Гарячка Ласса — це гостре вірусне захворювання, яке належить до групи геморагічних гарячок. Наразі випадки інфекції реєструють переважно в ендемічних районах Західної Африки, проте глобалізація та активні міграційні процеси створюють передумови поширення хвороби за межі традиційних вогнищ. Симптоми гарячки Ласса часто неспецифічні на ранніх стадіях і передбачають проведення диференційної діагностики з широким спектром тропічних захворювань. Кожна людина, яка проживає або подорожує в ендемічних регіонах, потенційно схильна до ризику інфікування.

Інфекція отримала свою назву на честь невеликого нігерійського містечка Ласса, де стався перший задокументований випадок хвороби.

Історичні дані

Збудник гарячки Ласса був виділений у 1969 р. у лабораторії при Єльському університеті. Йорді Казальс (Jordi Casals) — провідний фахівець з вивчення арбовірусних інфекцій — отримав від своїх колег, які працювали в Нігерії, зразки крові з антитілами до раніше невідомого інфекційного агента, імовірно, вірусної природи. Спільно з Сонею Баклі (S.M. Buckley), фахівцем у галузі культивованих in vitro клітинних систем, вони змогли:

ідентифікувати раніше невідомий РНК-вірус;
відтворити його реплікацію у культурі клітин Vero;
охарактеризувати його основні біологічні властивості.

Результати їх досліджень опубліковані в 1970 р. у журналі «The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene».

У ході дослідницької роботи сталося випадкове інфікування двох співробітників лабораторії: самого Й. Казальса та його колеги. Один випадок завершився летально, а Й. Казальс був врятований, імовірно, завдяки застосуванню експериментального лікування — ін’єкціям альфа-інтерферону та введенню сироватки крові медсестри, яка раніше перехворіла на гарячку Ласса.

Надалі вірусологи Джозеф Маккормік (Joseph B. McCormick) та Карл Джонсон (Karl M. Johnson) під час масштабних досліджень у Західній Африці встановили епідеміологічні особливості захворювання та розробили основи терапії.

Епідеміологія

Абсолютна більшість випадків гарячки реєструють у межах «поясу Ласса» — території, що охоплює країни Західної Африки: Нігерію, Сьєрра-Леоне, Ліберію, Гвінею, Малі, Сенегал та Гану. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у цьому регіоні щорічно інфікуються 100–300 тис. осіб, з яких близько 5 тис. гинуть від захворювання чи його ускладнень.

Гарячка Ласса належить до групи зооантропонозних інфекційних захворювань. На відміну від антропонозів (хвороби тільки людини) та зоонозів (захворювань, що передаються від тварин до людини), зооантропонози, у тому числі гарячка Ласса, мають подвійний механізм передачі:

первинне інфікування (передача збудника від тварин людині) — у природних вогнищах зараження людини відбувається при різних формах контакту з резервуаром інфекції — дикими гризунами — натальськими багатососковими пацюками (Mastomys natalensis):
- через продукти харчування або предмети домашнього вжитку, контаміновані сечею і калом інфікованих тварин. Дрібні частинки екскрементів можуть потрапляти в питну воду, на поверхню їжі, кухонне приладдя, одяг та інші предмети, з якими людина регулярно контактує;
- при безпосередньому контакті з щурами — при їх обробленні, приготуванні їжі з м’яса або прибиранні приміщень, де живуть гризуни;
вторинне поширення (передача від людини людині) відбувається при безпосередньому контакті з біологічними рідинами хворого (кров’ю, сечею, калом, блювотними масами). На найвищий ризик зараження наражається медичний персонал, який здійснює догляд за пацієнтами без дотримання суворих заходів інфекційної безпеки.

Пік захворюваності посідає сухий сезон (грудень–квітень) через особливості поведінки гризунів Mastomys natalensis, які у посушливий період активно проникають у людське житло у пошуках їжі та води.

Етіологія

Збудник інфекції — вірус геморагічної гарячки Ласса (Lassa mammarenavirus). Згідно з таксономічною класифікацією, мікроорганізм належить до сімейства Arenaviridae, рід Mammarenavirus.

Морфологічні особливості:

вірус має сферичну форму;
діаметр 50–300 нм;
геном складається з 2 сегментів одноланцюгової РНК з негативною полярністю — великого (L) та малого (S) сегментів. Малий сегмент кодує нуклеопротеїн (NP) та поверхневий глікопротеїн (GP), який у процесі дозрівання розщеплюється на 2 субодиниці — GP1 та GP2. Поверхневі глікопротеїни відіграють ключову роль у процесі адсорбції та проникнення вірусу у клітини-мішені. Великий сегмент містить гени РНК-залежної РНК-полімерази та цинкзв’язувального протеїну, що виконують регуляторні функції;
у складі віріона визначаються рибосоми клітини-хазяїна, що надає зрілим частинкам зернистого вигляду при електронній мікроскопії. Така особливість дала назву всій родині (arena — пісок).

Вірус має відносно високу стійкість у зовнішньому середовищі, зберігаючи життєздатність у висушеному стані за кімнатної температури протягом декількох тижнів.

Унаслідок генетичного аналізу ізолятів Lassa mammarenavirus з різних географічних регіонів виділили 6 штамів мікроорганізмів, що відрізняються за ступенем вірулентності та антигенними властивостями. Найбільш патогенними для людини є штами, що циркулюють у Нігерії та Сьєрра-Леоне.

Патогенез

Ключові етапи патогенезу захворювання представлені у таблиці.

Таблиця. Патогенез гарячки Ласса

Основні етапи	Особливості
Інфікування	Зараження відбувається при контакті з продуктами чи предметами, забрудненими виділеннями інфікованих гризунів. Після зв’язування вірусного глікопротеїнового комплексу з α-дистрогліканом (розташовується у складі плазматичної мембрани, де виконує роль сполучної ланки між позаклітинним матриксом і цитоскелетом) відбувається проникнення віріону в клітину-мішень за допомогою ендоцитозу. Усередині ендосоми вірусна оболонка піддається злиттю з мембраною, що забезпечує вихід рибонуклеопротеїдного комплексу до цитоплазми.
Первинна реплікація	Після ендоцитозу вірус швидко реплікується у макрофагах та дендритних клітинах місця входу. Процеси транскрипції та реплікації геному відбувається за участю вірусної РНК-залежної РНК-полімерази. На цьому етапі формуються мРНК, що кодують вірусні білки, та нові копії геному. Синтезовані структурні білки та геномні РНК збираються у дочірні віріони, які залишають клітину шляхом брунькування, формуючи ліпідну оболонку з мембран хазяїна.
Системна дисемінація, вірусемія	Вірус гематогенним та лімфогенним шляхами досягає системи мононуклеарних фагоцитів, розташованих у селезінці, печінці, лімфатичних вузлах, ендотелії судин та паренхіматозних органах, де відбувається вторинна реплікація. На цьому етапі виникає гарячка, інтоксикація, інші симптоми активного запального процесу
Механізми ухилення від вродженого імунітету	Особливість мікроорганізму — здатність пригнічувати активацію макрофагів та дендритних клітин, що супроводжується порушенням презентації антигенів та затримкою розвитку специфічної імунної відповіді. Пригнічення активності викликає нуклеокапсидний білок (NP), що має екзорибонуклеазну функцію: він руйнує дволанцюгові РНК-посередники, тим самим блокуючи сигнальні шляхи RIG-I та MDA5, які зазвичай активують продукцію інтерферонів I типу. Додаткову роль захисту вірусу від імунної системи відіграє Z-білок. Він блокує роботу мітохондріального противірусного сигнального білка (Mitochondrial antiviral signaling protein — MAVS), який у нормі запускає противірусну відповідь. Унаслідок цього відбувається пригнічення клітинної ланки імунітету з розвитком вторинного імунодефіциту. Основні прояви: лімфопенія, зниження функціональної активності Т-лімфоцитів та природних кілерів. Особливості гуморального імунного антитіла з’являються відносно пізно і не завжди забезпечують ефективну нейтралізацію вірусу.
Ендотеліальна дисфункція та синдром капілярного витоку	Один із ключових клініко-патогенетичних проявів — ураження ендотелію мікроциркуляторного русла внаслідок прямої цитопатичної дії вірусу на ендотеліоцити та опосередкованого впливу через прозапальні цитокіни та фактори активації коагуляції. Внутрішньоклітинне ураження ендотелію супроводжується: порушенням бар’єрної функції (розривом контактів між клітинами, деградацією глікокаліксу, підвищенням проникності); виходом плазми та білка в інтерстицій — клінічно проявляється набряками, гіповолемією та тканинною гіпоперфузією. У пацієнтів з тяжким перебігом гарячки Ласса часто виявляють маркери ендотеліальної активації / пошкодження та ознаки дисфункції тромбоцитів.
Дисфункція системи гемостазу	Для захворювання характерна активація коагуляційного каскаду, формування мікротромбів (локальне та системне), що супроводжуються споживанням факторів згортання та тромбоцитів — клінічна картина, близька до синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром). Одночасно при прогресуванні інфекційного процесу відмічається виражене зменшення кількості тромбоцитів, їх функціональна дисфункція, а також порушення синтезу факторів згортання в печінці, що створює умови для вираженої кровоточивості. На шкірі та слизових оболонках формуються петехії, екхімози, виникають носові, ясенові, шлунково-кишкові кровотечі, можливі внутрішньочерепна та внутрішньотканинна кровотеча внаслідок поєднання коагулопатії та мікроциркуляторних розладів.
Прозапальна активація (цитокінова відповідь) та подальша імунна дисрегуляція	У відповідь на активну реплікацію збудників відбувається викид прозапальних медіаторів (фактору некрозу пухлини альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α), інтерлейкіну (IL)-1β, IL-6, IL-8 та ін.). Однак поряд з вираженою прозапальною складовою відзначається пригнічення імунної реакції (лімфопенія, зниження функції T-/NK-клітин). У пацієнтів фіксується підвищений ризик одночасного імунопатологічного пошкодження тканин та недостатньої елімінації вірусу.
Патогенез ураження окремих органів	Патологічні зміни у внутрішніх органах: печінка — Lassa mammarenavirus реплікується у гепатоцитах та клітинах Купфера. Пряма цитотоксична дія вірусу, а також механізми, описані вище, викликають дистрофічні зміни гепатоцитів, виникнення вогнищ некрозу, підвищення рівня трансаміназ, гіпоальбумінемію та порушення синтезу факторів згортання. Печінкова дисфункція збільшує вираженість коагулопатії та детоксикаційні порушення, зумовлює енцефалопатії при тяжкому перебігу; нирки — мікроциркуляторні порушення, гіпоперфузія, пряме інфекційне ураження тканин, системна запальна реакція викликають тубулоінтерстиціальні зміни, протеїнурію, циліндрурію та прогресування до гострої ниркової недостатності (у низки пацієнтів); легені — на тлі інтерстиціального запального процесу, альвеолярного набряку та порушень гемато-альвеолярного бар’єру розвивається гіпоксемія, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) у тяжких випадках; серце — міокардит і порушення мікроциркуляції в міокарді викликають зниження скорочувальної здатності, аритмію, серцеву недостатність; нервова система — вірусна інвазія при гарячці Ласса та вторинне цитокінове пошкодження нервової тканини стають причиною розвитку енцефалопатії, судомного синдрому, осередкових неврологічних розладів. У тяжких випадках відзначається менінгеальна симптоматика, можлива кома; внутрішнє вухо — механізми розвитку сенсоневральної приглухуватості є комбінованими. Вірусна реплікація у структурах внутрішнього вуха, імунно-опосередковане пошкодження (в експериментальних моделях значну роль відігравали CD4-клітини), запалення, судинні порушення викликають необоротну дегенерацію сенсоневральних клітин.

Класифікація

За ступенем тяжкості клінічних проявів виділяють 4 форми захворювання:

легка — незначні прояви інтоксикації, субфебрильна чи помірна гарячка, відсутність виражених уражень органів. За цієї форми гарячка Ласса часто протікає під маскою гострої респіраторної інфекції або малярії, створюючи певні труднощі при встановленні діагнозу;
середньотяжка — більш виражений інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла до фебрильних показників, ознаки ураження окремих органів та систем;
тяжка — поліорганні порушення з формуванням недостатності ≥2 систем організму. У пацієнтів розвиваються виражені гемодинамічні розлади, дихальна недостатність, порушення свідомості;
дуже тяжка — шоковий стан, кома, висока ймовірність смерті.

За характером перебігу:

гострий — швидкий розвиток клінічних симптомів та їх розрішення протягом 2–3 тиж від початку захворювання;
затяжний — хвилеподібний перебіг з періодами поліпшення та загострення, загальна тривалість може досягати 4–6 тиж.

Додатковий класифікаційний критерій — наявність ускладнень:

неускладнена форма — протікає без розвитку специфічних ускладнень та має відносно сприятливий прогноз;
ускладнена форма — енцефаліт, міокардит, гостра ниркова недостатність та інші ускладнення значно погіршують прогноз патології.

Клінічні прояви

Перебіг гарячки Ласса варіює від легких форм з мінімальними клінічними проявами до тяжких випадків хвороби зі швидким розвитком поліорганної недостатності.

Інкубаційний період

Інкубаційний період при гарячці Ласса, як правило, становить 6–21 днів (частіше близько 1–2 тиж). Пацієнт суб’єктивно почувається здоровим. Об’єктивних симптомів також немає. Іноді в кінці інкубаційного періоду можуть розвиватися неспецифічні симптоми (незначна слабкість, нездужання, субфебрильна температура тіла), але це не є типовою клінічною картиною, а скоріше переходом до розгорнутої стадії хвороби.

Ранні клінічні прояви

Дебют захворювання характеризується розвитком неспецифічного загальнотоксичного синдрому, який клінічно проявляється:

поступовим підвищенням температури тіла до субфебрильних показників із наступним прогресуванням до 39–40 °С протягом перших 2–3 днів хвороби;
ознобом;
профузним потовиділенням;
вираженою астенією.

Типові скарги при гарячці Ласса:

постійний значно виражений головний біль дифузного характеру, що локалізується переважно в лобово-тім’яній ділянці, який погано купірується традиційними анальгетиками;
біль у м’язах спини, особливо в ділянці нирок, а також у великих м’язах кінцівок;
біль у горлі, вираженість якої збільшується при ковтанні, часто супроводжується відчуттям першіння та сухості. При фізикальному огляді виявляється гіперемія та набряклість слизової оболонки глотки, збільшення мигдаликів, іноді з наявністю фібринозного нальоту.

Шлунково-кишкові прояви

У міру прогресування захворювання розвивається виражений диспепсичний синдром — одна з провідних клінічних ознак гарячки Ласса:

нудота — має постійний характер, ступінь її тяжкості зростає при спробі прийому їжі чи рідини;
блювання — часто багаторазове, що не приносить полегшення стану, викликає швидку дегідратацію організму;
діарея — профузна, водяниста, з частотою до 10–15 разів на добу. У калі містяться домішки слизу, а при тяжкому перебігу захворювання — прожилки крові. Об’єм втрати рідини при діареї досягає 3–5 л на добу, що створює загрозу розвитку гіповолемічного шоку.

Абдомінальний больовий синдром проявляється болем різного ступеня тяжкості в епігастральній ділянці, правому підребер’ї та навколопупковій зоні. Біль постійний, ниючий, його вираженість збільшується при пальпації живота. У частини пацієнтів розвивається картина «гострого живота» із симптомами подразнення очеревини, що передбачає проведення диференційної діагностики з гострою хірургічною патологією.

Респіраторні порушення

Патологічний процес охоплює як верхні, так і нижні дихальні шляхи:

на ранніх стадіях захворювання у хворих розвиваються напади непродуктивного кашлю, який поступово стає продуктивним з виділенням незначної кількості мокротиння. Вираженість кашлю збільшується у нічний час доби;
задишка — спочатку носить змішаний характер, пов’язана як з ураженням легеневої паренхіми, так і розвитком метаболічного ацидозу. У міру прогресування інфекції задишка прогресує і може досягати ступеня вираженої дихальної недостатності із залученням допоміжної мускулатури до акту дихання;
біль у грудній клітці — локалізується переважно в нижніх відділах, вираженість збільшується при глибокому диханні та кашлі. При фізикальному дослідженні виявляється притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах легень, ослаблення везикулярного дихання, виникнення вологих хрипів. У частини пацієнтів розвивається плевральний випіт, який є несприятливою прогностичною ознакою;
ураження верхніх дихальних шляхів проявляються:
- ринітом із закладеністю носа та серозним відокремлюваним;
- ларингіт з осиплістю голосу та болем при фонації;
- у тяжких випадках — набряком гортані з явищами стенозу.

Серцево-судинні порушення

У пацієнтів з геморагічною гарячкою Ласса часто фіксується ураження міокарда, порушення провідності та гемодинамічні розлади:

тахікардія — розвивається вже в ранні терміни захворювання і спочатку є компенсаторною реакцією у відповідь на гарячку та дегідратацію;
артеріальна гіпотензія — є наслідком дегідратації, вазодилатації, зниження скорочувальної здатності міокарда та синдрому капілярного витоку. Систолічний артеріальний тиск знижується до 80–90 мм рт.ст., діастолічний — до 50–60 мм рт.ст.;
серцево-судинна недостатність — характеризується формуванням периферичних набряків, збільшенням розміру печінки, набухання шийних вен. При ехокардіографічному дослідженні виявляється зниження фракції викиду лівого шлуночка, дилатація порожнин серця, порушення локальної скоротливості міокарда;
шоковий стан — розвивається у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання при поєднанні кардіогенного, гіповолемічного та розподільчого компонентів. Клінічні ознаки шоку: виражена артеріальна гіпотензія, тахікардія, порушення мікроциркуляції з розвитком мармуровості шкірних покривів, зниження діурезу, порушення свідомості.

При електрокардіографічному (ЕКГ) дослідженні виявляються ознаки дифузного ураження міокарда:

зниження вольтажу комплексів QRS;
зміни сегмента ST у вигляді депресії чи елевації;
інверсія зубця Т у різних відведеннях;
у частини пацієнтів реєструють різні порушення ритму та провідності — екстрасистолію, фібриляцію передсердь, атріовентрикулярні блокади різного ступеня.

Неврологічні порушення

Неврологічні симптоми при гарячці Ласса відрізняються значною різноманітністю — від легких когнітивних порушень до тяжкого енцефаліту з розвитком коми:

на ранніх стадіях захворювання пацієнти скаржаться на виражений головний біль, який локалізується переважно в лобно-тім’яній ділянці та носить постійний пульсуючий характер;
запаморочення з’являється у 70–80% хворих і часто супроводжується нудотою, блюванням, порушенням координації рухів;
загальна слабкість та астенія досягають значної вираженості, пацієнти стають адинамічними, відзначається зниження концентрації уваги та порушення короткочасної пам’яті;
у міру прогресування патології розвиваються порушення свідомості (від легкої сомноленції до глибокої коми). У пацієнтів відмічається дезорієнтація у місці та часі, порушення критики до свого стану;
деліріозний стан характеризується психомоторним збудженням, галюцинаціями та маревними ідеями;
судомний синдром — генералізовані тоніко-клонічні судоми, парціальні напади. Судоми спричинені гіпертермією, гіпонатріємією або безпосереднім ураженням мозкової тканини вірусом;
осередкова неврологічна симптоматика — геміпарези, афазія, дисфагія, порушення черепно-мозкової іннервації, ураження черепних нервів проявляється птозом, диплопією, анізокорією, зниженням гостроти зору та слуху;
менінгеальний синдром з ригідністю потиличних м’язів та позитивними симптомами Керніга та Брудзинського розвивається при залученні до процесу мозкових оболонок.

Геморагічний синдром

Геморагічні прояви розвиваються внаслідок поєднаного ураження судинної стінки, тромбоцитопенії та коагулопатії споживання.

Початкові прояви:

петехіальний висип на шкірі тулуба, кінцівок та слизових оболонок. Петехії мають симетричний характер, не зникають при натисканні та часто супроводжуються екхімозами різного розміру;
на тлі висипу нерідко відзначається виражений свербіж та печіння шкіри;
кровоточивість слизових оболонок проявляється носовими кровотечами, кровоточивістю ясен, гематурією, у жінок — менорагіями або метрорагіями;
характерна ознака — кровоточивість із місць ін’єкцій та катетеризації вен.

При тяжкому перебігу розвивається шлунково-кишкова кровотеча. Симптоми:

блювання «кавовою гущавиною»;
меленоподібний кал;
профузна кровотеча супроводжується вираженою анемізацією пацієнта.

Крововиливи у внутрішні органи (легені, головний мозок та ін.) є життєзагрозними станами, при яких показано проведення екстреної медичної допомоги.

Гепаторенальні порушення

Ураження печінки та нирок при гарячці Ласса визначають тяжкість перебігу захворювання.

На ранніх стадіях проявляється збільшення печінки, яке супроводжується тупим болем у правому підребер’ї та помірною чутливістю при пальпації. Біохімічно фіксується підвищення активності трансаміназ, гіпербілірубінемія, зниження рівня альбуміну. У тяжких випадках розвивається гостра печінкова недостатність з клінічною картиною жовтяниці, порушенням згортання крові та енцефалопатією.

З боку нирок розвиваються ознаки тубулоінтерстиціального ураження:

помірна протеїнурія;
циліндрурія;
підвищення рівня креатиніну та сечовини у плазмі крові.

Клінічно ураження сечовидільної системи проявляється олігурією, периферичними набряками, прогресуючим порушенням водно-електролітного балансу. У низці випадків розвивається гостра ниркова недостатність, яка передбачає проведення замісної терапії.

Шкірні прояви

Дерматологічні симптоми є наслідком токсико-алергічних та судинних порушень. У ранні терміни патології фіксується гіперемія шкіри обличчя та шиї, вираженість яких збільшується на тлі гарячки. У міру прогресування хвороби розвиваються петехіальні та екхимотичні елементи, переважно на тулубі та кінцівках. Висип має тенденцію до злиття, супроводжується свербежем і відчуттям печіння. При тяжких формах захворювання можливі некротичні зміни шкіри та слизових оболонок, що відображає виражену ендотеліальну дисфункцію та мікроциркуляторні розлади.

Пізні клінічні прояви

На пізніх стадіях гарячки Ласса можливі стійкі неврологічні та сенсорні порушення. Найбільш характерним є зниження слуху, яке зазвичай розвивається на 2–3-му тижні хвороби, іноді після гострого періоду, коли знижується температура тіла та зменшується вираженість основних симптомів. Зниження слуху може бути одно- або двостороннім, часто має стійкий характер, нерідко перетворюється на необоротну глухоту. Також описані випадки тривалої астенізації, когнітивних порушень, рецидивного головного болю та емоційної лабільності, що суттєво знижує якість життя пацієнтів, які вижили.

Особливості перебігу захворювання в окремих групах пацієнтів

Гарячка Ласса у вагітних протікає в особливо тяжкий формі та часто ускладнюється мимовільним абортом або передчасними пологами. Летальність серед вагітних значно вища, ніж у загальній популяції, особливо у випадках інфікування у III триместр вагітності.

Клінічні прояви захворювання у дітей дещо відрізняються від таких у дорослих. Характерним є більш швидкий розвиток дегідратації та електролітних порушень внаслідок діарейного синдрому. У дітей раннього віку хвороба часто протікає під маскою сепсису або менінгоенцефаліту.

Діагностика

У клінічній діагностиці гарячки Ласса враховують анамнестичні дані та характерні симптоми захворювання:

перебування пацієнта в ендемічних регіонах Західної Африки протягом останніх 3 тиж, контакти з гризунами роду Mastomys або хворими;
інкубаційний період тривалістю 6–21 діб, у середньому 10–12 днів;
початкові симптоми неспецифічні: гарячка до 38–40 °C, головний біль, міалгія та загальна слабкість, біль у горлі (ексудативний фарингіт);
геморагічний синдром різного ступеня тяжкості;
неврологічна симптоматика, ураження травного тракту, міокарда, органів дихальної системи, печінки, нирок та ін.;
у частини пацієнтів — глухота, яка має необоротний характер.

За допомогою лабораторних аналізів за підозри на гарячку Ласса можна підтвердити діагноз:

полімеразна ланцюгова реакція із зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР) — золотий стандарт ранньої діагностики інфекції. За допомогою цього методу можна виявити вірусну РНК у крові, сечі, слині та інших біологічних рідинах уже в перші дні захворювання. Чутливість методу становить 95–98%, специфічність — 99%. Результат може бути отриманий протягом 2–4 год за наявності відповідного обладнання;
серологічні методи діагностики — визначення специфічних антитіл класу IgM та IgG методом імуноферментного аналізу (ІФА). IgM-антитіла виникають на 7–10-й день хвороби та зберігаються до 3 міс. IgG-антитіла формуються пізніше, але забезпечують довготривалий імунітет. Серологічна діагностика менш інформативна у гострий період захворювання, але корисна для ретроспективного аналізу та епідеміологічних досліджень;
експрес-тести — чутливість становить 65–85%, при позитивному результаті показано підтвердження більш точними методами.

Неспецифічні лабораторні зміни:

тромбоцитопенія (<100•10³/мкл), лейкопенія з лімфопенією, підвищення рівня печінкових трансаміназ (аланінамінотрансферази / аспартатамінотрансферази (АлАТ / АсАТ)), креатиніну та сечовини;
коагулограма — подовження протромбінового часу, зниження рівня фібриногену та підвищення — продуктів деградації фібрину;
біохімічні маркери — підвищення рівня лактатдегідрогенази, креатинфосфокінази та С-реактивного білка;
в аналізі сечі — протеїнурія, гематурія та циліндрурія, що свідчить про ураження нирок.

Диференційна діагностика

Основні захворювання, які необхідно виключити:

малярію — має схожу клінічну симптоматику на ранніх стадіях. Однак для малярії характерна періодичність гарячкових нападів, наявність паразитів у мазку крові та відсутність геморагічного синдрому у типових випадках;
черевний тиф — проявляється гарячкою та інтоксикаційним синдромом, але відрізняється розеолезним висипом, гепатоспленомегалією та позитивними серологічними реакціями;
з вірусних геморагічних гарячок насамперед слід виключити гарячку Ебола і жовту гарячку. Гарячка Ебола характеризується більш вираженим геморагічним синдромом та високою летальністю, жовта гарячка проявляється жовтяницею та ураженням печінки;
менінгококова інфекція — вирізняється гострим початком, менінгеальною симптоматикою та характерним геморагічним висипом.

Лікування

Основними напрямами лікування гарячки Ласса є патогенетична корекція порушень гомеостазу, симптоматична терапія ускладнень та підтримання життєво важливих функцій організму. Терапевтичні заходи повинні починатися негайно в разі підозри захворювання, не чекаючи лабораторного підтвердження діагнозу. Усі пацієнти повинні бути негайно госпіталізовані до спеціалізованих відділень або інфекційних боксів із забезпеченням режиму суворої ізоляції.

Етіотропна терапія

На сьогодні специфічних противірусних засобів, схвалених для терапії гарячки Ласса, не існує. У минулому у клінічній практиці застосовували рибавірин, проте його ефективність щодо зниження летальності та поліпшення клінічного результату залишається дискутабельною. Додаткові труднощі пов’язані з відсутністю чітко визначених та стандартизованих схем прийому, що ставить під сумнів доцільність його застосування як базисного засобу терапії.

Патогенетична терапія

Інфузійна терапія є основою патогенетичного лікування. Пацієнти втрачають значну кількість рідини внаслідок гарячки, блювання, діареї та підвищеної судинної проникності. Об’єм інфузійної терапії розраховується індивідуально з урахуванням ступеня дегідратації, діурезу та показників центрального венозного тиску.

Стартова інфузійна терапія включає збалансовані кристалоїдні розчини (розчин Рінгера) обсягом 30–40 мл/кг/сут. При вираженій гіпоальбумінемії та зниженні онкотичного тиску показано введення колоїдних розчинів (альбумін 5–10%, гідроксиетилкрохмаль) у дозі 10–15 мл/кг/добу. Співвідношення кристалоїдів та колоїдів має становити 3:1.

Корекція електролітних порушень проводиться під контролем біохімічних показників крові:

гіпонатріємія коригується повільно, щоб уникнути розвитку осмотичного демієлінізуючого синдрому. При рівні натрію <120 ммоль/л застосовують 3% розчин хлориду натрію зі швидкістю підвищення трохи більше ніж 8–10 ммоль/л/сут;
гіпокаліємія коригується внутрішньовенним введенням калію хлориду у дозі 60–80 ммоль/добу під контролем ЕКГ та рівня калію у плазмі крові.

Метаболічний ацидоз коригується запровадженням натрію гідрокарбонату при pH <7,25 або дефіциті буферних основ >10 ммоль/л.

Гемостатична терапія

При гіперкоагуляційній фазі ДВЗ-синдрому показано введення низькомолекулярних гепаринів (еноксапарин 40 мг п/к 2 р/добу) або нефракціонованого гепарину 5000–10 000 ОД кожні 8–12 год під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та рівня тромбоцитів.

У гіпокоагуляційній фазі з вираженими кровотечами проводять замісну терапію факторами зсідання крові. Свіжозаморожена плазма вводиться в дозі 15–20 мл/кг маси тіла при подовженні протромбінового часу більш ніж в 1,5 раза. Концентрат тромбоцитів показаний при рівні тромбоцитів <20•10³/мкл або наявності виражених геморагічних проявів при рівні 20–50•10³/мкл.

Транексамова кислота застосовується при вираженому гіперфібринолізі як антифібринолітичний засіб у дозі 10–15 мг/кг маси тіла кожні 8 год. Препарат слід застосовувати з обережністю через ризик тромботичних ускладнень.

Респіраторна підтримка

Респіраторна підтримка повинна починатися за перших ознак дихальної недостатності:

неінвазивна вентиляція легень (НВЛ) — на ранніх стадіях дихальної недостатності при збереженні свідомості пацієнта та відсутності показань до інтубації трахеї. Використовують режими CPAP (постійний позитивний тиск) або BiPAP (дворівневий позитивний тиск) з початковим позитивним тиском видиху 5–8 см вод.ст;
при прогресуванні дихальної недостатності, порушенні свідомості або розвитку шоку показана інтубація трахеї та переведення на штучну вентиляцію легень (ШВЛ).

Підтримка серцево-судинної системи

При артеріальній гіпотензії стартова терапія включає адекватне волемічне навантаження кристалоїдними розчинами під контролем центрального венозного тиску. При неефективності інфузійної терапії показано призначення вазопресорів. Вводять норепінефрин у дозі 0,1–3 мкг/кг/хв з титрацією до досягнення середнього артеріального тиску 65–70 мм рт.ст. За збереження артеріальної гіпотензії додають епінефрин у дозі 0,1–1 мкг/кг/хв або вазопресин у дозі 0,01–0,04 ОД/хв.

При ознаках кардіогенного шоку (зниження скоротливості міокарда, підвищення тиску заклинювання легеневих капілярів) показаний добутамін у дозі 2,5–15 мкг/кг/хв під контролем ехокардіографії та показників гемодинаміки.

Нутритивна підтримка

Ентеральне харчування переважніше парентерального і має починатися в перші 24–48 год за відсутності протипоказань. Енергетична потреба становить 25–35 ккал/кг/добу, кількості білка збільшують до 1,5–2,0 г/кг/добу.

Ускладнення

Ускладнення гарячки Ласса розвиваються переважно у тяжких випадках захворювання та визначають прогноз для життя пацієнта:

геморагічний синдром — варіює від петехіального висипу до масивних шлунково-кишкових та внутрішньочерепних кровотеч. Особливу небезпеку становлять маткові кровотечі у вагітних;
гостра ниркова недостатність — проявляється олігурією чи анурією, підвищенням рівня креатиніну та сечовини, електролітними порушеннями;
нейросенсорна приглухуватість — втрата слуху може бути односторонньою або двосторонньою, різного ступеня тяжкості — від легкої до повної глухоти;
менінгоенцефаліт — у спинномозковій рідині відзначається підвищення рівня білка, плеоцитоз з переважанням лімфоцитів. Ускладнення може спричинити стійкі неврологічні порушення у вигляді парезів, атаксії та когнітивних розладів;
гострий респіраторний дистрес-синдром — рекомендована респіраторна підтримка;
міокардит — проявляється зниженням скорочувальної функції лівого шлуночка, порушеннями провідності та аритміями.

Профілактика гарячки Ласса

Основні цілі профілактики — запобігання зараженню людини вірусом Lassa mammarenavirus та обмеження поширення інфекції.

Ключові напрями неспецифічної профілактики:

боротьба з натальськими багатососковими пацюками (Mastomys natalensis);
попередження контамінації вірусами продуктів харчування та води;
використання індивідуальних засобів захисту при збиранні приміщень, де можлива наявність гризунів;
ізоляція осіб з підозрою на інфекцію, негайна госпіталізація хворих в інфекційні відділення;
проведення дезінфекційних заходів у вогнищі зараження розчинами дезінфектантів, що містять хлор, у концентрації не менше ніж 0,5% по активному хлору. Постільна білизна, одяг та інші предмети, що контамінують, підлягають автоклавуванню або спалюванню.

Вакцини від гарячки Ласса знаходяться на стадії розробки та клінічних досліджень.

Прогноз

Загальна летальність серед госпіталізованих пацієнтів з гарячкою Ласса досягає 15–25%, при цьому показники варіюють у різних вікових групах:

у дітей віком до 1 року — 80–90%;
у віковій групі 1–14 років — 10–15%;
у пацієнтів віком 15–45 років — 15–20%;
в осіб віком від 60 років — 30–40%.

Серед несприятливих прогностичних факторів, що підвищують ймовірність смерті, виділяють:

пізнє звернення по медичну допомогу (після 7-го дня від розвитку симптомів хвороби);
високий рівень віремії (>10⁶ копій РНК/мл);
виражений геморагічний синдром;
ознаки поліорганної недостатності та неврологічні порушення.

Довгостроковий прогноз у пацієнтів, що одужали, загалом сприятливий, проте можливий розвиток стійких залишкових явищ (нейросенсорної приглухуватості, когнітивних розладів, порушень координації рухів, епілептичних нападів, периферичних парезів та ін.).