Безсоння

Содержание

Безсоння (інсомнія) — це поширене порушення сну серед населення. Інсомнію діагностують у 10% усіх дорослих, у 15–20% — періодичні симптоми інсомнії. У США в 2010 р. зареєстровано 5,5 млн візитів до лікаря у зв’язку з дисфункцією сну. Інсомнію частіше діагностують у жінок у період пери- та постменопаузи, в осіб віком старше 60 років.

Згідно з даними 3-го видання Міжнародної класифікації розладів сну (third edition of the International Classification of Sleep Disorders — ICSD-3), інсомнію описують як порушення засинання, недостатню тривалість або низьку якість сну, незважаючи на можливості для сну.

Перший епізод інсомнії часто пов’язаний із стресовими життєвими ситуаціями, порушенням здоров’я, нетиповими графіками роботи або подорожами (зміною часових поясів).

Також при психологічних, поведінкових чи медичних чинниках можливі хронічні проблеми зі сном. Наприклад, пізній сон уранці або денний сон можуть допомогти людям впоратися з дисфункцією сну; однак ті самі дії можуть з часом посилити дисфункцію сну, в такому разі рекомендовано лікування.

Хронічна інсомнія призводить до:

• погіршення стану здоров’я людини та життя;
• підвищення ризику у водія потрапити в дорожньо-транспортну пригоду;
• зниження продуктивності праці;
• підвищеної збудливості;
• підвищеної сонливості.

Інсомнія — фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань, хронічного болю, депресії, тривожності, цукрового діабету, бронхіальної астми та ожиріння.

Види безсоння

Інсомнія може бути ситуативною чи епізодичною. Згідно з даними ICSD-3, безсоння класифікують на:

• хронічне (діагностують у 6–10% від населення);
• короткочасне;
• інше безсоння (не відповідає критеріям хронічної або короткочасної інсомнії) (Naha S. et al., 2024).

Причини безсоння

3 основних фактори, що зумовлюють розвиток хронічного безсоння:

• сприятливі чинники — висока емоційна реактивність, риси характеру, які підвищують вразливість людини до розвитку цього розладу;
• провокуючі фактори — ситуаційні умови (події, що спричиняють стрес);
• погіршуючі фактори — поведінка та когніції, які призводять до переходу гострої інсомнії в хронічну.

Інсомнія може бути частиною психічних розладів: депресії, тривожності та стресового розладу внаслідок травми. Інсомнія може зберігатися ще довгий час після того, як життєвий стресор чи подія вирішилися (Walker J. et al., 2022).

З ризиком розвитку хронічної інсомнії пов’язані:

• синдром неспокійних ніг;
• хронічний біль;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ);
• респіраторна дисфункція;
• гіподинамія;
• сепараційна тривога;
• перфекціонізм;
• амбіційність;
• емоційна нестабільність;
• низька товариськість;
• схильність до хвилювання, тривоги;
• психосоціальний стрес (алкоголізм чи наркоманія) (Kaur H. et al., 2023).

З розвитком інсомнії пов’язано кілька генів — аполіпопротеїн (Apolipoprotein — Apo) E4, а також PER3 ⁴/₄, HLA—DQB1*0602, короткий (s-) алель 5-HTTLPR та гомозиготний ген Clock 3111C/C Clock.

Список препаратів, що викликають інсомнію:

• блокатори бета-адренорецепторів;
• клонідин;
• теофілін;
• протриптилін та флуоксетин;
• назальні деконгестанти;
• психостимулятори.

Симптоми безсоння

Ознаки безсоння:

• пацієнту важко засинати;
• хворий прокидається кілька разів за ніч;
• не спить у нічний час доби;
• прокидається рано і не може знову заснути;
• відчуття втоми після пробудження;
• протягом дня відзначається відчуття втоми та дратівливості.

Діагностика безсоння

Для діагностики інсомнії важливою є комплексна оцінка пацієнта, включаючи історію дисфункції сну, супутні медичні, психіатричні порушення, прийом лікарських засобів (табл. 1).

Діагноз короткочасної інсомнії відповідає тим самим критеріям, що і хронічна інсомнія, за винятком того, що симптоми виявляються протягом менше 3 міс.

Розвиток короткочасної інсомнії часто пов’язаний із значним стрес-фактором. Коли стрес-фактор усунений або людина формує адекватні механізми подолання, або адаптується до стрес-ситуації, короткочасна інсомнія дозволяється.

Лабораторні дослідження

При інсомнії рекомендовано здати такі аналізи:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові;
• визначити рівні тиреотропного гормону (ТТГ), Т3 та Т4 у плазмі крові;
• глікозильований гемоглобін у плазмі крові;
• рівень заліза у плазмі крові.

Анкетування пацієнта

Для документування дисфункції сну рекомендовано використовувати анкети та шкали самооцінки якості сну.

Ведення щоденника сну. Рекомендовано вести щоденник сну протягом 2–4 тиж і також включати записи про вживання алкогольних напоїв та кофеїну, записувати всі дії перед сном та тривалість денного сну.

Пацієнту рекомендовано щодня заповнювати інформацію про режим сну (час відходу до сну, пробудження, тривалість денного сну) та оцінку характеристик «сну — неспання» (латентність настання сну, кількість та тривалість пробуджень, тривалість сну).

Шкала сонливості Епворта (Epworth Sleepiness Scale — ESS)

ESS широко використовується як суб’єктивний показник сонливості пацієнта. Тест являє собою список із 8 ситуацій, в яких пацієнт оцінює свою схильність до сонливості за шкалою від 0 — немає шансів задрімати до 3 — підвищена ймовірність задрімати. Після закінчення тесту загальний бал базується на шкалі 0–24, оцінка >15 вказує на підвищену денну сонливість.

Індекс якості сну Піттсбурга (ittsburgh Sleep Quality Index — PSQI)

PSQI розроблений для оцінки загальної якості сну, складається з 19 пунктів анкети та включає оцінку 7 підкатегорій, таких як:

• суб’єктивна якість сну;
• латентність настання сну (час між тим, коли людина лягає в ліжко, і тим, коли вона засинає);
• тривалість сну;
• звична ефективність сну;
• порушення режиму сну;
• застосування снодійних препаратів;
• сонливість.

Заповнення PSQI займає 5–10 хв, незадовільний показник сну за PSQI >5.

Індекс ступеня тяжкості безсоння

Індекс ступеня тяжкості безсоння складається з 7 запитань для оцінки тяжкості симптомів безсоння, а також денного дистресу та порушень.

Діапазон значень у межах 0–28:

• 0–7 вказує на відсутність значного безсоння;
• 8–14 вказує на граничне безсоння;
• 15–21 вказує на помірне безсоння;
• 22-28 вказує на тяжку форму безсоння.

Шкала включає рекомендації щодо визначення клінічного безсоння та відповіді або ремісії після лікування.

Оцінка STOP—BANG для синдрому обструктивного апное уві сні: анкета з 8 пунктів, яку заповнюють пацієнти з метою оцінки ризику порушень дихання, пов’язаних зі сном (Chung F. et al., 2016).

Міжнародна шкала оцінки синдрому неспокійних ніг: опитувальник із 10 пунктів, що заповнюється пацієнтами, для оцінки частоти, тяжкості та впливу синдрому неспокійних ніг (бали в діапазоні 0–40, вищі бали вказують на ступінь тяжкості захворювання) (Sharon D. et al., 2019).

Актиграфія — це оцінка частоти та кількості рухів під час сну, яка проводиться за допомогою невеликого портативного пристрою (зап’ясткового актиграфа) (Riemann D. et al., 2024).

Полісомнографія — комплексне обстеження під час сну, що включає моніторинг електрокардіографії (ЕКГ), електроенцефалограми (ЕЕГ), частоти дихання, рухової активності. Полісомнографія є кращим методом діагностики апное уві сні, гіповентиляції, пов’язаної зі сном, і парасомнії. Полісомнографія не показана при початковій оцінці первинного безсоння, якщо немає підозри на супутній розлад сну (Kaur H. et al., 2023).

Лікування безсоння

Лікування безсоння поділяється на нефармакологічне та фармакологічне лікування.

Нефармакологічне лікування

Релаксаційна терапія

Цей метод передбачає застосування прогресивної м’язової релаксації та тренування уяви, спрямованих на зниження автономного збудження, м’язової напруги та нав’язливих думок, що заважають сну. Більшість процедур релаксації починаються з професійного керівництва та практикуються щодня протягом кількох тижнів.

Регулярна практика дихальних вправ, медитації чи йоги покращує режим сну та сприяє зниженню прихованої тривоги та стресу (Kaur H. et al., 2023).

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)

КПТ — це багатокомпонентне лікування безсоння, спрямоване на подолання труднощів з початком та/або підтриманням сну, яке проводиться протягом 6–8 сеансів (тривалість сеансу може становити 30–90 хв). Сеанси проводяться особисто чи за допомогою телемедицини щотижня або 1 раз на 2 тиж, і можуть проводитися як в індивідуальному, так і груповому форматі.

КПТ — це психотерапевтична техніка (табл. 2), спрямована на виявлення та усунення нав’язливих думок, що чинять негативний вплив на поведінку та емоції.

Ці рекомендації є основою для формування навичок гарного сну і повинні дотримуватися навіть після досягнення ремісії (Walker J. et al., 2022).

Фармакологічне лікування

Препарати, що діють через рецептор GABAA

До них належать бензодіазепіни та небензодіазепінові агоністи бензодіазепінових рецепторів, також відомі як препарати «Z». Вони мають швидкий початок дії і збільшують загальну тривалість сну, що робить їх ефективними при безсонні з початком і підтриманням сну.

Бензодіазепіни — позитивні алостеричні модулятори комплексу рецепторів гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Бензодіазепіни взаємодіють з ГАМК_А-рецепторами, тим самим збільшуючи спорідненість ГАМК до цих рецепторів, збільшують надходження іонів хлору всередину нейронів. Внаслідок цієї взаємодії підвищується гальмівний постсинаптичний потенціал, що знижує збудливість нейронів. ГАМК знижує збудливість нейронів, зв’язуючись з ГАМК_А-рецепторами (складається з 5 субодиниць — α₂β₂γ, кожна субодиниця має безліч підтипів α_1-6, β_1-3, γ_1-3 та ін.).

Бензодіазепіни прикріплюються в ділянці межі α та γ-субодиниць ГАМК_А-рецепторів, викликаючи наступні ефекти ГАМК-м’язову релаксацію, анксіолізис (стан розслабленої заспокоєності) та седацію.

Бензодіазепіни (табл. 3) слід приймати перед сном.

Побічні ефекти прийому бензодіазепінів:

• денна сонливість;
• запаморочення;
• атаксія;
• біль голови;
• антероградна амнезія;
• сомнамбулізм;
• при різкому припиненні прийому препаратів після тривалого прийому можливі симптоми відміни — занепокоєння та судоми.

Небензодіазепінові агоністи бензодіазепінових рецепторів (табл. 4) — відрізняються молекулярною будовою, але вони впливають на ті ж бензодіазепінові рецептори і викликають аналогічний седативний ефект, що і бензодіазепіни. Небензодіазепінові агоністи бензодіазепінових рецепторів мають менше побічних ефектів, ніж бензодіазепінові.

Подвійні антагоністи рецепторів орексину (Dual Orexin Receptor Antagonists — DORA) (табл. 5) діють шляхом блокування рецепторів до пептидів орексину A і B. Орексин сприяє управлінню циклами сну та неспання та покращує неспання.

Рамелтеон

Рамелтеон — це синтетичний аналог мелатоніну, який вибірково впливає на рецептори MT1 у супрахіазматичному ядрі головного мозку, послаблюючи сигнал циркадної тривоги та скорочуючи латентність настання сну.

Доза рамелтеону становить 8 мг 1 р/добу за 30 хв до сну. Рамелтеон не викликає денної седації або синдрому відміни після припинення прийому.

Доксепін

Доксепін — це селективний антагоніст гістамінових рецепторів. У низьких дозах (3–6 мг) препарат вибірково діє на H₁-рецептори і ефективний для підтримки сну завдяки відносно тривалому періоду напіввиведення, може викликати денну сонливість (Naha S. et al., 2024).

Для пацієнтів із безсонням та супутніми психічними розладами можуть призначити:

• антидепресанти — наприклад, тразодон (25–100 мг) та міртазапін. Ці препарати показані пацієнтам з коморбідною депресією та безсонням;
• протисудомні засоби — габапентин та прегабалін можуть призначати особам із супутнім болем, судомами та розладами, пов’язаними із вживанням алкоголю (алкогольним делірієм);
• нормотиміки (психотропні препарати, які регулюють емоційні прояви та чинять профілактичну дію при афективних психозах);
• антипсихотики — наприклад, кветіапін та оланзапін. Ці ліки призначають хворим при психозі, безсонні. Оланзапін має тривалий період напіввиведення, що може спричинити виражену денну седацію. Ці препарати заборонено призначати для лікування безсоння за відсутності коморбідних психіатричних показань. Необхідно враховувати потенційний ризик суїцидальних подій та проявів після різкого припинення терапії кветіапіном.

Антигістамінні препарати

Доксиламін і дифенгідрамін чинять стимулюючу дію на сон через блокаду постсинаптичних гістамінових рецепторів. Вони можуть викликати антихолінергічні побічні ефекти, такі як сухість у роті, нечіткість зору, сплутаність свідомості та затримка сечі, а також тривала седація та денна сонливість. Ці ефекти посилюються в осіб похилого віку та пацієнтів, які приймають інші антихолінергічні препарати. Прийом цих лікарських засобів пов’язаний із швидким розвитком толерантності, що робить їх неефективними при хронічному безсонні.

Мелатонін

Мелатонін — це гормон, що виділяється шишкоподібним тілом (епіфізом). Циркадна система в гіпоталамусі та супрахіазматичному ядрі регулює рівень цього гормону протягом дня та ночі. Рівень мелатоніну в плазмі крові знижується протягом дня, підвищується до ночі, досягає плато вночі, а потім знижується до денних концентрацій до світанку. Терапевтичний ефект мелатоніну пов’язаний з дією на мелатонінові МТ1- та МТ2-рецептори у супрахіазматичному ядрі головного мозку. При лікуванні порушень циркадного ритму сну — неспання рекомендовано приймати 2–8 мг препарату за 30 хв до сну.

Тривалість фармакотерапії безсоння не встановлена і має бути індивідуальною.

Прогноз безсоння

Прогноз для пацієнтів із хронічним безсонням при своєчасному лікуванні сприятливий. При хронічному безсонні ефективне немедикаментозне поведінкове лікування, особливо когнітивно-поведінкова терапія, деяким особам призначають консервативне лікування.