Афтозний стоматит

Содержание

Визначення

Афтозний стоматит (АС), також відомий як «афтозні виразки» або «рецидивний афтозний стоматит» — це хронічне запальне захворювання слизової оболонки (СО) порожнини рота, що характеризується періодичним розвитком болісних виразок (афт) на неороговілих ділянках СО. Цей стан викликає значний дискомфорт у пацієнтів і становить діагностичну та терапевтичну проблему для лікарів через неясну етіологію хвороби.

АС — це поширене захворювання, яке фіксується у <25% населення світу. Найчастіше АС діагностують у дітей або підлітків. Він може розвиватися як самостійна патологія або бути частиною більш серйозного системного розладу, наприклад, хвороби Бехчета (Plewa M.C. et al., 2023).

Класифікація АС

АС розподіляється на 3 основні види, серед яких:

• малі афтозні виразки — найпоширеніший тип, діагностують у понад 70% випадків. Виразки цього типу мають менші розміри і, як правило, загоюються без рубцювання;
• великі афтозні виразки — виявляють у 10% випадків. Ці виразки більші, болісні і загоюються повільно, часто з формуванням рубців;
• герпетиформні виразки — становлять близько 10% випадків. Характеризуються множинними дрібними виразками, які нагадують герпетичну інфекцію, але не пов’язані з вірусом простого герпесу (Benahmed A.G. et al., 2021).

Причини АС

Незважаючи на численні дослідження, точна причина АС залишається невідомою. Вважається, що захворювання має багатофакторну природу і розвивається в результаті Т-клітинно-опосередкованої імунної реакції у схильних до цього осіб. Значну роль у патогенезі відіграють спадкова схильність і запальні механізми клітинного імунітету.

До формування виразок у СО порожнини рота діагностують характерні гістопатологічні зміни, такі як:

• інфільтрація лімфоцитами (мононуклеарними клітинами) епітелію ротової порожнини;
• розвиток набряку і вакуолізації кератиноцитів (епітеліальних клітин);
• прояви васкуліту з подальшим руйнуванням епітелію і формуванням виразки.

Потім до запального вогнища приєднуються нейтрофіли, лімфоцити і плазматичні клітини, що супроводжується вираженою запальною реакцією, яка передує регенерації епітелію.

Центральну роль у запаленні при АС відіграє цитокін пухлинного некрозу — фактор некрозу пухлини-альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α). Він стимулює хемотаксис нейтрофілів, викликає гостре запалення і підвищує експресію головного комплексу гістосумісності (MHC). У результаті CD8⁺ T-лімфоцити починають руйнувати клітини епітелію. Також у патогенезі беруть участь інші цитокіни: інтерлейкіни (IL)-1β, IL-2, IL-6 та IL-10.

Можлива інфекційна тригерна роль

Існує гіпотеза, що Т-клітинна реакція при АС може бути викликана антигенами Streptococcus sanguis, які перехресно реагують з мітохондріальними білками теплового шоку (heat shock proteins — HSP), що призводить до пошкодження СО порожнини рота.

Генетична схильність

Спадкова схильність відіграє значну роль — сімейний анамнез АС діагностують у 24–46% пацієнтів. Такі хворі, як правило, мають більш ранній початок захворювання і тяжкий перебіг. У науковій літературі описано зв’язок АС з генами HLA-B51, а також з генами, що регулюють синтез цитокінів і білків теплового шоку.

Місцеві сприятливі фактори АС:

• травма СО — локальне пошкодження тканин (наприклад прикушування щоки, носіння ортодонтичних апаратів, тверда їжа) може сприяти розвитку АС у чутливих пацієнтів;
• тип СО — виразки частіше розвиваються на неороговілих ділянках СО порожнини рота. У той час як ороговілі зони (наприклад тверде піднебіння, ясна) рідше залучаються, особливо у пацієнтів, що палять, у яких ступінь кератинізації підвищений.

Системні фактори, що спричиняють розвиток АС (афтозні ураження можуть бути клінічним проявом низки захворювань):

• хвороба Бехчета — хронічне запальне захворювання нез’ясованої етіології, що характеризується ураженням СО (рота, статевих органів), очей, шкіри та суглобів. АС є одним з діагностичних критеріїв хвороби Бехчета;
• первинні та вторинні імунодефіцити, включно з ВІЛ-інфекцією. У пацієнтів з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) знижена кількість CD4⁺ лімфоцитів і підвищена кількість CD8⁺ клітин, що зумовлює розвиток АС;
• гастроентерологічна патологія — виразковий коліт, хвороба Крона, целіакія. Виразкові ураження можуть бути як проявом основного захворювання, так і наслідком мальабсорбції поживних речовин;
• дефіцит заліза, фолієвої кислоти, вітаміну B₁₂ і цинку — діагностують у частини пацієнтів з АС, що може викликати атрофію епітелію через зниження оксигенації тканин. Такі дефіцити реєструються у 2 рази частіше у пацієнтів з АС. Однак клінічне поліпшення не завжди відзначається навіть після корекції виявленого дефіциту;
• підвищена частота АС фіксується у жінок у період менструації і менопаузи. Навпаки, період вагітності та прийом оральних контрацептивів часто супроводжуються ремісією АС, що вказує на можливу роль гормонального фону в патогенезі захворювання (Plewa M.C. et al., 2023).

Симптоми АС

АС характеризується формуванням болісних виразок у порожнині рота, які можуть зберігатися кілька днів — місяців.

Малі афтозні виразки рецидивують з інтервалами 1–4 міс. Вони мають невеликі розміри (зазвичай <5 мм у діаметрі), овальну або круглу форму і часто розвиваються групами (1–6 виразок). Виразки оточені еритематозним вінчиком і покриті сіро-білою псевдомембраною. Малі афтозні виразки найчастіше розвиваються на неороговілих ділянках СО, таких як щоки, губи і дно порожнини рота. Ці виразки загоюються протягом 2 тиж без виникнення рубців. Перед розвитком виразок пацієнти можуть відчувати дискомфорт у порожнині рота.

Великі афтозні виразки є більш тяжкою формою захворювання. Виразки більшого розміру (>10 мм у діаметрі), тривають 5–10 тиж і, як правило, залишають рубці. Ці виразки можуть сформуватися в будь-якій частині порожнини рота, включно з глоткою. Великі афтозні виразки частіше діагностують у пацієнтів із синдромом імунодефіциту людини (СНІД). Також існує зв’язок між цими виразками і захворюваннями шлунково-кишкового тракту та гематологічними розладами. Великі афтозні виразки зазвичай не мають циклічності у своєму виникненні.

Герпетиформні виразки є найменш поширеним типом АС. Назва виразок пов’язана з їх схожістю з первинним герпетичним стоматитом, проте вірус герпесу до цих виразок не має відношення. Герпетиформні виразки найчастіше розвиваються у жінок старшого віку. Ці виразки проявляються множинними болісними виразками невеликих розмірів (2–3 мм у діаметрі). Кількість виразок може досягати 100 одиниць одночасно, і вони загоюються протягом 1–2 тиж. Найчастіше виразки локалізуються на дні порожнини рота і язиці (кінчик і латеральні краї). Виразки можуть виникати як на неороговілих, так і ороговілих ділянках СО. Дрібні виразки іноді можуть зливатися у великі та неправильної форми виразки, які загоюються з розвитком рубців.

Вираженість болю, пов’язана з афтозними виразками, може варіювати. У тяжких випадках біль настільки виражений, що ускладнює прийом їжі та рідини, що може призвести до зневоднення та дефіциту поживних речовин. Також можливі порушення гігієни порожнини рота через біль (Plewa M.C. et al., 2023).

Діагностика АС

АС є клінічним діагнозом, який ґрунтується на наявності виразок у порожнині рота. Проте важливо виключити інші можливі причини рецидивних афтозних виразок, таких як хвороба Бехчета, дефіцит поживних речовин або запальні захворювання кишечнику, особливо якщо АС раптово розвивається у дорослого пацієнта.

У деяких хворих з АС можливі анемія, дефіцит гемопоетичних речовин або порушення харчування. У таких випадках особливо важливо оцінити наступні лабораторні показники — загальний аналіз крові, рівні фолату в еритроцитах, феритину і вітаміну B₁₂ в плазмі крові. За допомогою цих аналізів можна також діагностувати супутні захворювання, такі як шлунково-кишкові розлади або недавнє порушення всмоктування поживних речовин (Plewa M.C. et al., 2023).

В окремих випадках показана інцизійна біопсія. Показання для проведення біопсії, особливо в разі виразок, які не піддаються звичайному лікуванню:

• виразка невідомого походження (якщо афтозна виразка зберігається довше 2 тиж без ознак загоєння);
• виразка з імовірною етіологією (коли після проведення необхідних діагностичних досліджень встановлено ймовірну причину виникнення виразки, але вона не піддається лікуванню протягом 2 тиж);
• виразка, викликана певними тригерами (якщо вона пов’язана з певними факторами, і після їх усунення  протягом 2 тиж виразка не загоюється) (Sánchez-Bernal J. et al., 2020).

Диференційна діагностика АС

При діагностиці АС повинні бути виключені хвороба Бехчета та інші системні захворювання, такі як гастроентерологічні розлади (табл. 1) (Sánchez-Bernal J. et al., 2020).

Лікування АС

Лікування АС не має конкретних стандартів, і підхід до терапії залежить від низки факторів, таких як вираженість больового синдрому, частота загострень, медична історія пацієнта та його сприйнятливість до медикаментозного лікування. Метою терапії є зменшення вираженості симптомів, зниження ступеня тяжкості виразок (за кількістю та розміром), прискорення загоєння та подовження періодів без захворювання.

Важливо усунути причинні фактори, якщо вони є, такі як травматичні причини або дефіцит вітамінів, та контролювати їх.

Загальні рекомендації щодо лікування АС:

• гігієна порожнини рота;
• харчування — хоча немає достатньо переконливих досліджень, що підтверджують прямий вплив дієти на лікування АС, слід уникати продуктів, які пацієнт вважає тригерами на формування виразок. Якщо хворий зауважує, що певні продукти викликають почастішання спалахів афт, рекомендується виключити їх;
• дієтичні добавки та вітаміни — необхідно виключити дефіцит вітаміну B₁₂, фолієвої кислоти, заліза, цинку, оскільки вони можуть відігравати роль у розвитку афтозних виразок. Добова доза вітаміну B₁₂ — 1000 мкг протягом 6 міс може знизити частоту спалахів та зменшити вираженість болю незалежно від вихідних рівнів вітаміну. Також ефективний прийом 1000 мг омега-3 на добу протягом 6 міс. Однак вживання дієтичних добавок з іншими вітамінами у пацієнтів без дефіциту не зумовило значного зменшення вираженості клінічної картини та зниження частоти уражень.

Лікування АС має бути спрямоване на знеболення, зниження ступеня тяжкості виразок, стимуляцію загоєння та збільшення часу ремісії (табл. 2). Анестезувальні препарати та бар’єрні засоби забезпечують зменшення вираженості болю та повинні застосовуватися кілька разів на добу, переважно за 30 хв до їди та перед гігієною порожнини рота, а також сном. Можна комбінувати з іншими засобами, такими як кортикостероїди. Основні анестезувальні засоби — лідокаїн (наносити безпосередньо на поверхню виразок або у вигляді полоскань), бензокаїн (знеболює та зменшує вираженість запалення). Суспензія сукральфату — формує захисний бар’єр на виразках та прискорює загоєння (рекомендується полоскання 5 мл 4 р/добу) (Sánchez-Bernal J. et al., 2020).

Для лікування малих і герпетиформних виразок при АС — можна застосовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та топічні кортикостероїди, такі як ополіскувач з бензидаміном і хлоргексидином, щоб запобігти бактеріальним інфекціям. Ополіскувач з хлоргексидином знижує бактеріальне навантаження та захищає виразки від бактеріальних інфекцій, що сприяє їх загоєнню. Топічні кортикостероїди (наприклад гідрокортизон або бетаметазон) можуть допомогти зупинити розвиток виразки, якщо їх почати застосовувати на продромальній стадії (коли виникають відчуття поколювання або печіння).

У тяжких випадках з великими афтозними виразками можна рекомендувати короткостроковий курс системних кортикостероїдів (наприклад преднізолон). Однак тривале застосування системних стероїдів украй не рекомендується (Plewa M.C. et al., 2023).

Профілактика АС

Профілактика АС спрямована на зниження частоти рецидивів, мінімізацію тригерів та підтримку здоров’я порожнини рота. Основні рекомендації щодо запобігання розвитку афт:

• дотримання гігієни порожнини рота — регулярне чищення зубів (важливо використовувати м’яку зубну щітку, щоб уникнути травм СО, чистити зуби 2 р/добу, уникаючи надмірного тиску); полоскання рота (важливо використовувати антисептичні ополіскувачі або сольові розчини для зниження бактеріального навантаження); флоссінг та використання міжзубних щіток (важливо видаляти залишки їжі, щоб запобігти подразненню СО). Слід відвідувати стоматолога кожні 6–12 міс для профілактичних оглядів, своєчасно лікувати карієс і пародонтит, які можуть провокувати розвиток афт;
• уникнення травм СО — прикушування щік, губ або язика. Якщо пацієнт носить брекети, важливо використовувати ортодонтичний віск для гострих країв брекетів. Важливо звернутися по допомогу до стоматолога для корекції гострих країв зубів чи пломб;
• контроль харчових тригерів — рекомендовано виключити чи обмежити споживання гострої, кислої, солоної їжі, а також шоколаду, горіхів, цитрусових, продуктів із глютеном;
• збалансоване харчування — важливо забезпечити достатнє споживання вітамінів та мінералів, включно із залізом, вітаміном B₁₂, фолієвою кислотою та цинком;
• лікування супутніх захворювань — якщо є підозра на зв’язок афт із системною патологією (хворобою Бехчета, целіакією, запальними захворюваннями кишечнику), важливо звернутися до лікаря для діагностики та терапії;
• уникнення інших тригерів — обмежте використання зубних паст з лаурилсульфатом натрію, який може подразнювати СО; тютюн може погіршувати запальні процеси в ротовій порожнині. Також важливо пити достатньо води (зволоження СО допомагає знизити ризик подразнення).

Прогноз АС

АС є хронічним захворюванням, яке зазвичай є циклічним. Тяжкість перебігу патології в основному залежить від підтипу АС:

• малі афтозні виразки — зазвичай гояться протягом 2 тиж, шрами переважно не залишаються;
• великі виразки можуть зберігатися до 6 тиж, після загоєння часто формуються шрами;
• герпетиформні виразки — зазвичай гояться протягом 1 міс. Шрами виникають рідко, хоча процес загоєння може змінюватися (Plewa M.C. et al., 2023).