Туберкульоз надниркових залоз

Туберкульоз надниркових залоз — це одна з форм позалегеневої туберкульозної інфекції, при якій хронічний запальний процес локалізований у корі та мозковій речовині надниркових залоз. Клінічні прояви захворювання розвиваються поступово та можуть тривалий час залишатися нерозпізнаними. Своєчасна діагностика та адекватна терапія мають вирішальне значення для запобігання життєзагрозливим ускладненням (надниркова недостатність та ін.) та відновлення функції ендокринних залоз.

Історичні дані

Перші описи туберкульозного ураження надниркових залоз належать до середини XIX ст. У 1855 р. англійський лікар Томас Аддісон (Thomas Addison) представив свою роботу, яка називалася «Про конституційні та місцеві ефекти хвороб надниркових капсул». У ній дослідник описав 11 випадків захворювання, з яких у 10 випадках причиною недостатності надниркових залоз був туберкульоз. Він довів значну роль туберкульозної інфекції у розвитку первинної хронічної недостатності кори надниркових залоз, яка згодом стала називатися на його честь (хвороба Аддісона).

У 1920-х роках детально описано характерні морфологічні зміни в ендокринних залозах (казеозний некроз, туберкульозні гранульоми, фіброзні зміни).

Розвиток рентгенологічних методів дослідження в середині XX ст. дозволив прижиттєво діагностувати кальцинати в надниркових залозах як віддалені наслідки перенесеного туберкульозного процесу.

Епідеміологія

У структурі позалегеневого туберкульозу у дорослих частка ураження надниркових залоз становить 1,2–6,2%, при цьому відсутні значні гендерні особливості (у чоловіків та жінок інфекцію діагностують приблизно з однаковою частотою). Пік захворюваності припадає на вікову групу 25–45 років. Туберкульоз надниркових залоз у дітей діагностують рідше, ніж у дорослих (менше 1% від усіх випадків дитячого туберкульозу).

У регіонах з високою поширеністю туберкульозу (країни Африки, Індія, Індонезія, М’янма, Філіппіни, Північна Корея, Папуа-Нова Гвінея, деякі європейські країни, що розвиваються) частота ураження ендокринних залоз досягає 8–10%.

Частота розвитку туберкульозу надниркових залоз у хворих з ВІЛ-інфекцією значно вища за середньостатистичну (15–20% від усіх дисемінованих форм захворювання).

Етіологія

Причиною туберкульозу надниркових залоз є патогенні мікроорганізми роду Мікобактерії — Mycobacterium tuberculosis. У імунокомпрометованих пацієнтів захворювання може бути викликане атиповими мікобактеріями (M. avium complex — MAC).

Мікобактерія туберкульозу має ряд біологічних властивостей, які визначають здатність до тривалого персистування збудника в організмі та розвитку хронічного запального процесу:

• клітинна стінка містить велику кількість ліпідів (міколові кислоти та ін.). Вони забезпечують стійкість мікобактерій до впливу кислот, лугів та багатьох дезінфікуючих засобів;
• антигени мікроорганізмів запускають специфічну імунну відповідь;
• фактори вірулентності (корд-фактор та ін.) чинять виражену цитотоксичну дію на клітини людини;
• внутрішньоклітинне паразитування в макрофагах захищає від гуморальних факторів імунітету.

Патогенез туберкульозу надниркових залоз

Шляхи проникнення мікобактерій у надниркові залози

Проникнення мікобактерій у тканину ендокринних залоз найчастіше відбувається гематогенним шляхом із легеневого вогнища під час первинної туберкульозної інфекції або при реактивації латентного туберкульозу. Збудники зі струмом крові потрапляють у систему надниркових артерій та осідають у капілярній мережі кори та мозкової речовини. Багате кровопостачання органа створює сприятливі умови для фіксації та розмноження патогенних мікроорганізмів.

Лімфогенний шлях поширення інфекції менш характерний. Він реалізується за наявності активних туберкульозних вогнищ у заочеревинних лімфатичних вузлах чи органах черевної порожнини. У поодиноких випадках можливе контактне поширення збудника з уражених сусідніх органів, наприклад при туберкульозі нирок або хребта.

Роль вродженого імунітету

Після проникнення у тканину ендокринних залоз мікобактерії поглинаються альвеолярними макрофагами, які є основними ефекторними клітинами вродженого імунітету. Однак завдяки особливостям будови клітинної стінки мікроорганізми здатні не лише виживати, а й продовжувати розмноження усередині клітин. Інфіковані макрофаги секретують різні цитокіни та хемокіни (інтерлейкін-1β, фактор некрозу пухлини-α, інтерферон-γ), які:

• залучають до осередку запалення нові імунокомпетентні клітини;
• інгібують експресію ключових ферментів синтезу стероїдних гормонів;
• знижують чутливість клітин кори надниркових залоз до стимулювальної дії адренокортикотропного гормону (АКТГ).

Формування гранульом, деструкція тканини

У процесі специфічної запальної реакції утворюються епітеліоїдно-клітинні гранульоми. Центр гранульоми складається з епітеліоїдних клітин, що утворилися в результаті трансформації активованих макрофагів, а по периферії — лімфоцитів, плазматичних клітин, фібробластів, гігантських багатоядерних клітин Лангерганса. При недостатності клітинного імунітету відбувається прогресування запального процесу з недостатнім розвитком казеозного некрозу в центрі гранульом. Казеозні маси (продукт коагуляційного некрозу) містять ліпіди та білки, що створюють сприятливе середовище для розмноження мікобактерій. Поява некротичних змін є критичним моментом у патогенезі захворювання, оскільки саме на цій стадії виникає незворотне ушкодження функціональної паренхіми надниркових залоз. Механізми розвитку казеозного некрозу наступні:

• мікобактерії продукують ряд токсичних речовин (туберкулостеаринова кислота, фосфатиди та ін.), які чинять пряму цитотоксичну дію на клітини кори ендокринних залоз;
• активовані макрофаги виділяють велику кількість медіаторів запалення (простагландини, лейкотрієни, активні форми кисню), які призводять до пошкодження клітинних мембран та розвитку некрозу.

Деструктивний процес характеризується певною стадійністю:

• спочатку уражується клубочкова зона, відповідальна за синтез мінералокортикоїдів, що проявляється ранніми порушеннями водно-електролітного балансу;
• потім у процес залучається пучкова зона, що продукує глюкокортикоїди. У результаті виникають тяжчі метаболічні порушення;
• сітчаста зона кори, відповідальна за синтез андрогенів, як правило, уражується на пізніх стадіях захворювання;
• за відсутності лікування — тотальна деструкція однієї або обох надниркових залоз супроводжується розвитком гострої або хронічної надниркової недостатності.

Запальний процес супроводжується васкулітом дрібних судин із порушенням трофіки тканин та посиленням деструктивних змін. Тромбоз капілярів та артеріол може спричинити формування вогнищ ішемічного некрозу, які зливаються із зонами казеозного некрозу, збільшуючи обсяг ураженої тканини.

Фіброз та кальцифікація

У процесі загоєння гранульом відбувається заміщення казеозних мас сполучною тканиною. Цей процес називається організацією та включає кілька послідовних стадій:

• розрідження казеозних мас під дією протеолітичних ферментів, що виділяються нейтрофілами та макрофагами;
• вростання кровоносних судин у центр гранульом;
• підвищення активності фібробластів, які продукують колаген та інші компоненти сполучної тканини.

Однією з характерних ознак загоєних туберкульозних гранульом є кальцифікати. Процес кальцифікації починається з відкладення солей кальцію в центральних ділянках казеозного некрозу та поступово поширюється до периферії вогнища. Формування щільної кальцифікованої капсули зумовлює відмежування залишків інфекції від здорової тканини.

Варто пам’ятати, що навіть при загоєнні в рубцевій тканині можуть довго персистувати життєздатні мікобактерії. У них різко знижено метаболічну активність, проте на тлі імунодефіцитних станів, стресових ситуацій, супутніх захворювань мікроорганізми стають метаболічно активними, відбувається реактивація інфекції.

Гормональний дисбаланс

Гормональні порушення при туберкульозі надниркових залоз розвиваються внаслідок деструкції кортикального шару ендокринних залоз:

• зниження продукції кортизолу — гормон бере участь у регуляції вуглеводного, білкового та жирового обміну, чинить протизапальну та імуносупресивну дію, бере участь у підтримці судинного тонусу та артеріального тиску. Дефіцит кортизолу провокує порушення глюконеогенезу, розвиток гіпоглікемії, особливо натще, зниження толерантності до стресу;
• недостатність альдостерону — викликає серйозні порушення водно-електролітного балансу. Альдостерон регулює реабсорбцію натрію та секрецію калію в дистальних канальцях нирок, тому його дефіцит супроводжується втратою натрію та води із сечею, затримкою калію в організмі. Гіпонатріємія, гіперкаліємія і дегідратація є причиною багатьох клінічних проявів захворювання і, в деяких випадках, становлять безпосередню загрозу для життя хворого;
• зниження продукції андрогенів корою надниркових залоз особливо помітно у жінок, оскільки надниркові залози є основним джерелом андрогенів у жіночому організмі. У чоловіків недостатність надниркових андрогенів частково компенсується продукцією тестостерону яєчками, однак і у них можуть відзначати зниження лібідо, зменшення м’язової маси та зміну вторинних статевих ознак.

Ступінь гормональних порушень корелює з обсягом ендокринної тканини, залученої до патологічного процесу. При ураженні менш ніж 90% паренхіми органа може зберігатися достатня продукція гормонів для підтримки життєдіяльності у звичайних умовах, проте при стресі розвивається відносна недостатність.

До компенсаторних механізмів належать:

• гіпертрофія збережених ділянок кори надниркових залоз;
• посилення продукції АКТГ передньою часткою гіпофіза.

Ураження мозкової речовини ендокринних залоз при туберкульозі діагностується рідше і зазвичай поєднується з ураженням кіркового шару. Мозкова речовина надниркових залоз синтезує катехоламіни — адреналін і норадреналін. Порушення їх синтезу проявляється різними вегетативними розладами:

• ортостатичною гіпотензією;
• порушенням терморегуляції;
• змінами частоти серцевих скорочень.

Клінічно значущі порушення функції мозкової речовини розвиваються рідко через наявність інших джерел синтезу катехоламінів (симпатичні ганглії, хромафінні клітини інших локалізацій).

Аутоімунне запалення

Імунопатологічні механізми захворювання:

• хронічна антигенна стимуляція призводить до виснаження Т-клітинної ланки імунітету та розвитку вторинного імунодефіциту;
• дисбаланс між Th1- та Th2-типами імунної відповіді з переважанням Th2-опосередкованих реакцій знижує ефективність протитуберкульозного імунітету.

Аутоімунні реакції проти ендокринної тканини розвиваються внаслідок молекулярної мімікрії між антигенами мікобактерій та власними білками організму. Утворення аутоантитіл проти ферментів стероїдогенезу (21-гідроксилаза та 17α-гідроксилаза) призводять до прогресування функціональної недостатності навіть за відсутності активного інфекційного процесу.

Класифікація

У клінічній практиці застосовуються різні класифікації захворювання, що ґрунтуються на морфологічних, клінічних і рентгенологічних ознаках (таблиця).

Клінічні прояви

У клінічній картині туберкульозу надниркових залоз можна виділити 2 ключові стадії:

• початкова — захворювання має практично безсимптомний перебіг або проявляється неспецифічними ознаками загальної інтоксикації;
• розгорнута — у міру прогресування патологічного процесу та розвитку функціональної недостатності надниркових залоз клінічна симптоматика стає більш специфічною.

Основні клінічні синдроми

Туберкульозна інтоксикація

Ознакою активного туберкульозу надниркових залоз є туберкульозна інтоксикація, яка проявляється:

• лихоманкою неправильного типу до 38–39 °С з ознобом та підвищеним потовиділенням;
• вираженим зменшенням маси тіла (10–15 кг за кілька місяців);
• вираженою нічною пітливістю;
• відсутністю апетиту;
• загальною слабкістю та нездужанням.

Астенічний синдром

Астенічний синдром — одна з найбільш ранніх та постійних ознак туберкульозу надниркових залоз. Хворі відзначають виражену загальну слабкість, яка не минає після відпочинку та прогресивно посилюється. Фізична та розумова працездатність значно знижується, пацієнти швидко втомлюються при виконанні звичної роботи. М’язова слабкість може бути настільки вираженою, що людина відчуває труднощі під час піднімання сходами або вставання з крісла.

Дерматологічні прояви

Процес гіперпігментації розвивається поступово і має характерну локалізацію:

• відкриті ділянки шкіри — обличчя, шия, кисті рук, які зазнають впливу сонячного світла;
• шкірні складки — пахвові, пахвинні, під молочними залозами у жінок.

Слизові оболонки також піддаються гіперпігментації: з’являються темні плями на яснах, язику, внутрішній поверхні щік. Такий симптом має важливе діагностичне значення, оскільки гіперпігментація слизових оболонок нехарактерна для інших причин потемніння шкіри. Нігті та волосся також можуть змінювати своє забарвлення, стаючи темнішими.

Інші дерматологічні зміни:

• шкірні покриви стають сухими, стоншеними, легко травмуються;
• загоєння ран сповільнюється;
• можливий розвиток трофічних порушень;
• з’являються ділянки депігментації шкіри.

Порушення водно-електролітного балансу

При дефіциті альдостерону відзначається підвищення втрати натрію та води із сечею, що супроводжується розвитком дегідратації та гіпонатріємії. Одночасно відбувається затримка калію в організмі з розвитком гіперкаліємії, яка може досягати небезпечних для життя значень.

Гіпонатріємія проявляється слабкістю, апатією, нудотою, блюванням, м’язовими судомами. При зниженні концентрації натрію в сироватці крові нижче 120 ммоль/л можуть розвиватися порушення свідомості аж до коми. Гіперкаліємія викликає характерні зміни на електрокардіограмі — високі загострені зубці Т, розширення комплексу QRS, при критичних значеннях калію (більше 7,0 ммоль/л) можлива зупинка серця.

Диспептичні розлади

Зниження апетиту — один із ранніх проявів захворювання. У міру прогресування туберкульозу надниркових залоз з’являються інші симптоми:

• дискомфорт у животі;
• відраза до їжі;
• нудота, періодичне блювання;
• больові відчуття в епігастральній ділянці мають тупий ниючий характер, можуть посилюватися після їди;
• діарея з частотою випорожнень до 3–5 разів на добу розвивається у значної частини хворих та пов’язана з порушенням водно-електролітного балансу.

Серцево-судинні порушення

Серцево-судинні порушення зумовлені дефіцитом мінералокортикоїдів та хронічною дегідратацією:

• артеріальна гіпотензія — постійний симптом розгорнутої стадії захворювання. Систолічний артеріальний тиск знижується до 80–90 мм рт. ст., діастолічний — до 50–60 мм рт. ст.;
• ортостатична гіпотензія — різке зниження артеріального тиску при переході з горизонтального на вертикальне положення, яке супроводжується запамороченням та непритомними станами;
• тахікардія — компенсаторна реакція на зниження серцевого викиду. Частота серцевих скорочень може досягати 100–120 уд./хв у спокої.

Неврологічні та психічні розлади

На тлі порушень електролітного балансу та зниження рівня кортизолу хворі стають дратівливими, емоційно лабільними, схильними до депресивних реакцій. Розлади пам’яті та концентрації уваги ускладнюють виконання професійних обов’язків. У тяжких випадках можуть розвиватися психотичні розлади з маревними ідеями та галюцинаціями.

Головний біль має постійний характер і погано усувається анальгетиками. Запаморочення посилюється при зміні положення тіла і може супроводжуватися нудотою. М’язові судоми, особливо в литкових м’язах, пов’язані з порушенням калій-натрієвого балансу і можуть виникати як у спокої, так і при фізичному навантаженні.

Порушення статевої функції

Порушення статевої функції розвиваються внаслідок зниження продукції андрогенів. У чоловіків відзначаються зниження лібідо, еректильна дисфункція, зменшення м’язової маси. У жінок порушується менструальний цикл, можливий розвиток аменореї, знижується лібідо.

Гострі стани (аддісонічний криз)

Аддісонічний криз (гостра недостатність кори надниркових залоз) — безпосередня загроза для життя пацієнта. Він розвивається на тлі стресових ситуацій, інфекційних захворювань, оперативних втручань або відміни замісної гормональної терапії. Клінічна картина кризу характеризується різким погіршенням стану з колапсом, неприборканим блюванням, діареєю, дегідратацією та порушенням свідомості.

Критерії аддісонічного кризу:

• різке погіршення стану із розвитком колапсу;
• невгамовне блювання і діарея;
• виражена дегідратація;
• порушення свідомості (від оглушення до коми);
• критичне зниження артеріального тиску (60/40 мм рт. ст. і нижче);
• ниткоподібний пульс;
• олігурія, анурія;
• коливання температури тіла (підвищення до 40–41 °С, зниження нижче нормальних значень).

Без екстреної медичної допомоги аддісонічний криз закінчується летальним кінцем протягом кількох годин.

Особливості клінічних проявів залежно від віку та статі

Особливості захворювання в педіатричній практиці:

• діагностується рідко;
• має тяжчий перебіг внаслідок незрілості компенсаторних механізмів;
• частіше відзначаються гострі стани;
• затримка фізичного та статевого розвитку може бути єдиним проявом інфекції на ранніх стадіях.

У хворих жінок під час вагітності створюється додаткове навантаження на ендокринну систему, що може спровокувати функціональну декомпенсацію надниркових залоз. Післяпологовий період також є критичним, оскільки різка зміна гормонального фону може спричинити розвиток аддісонічного кризу.

У пацієнтів похилого віку:

• клінічні прояви часто маскуються симптомами інших хронічних захворювань, що ускладнює своєчасну діагностику;
• артеріальна гіпотензія може сприйматися як вікова норма;
• ортостатичні реакції виражені більш значно, викликаючи часті падіння та травми;
• когнітивні порушення прогресують швидше та можуть імітувати деменцію альцгеймерівського типу.

Діагностика

Алгоритм діагностики туберкульозу надниркових залоз:

• виявлення факторів ризику (контакт з туберкульозними хворими, перенесений туберкульоз легень, плеври або інших органів, несприятливі соціально-економічні умови та ін.) при збиранні анамнезу;
• основні скарги:
  • прогресуюча слабкість;
  • швидка стомлюваність;
  • зниження працездатності та апетиту;
  • зменшення маси тіла;
  • періодичне підвищення температури тіла, яке супроводжується нічним потовиділенням та ознобом;
  • нудота, блювання, діарея, біль у животі;
  • у жінок — порушення менструального циклу аж до аменореї;
• об’єктивне обстеження:
  • гіперпігментація шкірних покривів та слизових оболонок, найбільш виражена в місцях тертя одягу, на долонних складках та яснах;
  • артеріальна гіпотензія, особливо при фізичному навантаженні чи стресових ситуаціях;
• лабораторні дослідження при туберкульозі надниркових залоз:
  • загальний аналіз крові — помірна нормохромна анемія, лейкопенія з відносним лімфоцитозом та еозинофілією, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) до 40–60 мм/год;
  • біохімічний аналіз крові — гіпонатріємія (менше 135 ммоль/л), гіперкаліємія (понад 5,5 ммоль/л), підвищення рівня сечовини та креатиніну. Характерне зниження рівня глюкози натще з тенденцією до гіпоглікемічних станів, особливо у стресових ситуаціях;
  • дослідження рівня гормонів — базальний рівень кортизолу в ранковий час знижений менше 100 нмоль/л (3,6 мкг/дл), у ряді випадків визначити його неможливо. Концентрація АКТГ значно підвищена (понад 22 пмоль/л або 100 пг/мл), що вказує на первинну недостатність надниркових залоз;
  • проба з синтетичним АКТГ (синактеном) — при введенні 250 мкг синактену внутрішньовенно або внутрішньом’язово у здорових осіб рівень кортизолу через 30–60 хв перевищує 550 нмоль/л (20 мкг/дл). При туберкульозі надниркових залоз приріст кортизолу мінімальний або відсутній;
  • проба Манту може бути як позитивною, так і негативною залежно від імунного статусу пацієнта;
  • квантифероновий тест (QuantiFERON-Gold) та T-SPOT.TB, заснований на визначенні γ-інтерферону, — більш інформативні імунологічні методи діагностики;
  • бактеріологічне дослідження — посів біологічного матеріалу на спеціальні середовища (Левенштейна — Йєнсена) з визначенням чутливості до протитуберкульозних препаратів. Результат отримують через 6–8 тиж, що обмежує практичне застосування методу первинної діагностики;
  • діагностика методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дозволяє швидко виявити ДНК мікобактерій туберкульозу в різних біологічних середовищах. Чутливість методу становить 85–95%, специфічність — 98–99%. За допомогою сучасних методів генотипування можна визначити лікарську стійкість збудника;
  • ультразвукове дослідження (УЗД) — у гострій фазі туберкульозу надниркові залози збільшені, мають неоднорідну ехоструктуру з гіпоехогенними ділянками, що відповідають казеозному некрозу. У хронічній стадії відзначається зменшення розмірів надниркових залоз з появою гіперехогенних включень — кальцинатів;
  • комп’ютерна томографія (КТ) з контрастуванням — в активній фазі визначається двобічне збільшення надниркових залоз з нерівномірним накопиченням контрастної речовини;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) — дозволяє краще візуалізувати запальні зміни в навколишніх тканинах та регіонарних лімфатичних вузлах;
  • радіоізотопна сцинтиграфія надниркових залоз з ¹³¹I-холестерином — зниження або відсутність накопичення ізотопу в уражених ділянках ендокринних залоз;
  • рентгенографія органів грудної клітки залишається обов’язковим дослідженням для виявлення супутнього туберкульозу легень або плеври, який виявляють у 40–50% пацієнтів з туберкульозом надниркових залоз. Можуть відзначати як активні зміни, так і залишкові явища фіброзу, кальцинатів чи плевральних спайок;
  • біопсія з подальшим гістологічним дослідженням отриманого біологічного матеріалу — у біоптаті визначають характерні епітеліоїдно-клітинні гранульоми з казеозним некрозом та гігантськими клітинами Лангерганса.

Лікування

Основні напрямки лікування туберкульозу надниркових залоз:

• протитуберкульозна хімієтерапія;
• замісна гормональна терапія надниркової недостатності.

Протитуберкульозна хімієтерапія

Стандартна схема лікування складається з 2 фаз:

• інтенсивної — тривалістю 2–3 міс;
• фази продовження лікування тривалістю 6–9 міс.

В інтенсивну фазу лікування туберкульозу надниркових залоз призначають комбінацію 4 основних протитуберкульозних препаратів першого ряду:

• ізоніазид у дозі 5 мг/кг маси тіла (максимально 300 мг/добу) — виявляє високу бактерицидну активність проти мікобактерій, що розмножуються. Ізоніазид добре проникає у всі тканини та рідини організму, включаючи тканину надниркових залоз. Для профілактики периферичної нейропатії одночасно призначають піридоксин (вітамін В₆) у дозі 25–50 мг на добу;
• рифампіцин у дозі 10 мг/кг маси тіла (максимально 600 мг/добу);
• етамбутол — при масі тіла менше 50 кг доза становить 15 мг/кг/добу, при масі понад 50 кг — 25 мг/кг маси тіла через день;
• піразинамід у дозі 20–30 мг/кг маси тіла (максимально 2000 мг/добу).

У фазі продовження лікування зазвичай застосовують двокомпонентну схему (ізоніазид та рифампіцин у вищевказаних дозах).

Резервні протитуберкульозні препарати

При непереносимості препаратів першого ряду або розвитку лікарської стійкості застосовують резервні протитуберкульозні засоби:

• стрептоміцин внутрішньом’язово в дозі 15 мг/кг маси тіла (максимально 1000 мг/добу) у пацієнтів віком до 60 років і 750 мг/добу у пацієнтів віком від 60 років. Препарат чинить бактерицидну дію, але не проникає всередину клітин;
• фторхінолони: левофлоксацин 750–1000 мг/добу, моксифлоксацин 400 мг/добу. Препарати виявляють високу бактерицидну активність та добре проникають у тканини;
• етіонамід у дозі 15–20 мг/кг маси тіла (максимально 1000 мг/добу) у 2–3 прийоми після їди;
• циклосерин у дозі 10–15 мг/кг маси тіла (максимально 1000 мг/добу) у 2 прийоми.

Замісна гормональна терапія

Одночасно з протитуберкульозною терапією всім пацієнтам показана довічна замісна гормональна терапія глюко- та мінералокортикоїдами:

• гідрокортизон є препаратом вибору замісної терапії глюкокортикоїдної недостатності. Призначається в дозі 15–25 мг/добу на 2–3 прийоми, імітуючи фізіологічний ритм секреції кортизолу. Більшу частину дози (²/₃) приймають вранці, частину, що залишилася, — вдень. При стресових ситуаціях доза підвищується у 2–3 рази;
• преднізолон — альтернатива гідрокортизону. Препарат застосовують по 5–7,5 мг на добу в 1–2 прийоми. Преднізолон має більш тривалий період напіввиведення, що може бути зручнішим для деяких пацієнтів;
• флудрокортизон для корекції мінералокортикоїдної недостатності в дозі 0,05–0,2 мг на добу 1 раз вранці. Доза підбирається індивідуально під контролем артеріального тиску, рівня натрію та калію у крові.

Контроль ефективності замісної терапії здійснюється за клінічними критеріями (самопочуття, артеріальний тиск, маса тіла) та лабораторними показниками (електроліти в крові, ранковий кортизол). Надмірна доза глюкокортикоїдів викликає розвиток синдрому Кушинга, недостатня — аддісонічний криз.

Симптоматична терапія

Лікування туберкульозу надниркових залоз включає корекцію водно-електролітних порушень, особливо в період декомпенсації. При вираженій дегідратації показано внутрішньовенне введення 0,9% розчину натрію хлориду в обсязі 1,5–2 л/добу під контролем діурезу та рівня електролітів.

Корекція анемії проводиться препаратами заліза, фолієвої кислоти і вітаміну В₁₂ залежно від типу анемії. При тяжкій анемії (гемоглобін менше 70 г/л) може знадобитися трансфузія еритроцитарної маси.

Гіпоглікемічні стани коригуються частим дробовим харчуванням із включенням складних вуглеводів. При тяжких гіпоглікеміях показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання при туберкульозі надниркових залоз показано вкрай рідко і лише при розвитку ускладнень (абсцедування, кровотеча та ін.). Адреналектомія може розглядатися при однобічному ураженні зі збереженою функцією контралатеральної надниркової залози.

Ускладнення

Ускладнення туберкульозу надниркових залоз:

• гостра декомпенсація надниркової недостатності — без екстреної терапії летальність досягає 100%;
• серцево-судинні ускладнення — хронічна артеріальна гіпотензія з ортостатичними реакціями, порушення ритму та провідності серця внаслідок електролітних розладів. У частини пацієнтів розвивається кардіоміопатія з ознаками серцевої недостатності;
• ниркові ускладнення — порушення концентраційної функції нирок, хронічна ниркова недостатність, нефрокальциноз (наслідок гіперкальціурії на тлі замісної терапії глюкокортикоїдами у пацієнтів з туберкульозом надниркових залоз);
• неврологічні ускладнення — енцефалопатія при електролітних порушеннях та гіпоглікемії, судомні напади, порушення свідомості аж до коми, депресивні розлади, когнітивні порушення;
• генералізація туберкульозного процесу відбувається при несвоєчасному початку лікування або неадекватній терапії. Туберкульозний менінгіт є одним із найбільш тяжких ускладнень з високою летальністю;
• остеопороз на тлі тривалої замісної терапії глюкокортикоїдами та дефіциту андрогенів. Втрата кісткової маси сягає 10–15% на рік, що значно підвищує ризик патологічних переломів. Особливо часто уражуються хребці, шийка стегна, променева кістка;
• метаболічні порушення — вторинний цукровий діабет, дисліпідемія, ожиріння;
• репродуктивні розлади безпліддя у чоловіків та жінок, порушення менструального циклу, зниження лібідо;
• приєднання вторинної інфекції — часто розвиваються бактеріальні та грибкові інфекції дихальних шляхів, сечостатевої системи, шкіри та м’яких тканин.

Профілактика

Специфічна профілактика туберкульозної інфекції полягає у проведенні вакцинації БЦЖ новонародженим у пологовому будинку на 3–7-й день життя за відсутності протипоказань. Ревакцинацію БЦЖ виконують у віці 7 років за негативної реакції Манту. Вакцинація створює напружений імунітет тривалістю 5–7 років та знижує ризик розвитку тяжких форм туберкульозу різної локалізації.

Хімієпрофілактика показана особам із групи високого ризику:

• при контактах з хворими на активний туберкульоз;
• за наявності посттуберкульозних змін у легенях;
• пацієнтам із імунодефіцитними станами.

Хімієпрофілактика проводиться ізоніазидом у дозі 5 мг/кг маси тіла протягом 3–6 міс під контролем фтизіатра.

Заходи вторинної профілактики:

• своєчасне виявлення та адекватне лікування легеневого та позалегеневого туберкульозу;
• динамічний нагляд вилікуваних хворих;
• профілактичні курси протитуберкульозної терапії за наявності факторів ризику.

Диспансерне спостереження хворих, які перенесли туберкульоз будь-якої локалізації, проводиться протягом 2–3 років із щорічною рентгенографією, дослідженням мокротиння, оцінкою загального стану. При появі симптомів недостатності надниркових залоз показано поглиблене обстеження з визначенням функції надниркових залоз.

Заходи в осередку туберкульозної інфекції:

• ізоляція хворого;
• дезінфекція приміщення;
• обстеження контактних осіб із проведенням туберкулінових проб, флюорографії;
• за необхідності — призначення хімієпрофілактики.

Прогноз

Прогноз у пацієнтів з туберкульозом надниркових залоз при своєчасно розпочатій комплексній терапії відносно сприятливий для життя, проте повне відновлення функції ендокринних залоз відбувається вкрай рідко. За даними різних досліджень, часткове відновлення функції можливе у 10–15% пацієнтів, повне — менше ніж у 5%. У більшості хворих (85–90%) розвивається хронічна наднирникова недостатність, потребує довічної замісної гормональної терапії.

Несприятливими прогностичними факторами є:

• супутні захворювання (цукровий діабет, серцево-судинна патологія, хронічна ниркова недостатність);
• літній вік;
• чоловіча стать;
• пізня діагностика;
• наявність лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу

Показники летальності не перевищують 5–10%. Основні причини смерті:

• аддісонічний криз;
• генералізація туберкульозного процесу;
• приєднання вторинної інфекції на тлі імунодефіциту.