвитку яких є такі види бактерій: Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae та Escherichia coli.

У імунологічно скомпрометованих пацієнтів інфекційне ураження найчастіше спричиняють такі види бактерій: Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, а також грамнегативні бацили, включаючи Pseudomonas aeruginosa.

Причиною нозокоміального менінгіту / менінгоенцефаліту найчастіше є стійкі до дії антибіотиків стафілококи (метицилінрезистентні штами Staphylococcus aureus) та грамнегативні бацили, зазвичай із множинною лікарською резистентністю, включно з видами бактерій із родів Pseudomonas та Klebsiella.

Грибковий менінгіт / менінгоенцефаліт зазвичай є вторинним по відношенню до системного мікозу, та найчастіше у імунологічно скомпрометованих пацієнтів його причиною є види грибів із роду Cryptococcus. Види грибів із родів Coccidiodes та Histoplasma є менш поширеними причинами грибкового інфекційного ураження центральної нервової системи (ЦНС). Інфекційні ураження ЦНС, спричинені видами грибів із роду Candida, зазвичай є внутрішньолікарняними.

Вірусні енцефаліт / менінгоенцефаліт найчастіше спричиняють ентеровіруси (віруси Коксакі та enteric cytopathogenic human orphan (ECHO)-віруси), які визначають у ≈80% усіх пацієнтів з асептичним менінгітом.

Іншою частою причиною вірусного енцефаліту / менінгоенцефаліту є вірус простого герпесу (ВПГ) (ВПГ 1-го типу інфікує ≈90% пацієнтів; ВПГ 2-го типу інфікує ≈10% пацієнтів), що зумовлює розвиток найжиттєзагрозливішої форми вірусного енцефаліту / менінгоенцефаліту з високими показниками захворюваності та смертності.

До менш поширених причин вірусного енцефаліту / менінгоенцефаліту належать:

• вірус епідемічного паротиту;
• вірус імунодефіциту людини (ВІЛ);
• цитомегаловірус (ЦМВ);
• варицелла-зостер вірус (ВЗВ), а також
• ціла низка інших видів вірусів (Fitch T. et al., 2008).

Наявність ЦМВ, вірусу Епштейна — Барр (ВЕБ) та вірусу герпесу людини 6-го типу дедалі частіше діагностують в імунологічно скомпрометованих пацієнтів.

Менінгоенцефаліт: клінічна картина

Класична тріада, що включає лихоманку, ригідність потиличних м’язів та порушення концентрації уваги, відзначається у <50% усіх пацієнтів з менінгітом. Разом з тим у 95% пацієнтів з менінгітом можуть відзначатися 2 з 4 наступних симптомів, такі як головний біль, лихоманка, ригідність потиличних м’язів та стан зміненої свідомості.

Виникнення судом вказує на подразнення кори головного мозку у хворого з уже наявним інфекційним ураженням ЦНС, а також є незалежним предиктором смерті (Hussein A.S., Shafran S.D., 2000).

Множинні інфаркти головного мозку, зумовлені васкулітом або венозним тромбозом, можуть спровокувати розвиток набряку головного мозку та підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ).

Багато проявів менінгоенцефаліту можуть вказувати на вид збудника. Наявність шкірного петехіального висипу або пурпури свідчить про менінгококову етіологію менінгоенцефаліту.

Наявність атаксії та лабіринтиту відзначається при менінгоенцефаліті, спричиненому Haemophilus influenza.

Кашель, зменшення маси тіла та дисфункція черепно-мозкових нервів можуть вказувати на туберкульозний менінгіт / менінгоенцефаліт.

Системні ускладнення менінгоенцефаліту, такі як пневмонія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) та септичний шок, інколи можуть відзначатися при ускладненому бактеріальному менінгоенцефаліті.

Клінічна картина вірусного енцефаліту / менінгоенцефаліту включає продромальний період, проявами якого є лихоманка, головний біль, міалгія та ознаки легкої респіраторної інфекції, за якими зазвичай виникають порушення процесу мислення, вогнищеві неврологічні порушення та судоми.

При герпетичному енцефаліті / менінгоенцефаліті є можливою поява герпетичного висипу. У хворих з імунодефіцитом та ураженням стовбура головного мозку можуть відзначатися диплопія, дизартрія та атаксія.

Герпетичний енцефаліт / менінгоенцефаліт, при якому уражуються скроневі частки, а також орбітофронтальна кора лобових часток головного мозку, може проявлятися зміною особистості хворого, втратою пам’яті, сплутаністю свідомості або нюховими галюцинаціями.

У новонароджених із менінгітом / менінгоенцефалітом можуть відмічатися дратівливість, апатія, гіпотензія, зниження апетиту, блювання та судоми, переважно вогнищеві (Sapra H., Singhal V., 2019).

Менінгоенцефаліт: діагностика

Лабораторне дослідження спинномозкової рідини (СМР) є ключовим діагностичним методом при менінгоенцефаліті для визначення його етіології та призначення відповідного лікування.

СМР отримують якомога раніше шляхом проведення люмбальної пункції або забору з вентрикулоперитонеального шунта, наприклад, у дітей із супутньою гідроцефалією.

Під час проведення люмбальної пункції вимірюють тиск відкриття СМР (у положенні пацієнта лежачи на лівому боці). Отриману СМР направляють для проведення цитологічного дослідження (визначення типу та кількості клітин), біохімічного дослідження (визначення концентрації глюкози, білка, хлоридів, лактату), а також мікробіологічного дослідження (виділення чистої культури бактерій, фарбування за Грамом, визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків).

Полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) є найточнішим методом лабораторної діагностики для швидкого визначення видової приналежності мікроорганізмів, які спричиняють менінгоенцефаліт, зі 100% чутливістю та 98,5% специфічністю.

Підвищений тиск відкриття (>200 мм вод. ст.) з нейтрофільним плейоцитозом (кількість клітин >1000/мм³), низька концентрація глюкози (<⅔ концентрації глюкози в крові) та підвищена концентрація білків у СМР вказують на бактеріальну етіологію менінгоенцефаліту.

Позитивний результат фарбування за Грамом та виділення чистої культури бактерій підтверджують діагноз бактеріального менінгіту / менінгоенцефаліту. Концентрація лактату >4 ммоль/л у СМР має додаткову діагностичну цінність у разі внутрішньолікарняного бактеріального менінгіту / менінгоенцефаліту, хоча може і не бути специфічною у випадках позалікарняного бактеріального менінгіту / менінгоенцефаліту.

Наявність лімфоцитарного плейоцитозу та дуже високої концентрації білків у СМР може посилити підозри лікаря щодо наявності у хворого туберкульозного менінгіту /менінгоенцефаліту. Наявність у хворого туберкульозного ураження підтверджується за допомогою ПЛР.

При вірусному менінгоенцефаліті зазвичай відзначаються нормальний або злегка підвищений тиск відкриття СМР, нормальна або знижена концентрація глюкози, підвищена концентрація білків, а також лімфоцитарний плейоцитоз, при цьому переважання нейтрофілів у СМР може виникати винятково на дуже ранніх стадіях захворювання. Кількість еритроцитів у СМР може бути помітно підвищеною при енцефаліті / менінгоенцефаліті, спричиненому вірусом герпесу 1-го типу, оскільки при цьому ураженні зовнішній вигляд СМР є геморагічним.

ПЛР при визначенні вірусу герпесу є високочутливим та специфічним діагностичним методом.

Проте є 2 основні стани, наявність яких може затримати виконання люмбальної пункції: ункальне вклинення головного мозку або вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, а також необхідність проведення невідкладної емпіричної антибіотикотерапії, оскільки стан стерильності СМР навіть за наявності в ній найчутливіших мікроорганізмів до антибіотиків, які призначають, триває щонайменше 4–6 год. Отже, результати посіву СМР не є помилковими, навіть якщо пацієнту перед проведенням люмбальної пункції протягом останніх кількох годин вводили антибіотики.

У разі наявності ризику вклинення головного мозку, наприклад, у пацієнтів із наявними внутрішньочерепними пухлинами, слід виконати комп’ютерну томографію (КТ) голови без контрастування, щоб виключити стан підвищеного ВЧТ.

Методи діагностичної візуалізації ЦНС. Проведення КТ голови може допомогти з виявленням пацієнтів із захворюваннями, що потенційно зумовлюють вклинення головного мозку після проведення люмбальної пункції, а також діагностувати захворювання, за наявності яких виконання люмбальної пункції є зайвим, або ж захворювання ЦНС, наявність яких можна не встановити, якщо діагностичне обстеження пацієнта обмежується лише аналізом СМР, наприклад, при новоутвореннях головного мозку.

Настанова Американського товариства фахівців з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America — IDSA) визначає критерії використання КТ голови перед проведенням люмбальної пункції в дорослих із позалікарняним менінгітом / менінгоенцефалітом:

• різні імунодефіцитні стани, як-от хвороба, спричинена ВІЛ; пацієнти, які приймають імуносупресивні препарати; реципієнти трансплантатів органів або тканин у посттрансплантаційний період — для виключення токсоплазменного енцефаліту або лімфоми;
• наявність в анамнезі у пацієнта ураження / захворювання ЦНС, наприклад об’ємного новоутворення, інсульту або ознак наявності вогнищевої інфекції;
• судомний напад, що виник вперше (протягом 1 тиж від моменту його появи);
• результати неврологічного дослідження, що свідчать про наявність патології, як-от набряк диска зорового нерва, патологічно змінена свідомість та вогнищевий неврологічний дефіцит (Tunkel R. et al., 2004).

Слід зазначити той факт, що найкращими предикторами відстрочки виконання люмбальної пункції через ризик вклинення були клінічні ознаки наближення вклинення, а не результати КТ.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку, яку не використовують рутинно, є найчутливішим методом діагностичної візуалізації у пацієнтів із менінгоенцефалітом. Під час проведення МРТ визначають наявність та ступінь запальних змін у мозкових оболонках (у формі лептоменінгеального посилення), а також діагностують ускладнення, такі як гідроцефалія, набряк головного мозку або інсульт. Розширення субарахноїдального простору з розширенням міжпівкульної щілини є ранньою діагностичною ознакою менінгіту.

Для герпетичного енцефаліту є характерними гіперінтенсивність та обмеження дифузії в кіркових та підкіркових ділянках лобової, скроневої та острівцевої часток головного мозку з обох боків.

При туберкульозному менінгіті на МРТ головного мозку зазвичай відзначаються щільні базальні ексудати, ознаки гідроцефалії, вогнища інфаркту та кільцеподібного посилення або туберкульоми (Sapra H., Singhal V., 2019).

Менінгоенцефаліт: лікування

Проведення емпіричної антибіотикотерапії, спрямованої на найпоширеніший вид бактерій у певної категорії пацієнтів, є основою для поліпшення результату гострого бактеріального менінгіту / менінгоенцефаліту.

У викладеній нижче таблиці вказані схеми емпіричної антибіотикотерапії при гострому бактеріальному менінгіті / менінгоенцефаліті у різних категорій пацієнтів.

Більшість випадків вірусного енцефаліту / менінгоенцефаліту мають самообмежувальний характер перебігу захворювання. Лікування при вірусному енцефаліті / менінгоенцефаліті є переважно симптоматичним, тобто спрямованим на зниження інтенсивності головного болю, усунення лихоманки, нудоти / блювання, захист дихальних шляхів (за необхідності), корекцію водно-електролітного балансу, а також усунення ускладнень, таких як підвищений ВЧТ та судоми (Ziai W.C., Lewin J.J., 2008).

Специфічна противірусна терапія при вірусному енцефаліті / менінгоенцефаліті зазвичай обмежується захворюванням, спричиненим ВПГ людини. Ранній старт введення ацикловіру в дозі 10 мг/кг маси тіла в/в кожні 8 год у пацієнтів із підозрюваним енцефалітом / менінгоенцефалітом, причиною якого є ВПГ (протягом 2 діб від моменту початку захворювання), знижує ризик серйозних ускладнень та летального результату. Лікування слід продовжувати протягом 14–21 доби.

Під час проведення лікування ацикловіром необхідно забезпечити достатню гідратацію організму пацієнта, оскільки відомо, що цей лікарський засіб спричиняє розвиток кристалічної нефропатії.

При енцефаліті / менінгоенцефаліті, спричиненому ЦМВ, призначають ганцикловір у дозі 5 мг/кг маси тіла в/в кожні 12 год у поєднанні з фоскарнетом у дозі 60 мг/кг маси тіла в/в кожні 8 год.

Призначення як ганцикловіру, так і фоскарнету потребує проведення ретельного моніторингу потенційних порушень функції нирок, пригнічення кісткового мозку та розвитку судом (Chaudhuri A., Kennedy P.G., 2002).

Схема лікування грибкового менінгіту / менінгоенцефаліту складається з початкової індукованої фази, під час якої застосовують амфотерицин В ліпосомальний у дозі 3–5 мг/кг маси тіла на добу впродовж 2–6 тиж залежно від характеру клінічної відповіді на проведене лікування, за якою слідує фаза консолідації, під час якої пацієнт приймає флуконазол у дозі 400 мг/добу впродовж 8 та більше тиж.

Флуцитозин у дозі 100 мг/кг маси тіла на добу, яку розділяють на 4 прийоми всередину (per os), часто додають до амфотерицину B під час початкової індукованої фази для лікування інфекційних уражень, спричинених видами грибів із родів Cryptococcus, Candida та Aspergillus.

Призначення глюкокортикостероїдів (ГКС). Відповідно до сучасних рекомендацій усім дорослим пацієнтам вводять в/в дексаметазон у дозі 10 мг (дітям — у дозі 0,15 мг/кг маси тіла) кожні 6 год одночасно з антибіотиками при підозрі на наявність у них гострого бактеріального менінгіту / менінгоенцефаліту (Brouwer M.C. et al., 2015).

ГКС сприяють припиненню дії запальних цитокінів, що вивільняються внаслідок лізису бактерій при впливі на них антибіотиків. Зазначені запальні цитокіни є відповідальними за розвиток більшості ускладнень менінгіту / менінгоенцефаліту, таких як судоми, нейросенсорна втрата слуху, венозні інфаркти головного мозку та підвищений ВЧТ.

Лікування ГКС, ймовірно, знижує частоту зазначених ускладнень, особливо при інфекційному ураженні, спричиненому Streptococcus pneumoniae, тим самим покращуючи виживаність пацієнтів. Проте слід уникати призначення ГКС пацієнтам, які раніше приймали антибіотики.

При вірусному енцефаліті / менінгоенцефаліті для зниження ризику розвитку набряку головного мозку та відповідного значного покращення стану пацієнта, рекомендується проведення ад’ювантної терапії ГКС, починаючи з 4-ї та наступних діб перебігу захворювання (Estebanez C.R. et al., 2014).

Слід зазначити, що з 1-ї до 3-ї доби перебігу захворювання застосування ГКС може посилювати реплікацію вірусу, що є несприятливим ефектом терапії ГКС, тому їх призначення в зазначений період перебігу захворювання слід уникати.

Менінгоенцефаліт: прогноз

Прогноз результату менінгоенцефаліту залежить як від особливостей збудника (видова приналежність, вірулентність мікроорганізму, резистентність до протимікробних засобів), так і від індивідуальних особливостей самого пацієнта (вік, наявність / відсутність імунологічної компетентності або імунодефіциту, ступінь тяжкості ураження ЦНС, наявність / відсутність ускладнень менінгоенцефаліту, наявність / відсутність супутніх хронічних захворювань та/або шкідливих звичок).