Хронический лимфоцитарный лейкоз

Содержание

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) является одной из форм хронического лейкоза. ХЛЛ представляет собой неопластическое заболевание, характеризующееся аномальным размножением морфологически зрелых лимфоцитов В, которые накапливаются в плазме крови, костном мозге, лимфоидной ткани и других органах.

Ключевые особенности ХЛЛ:

1. Распространенность: ХЛЛ является самой частой формой лейкоза среди взрослого населения в Европе и Северной Америке.
2. Возраст дебюта заболевания: медиана возраста дебюта заболевания обычно составляет около 72 лет, хотя оно может развиваться и в более молодом возрасте.
3. Этиология: причины ХЛЛ до сих пор точно не установлены, хотя существуют данные о возможной генетической предрасположенности. В некоторых случаях заболевание может носить семейный характер.
4. Симптоматика и диагностика: симптомы ХЛЛ могут включать увеличение лимфатических узлов, утомляемость, потерю массы тела, повышенные потовыделение и восприимчивость к инфекциям. Диагностика обычно включает анализ крови, исследование костного мозга и другие исследования для оценки распространенности заболевания.
5. Лечение: тактика терапии ХЛЛ зависит от стадии заболевания, возраста пациента, наличия симптомов и сопутствующих заболеваний. В некоторых случаях может потребоваться наблюдение без активного вмешательства, в других — химиотерапия, иммунотерапия или комбинация этих методов.

При контроле ХЛЛ необходим индивидуализированный подход и тесное сотрудничество между пациентом и медицинским персоналом для достижения наилучших результатов лечения и качества жизни.

Клиническая картина

Диагностика ХЛЛ часто происходит случайно, поскольку у большинства пациентов при установлении диагноза отсутствует явная клиническая симптоматика. Зачастую ХЛЛ выявляют благодаря рутинному анализу крови, который выявляет лимфоцитоз. Несмотря на это, есть ряд субъективных симптомов, на которые стоит обратить внимание:

1. В-симптомы (фиксируют у 5–10% больных):
   • необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.
   • Температура тела выше 38 °C длительностью более 2 нед, не связанная с инфекционными заболеваниями.
   • Повышенное потовыделение, особенно в ночное время суток, без видимых причин, продолжающееся более 2 нед.
2. Другие неспецифические симптомы:
   • значительная общая слабость, оцениваемая на уровне ≥2 по функциональной шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group — Восточной кооперативной онкологической группы).
   • Повышенная утомляемость.
   • Ощущение тяжести в брюшной полости и боль в животе, которые могут быть связаны со спленомегалией (увеличением селезенки).

Эти симптомы не являются специфичными исключительно для ХЛЛ, но могут указывать на необходимость более тщательной диагностики, если они развиваются в сочетании с лимфоцитозом. Важно, чтобы люди, выявляющие эти симптомы, обратились к врачу для дальнейшего обследования и, при необходимости, получения соответствующего лечения.

Помимо субъективных проявлений, ХЛЛ характеризуется также рядом объективных симптомов и осложнений:

1. Объективные симптомы ХЛЛ:
   • увеличение лимфатических узлов: отмечают у 50–90% пациентов. Лимфатические узлы обычно мягкие и не болезненные при пальпации.
   • Селезенка: увеличение селезенки (спленомегалия) происходит у 25–55% больных.
   • Печень: увеличение печени (гепатомегалия) диагностируют у 15–25% пациентов.
   • Другие лимфоидные органы: может происходить увеличение кольца Вальдейера, миндалин и других лимфоидных органов.
   • Поражение внелимфатических органов: реже диагностируют поражение кожи и других органов (<5% случаев).
2. Осложнения ХЛЛ:
   • инфекции: пациенты с ХЛЛ подвержены более высокому риску развития инфекций из-за ослабленного иммунного ответа.
   • Аутоиммунные цитопении: в частности, аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения являются распространенными осложнениями.
3. Лимфома из малых лимфоцитов (ЛМЛ):
   • ЛМЛ представляет собой нелейкозную форму ХЛЛ, имеющую идентичные морфологические и иммунофенотипические характеристики.
   • Характеризуется увеличением лимфатических узлов и/или селезенки, при этом можно выявить лимфоцитоз периферической крови и костного мозга.
   • Эту форму ХЛЛ диагностируют реже и она может иметь несколько отличающуюся клиническую картину.

Важно регулярное наблюдение специалиста для адекватного контроля состояния и своевременной коррекции лечения при необходимости.

Течение ХЛЛ может значительно варьировать между разными пациентами, и его прогрессирование трудно предсказать. Вот основные аспекты типичного течения патологии:

1. Вариабельность течения: течение ХЛЛ может сильно различаться, варьируя от медленно прогрессирующей формы до агрессивного и быстро развивающегося заболевания.
2. Фаза легкого течения: начальная фаза заболевания часто характеризуется легким течением, когда симптомы могут быть минимальными или отсутствовать совсем.
3. Фаза тяжелых осложнений: у большинства пациентов заболевание в конечном итоге переходит в фазу развития тяжелых осложнений, которая может привести к смерти в течение 5–10 лет.
4. Длительное легкое течение: у меньшего количества пациентов (<30%) ХЛЛ может иметь длительное легкое течение с выживаемостью до 10–20 лет. Летальные исходы в этих случаях обычно связаны с прогрессированием самого ХЛЛ или развитием инфекции.
5. Агрессивное начальное течение: в некоторых случаях ХЛЛ может изначально иметь агрессивное течение, приводя к смерти в течение 2–3 лет.
6. Трансформация в более агрессивную форму (синдром Рихтера): в 1–10% случаев ХЛЛ может трансформироваться в более агрессивную форму лимфомы, известную как «синдром Рихтера». Подозрение на трансформацию возникает при быстром прогрессировании асимметричной лимфаденопатии, инфильтрации нетипичных экстранодальных органов, развитии общих симптомов, внезапном повышении активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плазме крови или гиперкальциемии.

Важно регулярное наблюдение и мониторинг пациентов с ХЛЛ, чтобы своевременно выявить признаки прогрессирования или трансформации заболевания и адаптировать лечебную стратегию соответственно.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Диагностика ХЛЛ включает в себя несколько ключевых лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ периферической крови:
   • лимфоцитоз: характеризуется повышением уровня лимфоцитов в плазме крови (обычно >5000/мкл, в среднем около 30 000/мкл).
   • Морфология лимфоцитов: преимущественно малые, морфологически зрелые лимфоциты с характерными ядрами поврежденных лимфоцитов, известными как тени Боткина — Гумпрехта.
   • Анемия и тромбоцитопения: эти состояния могут развиваться в запущенных формах заболевания вследствие вытеснения нормального гемопоэза лейкемическим клоном, а также на любой стадии из-за аутоиммунных механизмов.
2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга:
   • состав костного мозга: костный мозг может быть нормо- или гиперклеточным с повышенным процентом лимфоцитов (обычно составляющим 30% и более).
3. Иммунофенотипирование крови или костного мозга:
   • соэкспрессия антигенов: характерна соэкспрессия В-клеточных антигенов (CD19, CD22, CD23) и Т-клеточного антигена CD5. Эта комбинация антигенов является важным диагностическим признаком ХЛЛ.

Эти исследования позволяют не только подтвердить диагноз ХЛЛ, но и оценить стадию заболевания, степень поражения костного мозга и другие важные аспекты, необходимые для определения оптимальной стратегии лечения. Все эти меры являются важными для обеспечения комплексного подхода к управлению ХЛЛ и могут помочь в максимально эффективной терапии и контроле заболевания.

Также цитогенетические и молекулярные исследования и другие лабораторные тесты играют важную роль в диагностике и прогнозировании течения ХЛЛ:

4. Цитогенетические и молекулярные исследования:
   • отсутствие уникальной аберрации: для ХЛЛ не характерна какая-либо 1 цитогенетическая аберрация, однако определенные изменения могут иметь прогностическое значение.
   • FISH-исследования: рекомендуется проведение FISH-исследований (флюоресцентной in situ гибридизации) циркулирующих лимфоцитов перед началом каждой новой линии терапии для выявления наиболее частых аномалий, таких как del(13q), del(11q) и трисомия 17p.
   • Прогностическое значение del(17p) и мутации гена TP53: наличие del(17p) и/или мутации в гене TP53 считается показателем неблагоприятного прогноза и резистентности к стандартной иммунохимиотерапии.
5. Другие лабораторные исследования:
   • прямая проба Кумбса: положительный результат пробы Кумбса выявляют у около 35% пациентов с ХЛЛ, он указывает на наличие аутоиммунной гемолитической анемии.
   • Гипогаммаглобулинемия: низкий уровень гамма-глобулинов в плазме крови (гипогаммаглобулинемия) отмечают у около 8% больных ХЛЛ, что может повысить риск развития инфекционных осложнений.

Эти исследования помогают не только в установлении диагноза, но и в планировании лечения, а также в прогнозировании течения заболевания. Результаты могут указывать на необходимость адаптации терапевтических стратегий в соответствии с индивидуальными особенностями каждого случая ХЛЛ.

Диагностические критерии

Диагностические критерии ХЛЛ ориентированы на определение клональности и иммунофенотипа лимфоцитов. Вот основные критерии:

1. Лимфоцитоз периферической крови:
   • необходимо наличие лимфоцитоза с уровнем лимфоцитов ≥5000/мкл.
   • Лимфоциты должны быть морфологически зрелыми и малыми, что является характерным признаком ХЛЛ.
2. Подтверждение клональности циркулирующих В-лимфоцитов:
   • клональность В-лимфоцитов устанавливают с помощью проточной цитометрии периферической крови.
   • Характерный иммунофенотип включает соэкспрессию В-клеточных антигенов (CD19, CD22), CD23 и Т-клеточного антигена CD5.

Для диагностики ЛМЛ используют другие методы:

• гистологическое исследование лимфатических узлов: основным методом диагностики ЛМЛ является гистологический анализ лимфатических узлов, который позволяет оценить морфологию и распределение лимфоцитов.

Важно отметить, что ХЛЛ и ЛМЛ — это разные заболевания с различной клинической картиной, требующие неодинаковых подходов к диагностике и лечению.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ХЛЛ включает рассмотрение других состояний, которые могут имитировать его клиническую картину или лабораторные данные. Вот основные состояния, которые следует учитывать:

1. Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз (МВЛ):
   • это предлейкемическое состояние характеризуется наличием в периферической крови клона В-клеток в количестве <5000/мкл, при этом клинические проявления отсутствуют.
   • МВЛ может прогрессировать в ХЛЛ, поэтому необходим регулярный мониторинг.
2. Другие лимфомы из малых В-клеток:
   • необходимо исключить другие типы лимфом, такие как фолликулярная лимфома, лимфома маргинальной зоны и волосатоклеточный лейкоз, которые также поражают малые В-лимфоциты.
3. Другие причины развития лимфоцитоза:
   • инфекционные заболевания, такие как хронический активный вирусный гепатит, туберкулез, бруцеллез, и некоторые вирусные инфекции (например, вызванные вирусом Эпштейна — Барр или цитомегаловирусом).
   • Реактивный лимфоцитоз, который может развиться в ответ на некоторые лекарственные средства, стресс или воспаление.

Для точной дифференциальной диагностики необходимо учитывать не только количественные характеристики лимфоцитов, но и их морфологические и иммунофенотипические особенности, а также наличие или отсутствие клинических проявлений. В некоторых случаях может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, включая биопсию лимфатических узлов и молекулярно-генетический анализ.

Оценка прогноза

Оценка прогноза при ХЛЛ включает ряд параметров, которые помогают определить стадию заболевания и предположить его течение. 2 основные классификации, используемые в этом контексте, это классификации Rai и Binet:

1. Классификация Rai различает 5 стадий ХЛЛ (0–IV) на основе наличия лимфоцитоза, анемии или тромбоцитопении, увеличения размеров лимфатических узлов, печени или селезенки.
2. Классификация Binet фокусируется на количестве увеличенных лимфатических узловых областей и уровне гемоглобина и тромбоцитов в плазме крови. Она разделяет ХЛЛ на 3 стадии (A, B и C) в зависимости от этих критериев.

Дополнительные прогностические факторы включают:

• тип инфильтрации костного мозга: степень поражения костного мозга может влиять на течение заболевания.
• Лейкоцитоз: высокий уровень лейкоцитов в крови может указывать на более агрессивное течение болезни.
• Время удвоения количества лимфоцитов: быстрое удвоение их количества может сигнализировать о более агрессивном течении патологии.
• Сывороточные маркеры: уровни определенных биомаркеров, включая ЛДГ, могут свидетельствовать о стадии и активности заболевания.
• Цитогенетические и молекулярные маркеры: наличие определенных генетических изменений, таких как мутации в гене TP53 или наличие del(17p), связано с более неблагоприятным прогнозом.

Используя комбинацию этих критериев, врачи могут более точно оценить прогрессирование ХЛЛ у конкретного пациента и соответственно подобрать лечение.

Лечение

Противоопухолевая терапия

Показания к назначению лечения ХЛЛ основываются на ряде клинических и лабораторных критериев. Вот основные из них:

1. Общие симптомы (включая В-симптомы):
   • симптомы, такие как потеря массы тела, лихорадка, повышенное потовыделение, особенно в ночное время суток, указывают на активность заболевания, и может потребоваться лечение.
2. Анемия или тромбоцитопения:
   • эти состояния могут быть вызваны как инфильтрацией костного мозга, так и аутоиммунными механизмами. Если они резистентны к стандартной терапии, включая глюкокортикоиды (ГК), это является показанием к началу лечения.
3. Лимфаденопатия и спленомегалия:
   • значительное или прогрессирующее увеличение лимфатических узлов (>10 см) или селезенки (>6 см ниже реберной дуги), особенно если они симптоматичны, являются показаниями к терапии.
4. Высокий уровень лимфоцитов или быстрый их рост:
   • очень высокий уровень лимфоцитов (>500 000/мкл), особенно с проявлениями лейкостаза, или быстро нарастающий лимфоцитоз со временем удвоения менее 6 мес при начальном уровне >30 000/мкл.
5. Стадии по классификациям Rai и Binet:
   • III или IV стадии по классификации Rai и стадии В или C по классификации Binet, а также стадия А с признаками прогрессирования болезни.

Подход к лечению ХЛЛ должен быть индивидуализированным и учитывать возраст пациента, общее функциональное состояние, наличие сопутствующих заболеваний, генетические особенности (например, наличие del(17p) или мутации гена TP53), предварительное лечение, доступность лекарственных средств и предпочтения самого пациента.

Важно регулярное проведение контрольных осмотров для пациентов, у которых в лечении нет необходимости, включая объективное обследование и анализ периферической крови каждые 3–12 мес для мониторинга течения патологии.

Лечение 1-й линии ХЛЛ включает различные терапевтические подходы в зависимости от общего состояния пациента, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и генетических особенностей заболевания. Вот ключевые варианты лечения:

1. Аналоги пуринов:
   • флударабин, кладрибин, пентостатин можно применять как в монотерапии, так и в комбинированных схемах.
   • Схемы комбинированной терапии, включая FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб) и CCR (кладрибин и ритуксимаб), рекомендуют для больных молодого или старшего возраста без серьезной сопутствующей патологии.
2. Хлорамбуцил:
   • хлорамбуцил в комбинации с антителом анти-CD20 (например, ритуксимабом, обинутузумабом офатумумабом) или в монотерапии рекомендуется для лиц старшего возраста с сопутствующими заболеваниями.
3. Бендамустин:
   • бендамустин сочетанно с ритуксимабом или в монотерапии подходит для пациентов старшего возраста без серьезных сопутствующих заболеваний, которые не подходят для FCR.
4. Для больных с делецией 17p или мутацией TP53:
   • иммунохимиотерапия, аналогичная вышеописанным схемам, может быть применена. Однако если такая терапия не подходит, рекомендуется ибрутиниб — ингибитор тирозинкиназы Брутона.

Важно подчеркнуть, что выбор лечения должен быть индивидуализирован и основан на тщательном анализе всех факторов, включая возраст, общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, а также наличие специфических генетических изменений. Это помогает оптимизировать эффективность терапии и минимизировать риски. Решение о начале и выборе лечения должно приниматься совместно с лечащим врачом.

При рецидиве или неэффективности терапии 1-й линии ХЛЛ выбор стратегии лечения зависит от времени начала рецидива или прогрессии заболевания после предыдущего лечения. Вот основные направления лечения в таких случаях:

1. Повторная терапия 1-й линии при позднем рецидиве:
   • если рецидив или прогрессия развиваются через 12–24 мес после окончания монотерапии или через 24–36 мес после иммунохимиотерапии, можно повторить лечение 1-й линии.
2. Выбор альтернативного лечения при быстром развитии рецидива:
   • при рецидиве или прогрессии через более короткий период следует выбрать другую тактику терапии:
     • аналоги пуринов в комбинации с циклофосфамидом и ритуксимабом (например, схема FCR в пониженных дозах).
     • Бендамустин в монотерапии или в комбинации с ритуксимабом (BR).
     • Офатумумаб в монотерапии или в комбинации с аналогом пуринов, или ритуксимабом.
     • Высокие дозы метилпреднизолона в монотерапии или в комбинации с ритуксимабом, особенно у больных с резистентностью к аналогам пуринов.
     • Ингибиторы тирозинкиназ, такие как ибрутиниб или иделалисиб в комбинации с ритуксимабом, особенно у пациентов с резистентностью к другим лекарственным средствам или их непереносимостью.

Монотерапия антителом анти-CD20 и венетоклаксом также являются важными вариантами для лечения рецидивирующего или рефрактерного ХЛЛ, особенно для пациентов с резистентностью или непереносимостью ингибиторов тирозинкиназы. Вот ключевые моменты для каждого из этих вариантов лечения:

1. Монотерапия антителом анти-CD20:
   • антитела анти-CD20, такие как ритуксимаб, офатумумаб или обинутузумаб, направлены на CD20, молекулу, экспрессируемую на поверхности В-лимфоцитов. Эти препараты могут эффективно уничтожать В-лимфоциты, что делает их важными для лечения ХЛЛ.
   • Их применяют в случаях, когда другие формы терапии оказались неэффективными или не переносимыми.
2. Венетоклакс:
   • Венетоклакс — это ингибитор BCL-2, белка, который обусловливает выживание раковых клеток, в частности клеток ХЛЛ.
   • Этот препарат особенно эффективен у пациентов с резистентностью к ингибиторам тирозинкиназ или их непереносимостью. Венетоклакс характеризуется высокой эффективностью в индукции глубоких и длительных ремиссий.

Выбор между этими терапевтическими вариантами зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, предыдущий опыт лечения, наличие генетических аномалий (например, del(17p) или мутации TP53) и общее состояние здоровья пациента. Как и в случае с другими методами терапии ХЛЛ, важно тщательное обсуждение всех доступных вариантов лечения с лечащим врачом для определения наиболее подходящего плана терапии.

В случаях, когда пациенты с ХЛЛ проявляют резистентность к аналогам пуринов или имеют генетические аномалии, такие как делеция 17p или мутация TP53, одним из вариантов лечения может быть аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Этот метод представляет собой интенсивную терапию, при которой стволовые клетки донора заменяют клетки костного мозга пациента, включая раковые. Вот ключевые моменты, связанные с алло-ТГСК:

1. Целесообразность проведения алло-ТГСК:
   • алло-ТГСК следует рассматривать как вариант для пациентов с ХЛЛ, у которых имеется повышенный риск прогрессирования болезни из-за генетических аномалий или резистентности к стандартному лечению.
   • Поскольку алло-ТГСК сопряжена с высокими рисками, включая развитие тяжелых осложнений и реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), этот метод рекомендуется только пациентам, которые не отвечают на другие виды терапии и имеют хорошие шансы на успех проведения трансплантации.
2. Выбор донора и подготовка к трансплантации:
   • выбор совместимого донора и подготовка пациента к трансплантации, включая высокодозную химиотерапию или облучение для уничтожения раковых клеток и подавления иммунной системы, являются ключевыми аспектами процедуры.
3. Послетрансплантационный уход:
   • после алло-ТГСК необходим тщательный медицинский контроль и длительное лечение для предотвращения и терапии осложнений, включая РТПХ и инфекции.

Важно, чтобы решение о проведении алло-ТГСК принималось после тщательного обсуждения между пациентом, его семьей и мультидисциплинарной медицинской командой, учитывая потенциальную пользу и риски процедуры. Этот подход следует рассматривать в контексте общего прогноза заболевания, возраста пациента, общего состояния здоровья и доступности совместимого донора.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия играет важную роль в контроле ХЛЛ и направлена на профилактику осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Вот ключевые элементы такой терапии:

1. Профилактика инфекций:
   • регулярные прививки против гриппа, пневмококковой инфекции и Haemophilus influenzae типа B для снижения риска развития инфекционных заболеваний.
   • Профилактика вирусных инфекций с помощью ацикловира и ко-тримоксазола, особенно у пациентов, получающих лечение аналогами пуринов, иделализибом или алемтузумабом.
   • При гипогаммаглобулинемии с частыми рецидивирующими инфекциями респираторного тракта могут быть показаны внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) или подкожные иммуноглобулины.
2. Лечение аутоиммунных цитопений:
   • применение ГК как первичная терапия.
   • 2-я линия лечения может включать спленэктомию, ВВИГ, иммуносупрессивные лекарственные средства и ритуксимаб. Подход к терапии зависит от тяжести состояния и ответа на первичное лечение.
3. Профилактика синдрома распада опухоли:
   • при активном лечении ХЛЛ, особенно при применении мощных химиотерапевтических агентов или терапии нового поколения, необходимо предотвращать синдром распада опухоли, который может быть жизнеугрожающим.
   • Это включает в себя адекватную гидратацию, контроль уровня электролитов и при необходимости применение аллопуринола или фебуксостата для предотвращения гиперурикемии.

Важно помнить, что каждый пациент с ХЛЛ имеет уникальные потребности, и подход к поддерживающей терапии должен быть индивидуализирован. Регулярное взаимодействие с лечащим врачом и мониторинг состояния здоровья пациента позволяют оптимизировать уход и своевременно реагировать на любые изменения.

Прогноз

Лечение ХЛЛ включает различные терапевтические стратегии, и их эффективность может варьировать в зависимости от конкретных препаратов и комбинаций. Вот некоторые ключевые аспекты терапии ХЛЛ:

1. Лечение хлорамбуцилом:
   • хлорамбуцил традиционно применяют в терапии ХЛЛ. После лечения этим препаратом до 50% пациентов достигают 10-летней выживаемости. Это может быть эффективным вариантом для определенных пациентов, особенно в случаях с низкой степенью агрессивности заболевания.
2. Комбинированная терапия:
   • комбинацию аналогов пуринов (например, флударабина) с циклофосфамидом и ритуксимабом (препаратом, направленным на В-лимфоциты) часто применяют для достижения полных ремиссий и увеличения продолжительности жизни без прогрессирования патологии.
   • Эта комбинация лекарственных средств обычно приводит к более высокому проценту полных ремиссий по сравнению с монотерапией.
3. Риски и осложнения:
   • наиболее частой причиной смерти у пациентов с ХЛЛ являются инфекции, что связано с ослабленной иммунной системой.
   • Пациенты с ХЛЛ имеют повышенный риск развития других злокачественных новообразований, в том числе солидных опухолей и пролиферативных заболеваний кроветворной системы. Этот риск в 2–7 раз выше по сравнению с общей популяцией.

Выбор лечения ХЛЛ зависит от множества факторов, включая стадию патологии, общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний и генетические характеристики болезни. Важно тщательное наблюдение и оценка рисков и пользы от различных терапевтических стратегий.

Мониторинг

Контроль за ХЛЛ как неизлечимым, но часто хронически протекающим заболеванием, включает регулярное наблюдение и мониторинг состояния больного. Вот ключевые аспекты этого процесса:

1. Периодическое обследование:
   • у больных ХЛЛ, которым не требуется немедленное лечение, рекомендуется проводить контрольные осмотры каждые 3–12 мес.
   • Эти осмотры включают субъективное обследование и общий анализ периферической крови для мониторинга лимфоцитоза и других возможных изменений.
2. Цитологическая и гистологическая оценка костного мозга:
   • показана только у больных с неизвестной причиной развития цитопении (снижением уровня кровяных клеток).
3. Биопсия лимфатических узлов:
   • выполняется у пациентов с подозрением на трансформацию в синдром Рихтера, который представляет собой более агрессивную форму заболевания.
4. Визуализационные исследования:
   • периодические визуализационные исследования, такие как компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), обычно не рекомендуются всем больным ХЛЛ, но могут быть целесообразны в случаях подозрения на синдром Рихтера или развитие вторичных злокачественных новообразований.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на то, что ХЛЛ является неизлечимым заболеванием, существующие методы лечения и мониторинга могут значительно улучшить качество жизни пациентов и замедлить прогрессирование патологии. Регулярный медицинский контроль и своевременная фиксация изменений в течении болезни являются ключевыми для оптимального управления ХЛЛ.