Визначення

Абсцес гіпофіза — це рідкісне, але потенційно життєзагрозливе захворювання, яке досі нерідко недооцінюється у клінічній практиці. На його частку припадає близько 1% всіх діагностованих уражень гіпофіза.

При виявленні абсцесу гіпофіза характерна неспецифічність клінічних проявів та рентгенологічних даних, що суттєво ускладнює ранню діагностику. У більшості випадків діагноз встановлюється інтраопераційно (Stringer F. et al., 2023).

З моменту першого опису абсцесу гіпофіза, представленого Сіммондсом (Simmonds) у 1914 р., у світовій медичній літературі задокументовано понад 210 клінічних випадків цього рідкісного захворювання. Абсцес гіпофіза може розвиватися у широкому віковому діапазоні (3–69 років) і не має вираженої залежності від статі. За даними різних джерел, абсцес гіпофіза становить 0,3–0,5% всіх об’ємних новоутворень турецького сідла (Xue Q. et al., 2024).

Класифікація абсцесу гіпофіза

Абсцес гіпофіза розподіляється на:

первинний — розвивається в анатомічно незміненій тканині гіпофіза і, як правило, є наслідком гематогенного поширення інфекції. На частку первинного абсцесу гіпофіза припадає до 67% всіх зареєстрованих випадків;
вторинний — формується на тлі вже наявної патології гіпофіза, такої як краніофарингіома, кісти кишені Ратке, аденоми гіпофіза. Часто вторинні абсцеси гіпофіза асоційовані з попереднім хірургічним втручанням або анатомічними змінами, що порушують кровопостачання та зумовлюють розвиток інфекції. На вторинні абсцеси гіпофіза припадає близько 33% випадків (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Через обмежену кількість зареєстрованих випадків первинних абсцесом гіпофіза досі недостатньо даних про фактори ризику, природний перебіг та оптимальні підходи до лікування абсцесу гіпофіза.

Згідно з результатами дослідження, первинний абсцес діагностували у 38% чоловіків та 62% жінок. Середній вік встановлення діагнозу — 44 роки (діапазон: 14–71 року).

Проміжок між розвитком перших клінічних симптомів та моментом проведення хірургічного втручання становив у середньому 9,2 міс (2 тиж — 34 міс), що відображає значну діагностичну затримку, характерну для цієї патології (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Причини абсцесу гіпофіза

Згідно з результатами дослідження, у пацієнтів з абсцесом гіпофіза можна діагностувати таких збудників інфекції, як:

гриби: Aspergillus, Candida albicans, Candida glabrata;
грампозитивні бактерії (найчастіші збудники): Staphylococcus aureus, коагулазонегативні стафілококи (включно із Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus), метицилінрезистентні Staphylococcus aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA), метицилінрезистентні Staphylococcus epidermidis (Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis — MRSE); Alpha streptococcus, Beta streptococcus, Streptococcus pneumoniae; Corynebacterium, Micrococcus, Listeria;
грамнегативні бактерії: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, інші види Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Citrobacter, Enterobacter aerogenes, Salmonella typhi, Stenotrophomonas (Xanthomonmonas) maltophilia, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter iwoffii;
анаероби: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella melaninogenica;
актино- та пропіонобактерії: Actinomycosis, Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum;
ентерококи: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium;
мікобактерії: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortuitum;
протозої: Toxoplasmosis;
Brucellosis (Stringer F. et al., 2023).

У 75% випадків абсцесу гіпофіза результат бактеріологічного дослідження негативний. Однак у цих випадках за допомогою гістопатологічного дослідження часто підтверджують діагноз з огляду на гострий або хронічний запальний процес, а також відсутність клітинного детриту, що відрізняє абсцес від некротичних пухлин та інших уражень.

На сьогодні патофізіологія як первинних, так і вторинних абсцесів гіпофіза залишається недостатньо вивченою. Проте у науковій літературі розглядаються кілька гіпотез, які пояснюють механізми формування.

Шляхи інфікування:

гематогенне поширення інфекції;
пряме поширення із сусідніх осередків інфекції, таких як клиноподібна пазуха (сфеноїдит), менінгіт, цереброспінальні фістули.

Чинники ризику абсцесу гіпофіза:

системні інфекції (сепсис);
імунодефіцитні стани, у тому числі цукровий діабет, ВІЛ-інфекція, тривалий прийом імуносупресорів;
попередня променева терапія в ділянці турецького сідла.

Згідно з результатами дослідження, дисфункція гіпофіза розвивається не так через гострий компресійний ефект при абсцесі гіпофіза, як у результаті тривалого колікваційного запального процесу (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Симптоми абсцесу гіпофіза

Клінічні прояви абсцесу гіпофіза варіабельні — від малосимптомного перебігу до гострого синдрому мас-ефекту з:

порушенням зору (через компресію хіазми);
ознаками гіпопітуїтаризму (включно з нецукровим діабетом);
головним болем та гарячкою.

Згідно з результатами дослідження, зареєстровано такі основні передопераційні симптоми:

генералізована астенія / слабкість (75% випадків);
неспецифічний нелокалізований головний біль (50%);
порушення зору (71%), у тому числі бітемпоральна геміанопсія (38%); зниження гостроти зору (31%); окуломоторна дисфункція (2%);
гарячка (температура тіла >38,5 °C) (8%);
виражений гіперлейкоцитоз (лейкоцити >15,0•10⁹/л) (3,5%);
стоматологічні інфекції, включно з гранулематозними процесами в анамнезі (5%).

У 73% випадків у пацієнтів діагностували передопераційну недостатність передньої частки гіпофіза. У структурі виявлених гормональних порушень зазначали:

пангіпопітуітаризм (у 46% випадків);
ізольовану кортикотропну недостатність (13%);
ізольовану тиреотропну недостатність (10%);
поєднану кортикотропну та тиреотропну недостатність (16%);
поєднану кортикотропну та гонадотропну недостатність (6%);
ізольовану гонадотропну недостатність (8%).

У пацієнтів з гонадотропною недостатністю клінічно реєстрували зниження лібідо (у 11% хворих) та імпотенцію (3%) (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Інші можливі симптоми при абсцесі гіпофіза:

полідипсія / поліурія;
нудота та блювання;
порушення менструального циклу;
менінгізм;
синкопе / пресинкопе;
анорексія;
паралічі черепно-мозкових нервів;
ригідність шиї;
світлобоязнь;
зменшення маси тіла;
галакторея;
сепсис;
непереносимість холоду;
деменція;
акромегалія;
судоми;
затримка зростання;
птоз;
психоз;
проптоз чи екзофтальм;
збільшення маси тіла;
фотосенсибілізація;
геміпарез;
фонофобія;
амнезія;
порушення мовлення;
шок;
міалгія;
сухість шкіри;
висип;
оніміння обличчя (Stringer F. et al., 2023).

Діагностика абсцесу гіпофіза

Передопераційна діагностика залишається дуже складною, навіть з урахуванням сучасних методів візуалізації. Відсутність чітких діагностичних критеріїв та низька настороженість з боку лікарів є причиною затримки діагностики та лікування.

Діагноз встановлюється інтраопераційно у пацієнтів шляхом діагностики кільцевого посилення при постконтрастній магнітно-резонансній томографії (МРТ) гіпофіза, виявлення явного гною під час хірургічної евакуації вмісту та лабораторного підтвердження за допомогою бактеріологічного аналізу та/або гістопатологічної оцінки.

Інструментальні методи діагностики абсцесу гіпофіза:

комп’ютерна томографія (КТ) та МРТ головного мозку. На КТ чи МРТ діагностують об’ємні новоутворення, локалізовані в ділянці турецького сідла. Виявлені новоутворення мали округлу або полідольчасту форму та характеризувалися такими морфологічними типами: повністю кістозні, частково кістозні або переважно солідні. Середній краніокаудальний діаметр — 15,5 мм (діапазон: 10–35 мм), середній горизонтальний діаметр — 11,5 мм (діапазон: 9–22 мм). При контрастному посиленні у всіх пацієнтів типове кільцеподібне посилення сигналу після введення контрастного препарату, що вважається характерною рентгенологічною ознакою абсцесу гіпофіза. На послідовностях дифузійно-зваженої МРТ (Diffusion Weighted Imaging — DWI) обмеження дифузії (сигнал, типовий для гнійного вмісту) виявлено лише в 1,1% випадків, що свідчить про низьку чутливість DWI для діагностики абсцесу гіпофіза;
на МРТ новоутворення має гіпоінтенсивний сигнал на Т₁-зважених зображеннях та гіперінтенсивний сигнал на Т₂-зважених зображеннях (Xue Q. et al., 2024);
позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (ПЕТ-КТ) з 18F-фтордезоксиглюкозою (18F-ФДГ) — зафіксовано інтенсивне накопичення радіофармпрепарату, що додатково підтверджує запальний/інфекційний характер ураження, який відповідає діагнозу абсцесу гіпофіза (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Лікування абсцесу гіпофіза

Хірургічне лікування абсцесу гіпофіза — ендоназальна транссфеноїдальна операція з використанням або макроскопічного, або ендоскопічного доступу.

Антибактеріальна терапія в післяопераційний період:

після хірургічного втручання у всіх випадках необхідно розпочати емпіричну антибактеріальну терапію широкого спектру дії, включно з цефалоспоринами або комбінацією цефтріаксону та ванкоміцину — протягом 2 тиж внутрішньовенно з переходом на пероральний прийом — на 2–4 тиж;
при підтвердженні збудника — ескалація на таргетну антибактеріальну або протигрибкову терапію;
при виділенні Staphylococcus aureus та Streptococcus spp. — заміна початкової внутрішньовенної терапії на пероральний пеніцилін протягом 3–4 тиж;
у разі мультибактеріальних або мультирезистентних збудників рекомендовано призначення рифампіцину, метронідазолу, тейкопланіну, кліндаміцину;
у разі грибкової інфекції — призначення амфотерицину B.

Схеми лікування абсцесу гіпофіза необхідно підбирати з урахуванням:

характеру виділеного збудника;
чутливості до антибіотиків;
загального стану пацієнта та функції гіпофіза у пацієнта (Mallereau C.-H. et al., 2023).

Як доповнення можна застосовувати назальні топічні антисептичні засоби. За наявності гіпопітуїтаризму необхідна замісна гормональна терапія протягом 1–2 тиж, однак у низці випадків замісна терапія може бути подовжена на більш тривалий термін залежно від клінічної картини та відновлення функції гіпофіза.

Контроль функції гіпофіза здійснюється за допомогою корекції рівня глюкокортикоїдів. Протокол замісної терапії включає введення 100 мг гідрокортизону внутрішньовенно протягом перших 3 діб після операції. Далі доза знижується до 25 мг внутрішньо 2 р/добу: вранці о 8:00 та ввечері о 16:00. У подальшому доза може бути знижена до 25 мг 1 р/добу — у ранковий час.

Післяопераційний догляд включає:

ретельний гемостаз;
захист слизової оболонки шлунка (інгібітори протонної помпи чи антациди);
корекцію водно-електролітних порушень (зокрема контроль та лікування нецукрового діабету та гіпо— / гіперкаліємії);
психологічну та емоційну підтримку пацієнта.

Комплексний та етапний підхід до лікування дозволяє досягти оптимальних клінічних результатів та знизити ризик розвитку тяжких ускладнень (Xue Q. et al., 2024).

Ускладнення абсцесу гіпофіза

Ускладнення абсцесу гіпофіза можуть бути серйозними та потенційно життєзагрозливими. Вони поширюються як на ендокринну, так і неврологічну сферу, і можуть розвиватися як до, так і після лікування.

Неврологічні ускладнення абсцесу гіпофіза:

менінгіт — може виникнути внаслідок прориву абсцесу або інтраопераційного інфікування;
внутрішньочерепна інфекція — енцефаліт, абсцес головного мозку, венозний синус-тромбоз;
лікворея — можлива при пошкодженні діафрагми турецького сідла під час хірургічного втручання;
оптична нейропатія та втрата зору — розвивається при компресії зорового перехреста (хіазми) або зорових нервів. Може бути частково або повністю необоротною при пізній діагностиці.

Ендокринні ускладнення:

гіпопітуїтаризм (недостатність передньої частки гіпофіза). Може бути частковим або повним (пангіпопітуїтаризм), часто необхідна довічна замісна гормональна терапія (глюкокортикостероїди, тироксин, статеві гормони, соматотропін);
нецукровий діабет — розвивається при пошкодженні задньої частки гіпофіза або гіпоталамо-гіпофізарного тракту. Проявляється поліурією, полідипсією, гіпернатріємією;
гормональні кризи — адреналовий криз (при гострій недостатності кортизолу) або тиреоїдна недостатність з гіпотермією та брадикардією.

Інфекційні ускладнення:

рецидив абсцесу — можливо при неповному дренуванні або недостатній антибактеріальній терапії;
сепсис.

Хірургічні ускладнення:

пошкодження судин основи черепа — кровотеча, гематома;
гіпоплазія або атрофія залишкових тканини гіпофіза — збільшує вираженість гіпофізарної недостатності.

Профілактика абсцесу гіпофіза

До профілактики аденоми гіпофіза включають:

ранню діагностику та лікування інфекцій (синуситів, стоматологічних інфекцій, отитів), які можуть стати джерелом гематогенного поширення інфекції у гіпофіз. Особлива увага — пацієнтам із хронічними або рецидивними інфекціями голови та шиї;
контроль імунного статусу — підтримання оптимального імунітету у пацієнтів з імунодефіцитними станами (вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), цукровим діабетом, онкопатологією, які приймають імуносупресори);
мінімізація факторів, що знижують імунітет (куріння, зловживання алкоголем);
профілактика ускладнень при захворюваннях гіпофіза — ретельний моніторинг та своєчасне лікування кіст, аденом та інших уражень турецького сідла, щоб знизити ризик вторинного інфікування;
ретельне хірургічне втручання з дотриманням усіх антисептичних та асептичних правил;
антибактеріальна профілактика при операціях на турецькому сідлі — перед- та післяопераційна антибіотикопрофілактика для зниження ризику післяопераційних інфекцій;
регулярне спостереження — контроль за станом хворих із хронічними ураженнями гіпофіза та своєчасна корекція будь-яких змін.

Прогноз абсцесу гіпофіза

При своєчасній та адекватній терапії абсцес гіпофіза має сприятливий прогноз. Ефективне лікування включає хірургічне дренування, антибактеріальну терапію та замісне гормональне лікування.

Основною метою терапії є повна ерадикація інфекційного вогнища. Під час оперативного втручання важливо забезпечити повноцінний дренаж гнійного вмісту. Порожнина абсцесу повинна бути ретельно промита розчином гентаміцину та ізотонічним фізіологічним розчином. При цьому необхідно максимально зберегти неуражену тканину гіпофіза, щоб мінімізувати ризик розвитку стійкого гіпопітуїтаризму.

Захист анатомічних структур — як-от діафрагма турецького сідла — має вирішальне значення для профілактики ліквореї та менінгіту.

У випадках, коли абсцес розвивається на тлі аденоми гіпофіза, особливу увагу слід приділити оцінці залучення пухлинної тканини в патологічний процес.

Мікробіологічне дослідження операційного матеріалу — обов’язковий етап діагностики. Гній, зібраний під час операції, спрямовується на бактеріологічний посів та антибіотикограму, що дозволяє згодом скоригувати антибактеріальну терапію.

Згідно з результатами дослідження, комбінована летальність при абсцесі гіпофіза, ускладненому менінгітом, досягала 28%, а у випадках поєднання абсцесу гіпофіза з великою пухлиною гіпофіза — до 50%. У 12,5% пацієнтів летальний кінець був пов’язаний з декомпенсацією ендокринної функції внаслідок абсцесу гіпофіза, у 62,5% хворих розвинулася стійка гіпофізарна недостатність, при якій необхідна тривала замісна гормональна терапія, і лише у 25% осіб фіксувалося повне відновлення ендокринної функції (Xue Q. et al., 2024).