Увеит

Содержание

Увеит — это воспаление увеального тракта, в который входит радужная оболочка, цилиарное тело и хориоидея (собственная сосудистая оболочка глазного яблока).

Радужная оболочка — это анатомическая структура глаза, которая регулирует количество света, попадающего в него, посредством увеличивания или уменьшения диаметра зрачка. Функциями цилиарного тела является изменение фокусной силы хрусталика и продукция водянистой влаги, что обеспечивает питание органа зрения, регулирование внутриглазного давления (ВГД). Эти две структуры увеального тракта вместе формируют гематоофтальмический барьер, с помощью которого сохраняется прозрачность водянистой влаги и стекловидного тела. Хориоидея имеет важное значение в осуществлении питания внешних слоев сетчатки (Miller P.E. et al., 2009).

У людей любого возраста и пола может быть диагностирован увеит. В развитых странах заболеваемость увеитом составляет в пределах 17–52:100 000 случаев в год. Также в развивающихся странах эта болезнь является причиной до 25% всех случаев слепоты. Наиболее распространенная форма этого заболевания, на которую приходится около 50% всех случаев болезни — это передний увеит, в то время как задний увеит наименее распространен (Duplechain A. et al., 2023).

Классификация увеита

Различают 4 типа увеита в зависимости от локализации патологического процесса, характера воспаления

За течением заболевания увеит может подразделяться на:

• острый увеит: воспаления увеального тракта развивается внезапно (в течение нескольких часов или дней) и имеет ограниченную продолжительность (≤3 мес);
• хронический увеит: длится >3 мес, характерны рецидивы в течение 3 мес после прекращения терапии. Развивается при таких заболеваниях, как туберкулезный увеит, ювенильный идиопатический артрит и гетерохромный циклит Фукса;
• рецидивирующий увеит: отмечаются повторные эпизоды заболевания на фоне периода отсутствия активности болезни ≥3 мес независимо от того, проводится лечение или нет (Huang J.J. et al., 2024).

Причины увеита

В основном увеит — это идиопатическое заболевание (48–70% всех случаев болезни). Наиболее распространенные причины переднего увеита включают:

• HLA-B27-ассоциированные аутоиммунные расстройства;
• ювенильный идиопатический артрит;
• болезнь Бехчета;
• саркоидоз;
• воспалительное заболевание кишечника;
• тубулоинтерстициальный нефрит.

Средний увеит диагностируют при:

• рассеянном склерозе;
• саркоидозе;
• тубулоинтерстициальном нефрите.

Наиболее частые этиологические факторы развития заднего увеита:

• синдром Фогта — Коянаги — Харада;
• лейкемия;
• системная красная волчанка;
• болезнь Бехчета;
• рассеянный склероз.

Болезнь Бехчета — это системный васкулит, который также может проявляться в форме панувеита.

Инфекционные причины составляют около 20% всех случаев увеита, к ним относятся:

• вирусы (Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Cytomegalovirus);
• бактерии (Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis);
• паразиты и глисты (Toxoplasma gondii, Borrelia, Toxocara canis Bartonella sp. или другие атипичные инфекции) (Duplechain A. et al., 2023).

Патогенез увеита

Существуют 3 основных механизма развития увеита:

• генетический;
• травматический;
• инфекционный (Ahmed Z. et al., 2024).

При посттравматическом увеите воспаление увеального тракта происходит вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. Высвобождение воспалительных медиаторов (простагландинов и лейкотриенов) приводит к повышению проницаемости сосудов и скоплению воспалительных клеток.

В случае инфекционного увеита микроорганизмы инициируют внутриглазное повреждение двумя путями: либо через прямой лизис клеток хозяина, либо вследствие выработки эндотоксинов или экзотоксинов, токсичных для микросреды органа зрения. Эти продукты распада вызывают скопление воспалительных клеток хозяина (нейтрофилов и макрофагов). Также синтезируются свободные радикалы и ферменты для устранения инфекционного возбудителя. Затем в процессе заболевания происходит дальнейшее повреждение тканей глаза.

Когда увеит диагностируют при аутоиммунных расстройствах, механизм его развития осуществляется посредством реакций гиперчувствительности, в результате которой происходит прямое повреждение тканей увеального тракта, формирование и отложение иммунных комплексов в кровеносных сосудах и активация иммунного ответа (Huang J.J. et al., 2024).

Более редкой причиной увеита являются реакции на медицинские препараты (бисфосфонаты, фторхинолоны, этанерцепт).

Клиническая картина увеита

Увеит, вовлекающий ПК глаза, характеризируется следующими признаками:

• острый передний увеит: боль и покраснение глаза, светобоязнь, чрезмерное слезотечение и, как результат, снижение остроты зрения. Боль, как правило, развивается в течение нескольких часов или дней, за исключением случаев травмы;
• хронический передний увеит: у пациента есть жалобы на нечеткость зрения; покраснение, боль в глазу или светобоязнь незначительные, за исключением острого эпизода заболевания. Больные также могут отмечать одностороннюю тупую боль, которая распространяется от глаза до стенок орбиты. Данная область может быть болезненной при пальпации через веко (Huang J.J. et al., 2024);
• задний увеит: кроме нечеткости зрения, пациенты также жалуются на вспышки света (фотопсии), плавающие помутнения в глазу. Возможно и бессимптомное течение болезни, но это зависит от локализации, степени тяжести и этиологии воспаления. Симптомы заднего увеита и боль указывают на поражение ПК, бактериальный эндофтальмит или задний склерит;
• промежуточный увеит: аналогично заднему увеиту больные отмечают безболезненные плавающие помутнения в глазу и снижение остроты зрения;
• панувеит: может проявляться любым из или всеми вышеуказанными симптомами (Ahmed Z. et al., 2024).

Диагностика увеита

Увеит часто развивается и как проявление заболеваний с экстраокулярным поражением при инфекционном заболевании, аутоиммунном системном расстройстве или интраокулярной лимфоме, поэтому тщательный сбор анамнеза имеет очень большое значение в дифференциации этой болезни с другими.

Следует спросить пациента о наличии артралгий (боли в суставах), так как этот симптом часто можно фиксировать у лиц с увеитом на фоне системных расстройств. Нужно обратить внимание на наличие таких симптомов, как боль или скованность рук, запястий, пальцев рук, ног, поясницы, позвоночника или любых суставов. Эти жалобы могут быть выявлены у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, HLA-B27-ассоциированными заболеваниями, ревматоидным артритом и системной красной волчанкой (Huang J.J. et al., 2024).

Также необходимо провести исследование функций внутриглазных мышц (реакция на свет, аккомодация), чтобы исключить заболевания центральной нервной системы, связанные с увеитом, такие как рассеянный склероз и саркоидоз (Amador-Patarroyo et al., 2013).

Офтальмологический осмотр должен включать:

• проверку остроты зрения;
• биомикроскопию переднего сегмента глаза;
• измерение ВГД;
• офтальмоскопию.

Острота зрения

У пациентов с увеитом, как правило, развивается снижение остроты зрения, хотя часто она может не изменяться.

Биомикроскопия переднего сегмента глаза

При обследовании переднего сегмента глаза выявляют значительную перилимбальную инъекцию (гиперемию) конъюнктивы. Это состояние нужно дифференцировать от конъюнктивита, при котором воспаление слизистой оболочки глаза более диффузное.

Следует оценить и эндотелий роговицы на наличие преципитатов (отложений лейкоцитов на внутреннем слое роговицы). Мелкие и средние по размеру преципитаты классифицируют как негранулематозные, тогда как гранулематозные отложения лейкоцитов «сальные» и более крупные (Ahmed Z. et al., 2024). Редко преципитаты могут быть равномерно распределены на роговице, как это отмечается при увеите Фукса, синдроме Познера — Шлоссмана, саркоидном увеите.

Наличие клеток в ПК является маркером воспаления радужки и цилиарного тела. Обычно водянистая влага глаза оптически прозрачна. Однако при увеите в ней увеличивается количество белка, вследствие чего она может выглядеть мутной. Скопление лейкоцитов в нижнем полюсе ПК называется гипопионом.

При осмотре радужки можно выявить задние синехии, которые при обширном распространении могут вызывать секклюзию зрачка (круговое сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика), иногда приводя к бомбажу радужки, и закрытоугольную глаукому. Атрофия радужной оболочки является диагностическим признаком герпетического увеита. Вирус Varicella zoster обычно индуцирует развитие секторной атрофии радужки вследствие сосудистого окклюзионного васкулита, тогда как Herpes simplex virus — пятнистую атрофию. Другие причины атрофии включают ишемию переднего сегмента глаза, болезнь Хансена (лепру), травму и предыдущие приступы закрытоугольной глаукомы.

Нормальные радиальные сосуды радужки выглядят расширенными при остром воспалении, вызывающем гиперемию сосудистой оболочки, как при рубеозе радужки; однако они исчезают, когда выраженность воспаления уменьшается (Rathinam S.R. et al., 2013).

Нередко увеит приводит к прогрессированию помутнения хрусталика. Задняя субкапсулярная катаракта — наиболее распространенный тип патологии у пациентов с увеитом. Также могут происходить изменения передней части хрусталика, часто связанные с утолщением его капсулы в месте адгезии к радужке. Помутнения передней части хрусталика после чрезмерных повышений ВГД (glaukome flecken) свидетельствуют о предыдущих эпизодах острых увеита или приступа глаукомы.

При промежуточном увеите воспалительные клетки визуализируются также и в стекловидном теле.

Гониоскопия

С помощью гониоскопии можно выявить периферические передние синехии (спайки радужной оболочки с роговицей), что аргументирует повышенное ВГД. Кроме того, в угле ПК глаза можно идентифицировать гипопион (скопление гнойного экссудата), который не визуализируется при осмотре с помощью щелевой лампы). В случаях, когда есть подозрения на травматический увеит, можно увидеть рецессию угла ПК и наличие инородного тела (Rathinam S.R. et al., 2013).

Тонометрия

ВГД может быть в пределах нормы или слегка сниженным в острой фазе увеита в результате уменьшения продукции водянистой влаги. Однако ВГД может повышаться при уменьшении выраженности воспалительной реакции (Ahmed Z. et al., 2024).

Непрямая офтальмоскопия

Обследование периферии сетчатки и pars plana (плоская часть цилиарного тела) происходит с помощью склеральной депрессии или использования трехзеркальной контактной линзы Гольдмана. Экссудация, формирование фиброглиальной ткани и реваскуляризация сетчатки — это патологические процессы, которые происходят в pars plana в случае увеита.

Результатом хронического увеита могут быть следующие патологические изменения в макуле:

• кистозный отек;
• ламеллярные разрывы сетчатки;
• скопление пигментного эпителия сетчатки;
• хориоидальная неоваскулярная мембрана;
• экссудативное отслоение сетчатки (Rathinam S.R. et al., 2013).

Лечение увеита

Лечение увеита состоит из медикаментозной терапии и при необходимости хирургического вмешательства для устранения осложнений заболевания и предотвращения потери зрения. Тактика лечения зависит от этиологии воспаления, тяжести течения увеита (Moura-Coelho N. et al., 2023).

Для лучшего результата терапии ее следует начинать в течение 24 ч с момента начала острого переднего увеита и незамедлительно при инфекционных причинах болезни.

Для уменьшения выраженности боли в глазу и светобоязни применяют мидриатические и циклоплегические препараты, их действие заключается в снятии спазма цилиарной мышцы и сфинктера зрачка. Глазные капли этих фармакологических групп также необходимы для предотвращения или разрыва уже сформированных задних синехий радужной оболочки. Выбор лекарственного средства и частота приема зависят от степени тяжести и течения воспаления увеального тракта. Для достижения мидриаза и циклоплегии применяют:

• тропикамид 5 и 1% — длительность действия составляет 6 ч;
• циклопентолат 5 и 1% — длительность действия — 24 ч;
• фенилэфрин 5 и 10% — длительность действия — 3 ч (циклоплегия отсутствует);
• гоматропин 2% — длительность действия — до 2 сут;
• атропин 1% — длительность действия — до 2 нед.

Кортикостероиды

Кортикостероиды являются основой лечения увеита и их можно применять в форме глазных капель, местных инъекций (периокулярно или инравитреально), системно перорально или внутривенно.

Препараты этой группы быстро и эффективно уменьшают выраженность воспалительной реакции. Их действие уменьшает выработку и миграцию большинства иммунных клеток посредством ингибирования фосфолипазы А2, уменьшая выработку как простагландинов, так и лейкотриенов. Поэтому кортикостероиды являются препаратом первого выбора для лиц с неинфекционным воспалением глаза.

Основой результативного применения глазных капель с кортикостероидами (дексаметазона) является их очень частое применение на начальном этапе болезни. При остром переднем увеите назначают по 1 капле каждый час с последующим снижением частоты инсталляций до 1 р/сут в зависимости от тяжести течения патологии (Huang J.J. et al., 2024).

Периокулярные или интраокулярные инъекции стероидов субконъюнктивальным, субтеноновым или интравитреальным путем можно рассматривать в следующих случаях:

• односторонний увеит с тяжелым течением;
• увеит, осложненный кистозным макулярным отеком;
• как дополнения к системной терапии стероидами или когда системная терапия противопоказана;
• несоблюдение пациентом местной или системной терапии.

Осложнения инъекционного применения кортикостероидов включают:

• субконъюнктивальное или ретробульбарное кровоизлияние;
• перфорацию глазного яблока иглой;
• механическое повреждение зрительного нерва;
• атрофию жировой клетчатки глазницы;
• развитие катаракты;
• повышение ВГД;
• птоз;
• окклюзию сосудов сетчатки;
• гипергликемию у пациентов с сахарным диабетом, которая сохраняется в течение около 24 ч после инъекции дексаметазона или >48 ч после применения триамцинолона (Huang J.J. et al., 2024).

Интравитреальное введение стероидов эффективно при лечении увеитного макулярного отека. Применяют:

• Triesence — инъекционная суспензия триамцинолона ацетонида, 40 мг/мл, длительность действия — 3 мес.;
• Ozurdex — интравитреальный имплантат дексаметазона, 0,7 мг, длительность действия — 6 мес.

Системные стероиды

Системная терапия стероидами показана в случаях увеита с повышенным риском потери зрения, при слабом ответе на местную терапию, двустороннем или системном поражении. При тяжелом течении болезни применяется внутривенное введение метилпреднизолона (1 г/сут в течение 3 дней). Начальная доза преднизолона при пероральном приеме обычно составляет 1–1,5 мг/кг массы тела/сут. Слишком быстрое снижение или раннее прекращение приема системных стероидов может привести к рецидиву заболевания. Если стероидная терапия продолжается в дозе >7,5 мг/сут в течение >3 мес, следует рассмотреть возможность применения иммуносупрессивных препаратов (например циклофосфамида) (Moura-Coelho N. et al., 2023).

Иммуномодулирующая терапия (ИМТ)

Важной целью лечения увеита является минимизация применения кортикостероидов и их системных побочных эффектов. Показания для некортикостероидной системной иммуномодулирующей терапии следующие:

• острое течение патологического состояния с повышенным риском потери зрения;
• хроническое персистирующее воспаление;
• экссудативное отслоение сетчатки;
• поражение макулярной области;
• бинокулярное заболевание с риском значительного снижения остроты зрения;
• неэффективность местной или системной стероидной терапии;
• высокая доза системной стероидной терапии, необходимая для получения клинического ответа;
• рецидив после уменьшения применения системной стероидной терапии;
• непереносимость стероидов или необходимость щадящего стероидного эффекта.

Иммуномодулирующие препараты, которые применяют при лечении увеита: азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, такролимус, хлорамбуцил, циклофосфамид (Moura-Coelho N. et al., 2023).

Хирургия при лечении увеита

Хирургические вмешательства также могут быть необходимы при лечении осложнений увеита. К ним относятся:

• лечение ленточной кератопатии (состояние, при котором в роговице формируются отложения кальция в виде ленты) с помощью хелатной терапии с применением динатриевой этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА);
• хирургия катаракты, глаукомы;
• хирургические вмешательства при гипотонии глаза;
• витрэктомия pars plana и мембранный пилинг при формировании эпиретинальной мембраны;
• восстановление нормальной анатомии сетчатки при ее отслоении и др.

Профилактика увеита

В большинстве случаев прогноз увеита благоприятный при условии раннего выявления и корректного лечения. Хотя у большинства пациентов развиваются осложнения со стороны глаз, немедленная терапия и своевременное хирургическое вмешательство, если необходимо, значительно снижают вероятность полной потери зрения (Duplechain A. et al., 2023).