Київ
Нозологічний довідник лікаря

Герпетична екзема Капоші

Содержание

Герпетична екзема Капоші — це ускладнення герпетичної інфекції, що розвивається на тлі вже наявних хронічних дерматозів. Найбільш значущим фактором ризику є атопічний дерматит.

З точки зору патофізіології, герпетична екзема Капоші є інфекційно-алергічним процесом, при якому:

  • відбувається поширення вірусу герпесу з початкових одиничних осередків на значні ділянки шкірного покриву;
  • процес стає можливим внаслідок порушення захисних властивостей шкіри, спричиненого алергічними, аутоімунними реакціями.

Герпетична екзема Капоші може проявлятися у 2 основних формах:

  • як маніфестація первинної герпетичної інфекції;
  • як прояв рецидиву наявного захворювання.

Герпетичну екзему Капоші переважно діагностують у дітей, хоча випадки захворювання реєструють і серед дорослого населення.

Історія вивчення

Інформація про герпетичну екзему Капоші почала з’являтися в медичній літературі наприкінці ХІХ ст. До теперішнього часу уявлення про етіологічні чинники та патогенетичні механізми захворювання суттєво еволюціонувало.

Перші згадки про патологію належать професору Моріцу Капоші (Moritz Kaposi), який очолював кафедру дерматовенерології у Медичному інституті Відня. У 1887 р. він уперше описав характерні шкірні прояви у 10 дітей із екземою. Також Капоші запропонував термін «герпетиформна екзема» (eczema herpetiforme), який ліг в основу сучасної номенклатури захворювання.

Подальші дослідження проводив франкфуртський дерматолог Фріц Юліусберг (Fritz Juliusberg). У 1898 р. він, спираючись на роботи Капоші, описав подібне захворювання під назвою Pustulosis acuta varioliformis і вперше висунув гіпотезу про його вірусну природу. Однак його підхід мав суттєвий недолік: він об’єднав в одну нозологію герпетичну екзему та висип, що розвивається при вакцинації проти натуральної віспи чи контакті з вакцинованими дітьми.

У 1934 р. німецький дерматолог Річард Фрювальд (R. Frühwald) описав перший випадок герпетичної екземи у дорослого пацієнта. Це спостереження значно розширило уявлення про віковий діапазон патології, яке раніше вважалося виключно характерним для дітей.

У 1941 р. швейцарський гігієніст С. Зайденберг (S. Seidenberg) провів експеримент із перенесення вмісту пустул хворої дитини з діагнозом «Pustulosis acuta varioliformis» на рогівку кролика, чим викликав розвиток тяжкого кератиту у тварини. Результати дослідження дозволили встановити, що ця патологія є герпетичним ексудативним діатезом.

У 1947 р. завдяки роботам А. Рухмана та А. Уелша (Ruchman A. та Welsh A.) проведено перші серологічні дослідження. Їх результати — підвищення титру антитіл до вірусу простого герпесу в осіб із герпетичною екземою. Використання лабораторних методів діагностики стало важливим кроком у розумінні етіології захворювання, але внаслідок їх складності та обмеженості не було досягнуто остаточного консенсусу щодо природи збудника до 1973 р.

Причини герпетичної екземи Капоші

Основний етіологічний фактор патології — вірус простого герпесу. Переважна більшість випадків герпетичної екземи спричинена вірусом простого герпесу І типу (Herpesvirus hominis type 1), незначна частина — вірусом простого герпесу ІІ типу (Herpesvirus hominis type 2).

Сприятливі фактори

Найбільш значущим фактором, що асоціюється з розвитком герпетичної екземи Капоші, є атопічний дерматит. За даними статистики, його діагностують у близько 90–95% усіх пацієнтів із екземами. Значно рідше інфекційне захворювання розвивається і натомість інших хронічних дерматозів.

Сприятливі патофізіологічні зміни:

  • ушкодження шкірного бар’єру — структурні та функціональні порушення цілісності шкірних покривів суттєво полегшують проникнення вірусу в епідерміс та його подальше поширення;
  • порушення клітинно-опосередкованого імунітету роблять організм більш сприятливим до вірусної інфекції.

Порушення епідермального бар’єру

Дисфункція епідермального бар’єру зумовлена комплексом генетично детермінованих факторів (табл. 1).

Таблиця 1. Основні компоненти бар’єрної функції епідермісу
Компонент Його роль у функціонуванні епідермального бар’єру
Нектин-1 Білок нектин-1 — основний рецептор у шкірі людини, що визначає спорідненість клітин до вірусу простого герпесу. У нормі він знаходиться в адгезійних контактах епітеліальних клітин, тому сприйнятливість до збудника низька. При порушенні цілісності клітинних сполук (наприклад при атопічному дерматиті) відбувається трансформація молекули нектину-1 в рецептор для проникнення вірусу.
Філагрин Філагрин є ключовим білком, який забезпечує:

  • агрегацію кератинів у роговому шарі шкіри;
  • підтримку бар’єрної функції епідермісу.

Мутації в гені філагрину не тільки підвищують ризик розвитку дерматиту, але й створюють схильність до цілого комплексу атопічних станів:

Кислоти, що формуються в процесі метаболізму філагрину (уроканінова, піроглутамінова та ін.), забезпечують підтримку оптимального кислотно-лужного балансу шкіри, що має важливе значення для захисту від вірусу простого герпесу. Кисле середовище перешкоджає проникненню вірусу в клітини, блокуючи процес злиття вірусної оболонки з клітинною мембраною. Також ці кислоти чинять протимікробну дію, зокрема пригнічують колонізацію шкіри золотистим стафілококом.

Недостатність філагрину часто супроводжується комплексним порушенням захисної функції шкіри:

  • знижується вироблення компонентів натурального зволожувального фактора;
  • розвивається ксероз шкірних покривів;
  • розвиваються мікротріщини, що служать вхідними воротами для інфекції;
  • порушується продукція антимікробних сполук.
Клаудин-1 Клаудин-1 належить до групи мембранних білків. Його основні функції — формування та підтримка щільних (замикаючих) контактів між клітинами епідермісу. Міжклітинні сполуки:

  • регулюють проникність епітеліального бар’єру;
  • контролюють транспорт води та інших розчинних речовин через епітеліальний шар.

При зниженій експресії клаудину-1 розвиваються значні біоелектричні порушення, які пов’язані з дефектами щільних сполук.
Специфічний білок 1 (Sp1) Результати досліджень, проведених у групах пацієнтів з герпетичною екземою Капоші та без неї, переконливо свідчили про зв’язок між дефіцитом Sp1 та розвитком захворювання. Механізм такого зв’язку реалізується через кілька шляхів:

  • аномально активізуються серинові протеази в кератиноцитах, що порушує нормальне функціонування захисного бар’єру шкіри;
  • формується Th2-тип імунної відповіді у шкірі внаслідок стимуляції тимусного стромального лімфопоетину.
Цераміди Виражений дефіцит церамідів, переважно 1-го та 3-го субкласів, супроводжується зниженням рівня вільних ліпідів в епідермісі. Подібний дисбаланс ліпідів викликає:

  • підвищення трансепідермальної втрати води з порушенням гідратації шкіри та її захисних властивостей;
  • патологічну зміну проникності шкірного бар’єру, що робить його більш уразливим для зовнішніх патогенів;
  • значне зниження бактерицидних властивостей епідермісу, зумовлене ослабленням цитотоксичної дії ліпідів на мікроорганізми, що колонізують шкіру.
Антимікробні пептиди Антимікробні пептиди, що синтезуються кератиноцитами, забезпечують захист проти широкого спектру патогенів. Особливе значення має дефіцит 2 основних захисних білків:

  • кателіцидину — має виражену противірусну активність;
  • бета-дефенсину — виявляє переважно антибактеріальні властивості.

У результатах досліджень виявлено важливу закономірність: існує зворотна кореляція між рівнем експресії кателіцидину та концентрацією сироваткового IgE. Виявлена ​​кореляція має важливе практичне значення, оскільки дозволяє використовувати рівень кателицидину як прогностичний маркер. Зокрема, виявлення дефіциту кателицидину в осіб з атопією може слугувати предиктором розвитку генералізованого вірусного захворювання.

Імунна дисфункція

Ключовими компонентами імунної дисфункції, що схильні до розвитку герпетичної екземи Капоші, є порушення в роботі природних кілерів та інтерферонового статусу:

  • дисфункція природних кілерів — до цього типу клітин належать гранулярні лімфоцити. Їхня функція критично важлива на початкових етапах вірусної інфекції для ефективного розпізнавання та знищення вірус-інфікованих клітин за допомогою цитолітичних механізмів. Зниження цитотоксичної активності гранулярних лімфоцитів багато в чому зумовлено підвищеною концентрацією цитокіну IL-17A в уражених ділянках шкіри;
  • порушення активності інтерферонової системи:
    • зменшення кількості плазмоцитоїдних дендритних клітин у шкірі, які є основними продуцентами інтерферонів І типу. Ці клітини відіграють ключову роль у формуванні противірусного імунітету, їх дефіцит істотно знижує захисні можливості організму;
    • комплексне порушення інтерферонової відповіді (знижена експресія гена інтерферону-гама, зменшення кількості рецепторів до гамма-інтерферону та альфа-інтерферону).

Комбінація порушень у роботі природних кілерів та інтерферонової системи створює умови для неконтрольованої реплікації вірусу простого герпесу у шкірі людини.

Патогенетичні механізми

Враховуючи етіологічні та сприятливі фактори, для розвитку герпетичної екземи Капоші необхідно кілька ключових компонентів:

  • вірусна інвазія — проникнення вірусу простого герпесу в шкіру відбувається через мікроушкодження епідермісу, характерні для хронічних дерматозів;
  • порушення бар’єрної функції — структурні та функціональні порушення епідермального бар’єру полегшують як первинне інфікування, так і подальше поширення інфекції;
  • імунна дисфункція — наявні вади функціонування імунної системи, особливо виражені при атопічному дерматиті, зумовлюють активну реплікацію вірусу та його поширення.

Клінічна картина

Герпетична екзема Капоші характеризується гострим початком та вираженими клінічними симптомами.

Дебют захворювання раптовий, супроводжується:

  • вираженою інтоксикацією;
  • різким підвищенням температури тіла до фебрильних та субфебрильних значень (39–40 °С). Гарячка зберігається протягом 7–10 днів;
  • ознобом;
  • вираженим загальним нездужанням;
  • головним болем.

Основною клінічною ознакою герпетичної екземи Капоші є рясний везикульозний висип, що поширюється на значні ділянки шкірного покриву. Висипи мають характерну морфологію та динаміку розвитку:

  • локалізація — переважна локалізація елементів висипу — зона обличчя та волосиста частина голови. Однак процес може поширюватися на слизові оболонки порожнини рота та зону геніталій, що суттєво ускладнює перебіг захворювання;
  • еволюція елементів висипу — спочатку формуються везикули, які мають тенденцію до угруповання та дисемінації. У процесі розвитку патології везикульозні елементи трансформуються в пустули. Характерною особливістю висипів є наявність пупкоподібного западіння в центральній частині елементів, що є важливою діагностичною ознакою. На стадії дозволу пустули покриваються скоринками, після відторгнення яких у місці висипу формується вторинна еритема.

Основні скарги:

  • виражений свербіж;
  • виражене печіння та болісність у ділянці ураженої шкіри (викликають порушення сну та погіршення психоемоційного стану).

Важливою клінічною ознакою є розвиток болісного регіонарного лімфаденіту, що свідчить про виражену запальну реакцію організму на інфекційний процес.

Діагностика герпетичної екземи Капоші

Алгоритм діагностики представлений у табл. 2.

Таблиця 2. Основні етапи діагностики
Етап діагностики Опис
Збір історії хвороби При збиранні анамнезу важливо встановити:

  • тривалість наявності атопічного дерматиту, характер його перебігу;
  • наявність попередніх епізодів герпетичної інфекції;
  • інформацію про контакти з особами, які мають активні прояви герпетичної інфекції.
Фізичне обстеження При огляді шкірних покривів виявляються характерні елементи висипу, їх локалізація та стадійність розвитку. Особлива увага приділяється наявності типових везикульозних елементів з пупкоподібним втиском у центрі, їх угрупованню та тенденції до поширення. Обов’язковим є огляд слизових оболонок ротової порожнини та геніталій для оцінки можливого залучення цих зон у патологічний процес.
Лабораторна діагностика Виділення вірусу простого герпесу у культурі клітин залишається золотим стандартом лабораторної діагностики. Матеріалом для дослідження служить вміст везикул або зіскрібок з основи ерозій. Метод дозволяє як підтвердити етіологію патології, а й визначити чутливість виділеного штаму вірусу до противірусних препаратів.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — високочутливий метод діагностики, що дозволяє виявити ДНК вірусу простого герпесу у досліджуваному матеріалі. Перевагами методу є швидкість отримання результату та можливість типування вірусу.

Визначення специфічних антитіл до вірусу простого герпесу в плазмі крові дозволяє оцінити імунологічний статус пацієнта і стадію інфекційного процесу. За допомогою аналізу рівня антитіл IgM та IgG можливо диференціювати первинну інфекцію від рецидиву герпетичної екземи Капоші.
Додаткові лабораторні дослідження Результати загального аналізу крові дозволяють лікарю оцінити вираженість запальної реакції та наявність можливих ускладнень.

Оцінка біохімічних показників крові необхідна для виявлення можливого ураження внутрішніх органів та контролю ефективності проведеної терапії. Особлива увага приділяється показникам функції печінки та нирок.
Інструментальні методи діагностики При підозрі в розвитку ускладнень використовують інструментальні дослідження:

  • офтальмологічне обстеження за підозри на ураження очей;
  • комп’ютерну томографію головного мозку при неврологічній симптоматиці;
  • ультразвукове дослідження внутрішніх органів за наявності підозри їх ураження.

Лікування герпетичної екземи Капоші

Підходи щодо вибору умов надання медичної допомоги диференційовані:

  • хворі з легкими та середньотяжкими формами захворювання підлягають госпіталізації до профільних стаціонарних відділень дерматологічного або інфекційного профілю;
  • при тяжкому перебігу пацієнтів госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, що зумовлено підвищеним ризиком розвитку життєзагрозливих ускладнень та необхідністю постійного моніторингу життєво важливих функцій організму.

Рекомендації щодо харчування

Правильне харчування відіграє значну роль у комплексному лікуванні герпетичної екземи Капоші. Воно сприяє зміцненню імунної системи та прискоренню процесів одужання. Дієта має враховувати як особливості перебігу вірусної інфекції, так і наявність фонової патології — атопічного дерматиту.

У гострий період захворювання рекомендується дієта, що щадить, з виключенням подразнювальних продуктів:

  • спосіб приготування їжі — варіння, приготування на парі, запікання;
  • кратність — дробове харчування невеликими порціями 5–6 р/добу;
  • слід виключити смажені, копчені, мариновані страви, які збільшують вираженість запальних процесів та алергічних реакцій;
  • температура їжі — комфортна, щоб не викликати додаткове подразнення слизової оболонки порожнини рота за наявності елементів висипу.

До раціону рекомендують включати:

  • продукти, багаті на лізин (нежирні сорти риби, птиці, сир);
  • вітамін С, який міститься у свіжих овочах та фруктах;
  • омега-3 жирні кислоти (морська риба, рослинні олії холодного віджиму, особливо лляна та оливкова).

Враховуючи підвищену ймовірність наявності атопічного дерматиту як фонового захворювання, слід виключити продукти, що є частими алергенами: цитрусові, шоколад, мед, горіхи, морепродукти, червоні й оранжеві фрукти та овочі.

Рясне питво сприяє детоксикації організму та підтримці оптимального водного балансу. Рекомендується вживати чисту негазовану воду, трав’яні відвари.

У міру поліпшення стану раціон може поступово розширюватися, але принципи гіпоалергенності харчування мають зберігатися. Введення нових продуктів слід здійснювати поступово, уважно відстежуючи реакцію організму.

Етіотропна терапія

Противірусна терапія є основою лікування герпетичної екземи Капоші й має бути розпочата негайно з моменту надходження пацієнта до стаціонару.

Ключовими препаратами в лікуванні є ациклічні нуклеозиди (ацикловір, валацикловір та ін.) — синтетичні аналоги природних нуклеозидів із вибірковою дією проти вірусу простого герпесу. При попаданні в інфіковану вірусом клітину вони зазнають первинного фосфорилювання під дією вірусної тимідинкінази. Цей етап забезпечує селективність дії препаратів, оскільки тимідинкіназа неінфікованих клітин практично не здатна каталізувати цю реакцію. Після формування монофосфату відбувається подальше фосфорилювання до ді- і трифосфатів під дією клітинних кіназ. Трифосфат, що сформувався, є активною формою препарату. Він конкурентно інгібує вірусну ДНК-полімеразу, вбудовуючись у ланцюг вірусної ДНК, що росте, замість природного нуклеотиду і блокуючи подальше подовження ланцюга.

Дозу ациклічних нуклеозидів розраховують відповідно до маси тіла:

  • у дітей молодшого віку доза ацикловіру становить 5 мг/кг маси тіла (10 мг/кг маси тіла при ослабленому імунітеті), препарат вводять внутрішньовенно;
  • у дорослих та дітей віком від 12 років — 5 мг/кг маси тіла (перорально за відсутності показань для парентерального введення).

Тривалість противірусної терапії визначається індивідуально залежно від тяжкості захворювання, швидкості регресу клінічних симптомів та наявності ускладнень.

При терапії ациклічними нуклеозидами показано регулярний моніторинг клінічної ефективності, функції нирок, показників периферичної крові та печінкових проб. Такий контроль дозволяє своєчасно виявляти можливі небажані ефекти та коригувати дозу препаратів для досягнення оптимального терапевтичного ефекту за мінімального ризику ускладнень.

Симптоматичне лікування

Симптоматична терапія спрямована на зменшення вираженості клінічних проявів:

  • антигістамінні препарати — застосовують лікарські засоби як I покоління (мають виражені протисвербіжні, седативні ефекти, допомагають пацієнтам впоратися з порушеннями сну, спричиненими свербежем і дискомфортом), так і II покоління (седативний ефект слабо виражений або відсутній, що робить їх кращими, коли необхідно зберігати активність);
  • глюконат кальцію — сприяє зниженню проникності судинної стінки. У результаті зменшується вираженість набряку тканин та знижується активність запального процесу;
  • антибіотики — для профілактики та лікування бактеріальних ускладнень застосовують різні групи антибактеріальних засобів (амінопеніциліни, цефалоспорини II та III покоління та ін.). Тривалість антибактеріальної терапії становить 7–10 днів;
  • жарознижувальні засоби — ібупрофен, парацетамол у вікових дозах.

Місцеве лікування

У початковій стадії захворювання, коли формуються характерні пухирці та пустули, необхідно обробляти елементи висипу:

  • 1% спиртовим розчином діамантового зеленого — тушування розчином здійснюється делікатно, щоб не порушити цілісність елементів, що не розкрилися. Процедура виконується 2–3 р/добу. Особливості діамантового зеленого:
    • виражена антисептична дія;
    • підсушувальний ефект;
    • здатність проникати в глибокі шари епідермісу;
    • мінімальний ризик подразнення шкіри;
    • можливість візуального контролю опрацьованих ділянок;
  • противірусними засобами — застосовують мазі, креми з ацикловіром, інтерфероном альфа-2b та іншими противірусними компонентами.

Для місцевого лікування герпетичної екземи Капоші протипоказані препарати, що містять кортикостероїди. Вони можуть:

  • погіршити перебіг вірусної інфекції;
  • зумовлювати поширення патологічного процесу;
  • знизити місцевий імунітет;
  • викликати розвиток ускладнень;
  • погіршити прогноз патології.

При проведенні місцевого лікування необхідно дотримуватися наступних принципів:

  • усі препарати слід наносити на чисту шкіру;
  • необхідно уникати травмування елементів висипу;
  • частота нанесення препаратів має суворо відповідати рекомендаціям;
  • у разі розвитку ознак непереносимості лікарський засіб має бути негайно скасовано;
  • слід уникати одночасного нанесення декількох препаратів на ті самі ділянки шкіри.

Ускладнення

Системний характер інфекції та виражена віремія призводять до ураження різних органів та систем організму, викликаючи різні ускладнення:

  • кератокон’юнктивіт — запальний процес поширюється як на кон’юнктиву, так і рогівку ока, що може спричинити значні порушення зору. За відсутності своєчасного та адекватного лікування існує ризик розвитку стійких змін рогівки з формуванням помутнінь та зниженням зорових функцій. В особливо тяжких випадках можливий розвиток виразкового ураження рогівки із загрозою перфорації;
  • енцефаліт — ускладнення вирізняється тяжким перебігом та підвищеним ризиком несприятливого результату. Унаслідок запального процесу в речовині головного мозку можливі різні неврологічні порушення (судомний синдром, порушення свідомості різного ступеня тяжкості, осередкова неврологічна симптоматика та ін.);
  • менінгіт — фіксується характерна клінічна картина з розвитком менінгеальних симптомів, вираженого головного болю, нудоти та блювання;
  • системні ураження печінки, легень, нирок.

Профілактика

Основні профілактичні заходи:

  • ретельний контроль стану шкіри — у пацієнтів з атопічним дерматитом необхідно підтримувати шкірний бар’єр в оптимальному стані шляхом регулярного використання емолентів та зволожувальних засобів. Важливо наносити їх на шкіру відразу після водних процедур, поки шкіра залишається вологою, що сприяє утриманню вологи в епідермісі та відновленню захисного бар’єру;
  • запобігання контакту з інфікованими особами, що мають активний герпетичний висип. Особливу обережність слід виявляти за наявності в сім’ї людини з рецидивним герпесом. У таких випадках необхідно виключити прямий контакт із ураженими ділянками шкіри, використання загальних предметів особистої гігієни, рушників та постільної білизни;
  • підтримка оптимального мікроклімату в приміщенні — рекомендується підтримувати вологість повітря на рівні 40–60% та температуру 20–22 °C. Слід уникати перегрівання та підвищеного потовиділення, які провокують загострення атопічного дерматиту;
  • правильний догляд за шкірою з використанням гіпоалергенних засобів гігієни з нейтральним рН;
  • зміцнення імунної системи — дотримання режиму сну та відпочинку, правильне харчування з достатнім вмістом вітамінів та мінералів, регулярна фізична активність помірної інтенсивності;
  • профілактична противірусна терапія (за наявності рецидивного герпесу у членів сім’ї);
  • навчання пацієнтів та їх родичів — інформування їх про перші ознаки інфікування вірусом герпесу;
  • регулярне спостереження у дерматолога з приводу атопічного дерматиту дозволяє своєчасно коригувати план профілактичних заходів та базисну терапію патології;
  • документування усіх випадків загострень та провокувальних факторів для виявлення індивідуальних тригерів.

Прогноз

При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні прогноз захворювання здебільшого сприятливий. Повне зникнення клінічних проявів зазвичай настає протягом 2–3 тиж від початку терапії. Однак слід враховувати, що у частини хворих можливий рецидивний перебіг патології, який негативно впливає на довгостроковий прогноз.

Чинники, що визначають сприятливий прогноз:

  • ранній початок противірусної терапії;
  • відсутність тяжких супутніх захворювань;
  • обмежена площа ураження шкіри;
  • відсутність ознак генералізації процесу.

Несприятливі прогностичні фактори:

  • пізня діагностика та несвоєчасний початок лікування;
  • широке ураження шкірних покривів;
  • імунодефіцитні стани;
  • тяжкий перебіг фонового атопічного дерматиту;
  • пацієнт раннього дитячого віку.

У осіб з імуносупресією прогноз значно погіршується через підвищений ризик генералізації процесу. У цій групі хворих можливий розвиток герпетичного менінгоенцефаліту, пневмонії, гепатиту та інших тяжких ускладнень. Летальність при генералізованих формах патології сягає 10–50%.

ГоловнаКошикОбране