Хориоамнионит

Определение

Хориоамнионит — это воспалительное заболевание плодных оболочек, которое может развиваться до родов, во время родов или в послеродовой период. В зависимости от течения различают острую, подострую и хроническую формы заболевания.

Этимологически термин происходит от греческих слов «chorion» и «amnion» (плодные оболочки) и суффикса «-itis», обозначающего воспаление. При заболевании, как правило, вовлечена амниотическая жидкость и диагностируется интра- или постпартально, а также посмертно при патологоанатомическом исследовании.

Хориоамнионит является значимым фактором перинатальной и неонатальной патологии, включая развитие хронического заболевания легких у новорожденных. Хронический хориоамнионит ассоциируется с повышенным риском ретинопатии недоношенных, очень низкой массой тела при рождении и нарушениями развития головного мозга (ГМ) у недоношенных детей.

Термин «хронический хориоамнионит» относится к гистологической форме заболевания. Гистологический хориоамнионит у доношенных новорожденных в большинстве случаев не имеет инфекционной природы и часто выявляется ретроспективно при патоморфологическом исследовании плаценты и пуповины. При этом клинические симптомы могут отсутствовать, а бакпосевы — без признаков инфекции.

В то время как гистологический хориоамнионит может иметь бессимптомное течение, клинический хориоамнионит характеризуется типичной воспалительной реакцией и обычно имеет острое течение (Fowler J.R. et al., 2023).

У пациенток с клиническим хориоамнионитом значительно повышен риск развития акушерских и послеродовых осложнений, включая такие:

• атония матки;
• послеродовое кровотечение;
• образование тазового абсцесса;
• септический тазовый тромбофлебит;
• тромбоэмболия;
• инфицирование послеоперационной раны;
• некротизирующий фасцит;
• эндометрит;
• тазовый перитонит;
• инфекции послеоперационной раны;
• летальный исход.

Кроме того, такое состояние является одной из ведущих причин материнского и неонатального сепсиса (Jung E. et al., 2025).

Согласно результатам исследования, клинический хориоамнионит диагностируют у 3,9% всех родивших женщин, он является наиболее распространённой инфекцией во время родов. Частота заболевания варьирует в зависимости от срока беременности и наличия осложнений:

• частота хориоамнионита при преждевременных родах (<37 нед) и преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) составляет 40–70%;
• при родах на сроке 21–24 нед в более чем в 94% случаев диагностируют гистологический хориоамнионит;
• при доношенной беременности (≥37 нед) клинический хориоамнионит диагностируют у около 1–3% женщин с целыми плодными оболочками и у 6–10% женщин при ПРПО.

Таким образом, риск развития клинического хориоамнионита значительно повышается при преждевременных родах и при разрыве плодных оболочек (Lukanović D. et al., 2023).

У пациенток с доношенной беременностью хориоамнионит чаще всего связан с длительным безводным периодом и инфекцией, развившейся в родах. При отсутствии своевременного лечения хориоамнионит способен приводить к высокой материнской и неонатальной заболеваемости и летальному исходу. При этом тяжесть осложнений прямо коррелирует с гестационным возрастом. Чем меньше срок беременности, тем выше риск неблагоприятных исходов (Fowler J.R. et al., 2023).

Факторы риска хориоамнионита

Наиболее частыми факторами риска развития хориоамнионита являются:

• преждевременные роды;
• разрыв плодных оболочек;
• длительный безводный период;
• затяжное течение родов;
• курение;
• первая беременность;
• мекониальное окрашивание околоплодных вод;
• многократные вагинальные исследования после излития вод;
• наличие бактериальных или вирусных инфекций у матери.

Разрыв плодных оболочек

Плодные оболочки выполняют роль физического и биохимического барьера, защищая амниотическую полость от проникновения микроорганизмов. Они продуцируют антимикробные пептиды и содержат клетки врожденной иммунной системы, способные уничтожать бактерии.

При разрыве плодных оболочек частота внутриамниотической инфекции значительно возрастает. Частота внутриамниотической инфекции у пациенток с разрывом плодных оболочек в срок составляет 34%, что выше, чем у женщин с доношенной беременностью и неповрежденными оболочками (1%) или у женщин со спонтанными родами и целыми оболочками (19%).

У пациенток с клиническим хориоамнионитом с нормальным сроком беременности частота внутриамниотической инфекции выше при разрыве плодных оболочек (78%) по сравнению с неповрежденными оболочками (38%).

Разрыв плодных оболочек также повышает риск послеродовых инфекций матки — эндометрита, эндомиометрита, эндопараметрита.

Хориоамнионит также может развиваться и при доношенной беременности, у женщин без клинических признаков инфекции.

Затяжные роды

Длительные роды являются важным фактором риска хориоамнионита, так как сокращения матки обусловливают проникновение микроорганизмов в амниотическую полость. Согласно результатам исследования, сокращения матки создают эффект «всасывания», при котором влагалищная жидкость поднимается в полость матки. Этот феномен был подтвержден с помощью гистеросальпингосцинтиграфии и радиоактивно меченных частиц углерода.

При спонтанных родах с целыми плодными оболочками частота выявления микроорганизмов в амниотической жидкости составляет 19%. Кроме того, частота выявления микроорганизмов повышается с прогрессированием родов:

• на ранней стадии родов (раскрытие шейки <4 см) — на 3,5%;
• на активной стадии родов (раскрытие шейки ≥4 см) — в 4 раза (до 13%).

Эти наблюдения позволяют заключить, что чем дольше продолжаются роды и чем больше раскрытие шейки матки, тем выше риск наличия микроорганизмов в амниотической полости, что повышает вероятность развития хориоамнионита (Jung E. et al., 2025).

Причины хориоамнионита

Хориоамнионит чаще всего имеет полимикробную природу. В патологический процесс вовлечены как анаэробные, так и аэробные бактерии, преимущественно из влагалищной флоры. Основной путь инфицирования — восходящая бактериальная инвазия из нижних отделов половых путей в стерильную амниотическую полость.

Редко хориоамнионит развивается после инвазивных процедур (амниоцентез, биопсия ворсин хориона) или гематогенным путем при системной инфекции матери, например золотистым стафилококком или Listeria monocytogenes. Большинство клинически выраженных случаев хориоамнионита диагностируют в период беременности, осложняя лишь 2–5% родов. Относительный риск хориоамнионита и неонатальной инфекции повышается с 40-й недели беременности.

Патофизиология воспалительной реакции сложна. Одним из ключевых цитокинов является фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), многофункциональный цитокин Th2, продуцируемый макрофагами. На ранних стадиях беременности провоспалительные цитокины Th2 стимулируют ангиогенез и поддерживают имплантацию эмбриона. Однако длительное воздействие Th2-цитокинов может вызывать клеточноопосредованный иммунный ответ, способный привести к самопроизвольному аборту или преждевременным родам (Lukanović D. et al., 2023).

В литературе хориоамнионит рассматривается как воспалительный и инфекционный процесс, который развивается внутриутробно. Этиологическими агентами хориоамнионита могут быть бактерии, вирусы или грибы.

К наиболее распространенным бактериальным возбудителям хориоамнионита относят следующие:

• Streptococcus agalactiae (стрептококк группы B);
• Mycoplasma pneumoniae;
• Mycoplasma hominis;
• Lactobacillus species;
• Ureaplasma species (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum);
• Gardnerella vaginalis;
• Escherichia coli;
• представители рода Bacteroides;
• Fusobacterium species (Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium varium);
• Sneathia species;
• Streptococcus viridans;
• Porphyromonas species;
• Veillonella species;
• Peptostreptococcus;
• Escherichia coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Staphylococcus aureus;
• Candida species;
• Enterococcus faecalis;
• Acinetobacter species;
• Staphylococcus epidermidis;
• Propionibacterium acnes (Jung E., et al., 2025).

Согласно результатам исследования, у подростков с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), особенно при трихомониазе, повышен риск развития хориоамнионита.

Несмотря на то что хориоамнионит является фактором риска вертикальной передачи инфекций в период беременности, ВИЧ-статус матери не повышает вероятности его возникновения (Fowler J.R. et al., 2023).

Гистопатология хориоамнионита

Хориоамнионит представляет собой воспалительный процесс, варьируя от легкой до тяжелой формы. Следует отметить, что отдельные гистопатологические признаки воспаления могут диагностировать и в плацентах женщин с физиологическим течением беременности.

Макроскопически плодные оболочки при хориоамнионите могут выглядеть нормальными либо иметь видимые признаки воспаления или инфекции. Амниотическая жидкость при этом может быть прозрачной или мутной, в зависимости от выраженности воспалительного процесса.

При гистологическом исследовании характерным признаком хориоамнионита является нейтрофильная инфильтрация децидуальной оболочки. В более тяжелых случаях отмечается формирование микроабсцессов, что отражает прогрессирование воспалительной реакции.

Согласно результатам исследований, нейтрофилы, выявляемые в амниотической полости, преимущественно имеют фетальное происхождение. Однако при глубокой недоношенности в амниотической полости диагностируют как материнские (табл. 1), так и плодные нейтрофилы (табл. 2), что свидетельствует о двустороннем — материнском и фетальном — участии иммунного ответа в развитии воспаления (Lukanović D. et al., 2023).

Симптомы хориоамнионита

Клинический хориоамнионит определяется как синдром, характеризующийся наличием лихорадки у матери (температура ≥37,8 °C или ≥38,0 °C) в сочетании с двумя или более из следующих 5 клинических признаков:

• тахикардия у матери — частота сердечных сокращений (ЧСС) >100 уд./мин;
• тахикардия у плода — ЧСС >160 уд./мин;
• болезненность матки;
• гнойная или зловонная амниотическая жидкость либо патологические выделения из влагалища;
• лейкоцитоз у матери — количество лейкоцитов >15 000/мм³.

Наличие этих критериев позволяет установить клинический диагноз хориоамнионита и принять решение о необходимой антибиотикотерапии и наблюдении матери и плода.

Диагностика хориоамнионита

Первичная оценка состояния матери и плода при хориоамнионите начинается с тщательного сбора анамнеза и клинического обследования.

При сборе анамнеза важно учитывать:

• возраст матери и гестационный возраст;
• акушерский анамнез (количество родов и беременностей, течение настоящей беременности, наличие осложнений);
• состояние плодных оболочек — их целостность или разрыв;
• наличие мекония в околоплодных водах;
• анамнез ИППП, инфекций мочевыводящих путей, а также недавние заболевания матери.

Физикальное обследование:

• оценку жизненно важных показателей (температура тела, пульс, дыхание, артериальное давление);
• осмотр и пальпацию брюшной полости;
• гинекологический осмотр (с осторожностью, чтобы избежать дополнительного инфицирования);
• оценку состояния матки (болезненность, тонус) (Fowler J.R., et al., 2023).

Наиболее точным методом диагностики интраамниотического воспаления и инфекции является анализ амниотической жидкости. Жидкость может быть получена во время кесарева сечения, трансабдоминальным амниоцентезом, трансцервикально (менее инвазивный метод у пациенток с разрывом плодных оболочек).

Анализы амниотической жидкости:

• окраска по Граму — в норме нет бактерий;
• подсчет лейкоцитов — в норме <50 клеток/мм³;
• определение концентрации глюкозы в плазме крови — снижается при воспалении, особенно при недоношенной беременности;
• концентрации ММП-8 и интерлейкина-6 — высокочувствительных маркеров воспаления (Jung E. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика хориоамнионита

Боль в животе и болезненность матки, сопровождающиеся лихорадкой, являются неспецифическими признаками, которые могут отмечаться при различных состояниях во время родов. В таком случае необходимо исключить аппендицит, инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит.

Для установления окончательного диагноза клинического хориоамнионита необходимо проведение тщательного обследования и при необходимости — дополнительных лабораторно-инструментальных исследований (Fowler J.R. et al., 2023).

Лечение хориоамнионита

Основным методом лечения хориоамнионита является антибактериальная терапия.

Схема антибиотикотерапии, эффективность которой доказана в эрадикации внутриамниотической инфекции:

• цефтриаксон 1 г внутривенно (в/в) каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг в/в каждые 12 ч + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 ч. Когда кларитромицин недоступен для в/в введения, тогда назначают пероральную форму.

Схема антибиотикотерапии, рекомендуемая Американским колледжем акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG):

• ампициллин 2 г в/в каждые 6 ч + гентамицин 2 мг/кг массы тела нагрузочная доза, затем 1,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч, или 5 мг/кг массы тела в/в каждые 24 ч;
• при кесаревом сечении после пережатия пуповины дополнительно назначают клиндамицин.

Альтернативные схемы антибиотикотерапии для лечения клинического хориоамнионита:

• цефотетан 2 г в/в каждые 12 ч;
• цефокситин 2 г в/в каждые 6–8 ч;
• цефтизоксим 2 г в/в каждые 12 ч;
• цефотаксим 2 г в/в каждые 8–12 ч;
• цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 ч;
• цефазолин 1 г в/в каждые 8 ч + гентамицин 5 мг/кг массы тела в/в каждые 24 ч или 1,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч;
• цефуроксим 750 мг в/в каждые 8 ч + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 ч;
• мезлоциллин 3–4 г в/в каждые 6 ч;
• пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 ч;
• пиперациллин-тазобактам 4 г в/в каждые 6 ч + кларитромицин 500 мг перорально каждые 12 ч;
• тикарциллин-клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 ч;
• эртапенем 1 г в/в каждые 24 ч;
• меропенем 1 г в/в каждые 12 ч;
• имипенем-циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч (Jung E. et al., 2025).

Стандартная схема: сочетанное применение ампициллина и гентамицина, с их помощью возможно обеспечить широкий спектр действия на наиболее частых возбудителей инфекции.

Альтернативные варианты назначаются для женщин с аллергией на пенициллин, это может быть клиндамицин, цефазолин,  ванкомицин.

После кесарева сечения рекомендовано введение одной дополнительной дозы антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений. При вагинальных родах дополнительной антибиотикотерапии обычно не требуется при отсутствии клинических показаний.

В зависимости от тяжести клинического состояния пациентки и характера возбудителя могут быть назначены дополнительные антибиотики широкого спектра действия (Fowler J.R. et al., 2023).

Осложнения хориоамнионита

Хориоамнионит является значимым фактором риска пери- и послеродовых осложнений как у матери, так и у новорожденного.

Неонатальные осложнения хориоамнионита:

• преждевременные роды;
• детский церебральный паралич;
• ретинопатия недоношенных;
• неврологические нарушения;
• респираторный дистресс-синдром;
• бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей;
• неонатальный сепсис;
• неонатальный летальный исход (Jain V.G. et al., 2022).

Материнские осложнения:

• тазовые инфекции в тяжелой форме;
• подкожные раневые инфекции;
• преждевременные роды;
• послеродовое кровотечение;
• оперативные роды (кесарево сечение);
• материнский сепсис.

Кроме того, хориоамнионит повышает риск вертикальной передачи ВИЧ в период беременности, что следует учитывать при ведении пациенток с ВИЧ-инфекцией.

Также одним из наиболее частых осложнений у матери является эндометрит, который может развиться у около ¹/₃ женщин, перенесших кесарево сечение после хориоамнионита. Частота эндометрита практически не отличается при вагинальных родах и кесаревом сечении после перенесенного хориоамнионита.

Согласно результатам исследования, применение антибиотиков в послеродовой период не снижает риска развития эндометрита у женщин с ранее перенесенным хориоамнионитом (Fowler J.R. et al., 2023).

Профилактика хориоамнионита

Антенатальная профилактика хориоамнионита:

• профилактика инфекции стрептококком группы B — скрининг всех беременных в 35–37 нед, внутривенная антибиотикотерапия во время родов у женщин с положительным скринингом или при факторах риска (преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, лихорадка во время родов);
• контроль за вагинальным микробиомом — поддержание нормального вагинального pH и преобладания Lactobacillus spp. Лечение бактериального вагиноза или других дисбиозов до родов;
• снижение риска восходящей инфекции — ограничение частых влагалищных исследований без медицинских показаний. Минимизация инвазивных процедур (например амниоцентеза, цервикальных манипуляций).

Снижение факторов риска развития хориоамнионита:

• контроль материнских инфекций (пневмония, пиелонефрит, стоматологические инфекции) в период беременности;
• избегание курения, стресса, несбалансированного питания, так как это может влиять на иммунитет и вагинальный микробиом;
• адекватное ведение многоплодной беременности и беременностей с высоким риском преждевременных родов.

Прогноз хориоамнионита

Прогноз для матери при своевременном лечении благоприятный. У большинства женщин наступает полное выздоровление, и дополнительная антибиотикотерапия после родов не требуется (Fowler J.R. et al., 2023).