Психоз

Определение

Психоз — это группа симптомов, характеризующихся нарушением восприятия, мышления и поведения, в результате чего пациент теряет контакт с реальностью.

Согласно данным эпидемиологических исследований, 1,5–3,5% населения соответствуют диагностическим критериям психотических расстройств. Однако большая доля людей может испытать отдельные психотические симптомы хотя бы 1 раз в течение жизни, даже без развития полноценного психотического расстройства.

Психоз не является заболеванием сам по себе, а представляет собой синдром, определяющийся при широком спектре состояний. Он может быть:

• ключевым проявлением расстройств шизофренического спектра и других первичных психотических расстройств (Sunshine A. et al., 2023);
• сопутствующим симптомом аффективных расстройств, включая биполярное и тяжелое депрессивное расстройства;
• следствием интоксикации, отмены или хронического употребления психоактивных веществ;
• проявлением неврологических, нейропсихиатрических и соматических заболеваний, таких как эпилепсия, делирий, нейродегенеративные заболевания;
• компонентом нейроразвивающих расстройств, особенно при тяжелом течении.

Психоз нередко сопровождается выраженным дистрессом как у пациента, так и у его окружения, значительно ухудшая качество жизни. Учитывая потенциально тяжелые последствия, ранняя диагностика и адекватное лечение психотических симптомов являются важнейшими задачами современной медицины и психиатрии.

Частота первого эпизода психоза составляет около 50:100 000 населения в год, тогда как заболеваемость шизофренией — около 15:100 000 населения в год. У около 0,21% населения диагностируют вторичный психоз, вызванный соматическими или неврологическими причинами (Stern T.A. et al., 2023).

Самая высокая частота дебюта психотических расстройств фиксируется в подростковом и молодом возрасте. У мужчин пик начала заболевания приходится на поздний подростковый возраст — начало 20 лет, тогда как у женщин — ближе к 30 годам. Психоз, связанный с соматическими/неврологическими заболеваниями, часто проявляется в возрасте старше 40 лет. Чем старше пациент, тем выше риск развития соматического или неврологического психоза, особенно в условиях стационара. Психоз в детском возрасте диагностируют очень редко, как правило, он характеризуется тяжелым течением и диагностическими сложностями (Calabrese J. et al., 2023).

Причины психоза

Психоз может развиваться как следствие первичных психических расстройств, употребления психоактивных веществ, а также в контексте неврологических или соматических заболеваний. Нередко уже при первом эпизоде психоза диагностируют морфологические и функциональные изменения головного мозга (ГМ) — уменьшение объема серого вещества ГМ в префронтальной коре, а также в верхних и медиальных отделах височных долей ГМ.

Первичные психотические расстройства, в частности шизофрения, рассматриваются как нейроразвитийная патология, закладывающаяся еще в пренатальный период. Однако клиническая манифестация заболевания, включая развитие психотических симптомов, часто происходит под воздействием эпигенетических и средовых факторов, таких как:

• физический стресс — злоупотребление алкоголем, недостаточное питание, бессонница;
• психологический и эмоциональный стресс — социальная изоляция, утрата, насилие, хронический стресс;
• жизненные кризисы — миграция, потеря работы, серьезные перемены;
• употребление психоактивных веществ — каннабис, амфетамины, психоделики;
• перенесенные инфекции;
• послеродовой период;
• другие медицинские стрессоры (Stern T.A. et al., 2023).

Также существуют генетические факторы риска в развитии психотических расстройств. Идентифицировано множество генетических вариантов, ассоциированных с нарушениями синаптической передачи, развитием центральной нервной системы (ЦНС) и регуляцией иммунной активности, что подтверждает многофакторную природу патогенеза психоза.

Совокупность данных указывает на то, что патофизиология психотических расстройств является многофакторной и включает дисбаланс нескольких нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции эмоций, восприятия и когнитивных процессов.

Ключевые нейромедиаторные системы:

• дофаминергическая система — наиболее тесная связь с патофизиологией психотических расстройств. Характерны позитивные симптомы (галлюцинации, бред), обусловленные гиперактивностью дофамина в мезолимбическом пути. Негативные симптомы (апатия, социальная изоляция) и когнитивные нарушения — связаны с дефицитом дофамина в мезокортикальном тракте;
• глутаматергическая система. У больных психозом часто отмечается снижение активности NMDA-рецепторов (рецепторов N-метил-D-аспартата). Это может приводить к нарушению синаптической пластичности и развитию психотических симптомов;
• ГАМК-ергическая система (гаммааминомасляная кислота (ГАМК) — основной тормозной медиатор ЦНС). Нарушение ГАМК-ергической передачи может привести к снижению регуляторной активности на уровне корковых и подкорковых структур ГМ, приводя к развитию психоза;
• ацетилхолинергическая система. Возможны нарушения холинергической передачи, особенно у пациентов с шизофренией, в частности в связи с отмечаемой высокой частотой табакокурения среди таких пациентов. Предполагается, что никотин, воздействуя на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, частично компенсирует когнитивные и сенсорные дефициты, что, в свою очередь, объясняет поведенческую тягу к курению как форму своеобразного «самолечения» (Calabrese J. et al., 2023).

Симптомы психоза

Первичное психотическое расстройство обычно проявляется на фоне значительных жизненных стрессов (переезд, новая работа, разрыв отношений), в то время как психоз, связанный с соматическими/неврологическими заболеваниями, обычно проявляется в условиях медицинского учреждения (Stern T.A. et al., 2023).

В пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual; fifth edition — DSM-5) нет строго определенного термина «психоз», сосредотачиваясь вместо этого на диагностике психотических симптомов как центральных признаков ряда расстройств.

Психотические расстройства (первичные или вторичные по отношению к другим медицинским состояниям) диагностируются на основании наличия отклонений в одной или нескольких из пяти ключевых областей:

• бредовые идеи (бред);
• галлюцинации;
• дезорганизованное мышление;
• дезорганизованное (или кататоническое) поведение;
• негативные симптомы.

Бред

Представляет собой устойчивые ложные убеждения, которые не поддаются коррекции при наличии убедительных опровержений. Типы бреда:

• преследования — устойчивая ложная вера в то, что человек подвергается вреду или опасности и что этот вред намеренно причиняют другие. Примеры: убеждение, что за человеком следят, его травят, обманывают, издеваются, шпионят, мешают достигать целей;
• референтный — восприятие нейтральных событий как имеющих личное значение. Например: «Ведущий по телевизору говорит именно со мной», «Этот номер на машине — тайный знак»;
• грандиозный (мания величия) — непоколебимая убежденность в наличии у себя особых способностей, знаний, талантов, известности или связи с богом, известными личностями. Например: «Я — гений», «Я — Иисус», «Я — избранный»;
• религиозный — бред с религиозным содержанием. Например: убеждение, что человек является Богом, ангелом, святым, демоном;
• эротоманический — вера в то, что кто-то влюблен в пациента;
• нигилистический — убежденность в грядущей катастрофе или разрушении;
• соматический — убеждения, касающиеся несуществующих физических заболеваний или изменений тела;
• бред контроля мыслей — убеждение, что мысли, чувства или поведение человека контролируются внешней силой, человеком или организацией;
• внедрение мыслей — бредовое ощущение, что в сознание человека вставляют чужие мысли. Например: «Это не мои мысли, их кто-то вложил»;
• изъятие мыслей — бред, при котором человек считает, что его мысли похищают или «удаляют» извне;
• трансляция мыслей — убеждение, что мысли человека слышны другим или транслируются наружу. Например: «Люди вокруг слышат, о чем я думаю»;
• бред на основе восприятия — обычное восприятие (например восход солнца) приводит к нелепому выводу. Например: «Я увидел восход — это значит, что я мессия»;
• чтение мыслей — бред, при котором человек считает, что кто-то читает его мысли;
• ревностный бред — убеждение, что партнер или супруг изменяет, без реальных доказательств;
• бред кражи — бредовая вера, что личные вещи крадут (часто невидимый вор). Часто развивается у пациентов с нарушением памяти (например при болезни Альцгеймера);
• фантомный нарушитель — бред, при котором человек считает, что в его доме находится посторонний, обычно нежелательный, человек;
• паразитоз — бред, что организм заражен паразитами — насекомыми, бактериями, червями. Также известен как синдром Экбома;
• нигилистический бред — убеждение, что человек мертв, не существует или исчез. Также называют бредом отрицания (Arciniegas D.B., 2015).

Галлюцинации

Это сенсорные восприятия при отсутствии соответствующего внешнего стимула. Они не поддаются произвольному контролю. Могут развиваться во всех модальностях:

• слуховые — наиболее распространены при шизофрении, часто в форме «голосов» вне головы;
• зрительные — характерны, например при деменции с тельцами Леви и алкогольном делирии;
• тактильные, обонятельные, вкусовые, вестибулярные — диагностируют реже и чаще указывают на органическую природу процесса (Arciniegas D.B., 2015).

Дезорганизованное мышление

Проявляется нарушением логической последовательности высказываний и коммуникативной структуры:

• обстоятельность — чрезмерное количество второстепенных деталей;
• тангенциальность — уход от сути вопроса без возвращения к теме;
• ослабленные ассоциации — логически несвязанные высказывания;
• словесный салат — бессвязная речь без осмысленной структуры;
• неологизмы — вымышленные слова;
• персеверация — навязчивое повторение одних и тех же фраз или слов.

Дезорганизованное или кататоническое поведение

Включает широкий спектр атипичных, неадекватных или несоразмерных действий и эмоциональных реакций. Это могут быть:

• непредсказуемое, нецеленаправленное поведение;
• социально неуместные поступки;
• нарушения самообслуживания;
• кататония — выраженная психомоторная заторможенность, неподвижность, негативизм, мутизм или, наоборот, возбуждение и стереотипные движения.

Негативные симптомы

Представляют собой утрату или снижение нормальных психических функций. Наиболее характерны для продромального периода и хронических форм шизофрении:

• аффективное уплощение — уменьшение выраженности эмоциональных реакций;
• алогия — бедность речи;
• снижение мотивации;
• ангедония — утрата способности получать удовольствие;
• затрудненная концентрация, заторможенность, социальная изоляция.

Негативные симптомы могут напоминать клинические проявления депрессии, однако отличаются устойчивостью и более выраженным дефицитом инициативы.

Хотя кататония может входить в структуру дезорганизованного поведения, в некоторых случаях она рассматривается как отдельный психомоторный синдром, характеризующийся крайними формами заторможенности или возбуждения, включая:

• мутность сознания;
• позу застывания;
• восковую гибкость;
• импульсивные, бессмысленные действия;
• эхолалию, эхопраксию (Calabrese J. et al., 2023).

Диагностика психоза

Оценка пациента начинается с подробного анамнеза, который должен включать следующие элементы:

• хронология симптомов — начало, прогрессия, длительность и тяжесть психотических проявлений;
• психиатрический анамнез — наличие предыдущих эпизодов, диагнозов, госпитализаций;
• общий медицинский анамнез — соматические заболевания, неврологические расстройства;
• медикаментозный анамнез — прием психотропных, непсихотропных препаратов;
• употребление психоактивных веществ (ПАВ) — тип, частота, длительность, последние случаи употребления;
• социальный анамнез — уровень образования, трудовая занятость, социальные связи, наличие поддержки;
• история травм — эмоциональных, физических, сексуальных;
• суицидальные риски — идеи, намерения, попытки в прошлом;
• психотические симптомы — наличие галлюцинаций (слуховых, зрительных), бредовых убеждений, изменения мышления или поведения.

Следует учитывать, что тяжелое психотическое состояние может ограничивать способность пациента к продуктивному общению, что требует дополнения анамнеза данными от родственников.

Оценка психического статуса

Неотъемлемой частью диагностики является оценка психического статуса (Mental Status Examination — MSE), которая проводится в реальном времени и включает следующее:

• внешний вид и поведение (опрятность, моторика, контакт);
• речь (скорость, ритм, спонтанность, логичность);
• настроение и аффект (субъективно и объективно);
• мышление (форма — логика, связность; содержание — бред, навязчивость);
• восприятие (наличие галлюцинаций или иллюзий);
• когнитивные функции (ориентирование, внимание, память);
• инсайт и критика (осознание болезни, способность к саморефлексии);
• суицидальный и агрессивный риск.

Лабораторные и инструментальные исследования

С целью исключения вторичных (органических, токсических, метаболических) причин психоза необходимо провести базовое клиническое обследование:

• общий анализ крови, биохимический профиль, включая печеночные ферменты;
• общий анализ мочи и бакпосев (при подозрении на инфекцию);
• тест на психоактивные вещества в моче, включая амфетамины, каннабиноиды, опиаты, бензодиазепины;
• тиреоидные гормоны — тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т)3, Т4 в плазме крови;
• уровень витамина B₁₂ и фолиевой кислоты в плазме крови;
• скрининг на ВИЧ, сифилис;
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ — при наличии очаговой неврологической симптоматики, подозрении на опухоли, сосудистые поражения, травму;
• электроэнцефалография (ЭЭГ) — при подозрении на эпилепсию, делирий, энцефалопатию;
• люмбальная пункция — при лихорадке, ригидности затылочных мышц, измененном сознании, подозрении на нейроинфекцию;
• иммунологические и ревматологические панели — при подозрении на аутоиммунные энцефалиты или системные заболевания (Stern T.A. et al., 2023).

Важно помнить, что некоторые современные психоактивные вещества — такие как синтетические каннабиноиды «спайс», «соли», новые психоделики — не определяются стандартными токсикологическими панелями, что усложняет диагностику (Calabrese J. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика психозов

Дифференциальную диагностику психозов можно разделить на три уровня: психиатрический, медицинский и вызванный приемом лекарственных средств.

Психиатрические причины включают шизофрению, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство, бредовое расстройство, шизофреноформное расстройство, кратковременное психотическое расстройство и послеродовой психоз.

Медицинские и неврологические состояния, связанные с психозом:

• эпилепсия;
• травма головы, ГМ;
• деменция (болезнь Альцгеймера, болезнь Ниммана — Пика, деменция с тельцами Леви);
• инсульт;
• объемные поражения — первичные опухоли ГМ, метастазы, абсцессы/кисты, туберозный склероз, цереброваскулярные мальформации;
• гидроцефалия;
• демиелинизирующие заболевания — рассеянный склероз, лейкодистрофия;
• нейропсихиатрические заболевания — болезнь Гентингтона, болезнь Вильсона, деменция при болезни Паркинсона;
• аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, паранеопластические синдромы, аутоиммунный энцефалит;
• инфекции — вирусный энцефалит, нейросифилис, болезнь Лайма, ВИЧ, нейроцистицеркоз, туберкулез, саркоидоз, прионные заболевания;
• эндокринологические заболевания — гипогликемия, болезнь Аддисона, синдром Кушинга, гипер-/гипотиреоз, гипер-/гипопаратиреоз;
• нарколепсия;
• дефицит питательных веществ — дефицит магния, витамина А, витамина D, цинка, ниацина, витамина В₁₂;
• метаболические нарушения — нарушения обмена аминокислот (болезнь Хартнупа, гомоцистинурия, фенилкетонурия), острая перемежающаяся порфирия, болезнь Фабри, болезнь Ниммана — Пика типа C, ганглиозидоз GM2;
• хромосомные аномалии — синдром Клайнфельтера, синдром ломкой Х-хромосомы.

Психозы, вызванные лекарственными и другими средствами:

• амфетамины — метамфетамин, декстроамфетамин;
• анаболические стероиды — анадрол, даназол;
• каннабис/синтетические каннабиноиды — марихуана, К2 или спайс;
• кокаин;
• галлюциногены — фенциклидин, ЛСД, экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамин);
• растворитель для краски, аэрозольная краска;
• алкоголь;
• препараты — анестетики, антихолинергические препараты, антигистаминные препараты, антигипертензивные препараты, дигоксин, противоэпилептические препараты, антибиотики, противовирусные препараты, противопаразитарные препараты;
• противопаркинсонические препараты — прамипексол, ропинирол, ротиготин, селегилин;
• химиотерапевтические агенты — капецитабин, метотрексат, паклитаксел;
• кортикостероиды — преднизон, дексаметазон;
• интерферон альфа;
• миорелаксанты — баклофен, циклобензаприн, тизанидин;
• токсины — тяжелые металлы (мышьяк, марганец, ртуть), оксид углерода, органофосфаты (Stern T.A. et al., 2023).

Несколько ключевых признаков могут помочь врачам отличить первичные психиатрические расстройства от вторичных психозов (таблица).

Пациенты с первичными психическими заболеваниями, как правило, молоды, у них отмечают постепенное начало психоза (например со слуховыми галлюцинациями) и/или преморбидные признаки и симптомы (например изменения настроения, нейрокогнитивные нарушения).

Психоз, сохраняющийся более 6 мес и сопровождающийся значительными нарушениями как минимум в одной функциональной сфере (например межличностной замкнутостью), является характерным признаком шизофрении. Однако пациенты с шизофренией могут также испытывать необычные ощущения или странные мысли в продромальной фазе; лечащие врачи должны распознавать эти признаки как признаки раннего начала шизофрении.

В частности, наличие расстройства настроения с сопутствующими психотическими признаками позволяет отличить шизоаффективное расстройство от шизофрении или шизофреноформного расстройства.

Диагноз бредового расстройства может быть установлен, если у человека отмечается как минимум один нестранный бред (например неправильное толкование восприятий или переживаний), который длится более 1 мес и не имеет других выраженных признаков шизофрении (Stern T.A. et al., 2023).

Лечение психоза

Лечение психоза должно быть индивидуализированным и учитывать его этиологию, тяжесть симптомов и общую клиническую картину. Вне зависимости от причины, каждый пациент, переживающий психотический эпизод, должен быть оценен психиатром, а тактика лечения должна быть определена в зависимости от типа симптомов, уровня риска и общего состояния.

Медикаментозное лечение

При расстройствах шизофренического спектра и других состояниях с психотическими симптомами золотым стандартом терапии являются антипсихотические препараты. Выбор препарата, способ введения и доза зависят от клинической ситуации, коморбидности, наличия агрессии, уровня сотрудничества пациента и других факторов.

Начальная доза должна быть минимальной с постепенным титрованием в зависимости от ответа и переносимости. Эффективность антипсихотических препаратов наиболее выражена в отношении позитивных симптомов (галлюцинации, бред, дезорганизация мышления и поведения), но менее выражена при негативной симптоматике.

Антипсихотические препараты также показаны при:

• мании с психотическими симптомами;
• психозах, индуцированных лекарствами или психоактивными веществами;
• делирии;
• психотической депрессии;
• психозах при деменции и других неврологических заболеваниях.

Согласно результатам исследования, клозапин и оланзапин способствуют снижению риска суицида у пациентов с шизофренией. Однако при приеме клозапина необходим строгий контроль анализа крови из-за риска агранулоцитоза.

Побочные эффекты антипсихотических препаратов могут быть значительными:

• экстрапирамидные нарушения (в большей степени — у типичных антипсихотиков);
• удлинение интервала Q–T, особенно при парентеральных формах (необходим мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ));
• метаболические осложнения, особенно у атипичных антипсихотических препаратов.

Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии, особенно в острых состояниях; остром возбуждении, когда требуется быстрое снижение тревоги или агрессии. Бензодиазепины также назначают в комбинации с антипсихотическими препаратами при лечении возбужденных пациентов.

Пациенты с выраженным возбуждением, агрессией или риском самоповреждения подлежат неотложной госпитализации. Оптимальной тактикой является введение инъекционного антипсихотического препарата сочетано с бензодиазепином.

Паранойя, страх, подозрительность или другие симптомы психоза могут помешать пациенту получить необходимую помощь на начальном этапе, а также ухудшить его способность принимать лекарственные средства и соблюдать режим лечения.

Физическое ограничение должно применяться только как крайняя мера, поскольку оно связано с повышением риска летальных исходов и травм — как у пациента, так и у персонала.

Психосоциальная и семейная поддержка

Неотъемлемой частью лечения психоза является участие семьи и лиц, обеспечивающих уход. Они играют ключевую роль в создании безопасной и стабильной среды, поддержании режима терапии, раннем выявлении признаков рецидива и обеспечении эмоциональной поддержки.

Спокойное, уважительное и чуткое отношение к пациенту способствует улучшению взаимодействия и соблюдению терапии.

Психотерапия и реабилитация

В уменьшении выраженности бреда, галлюцинаций, а также в снижении дистресса, вызванного симптомами психоза, эффективна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ может использоваться в дополнение к медикаментозному лечению, особенно на подостром и хроническом этапах заболевания (Calabrese J. et al., 2023).

Прогноз психоза

Прогноз психоза существенно варьирует в зависимости от этиологии, времени начала лечения, поддерживающих факторов, симптоматики.

До 20–40% пациентов, переживших первый психотический эпизод, могут достичь полной ремиссии при условии раннего вмешательства и адекватного лечения. Около 30–60% имеют рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии. У около 10–30% развивается хроническое течение с выраженным функциональным снижением, чаще всего — в рамках шизофренического спектра.

Факторы, улучшающие прогноз:

• раннее начало лечения;
• острое и внезапное начало симптомов;
• хороший преморбидный уровень функционирования (работа, учеба, социальные связи);
• позитивные симптомы преобладают над негативными;
• наличие социальной поддержки;
• высокий уровень принятия лечения;
• отсутствие коморбидной зависимости от психоактивных веществ;
• женский пол (считается фактором несколько лучшего прогноза).

Неблагоприятные прогностические факторы:

• поздняя диагностика и длительное отсутствие лечения;
• преобладание негативной симптоматики (аллогия, апатия, ангедония, социальная изоляция);
• плохой преморбидный статус;
• коморбидные расстройства личности, тревожные и депрессивные расстройства;
• хроническое употребление психоактивных веществ;
• низкий уровень социальной поддержки и изоляция;
• мужской пол (в рамках шизофрении — более ранний дебют, тяжелее течение).

При шизофрении обычно требуется длительное лечение, у около 50–70% пациентов отмечают рецидивирующее или хроническое течение. Аффективные психозы (на фоне биполярного расстройства или депрессии) в целом имеют лучший прогноз, особенно при поддержке лечения и сохранении социальной активности.

Кратковременные психотические расстройства (в том числе послеродовые) чаще всего имеют благоприятный исход, при условии своевременной терапии. Психоз, вызванный психоактивными веществами, может полностью купироваться после прекращения употребления, однако повторные эпизоды повышают риск устойчивых нарушений.