Коли заходить мова про відхаркувальні засоби, Муколван (INN — ambroxolum) стає одним з оптимальних рішень. Варто відмітити, що клінічне застосування амброксолу — діючої речовини Муколвану — не обмежується лише трахеобронхітами. Завдяки його властивостям знаходиться все більше можливостей для терапевтичного застосування, пов’язаних із детальним вивченням впливу цієї речовини на патофізіологічні процеси в організмі людини.

Терапевтичні ефекти амброксолу

Клінічне застосування амброксолу в лікуванні захворювань дихальних шляхів стартувало наприкінці 1970-х років. Однак його історія починається ще у Давній Індії — протягом багатьох століть в аюрведичній медицині використовувалася рослина Adhatoda vasica (яка, до речі, в Німеччині досі називається Indisches Lungenkraut — індійська легенева трава). У подальшому із цієї рослини отримали активний алкалоїд вазицин, хімічний аналог якого — бромгексин — був представлений у 1965 р. Амброксол є активним метаболітом бромгексину, що перевищує свого попередника за терапевтичним ефектом, фармакокінетичними характеристиками та профілем побічних ефектів (Weiser T., 2008).
Що стосується фармакодинамічних характеристик, амброксол відомий у першу чергу як відхаркувальний препарат, що поєднує якості муколітика (розрідження бронхіального слизу) та мукокінетика (прискорення евакуації слизу завдяки стимуляції мукоциліарного кліренсу) (Dorow P., 1988). Розрідження слизу відбувається як за рахунок секреції рідини, так і за рахунок синтезу білків легеневого сурфактанту, який сприяє зниженню поверхневого натягу в альвеолах та перешкоджає їхньому висиханню, а також випоту рідини, підтримує здатність до розтягнення та еластичність легеневої тканини, необхідний для процесу дифузії кисню в капілярний кровотік.
Протизапальний ефект амброксолу реалізується за рахунок деградації пероксидних радикалів та інгібування руйнування ними гіалуронової кислоти. Окрім того, препарат пригнічує викид цитокінів з лейкоцитів та знижує гістотоксичність нейтрофілів (Weiser T., 2008). Антигістамінний ефект амброксолу пов’язаний як зі зменшенням викиду гістаміну гладкими клітинами, так і інгібуванням анти-IgE-індукованого вивільнення інтерлейкіну(ІЛ)-4 та ІЛ-13 з базофілів, зимозану — із моноцитів (Gibbs B.F., 1999).
У дослідженнях (Yamaya M., 2014) відмічається, що амброксол може використовуватися для терапії ГРВІ не тільки завдяки своєму протизапальному ефекту. Амброксол характеризується також здатністю пригнічувати реплікацію риновірусу в епітеліальних клітинах, що встеляють дихальні шляхи. Аналогічна дія спостерігається щодо вірусу грипу. Механізм противірусної дії ймовірно пов’язаний зі стимуляцією виділення в легеневий слиз специфічних IgA та IgG, а також трипсиноподібної протеази (Yang B., 2002).
Окрім того, для амброксолу характерна здатність пригнічувати кашель за рахунок зниження гістамін-індукованої скоротливості гладких м’язів у стінці бронхів та трахеї (Nemceková E., 1998).
Антиоксидантні властивості високих доз амброксолу пов’язують зі зниженням рівня в сироватці крові фактору некрозу пухлин-α й ІЛ-6 та підвищенням активності супероксиддисмутази (Wu X., 2014). Окрім того, препарат стимулює продукцію таких лізосомальних ферментів, як, наприклад, глюкоцереброзидаза-1 (Migdalska-Richards A., 2016).
Амброксол має властивість руйнувати біоплівки — специфічні скупчення бактерій та продуктів їхнього метаболізму. Завдяки тому, що колонія збудника покривається біоплівкою, він набуває стійкості до антибактеріальних препаратів. Причому вказана властивість найбільш характерна для збудників опортуністичних та госпітальних інфекцій (таких як Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa та ін.) (Gao X., 2014), тобто пов’язаних із перебуванням пацієнта у відділенні інтенсивної терапії та інвазивними методами лікування (наприклад проведенням тривалої штучної вентиляції легень). Скупчення біоплівок погіршує стан пацієнтів з тяжкими захворюваннями та призводить до розвитку такої хронічної легеневої патології, як кістозний фіброз, бронхоектатична хвороба чи хронічне обструктивне захворювання легень (Cataldi M., 2014).
Деградація біоплівок при застосуванні амброксолу пов’язана з потенціюванням цією речовиною дії багатьох антибактеріальних препаратів різних груп: β-лактамів, глікопептидів, макролідів, нітрофуранів та рифампіцину. Так, існує досвід застосування амброксолу в комплексній терапії рифампіцинчутливого туберкульозу та нетуберкульозної мікобактеріальної інфекції, а також інфекції, викликаної метицилінрезистентним золотистим стафілококом (Deretic V., 2019).
На сьогодні запропоновано багато різних ідей стосовно застосування амброксолу навіть у неврологічній практиці. Це пов’язано як із його антиоксидантними властивостями, так і з афінністю до 5-НТ3-серотонінових рецепторів та властивістю інгібувати зворотне захоплення серотоніну (Hull J.D., 2018). Окрім того, амброксол впливає на передачу імпульсу по ноцицептивних С-волокнах завдяки зміні потенціалу Na⁺- та Ca⁺⁺-каналів (Weiser T., 2008). Ці ж властивості забезпечують його місцевоанестезувальний ефект, корисний у терапії ГРЗ, що супроводжується болем у горлі (de Mey C., 2016).

Шляхи та перспективи клінічного застосування амброксолу

Традиційними показаннями до призначення амброксолу є гострі запальні захворювання дихальних шляхів. Причому ефект препарату поширюється не лише на трахею та бронхи, а й на глотку та додаткові пазухи носа, що сприяє його успішному застосуванню в терапії синуситів, ринітів, фарингітів.
Амброксол можна застосовувати у комплексній терапії хронічних бронхітів, особливо для профілактики загострень захворювання (Olivieri D., 1987).
Якщо у пацієнта перебіг частих ГРВІ характеризується переважаючою симптоматикою трахеобронхіту, то препарат може бути рекомендований з профілактичною метою. Помірна противірусна активність, протизапальний, протикашльовий та антиоксидантний ефекти амброксолу забезпечують стійке зменшення у пацієнта кількості застудних захворювань за сезон (Nobata K., 2006).
Антигістамінні властивості роблять амброксол також хорошим засобом для лікування бронхітів алергічного характеру (Gibbs B.F., 1999).
Амброксол, включений у схему терапії разом із ципрофлоксацином, рекомендується для лікування уражень легень P. aeruginosa, яке виникає внаслідок тривалої інтубації трахеї. Особливістю синьогнійної палички є продукція альгінатів, що утворюють стійку біоплівку в місці інфекційного ураження (таке явище називається мукоїдною конверсією збудника) (Wang W., 2016). Амброксол же руйнує цю плівку, що підвищує вразливість бактерії перед антибіотиками (Cheng C., 2015); також завдяки своїм антиоксидантним властивостям він перешкоджає зміні фенотипу P. aeruginosa з мукоїдного на немукоїдний.
Аналогічно амброксол впливає на біоплівки, утворені Staphylococcus epidermidis, тим самим потенціюючи терапевтичний ефект застосування ванкоміцину в лікуванні катетерасоційованих інфекцій (Zhang Y., 2015), а також біоплівки Candida albicans (Rene H.D., 2014).
Амброксол у високих дозах може застосовуватися для захисту легеневої тканини під час операцій з приводу раку легені (Wang X., 2015) або кардіохірургічних втручань (Wang S., 2014). Розрідження секрету перешкоджає колабуванню альвеол та розвитку післяопераційного респіраторного дистрес-синдрому (Weiser T., 2008), а також захищає органи дихальної системи під час процедури штучного кровообігу.
Описане застосування амброксолу з метою протекції від репіраторного дистрес-синдрому дорослих у пацієнтів із пневмонією або тяжким неспецифічним бронхіолітом (Baranwal A.K., 2015). Окрім того, амброксол може застосовуватися в якості допоміжного засобу при такому тяжкому захворюванні, як альвеолярний протеїноз — прогресуюче постзапальне накопичення сурфактанту та фосфоліпідів у порожнині альвеол, імовірно, пов’язане з аутоімунним характером ураження легеневої тканини (Oda N., 2015).
Описаний позитивний досвід (Gonzalez Garay A.G., 2014) застосування амброксолу у вагітних із високим ризиком передчасних пологів. У цьому разі препарат застосовується поряд з кортикостероїдами для прискорення дозрівання сурфактанту та профілактики розвитку респіраторного дистрес-синдрому новонароджених, а також хвороби гіалінових мембран (Wauer R.R., 1989).
Перспективним є застосування амброксолу в психоневрологічній практиці — встановлено його адитивний ефект при поєднанні з іншими протиепілептичними засобами (Pawlinski L., 2018). Однак іншими авторами (Lapenta L., 2014) описані клінічні випадки індукції нападів епілепсії при застосуванні препаратів, що містять амброксол.
Окрім того, існують рекомендації (Kern K.U., 2015) про можливість включення препаратів амброксолу у схему лікування нейропатичного болю (у пацієнтів з постгерпетичною невралгією, фантомним болем, деаферентним болем тощо). Описаний варіант застосування препарату можливий завдяки його властивості інгібувати канали підтипу Nav.1.8, які експресуються, зокрема, у ноцицептивних С-волокнах (Weiser T., 2008). Завдяки стимулюванню синтезу глюкоцереброзидази-1 перспективним вважається застосування амброксолу при таких хронічних неврологічних захворюваннях, як хвороба Паркінсона та хвороба Гоше (Migdalska-Richards A., 2017).
Амброксол також запропонований (Bishr A., 2019) у якості допоміжного засобу в хіміотерапії. Завдяки антиоксидантним властивостям ця речовина захищає печінку та нирки від токсичної дії цисплатину. При застосуванні амброксолу вираженість цисплатинасоційованого запального пошкодження печінки зменшується за рахунок інгібування фактору некрозу пухлин-α, ІЛ-1β та ядерного фактора κβ, а також стимулювання ядерного еритроїд-2-залежного фактора. Окрім того, амброксол знижує ступінь оксидативного пошкодження шляхом редукції малондіальдегіду та відновлення пулу глутатіону.

Муколван: особливості застосування

Муколван є препаратом для парентерального введення, тому випускається в ампулах із готовим розчином, що містить 7,5 мг/мл діючої речовини. Муколван застосовують внутрішньовенно. Введення здійснюється повільно струминно або крапельно — для цього разову дозу препарату (від 1 до 6 ампул залежно від маси тіла пацієнта) розводять у 250–500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або розчину Рінгера.
Ефективна добова доза амброксолу, яку вводять у 2–4 прийоми, формується з розрахунку 30 мг/кг маси тіла (при синдромі дихальної недостатності — 10 мг/кг). Після одноразового застосування максимальна концентрація амброксолу в крові становить 25 нг/мл, а період його напіввиведення — 9,5 год (Wang Y., 2018). Препарат піддається метаболізму в печінці, а кінцеві його продукти виводяться із сечею.
Зазвичай тривалість застосування амброксолу становить 5–7 днів. Лікування може бути продовжено за рішенням лікуючого лікаря з урахуванням особливостей клінічної ситуації.
Необхідно мати на увазі, що тривале застосування препарату небажане, оскільки амброксол зумовлює утворення ксантинових та оксалатних каменів у нирках та сечовивідних шляхах (Drewa T., 2007).
Також категорично не рекомендується поєднувати амброксол із препаратами, що пригнічують кашель, оскільки останні будуть перешкоджати адекватному відходженню збільшеного обсягу мокротиння.
Серед побічних ефектів амброксолу найчастіше відмічають реакції індивідуальної непереносимості, які виявляються різноманітними порушеннями — від алергічного висипу до токсичного епідермолізу (Saad N., 2006).
Таким чином, Муколван є перспективним препаратом у зв’язку із постійно зростаючим спектром призначення його фармацевтично активного інгредієнта амброксолу, дослідження механізмів дії та точок застосування якого тривають (Plomer M., 2017). Терапевтичні ефекти амброксолу роблять його оптимальним рішенням для застосування як у відділеннях інтенсивної терапії, так і в амбулаторній практиці.

Аналоги Муколван