Хоріоамніоніт

Визначення

Хоріоамніоніт — це запальне захворювання плідних оболонок, яке може розвиватися до, під час пологів або в післяпологовий період. Залежно від перебігу розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми хвороби.

Етимологічно термін походить від грецьких слів «chorion» і «amnion» (плодові оболонки) і суфікса «-itis», що означає запалення. При патології, як правило, залучена амніотична рідина та захворювання діагностується інтра- чи постпартально, а також посмертно при патологоанатомічному дослідженні.

Хоріоамніоніт є значним фактором пери- та неонатальної патології, включно з розвитком хронічного захворювання легень у новонароджених. Хронічний хоріоамніоніт асоціюється з підвищеним ризиком ретинопатії недоношених, дуже низькою масою тіла при народженні та порушеннями розвитку головного мозку (ГМ) у недоношених дітей.

Термін «хронічний хоріоамніоніт» належить до гістологічної форми захворювання. Гістологічний хоріоамніоніт у доношених новонароджених здебільшого не має інфекційної природи та часто виявляється ретроспективно при патоморфологічному дослідженні плаценти та пуповини. При цьому клінічні симптоми можуть бути відсутніми, а бакпосіви — без ознак інфекції.

У той час як гістологічний хоріоамніоніт може мати безсимптомний перебіг, клінічний хоріоамніоніт характеризується типовою запальною реакцією і зазвичай має гострий перебіг (Fowler J.R. et al., 2023).

У пацієнток з клінічним хоріоамніонітом значно підвищений ризик розвитку акушерських та післяпологових ускладнень, включно з такими, як:

• атонія матки;
• післяпологова кровотеча;
• утворення тазового абсцесу;
• септичний тазовий тромбофлебіт;
• тромбоемболія;
• інфікування післяопераційної рани;
• некротичний фасціїт;
• ендометрит;
• тазовий перитоніт;
• інфекції післяопераційної рани;
• летальний кінець.

Крім того, такий стан є однією з провідних причин материнського та неонатального сепсису (Jung E. et al., 2025).

Згідно з результатами дослідження, клінічний хоріоамніоніт діагностують у 3,9% всіх жінок, що народили. Хоріоамніоніт є найбільш поширеною інфекцією під час пологів. Частота захворювання варіює залежно від терміну вагітності та наявності ускладнень:

• частота хоріоамніоніту при передчасних пологах (<37 тиж) та передчасному розриві плодових оболонок (ПРПО) становить 40–70%;
• при пологах на терміні 21–24 тиж у більш ніж 94% випадків діагностують гістологічний хоріоамніоніт;
• при доношеній вагітності (≥37 тиж) клінічний хоріоамніоніт діагностують у близько 1–3% жінок з цілими плодовими оболонками та у 6–10% жінок при ПРПО.

Так, ризик розвитку клінічного хоріоамніоніту значно підвищується при передчасних пологах та при розриві плодових оболонок (Lukanović D. et al., 2023).

У пацієнток з доношеною вагітністю хоріоамніоніт найчастіше пов’язаний із тривалим безводним періодом та інфекцією, що розвинулася під час пологів. За відсутності своєчасного лікування хоріоамніоніт здатний призводити до високої материнської та неонатальної захворюваності та летального результату. При цьому тяжкість ускладнень прямо корелює із гестаційним віком. Чим менший термін вагітності, тим вищий ризик несприятливих наслідків (Fowler J.R. et al., 2023).

Фактори ризику хоріоамніоніту

Найчастішими факторами ризику розвитку хоріоамніоніту є:

• передчасні пологи;
• розрив плодових оболонок;
• тривалий безводний період;
• затяжний перебіг пологів;
• куріння;
• перша вагітність;
• меконіальне забарвлення навколоплідних вод;
• багаторазові вагінальні дослідження після злиття вод;
• наявність бактеріальних чи вірусних інфекцій у матері.

Розрив плодових оболонок

Плідні оболонки виконують роль фізичного та біохімічного бар’єра, захищаючи амніотичну порожнину від проникнення мікроорганізмів. Вони продукують антимікробні пептиди та містять клітини вродженої імунної системи, здатні знищувати бактерії.

При розриві плідних оболонок частота внутрішньоамніотичної інфекції значно підвищується. Частота внутрішньоамніотичної інфекції у пацієнток з розривом плідних оболонок у строк становить 34%, що вище, ніж у жінок з доношеною вагітністю та непошкодженими оболонками (1%) або у жінок зі спонтанними пологами та цілими оболонками (19%).

У пацієнток з клінічним хоріоамніонітом з нормальним терміном вагітності частота внутрішньоамніотичної інфекції вища при розриві плодових оболонок (78%) порівняно з непошкодженими оболонками (38%).

Розрив плідних оболонок також підвищує ризик післяпологових інфекцій матки — ендометриту, ендоміометриту, ендопараметриту.

Хоріоамніоніт також може розвиватися і при доношеній вагітності, у жінок без клінічних ознак інфекції.

Затяжні пологи

Тривалі пологи є важливим фактором ризику хоріоамніоніту, оскільки скорочення матки зумовлюють проникнення мікроорганізмів в амніотичну порожнину. Згідно з результатами дослідження, скорочення матки створюють ефект «всмоктування», при якому вагінальна рідина піднімається в порожнину матки. Цей феномен був підтверджений за допомогою гістеросальпінгосцинтіографії та радіоактивно мічених частинок вуглецю.

При спонтанних пологах із цілими плодовими оболонками частота виявлення мікроорганізмів в амніотичній рідині становить 19%. Крім того, частота виявлення мікроорганізмів підвищується з прогресуванням пологів:

• на ранній стадії пологів (розкриття шийки <4 см) — на 3,5%;
• на активній стадії пологів (розкриття шийки ≥4 см) — у 4 рази (до 13%).

Ці спостереження дозволяють дійти висновку, що чим довше тривають пологи і чим більше розкриття шийки матки, тим вищий ризик наявності мікроорганізмів в амніотичній порожнині, що підвищує ймовірність розвитку хоріоамніоніту (Jung E. et al., 2025).

Причини хоріоамніоніту

Хоріоамніоніт найчастіше має полімікробну природу. У патологічний процес залучені як анаеробні, так і аеробні бактерії, переважно з вагінальної флори. Основний шлях інфікування — висхідна бактеріальна інвазія з нижніх відділів статевих шляхів у стерильну амніотичну порожнину.

Рідко хоріоамніоніт розвивається після інвазивних процедур (амніоцентез, біопсія ворсин хоріону) або гематогенним шляхом при системній інфекції матері, наприклад, золотистим стафілококом або Listeria monocytogenes. Більшість клінічно виражених випадків хоріоамніоніту діагностують у період вагітності, ускладнюючи лише 2–5% пологів. Відносний ризик хоріоамніоніту та неонатальної інфекції підвищується з 40-го тижня вагітності.

Патофізіологія запальної реакції складна. Одним з ключових цитокінів є фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-α), багатофункціональний цитокін Th2, що продукується макрофагами. На ранніх стадіях вагітності прозапальні цитокіни Th2 стимулюють ангіогенез та підтримують імплантацію ембріона. Однак тривалий вплив Th2-цитокінів може викликати клітинноопосередковану імунну відповідь, здатну призвести до мимовільного аборту або передчасних пологів (Lukanović D. et al., 2023).

У медичній літературі хоріоамніоніт розглядається як запальний та інфекційний процес, що розвивається внутрішньоутробно. Етіологічними агентами хоріоамніоніту можуть бути бактерії, віруси чи гриби.

До найпоширеніших бактеріальних збудників хоріоамніоніту належать такі, як:

• Streptococcus agalactiae (стрептокок групи B);
• Mycoplasma pneumoniae;
• Mycoplasma hominis;
• Lactobacillus species;
• Ureaplasma species (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum);
• Gardnerella vaginalis;
• Escherichia coli;
• представники роду Bacteroides;
• Fusobacterium species (Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium varium);
• Sneathia species;
• Streptococcus viridans;
• Porphyromonas види;
• Veillonella види;
• Peptostreptococcus;
• Escherichia coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Staphylococcus aureus;
• Candida species;
• Enterococcus faecalis;
• Acinetobacter species;
• Staphylococcus epidermidis;
• Propionibacterium acnes (Jung E. et al., 2025).

Згідно з результатами дослідження, у підлітків з інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), особливо при трихомоніазі, підвищений ризик розвитку хоріоамніоніту.

Незважаючи на те що хоріоамніоніт є фактором ризику вертикальної передачі інфекцій у період вагітності, ВІЛ-статус матері не підвищує ймовірності його виникнення (Fowler J.R. et al., 2023).

Гістопатологія хоріоамніоніту

Хоріоамніоніт є запальним процесом, варіюючи від легкої до тяжкої форми. Слід зазначити, що окремі гістопатологічні ознаки запалення можна діагностувати й у плацентах жінок із фізіологічним перебігом вагітності.

Макроскопічно плодові оболонки при хоріоамніоніті можуть виглядати нормальними або мати видимі ознаки запалення чи інфекції. Амніотична рідина при цьому може бути прозорою або каламутною залежно від вираженості запального процесу.

При гістологічному дослідженні характерною ознакою хоріоамніоніту є нейтрофільна інфільтрація децидуальної оболонки. У тяжких випадках відзначається формування мікроабсцесів, що відбиває прогресування запальної реакції.

Згідно з результатами досліджень, нейтрофіли, що виявляються в амніотичній порожнині, мають переважно фетальне походження. Однак при глибокій недоношеності в амніотичній порожнині діагностують як материнські (табл. 1), так і плодові нейтрофіли (табл. 2), що свідчить про двосторонню — материнську та фетальну — участь імунної відповіді в розвитку запалення (Lukanović D. et al., 2023).

Симптоми хоріоамніоніту

Клінічний хоріоамніоніт визначається як синдром, що характеризується наявністю гарячки у матері (температура тіла ≥37,8 або ≥38,0 °C) поєднано з ≥2 з наступних 5 клінічних ознак:

• тахікардія у матері — частота серцевих скорочень (ЧСС) становить >100 уд./хв;
• тахікардія у плода — ЧСС >160 уд./хв;
• болісність матки;
• гнійна або смердюча амніотична рідина або патологічні виділення з піхви;
• лейкоцитоз у матері — кількість лейкоцитів >15 000/мм³.

Наявність цих критеріїв дозволяє встановити клінічний діагноз хоріоамніоніту та ухвалити рішення про необхідну антибіотикотерапію та спостереження матері та плода.

Діагностика хоріоамніоніту

Первинна оцінка стану матері та плода при хоріоамніоніті починається з ретельного збору анамнезу та клінічного обстеження.

При зборі анамнезу важливо враховувати:

• вік матері та гестаційний вік;
• акушерський анамнез (кількість пологів та вагітностей, перебіг справжньої вагітності, наявність ускладнень);
• стан плодових оболонок — їх цілісність чи розрив;
• наявність меконію в навколоплідних водах;
• анамнез ІПСШ, інфекцій сечовивідних шляхів, а також недавні захворювання матері.

Фізикальне обстеження:

• оцінку життєво важливих показників (температури тіла, пульсу, дихання, артеріального тиску);
• огляд та пальпацію черевної порожнини;
• гінекологічний огляд (з обережністю, щоб уникнути додаткового інфікування);
• оцінку стану матки (болісність, тонус) (Fowler J.R. et al., 2023).

Найбільш точним методом діагностики інтраамніотичного запалення та інфекції є аналіз амніотичної рідини. Рідина може бути отримана під час кесаревого розтину, трансабдомінальним амніоцентезом, трансцервікально (менш інвазивний метод у пацієнток з розривом плодових оболонок).

Аналізи амніотичної рідини:

• забарвлення за Грамом — в нормі немає бактерій;
• підрахунок лейкоцитів — у нормі <50 клітин/мм³;
• визначення концентрації глюкози у плазмі крові — знижується при запаленні, особливо при недоношеній вагітності;
• концентрації ММП-8 та інтерлейкіну-6 — високочутливих маркерів запалення (Jung E. et al., 2025).

Диференційна діагностика хоріоамніоніту

Біль у животі та болісність матки, що супроводжуються гарячкою, є неспецифічними ознаками, які можуть відзначатися при різних станах під час пологів. У такому разі необхідно виключити апендицит, інфекції сечовивідних шляхів, пієлонефрит.

Для встановлення остаточного діагнозу клінічного хоріоамніоніту необхідне проведення ретельного обстеження та за необхідності — додаткових лабораторно-інструментальних досліджень (Fowler J.R. et al., 2023).

Лікування хоріоамніоніту

Основним методом лікування хоріоамніоніту є антибактеріальна терапія.

Схема антибіотикотерапії, ефективність якої доведена в ерадикації внутрішньоамніотичної інфекції:

• цефтріаксон 1 г внутрішньовенно (в/в) кожні 24 год + кларитроміцин 500 мг внутрішньовенно кожні 12 год + метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 год. Коли кларитроміцин недоступний для внутрішньовенного введення, тоді призначають пероральну форму.

Схема антибіотикотерапії, рекомендована Американським коледжем акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG):

• ампіцилін 2 г внутрішньовенно кожні 6 год + гентаміцин 2 мг/кг маси тіла — навантажувальна доза, потім 1,5 мг/кг маси тіла кожні 8 год або 5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 24 год;
• при кесаревому розтині після перетискання пуповини додатково призначають кліндаміцин.

Альтернативні схеми антибіотикотерапії для лікування клінічного хоріоамніоніту:

• цефотетан 2 г в/в кожні 12 год;
• цефокситин 2 г в/в кожні 6–8 год;
• цефтизоксим 2 г в/в кожні 12 год;
• цефотаксим 2 г в/в кожні 8–12 год;
• цефуроксим 1,5 г в/в кожні 8 год;
• цефазолін 1 г в/в кожні 8 год + гентаміцин 5 мг/кг маси тіла в/в кожні 24 год або 1,5 мг/кг маси тіла кожні 8 год;
• цефуроксим 750 мг в/в кожні 8 год + метронідазол 500 мг в/в кожні 8 год;
• мезлоцилін 3–4 г в/в кожні 6 год;
• піперацилін-тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 год;
• піперацилін-тазобактам 4 г в/в кожні 6 год + кларитроміцин 500 мг перорально кожні 12 год;
• тикарцилін-клавуланат 3,1 г в/в кожні 6 год;
• ертапенем 1 г в в/в кожні 24 год;
• меропенем 1 г в в/в кожні 12 год;
• іміпенем-циластатин 500 мг в/в кожні 6 год (Jung E. et al., 2025).

Стандартна схема: поєднане застосування ампіциліну та гентаміцину, за їх допомогою можливо забезпечити широкий спектр дії на найчастіших збудників інфекції.

Альтернативні варіанти призначаються для жінок з алергією на пеніцилін, це може бути кліндаміцин, цефазолін, ванкоміцин.

Після кесаревого розтину рекомендовано введення 1 додаткової дози антибіотиків для профілактики післяопераційних ускладнень. При вагінальних пологах додаткової антибіотикотерапії зазвичай не потрібно за відсутності клінічних показань.

Залежно від тяжкості клінічного стану пацієнтки та характеру збудника можуть бути призначені додаткові антибіотики широкого спектра дії (Fowler J.R. et al., 2023).

Ускладнення хоріоамніоніту

Хоріоамніоніт є значним фактором ризику пери- та післяпологових ускладнень як у матері, так і новонародженого.

Неонатальні ускладнення хоріоамніоніту:

• передчасні пологи;
• дитячий церебральний параліч;
• ретинопатія недоношених;
• неврологічні порушення;
• респіраторний дистрес-синдром;
• бронхолегенева дисплазія у недоношених дітей;
• неонатальний сепсис;
• неонатальний летальний кінець (Jain V.G. et al., 2022).

Материнські ускладнення:

• тазові інфекції у тяжкій формі;
• підшкірні ранові інфекції;
• передчасні пологи;
• післяпологова кровотеча;
• оперативні пологи (кесарів розтин);
• материнський сепсис.

Крім того, хоріоамніоніт підвищує ризик вертикальної передачі вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) у період вагітності, що слід враховувати при веденні пацієнток із ВІЛ-інфекцією.

Також одним з найчастіших ускладнень у матері є ендометрит, який може розвинутися у близько ¹/₃ жінок, які перенесли кесарів розтин після хоріоамніоніту. Частота ендометриту практично не відрізняється при вагінальних пологах та кесаревому розтині після перенесеного хоріоамніоніту.

Згідно з результатами дослідження, застосування антибіотиків у післяпологовий період не знижує ризику розвитку ендометриту у жінок з раніше перенесеним хоріоамніонітом (Fowler J.R. et al., 2023).

Профілактика хоріоамніоніту

Антенатальна профілактика хоріоамніоніту:

• профілактика інфекції стрептококом групи B — скринінг усіх вагітних на 35–37-му тижні, внутрішньовенна антибіотикотерапія під час пологів у жінок з позитивним скринінгом або при факторах ризику (передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок, гарячка під час пологів);
• контроль за вагінальним мікробіомом — підтримання нормального вагінального pH та переважання Lactobacillus spp. Лікування бактеріального вагінозу чи інших дисбіозів до пологів;
• зниження ризику висхідної інфекції — обмеження частих піхвових досліджень без медичних показань. Мінімізація інвазивних процедур (наприклад амніоцентезу, цервікальних маніпуляцій).

Зниження факторів ризику розвитку хоріоамніоніту:

• контроль материнських інфекцій (пневмонії, пієлонефриту, стоматологічних інфекцій) під час вагітності;
• уникнення куріння, стресу, незбалансованого харчування, оскільки це може впливати на імунітет та вагінальний мікробіом;
• адекватне ведення багатоплідної вагітності та вагітностей з високим ризиком передчасних пологів.

Прогноз хоріоамніоніту

Прогноз для матері за своєчасного лікування сприятливий. У більшості жінок настає повне одужання і проведення додаткової антибіотикотерапії після пологів не потрібне (Fowler J.R. et al., 2023).