Болезнь Сезари

Содержание

Болезнь Сезари — это агрессивная форма Т-клеточной лимфомы кожи, в клинической картине которой отмечается триада основных признаков: генерализованная эритродермия, генерализованная лимфаденопатия и наличие атипичных Т-лимфоцитов (клеток Сезари) в периферической крови. Заболевание преимущественно диагностируют у лиц в возрасте старше 60 лет и имеет неблагоприятный прогноз (выживаемость пациентов с этим диагнозом не превышает 4 лет).

Исторические данные

Клинические проявления патологии в 1938 г. описал французский врач Альберт Сезари (Albert Sézary), в честь которого в дальнейшем оно и было названо. Ключевыми этапами в изучении патологии являются:

• 1938 г. — первое описание болезни;
• 1961 г. — выявлены морфологические особенности клеток Сезари;
• 1975 г. — установлена Т-клеточная природа атипичных лимфоцитов;
• 1982 г. — разработаны первые критерии диагностики заболевания;
• 1997 г. — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила болезнь Сезари в классификацию лимфом;
• 2005 г. — Международное общество по лимфомам кожи (International Society for Cutaneous Lymphomas — ISCL) и Европейская организация исследования и лечения рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer — EORTC) пересмотрели диагностические критерии болезни Сезари;
• 2011 год — ВОЗ обновила классификацию опухолей кроветворной и лимфоидной ткани.

Эпидемиология

Основные эпидемиологические характеристики болезни Сезари:

• распространенность в общей популяции незначительна: выявляют приблизительно 1 случай онкопатологии такого типа на 10 млн человек;
• в структуре первичных кожных лимфом доля болезни Сезари составляет 3–5%;
• возрастные особенности:
  • преимущественно диагностируют у лиц пожилого возраста (медианный возраст составляет 65–70 лет);
  • у лиц в возрасте старше 80 лет заболеваемость возрастает в 2–3 раза;
• гендерные различия:
  • соотношение мужчин и женщин среди пациентов — 2:1;
  • у мужчин заболевание протекает более агрессивно, чем у женщин;
• географическое распространение — более высокая распространенность в развитых странах;
• расовые особенности:
  • чаще диагностируют у представителей европеоидной расы;
  • у афроамериканцев отмечается более агрессивное течение.

Этиология

Причины развития болезни Сезари остаются не до конца изученными. Исследователи выделяют потенциальные генетические, иммунологические и внешние этиологические факторы:

• генетические факторы:
  • цитогенетические нарушения (делеции хромосом 1p, 6q, 10q, 13q, трисомия хромосомы 8);
  • мутации в генах, контролирующих апоптоз и клеточный цикл;
• вирусы — обсуждается роль вирусных инфекций в возникновении кожных Т-клеточных лимфом. Вероятно, существует связь с некоторыми вирусами (вирусом Эпштейна — Барр, человеческим Т-лимфотропным вирусом типа 1 (HTLV-1), цитомегаловирусом, однако убедительных доказательств прямой этиологической роли данных микроорганизмов получено не было;
• иммунологические нарушения — дисфункция иммунной системы может быть как причиной, так и следствием развития болезни Сезари. Возможные нарушения:
  • снижение функции Т-супрессоров;
  • нарушение баланса Th1/Th2-ответа;
  • дефекты в системе противоопухолевого иммунитета;
  • хроническая стимуляция иммунной системы;
• внешние факторы — канцерогенным потенциалом обладают:
  • химические соединения (пестициды, растворители);
  • ионизирующее излучение;
  • ультрафиолетовое излучение (спорная роль);
• возможные триггерные факторы:
  • хронический стресс;
  • метаболические нарушения;
  • аутоиммунные заболевания;
  • предшествующая химио- или лучевая терапия;
  • хроническое воспаление кожных покровов.

Патогенез

Ключевыми моментами патогенеза болезни Сезари являются злокачественная трансформация Т-лимфоцитов, их клональная экспансия и системное распространение (табл. 1).

Классификация

Для классификации стадий болезни Сезари используется метод TNMB (Tumor, Nodes, Metastasis, Blood).

Критерий T (кожные поражения)

Оценка кожных проявлений является ключевым компонентом определения стадии, поскольку кожа является основным органом-мишенью при этом типе Т-клеточной лимфомы:

• T1 — характеризуется ограниченными кожными поражениями в виде бляшек, папул или эритематозных пятен, занимающих менее 10% поверхности тела. Поражения обычно имеют четкие границы и локализуются в отдельных анатомических областях. Пациенты, как правило, не испытывают значительного дискомфорта, а поражения могут быть ошибочно приняты за экзему или другие доброкачественные дерматозы;
• T2 — прогрессирование заболевания с развитием генерализованных кожных эритем (≥10% поверхности тела). Они сопровождаются зудом и дискомфортом;
• T3 — формирование плотных инфильтратов, в состав которых входят атипичные T-лимфоциты, диаметром до 1 см в толще воспаленных кожных покровов;
• T4 — наиболее тяжелая форма кожных проявлений в виде сливной эритродермии с поражением ≥80% поверхности тела. Она проявляется диффузным покраснением, шелушением и инфильтрацией кожных покровов. Пациенты жалуются на выраженный зуд, нарушение терморегуляции, возможны вторичные инфекции кожи.

Критерий N (лимфатические узлы)

Поражение лимфатических узлов является важным прогностическим фактором при болезни Сезари:

• N0 — отсутствие клинически определяемой лимфаденопатии при физикальном обследовании и инструментальной визуализации. Это не исключает микроскопического поражения лимфоузлов, но указывает на отсутствие значимого увеличения;
• N1 — клинически определяемое увеличение лимфатических узлов без гистологического подтверждения их поражения опухолевыми клетками. Увеличение лимфоузлов может быть реактивным, связанным с воспалительными процессами в коже или представлять раннее опухолевое поражение (показана биопсия лимфоузла);
• N2 — наличие увеличенных лимфоузлов с гистологически подтвержденным поражением злокачественными клетками (выявляются атипичные T-лимфоциты), но с сохранением общей архитектуры лимфоузла;
• N3 — полная деструкция архитектуры лимфоузла и замещение его нормальной ткани опухолевыми клетками.

Критерий M (метастазирование во внутренние органы)

Выделяют 2 стадии:

• M0 — отсутствие гистологически подтвержденного поражения внутренних органов. Важно отметить, что диагноз основывается именно на гистологическом подтверждении, поскольку клинические и инструментальные методы могут не выявлять раннее поражение органов;
• M1 — гистологически подтвержденное поражение внутренних органов опухолевыми клетками. Наиболее часто поражаются печень, селезенка, легкие и желудочно-кишечный тракт. Висцеральное поражение значительно ухудшает прогноз и предполагает оказание системной химиотерапии.

Критерий B (кровь)

Оценка опухолевой нагрузки в периферической крови является отличительной особенностью определения стадии болезни Сезари:

• B0 — отсутствие значимых гематологических изменений (нормальное или незначительное увеличение количества атипичных лимфоцитов в крови);
• B1 — соответствует низкой опухолевой нагрузке в крови:
  • количество клеток Сезари составляет 1000–5000 в 1 мкл крови;
  • соотношение CD4/CD8 >10 при общем количестве лимфоцитов >3000 в 1 мкл;
  • возможна клональная перестройка T-клеточного рецептора;
• B2 — высокая опухолевая нагрузка (количество клеток Сезари ≥5000 в 1 мкл крови).

Клинические проявления

Для клинической картины болезни Сезари характерно системное поражение кожи (генерализованная эритродермия), лимфатических узлов (генерализованная лимфаденопатия) и гематологические изменения (атипичные лимфоциты в периферической крови).

Кожные изменения при болезни Сезари

Патогномоничным признаком этой патологии является эритродермия. Она проявляется:

• диффузным покраснением кожных покровов — кожа приобретает ярко-красный или темно-красный цвет с багровым оттенком, что обусловлено выраженной вазодилатацией и инфильтрацией дермы атипичными лимфоцитами;
• интенсивным шелушением — десквамация носит крупнопластинчатый характер, чешуйки имеют серебристо-белый цвет и легко отделяются от поверхности кожи. Особенно выраженное шелушение отмечается на волосистой части головы, где могут формироваться массивные корки и чешуйки размером до нескольких сантиметров;
• утолщением кожи за счет инфильтрации атипичными лимфоцитами всех слоев дермы — утолщение наиболее выражено в области крупных складок, на ладонях и подошвах. Пальпаторно определяется плотная инфильтрация, кожа теряет эластичность и подвижность относительно подлежащих тканей.

Специфические кожные симптомы болезни Сезари:

• кератодермия ладоней и подошв — выраженное утолщение рогового слоя с трещинами и болезненностью при ходьбе;
• онихолизис и онихогрифоз — отслоение ногтевых пластин, их утолщение и деформация;
• эктропион век — выворот нижних век вследствие инфильтрации кожи;
• алопеция — диффузное или очаговое выпадение волос, включая брови и ресницы.

Субъективные симптомы

Мучительный зуд является одним из наиболее тягостных симптомов болезни Сезари. Его выраженность обычно оценивается в интервале 8–10 баллов по визуально-аналоговой шкале. Зуд носит постоянный характер, его выраженность увеличивается в ночное время суток и при повышении температуры окружающей среды. Пациенты описывают ощущения как «жжение под кожей», «ползание мурашек» или «внутренний огонь».

Болевой синдром при болезни Сезари развивается вследствие формирования глубоких трещин на коже, особенно в области естественных складок и на конечностях. Выраженность боли увеличивается при движениях, контакте с одеждой или водой. Наиболее болезненными являются трещины на ладонях и подошвах, что значительно ограничивает двигательную активность пациентов.

Чувство стянутости кожи обусловлено ее инфильтрацией и потерей эластичности. Пациенты описывают свои ощущения как «ношение тесной одежды или корсета, сковывающих движения». Инфильтрация кожи в области лица вызывает затруднение мимических движений.

Среди возможных жалоб также выделяют:

• жжение и покалывание в пораженных участках кожи;
• болезненность при прикосновении к инфильтрированным участкам;
• ощущение «горячей кожи» даже при нормальной температуре тела;
• дискомфорт при ношении одежды вследствие повышенной чувствительности кожи.

Системные проявления

К системным признакам болезни Сезари относятся:

• лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов носит генерализованный характер, наиболее выражено в шейных, подмышечных, паховых и внутригрудных группах. Лимфоузлы плотноэластической консистенции, подвижны, безболезненны при пальпации. Размеры варьируют от 1–2 см до 5–6 см в диаметре;
• гепатоспленомегалия — печень увеличена умеренно, выступает из-под края реберной дуги на 2–4 см, имеет плотную консистенцию. Селезенка пальпируется у 60–70% пациентов, увеличена до 2–3 размеров от нормы. При значительной спленомегалии пациенты отмечают чувство тяжести и дискомфорта в левом подреберье;
• интоксикационный синдром — проявляется прогрессирующей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности. Характерна немотивированная постоянная или интермиттирующая лихорадка субфебрильного или фебрильного характера. Уменьшение массы тела составляет обычно 10–15% от исходной (связано с интоксикацией и нарушением трофики кожи);
• анемический синдром — слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке;
• геморрагический синдром — петехиальная сыпь, носовые кровотечения при тромбоцитопении;
• иммунодефицит — склонность к вторичным инфекциям кожи и внутренних органов;
• нарушения терморегуляции — зябкость или, наоборот, ощущение жара;
• диспепсические расстройства — тошнота, снижение аппетита, нарушения стула.

Диагностика болезни Сезари

Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки клинических, лабораторных и гистологических данных.

Клиническая диагностика

Клиническая диагностика болезни Сезари базируется на международных критериях, разработанных совместно ISCL и EORTC. Эти критерии были обновлены в 2007 г.:

• основные (необходимо наличие всех основных критериев):
  • персистирующая эритродермия (≥80% поверхности тела в течение ≥3 мес);
  • генерализованная лимфаденопатия (≥2 анатомические области);
  • клональность Т-клеток (в крови, коже или лимфатических узлах);
• дополнительные (необходим минимум 1 из дополнительных критериев):
  • абсолютное число клеток Сезари ≥1000/мкл в периферической крови;
  • CD4+ / CD8+ соотношение ≥10 при отсутствии других причин;
  • потеря экспрессии ≥1 антигенов (CD2, CD3, CD4, CD5) на ≥40% лимфоцитов;
  • хромосомные аберрации в лимфоцитах крови.

При наличии следующих клинических проявлений показано дальнейшее обследование:

• персистирующий зуд неясного генеза;
• прогрессирующая эритродермия;
• увеличение лимфатических узлов;
• необъяснимая лимфоцитопения или лимфоцитоз;
• резистентность к стандартной терапии дерматозов.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы диагностики играют ключевую роль в верификации диагноза. Выполняют:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой:
  • лейкоцитоз (обычно 10–50×10⁹/л, иногда до 100×10⁹/л);
  • абсолютный лимфоцитоз (≥5000/мкл);
  • относительное содержание атипичных лимфоцитов >20%;
  • возможная анемия (нормо- или гипохромная);
  • тромбоцитопения (на поздних стадиях);
  • повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• иммунофенотипирование методом проточной цитометрии — позволяет дифференцировать атипичные клетки и отличить болезнь Сезари от других злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Типичный иммунофенотип лимфоцитов:
  • CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD8–;
  • потеря экспрессии CD7 (у 80–90% пациентов);
  • потеря экспрессии CD26 (у 70–80% пациентов);
  • экспрессия CD25 (рецептор IL-2);
  • CD45RO+ (маркер активированных Т-клеток);
  • возможная экспрессия CD30 (в 20–30% случаев);
  • CD56– (в отличие от NK-клеточных лимфом).

Дополнительно исследуются маркеры, характеризующие функциональное состояние клеток:

• экспрессия кожных хоминг-рецепторов (CLA, CCR4);
• маркеры апоптоза (bcl-2, p53);
• пролиферативная активность (Ki-67);

• молекулярно-генетический анализ — является обязательным компонентом диагностики, поскольку позволяет доказать клональность опухолевых клеток. Исследование клональности Т-клеточного рецептора (TCR) проводится с помощью:
  • ПЦР-анализа перестроек генов TCR-γ и TCR-β;
  • выявления моноклональной популяции в >95% случаев;
  • сравнения клональности в крови, коже и лимфоузлах;
• цитогенетический анализ включает различные методы исследования хромосомных нарушений:
  • кариотипирование (выявление хромосомных аберраций):
  • FISH-анализ специфических транслокаций:
  • сравнительная геномная гибридизация (CGH).

Наиболее часто выявляют следующие генетические нарушения:

• делеции 1p36, 17p13 (ген TP53);
• потеря 10q23-24 (ген PTEN);
• амплификация 8q24 (ген MYC);
• мутации генов STAT3, STAT5;

• биохимический анализ крови — биохимические показатели отражают общее состояние пациента и активность опухолевого процесса:
  • повышение лактатдегидрогеназы (маркер опухолевой массы);
  • гипопротеинемия и гипоальбуминемия;
  • повышение β2-микроглобулина;
  • электролитные нарушения;
  • функция печени и почек.

Гистологическое исследование

Биопсия кожи является обязательным исследованием при подозрении на болезнь Сезари. Типичная гистология:

• эпидермотропизм атипичных лимфоцитов;
• формирование микроабсцессов Потрие в эпидермисе;
• периваскулярные и периаднексальные инфильтраты в дерме;
• отсутствие четких границ инфильтрата;
• различная степень фиброза дермы;
• акантоз и гиперкератоз эпидермиса.

При наличии увеличенных лимфатических узлов выполняется их биопсия. Возможные гистологические изменения:

• частичное или полное нарушение архитектуры узла;
• диффузная инфильтрация атипичными лимфоцитами;
• расширение паракортикальной зоны;
• очаги некроза;
• склероз капсулы и трабекул.

Исследование костного мозга показано при подозрении на его поражение. Подтверждением являются:

• наличие атипичных лимфоцитов;
• нарушение гемопоэза;
• фиброз костного мозга.

Инструментальная диагностика

Современные методы визуализации играют важную роль в определении распространенности заболевания и планировании лечения:

• компьютерная томография (КТ):
  • грудной клетки — позволяет оценить медиастинальные лимфоузлы и выявить легочную инфильтрацию;
  • брюшной полости — помогает выявить гепатоспленомегалию и забрюшинную лимфаденопатию;
  • малого таза — необходима для оценки поражения тазовых лимфоузлов;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) — высокоинформативный метод, с помощью которого возможно:
  • оценить метаболическую активность опухолевых очагов;
  • определить распространенность патологического процесса;
  • осуществлять мониторинг эффективности лечения;
  • выявлять скрытые очаги поражения;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) дополняет картину, получаемую при КТ:
  • УЗИ лимфатических узлов (оценка размеров, структуры);
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • допплерография для оценки кровотока.

Дополнительные диагностические методы

Дополнительные исследования различных биологических материалов:

• выполняют цитологическое исследование пунктатов лимфоузлов, плевральной жидкости, цитологию спинномозговой жидкости у пациентов с болезнью Сезари при подозрении на нейролейкемию;
• иммунологические исследования — оценка иммунного статуса пациента предусматривает определение:
  • уровня иммуноглобулинов (Ig);
  • субпопуляций лимфоцитов;
  • функциональной активности Т-клеток;
• микробиологические исследования:
  • посев с кожи на бактериальную и грибковую флору;
  • серологические исследования на вирусные инфекции;
  • ПЦР-диагностика оппортунистических инфекций.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика болезни Сезари представляет значительные трудности ввиду полиморфизма клинических проявлений и сходства с различными дерматологическими и гематологическими заболеваниями (табл. 2).

Лечение болезни Сезари

Терапия направлена на контроль симптомов заболевания, повышение качества жизни и по возможности достижение ремиссии.

Топическая терапия

Применение топических кортикостероидов средней и высокой активности способствует уменьшению выраженности воспалительных проявлений и зуда. Предпочтение отдается препаратам с низким системным всасыванием: мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат и др.

Ретиноиды для местного применения оказывают антипролиферативное действие на опухолевые клетки. Имиквимод, иммуномодулятор местного действия, обусловил эффективность в лечении ранних стадий лимфом кожи.

Фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизаторов — перспективный метод местного воздействия, используется при поверхностных поражениях.

Первая линия терапии

Основные направления начальной терапии:

• экстракорпоральный фотоферез — метод клеточной терапии, в процессе которого лейкоциты выделяются и обрабатываются светочувствительным веществом и ультрафиолетовым светом, что помогает снизить их активность. Процедура проводится циклами по 2 последовательных дня каждые 4 нед в течение первых 6 мес, с последующим переходом на поддерживающий режим. Клинический ответ обычно фиксируется через 3–6 мес регулярного фотофереза;
• интерферон-альфа — применяется в дозе 3–9 млн. ЕД подкожно 3 раза в неделю. Препарат обладает иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектом. Терапия интерфероном предполагает тщательный мониторинг побочных эффектов (возможен гриппоподобный синдром, депрессия, гематологические нарушения);
• системные ретиноиды (бексаротен) — назначают в дозе 300 мг/м² ежедневно. Препарат селективно воздействует на ретиноидные X-рецепторы, экспрессированные в злокачественных Т-лимфоцитах.

Направленная таргетная терапия

Применяют:

• могамулизумаб — моноклональное антитело, направленное против рецептора CCR4, высоко экспрессированного на поверхности злокачественных Т-лимфоцитов. Препарат вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела еженедельно в течение 1 мес, затем каждые 2 нед. В клинических исследованиях установлена значительная эффективность могамулизумаба как в монотерапии, так и комбинированных режимах;
• алемтузумаб — анти-CD52 моноклональное антитело. Доза составляет 30 мг внутривенно 3 раза в неделю. Препарат вызывает глубокую лимфопению, и поэтому необходима профилактика оппортунистических инфекций. Терапия алемтузумабом показана пациентам с рефрактерным течением болезни Сезари и высокой опухолевой нагрузкой.

Лучевая терапия

Тотальное облучение кожи электронным пучком является важным компонентом комплексной терапии. Стандартная доза составляет 12–36 Гр, фракционированная в течение 8–10 нед. Метод эффективен для контроля кожных проявлений и может обеспечить временную ремиссию. Локальная лучевая терапия в дозе 20–30 Гр применяется для лечения отдельных опухолевых очагов.

Комбинированная химиотерапия

При прогрессирующем течении заболевания проводятся различные схемы полихимиотерапии:

• комбинация циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизолона (CHOP);
• альтернативная стратегия — гемцитабин в комбинации с оксалиплатином или доксорубицином;
• пегилированный липосомальный доксорубицин в дозе 20 мг/м² каждые 3 нед обусловливает необходимую переносимость у пациентов пожилого возраста.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Аллогенная трансплантация костного мозга рассматривается как потенциальный метод лечения у лиц молодого возраста с химиочувствительным заболеванием. Аутологичная трансплантация может рассматриваться как метод достижения ремиссии, однако риск рецидива остается высоким.

Иммунотерапия и новые препараты

Ингибиторы контрольных точек иммунитета обусловливают обнадеживающие результаты в клинических исследованиях. Терапия назначается больным с экспрессией PD-L1 в опухолевых клетках. Ингибиторы гистондеацетилазы одобрены для лечения рефрактерных форм кожной Т-клеточной лимфомы.

Поддерживающая терапия

Системная поддерживающая терапия:

• коррекция электролитных нарушений, обусловленных массивным шелушением кожи;
• парентеральное питание или пероральные протеиновые добавки для компенсации потери белка;
• антигистаминные препараты и топические кортикостероиды для уменьшения выраженности зуда.

Осложнения

Осложнения связаны как с основным заболеванием, так и проводимой терапией:

• инфекции — наиболее частыми и опасными являются инфекционные осложнения, обусловленные нарушением барьерной функции кожи и иммуносупрессией. Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей диагностируют у 80% пациентов. Наиболее часто выявляются стафилококковые и стрептококковые возбудители, характеризующиеся склонностью к генерализации и развитию сепсиса;
• метаболические нарушения — массивная десквамация кожи сопровождается значительной потерей белка (20–30 г/сут). Развивается гипопротеинемия с формированием отечного синдрома и нарушением онкотического давления плазмы. При потере электролитов (натрия, калия, магния и фосфора) необходима постоянная коррекция;
• гематологические осложнения:
  • прогрессирующая лейкемизация характеризуется увеличением числа атипичных лимфоцитов в периферической крови. Содержание клеток Сезари может достигать 20–80% от общего числа лимфоцитов. Развивается функциональный иммунодефицит с нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета;
  • анемия — обусловлена хроническим воспалением, дефицитом железа или фолиевой кислоты, а также миелосупрессивным действием терапии;
  • тромбоцитопения — развивается на поздних стадиях заболевания и может сопровождаться кровотечениями и кровоизлияниями;
• кардиоваскулярные осложнения:
  • аритмии — обусловлены электролитными нарушениями и кардиотоксическим действием химиопрепаратов;
  • тромбоэмболия — связана с активацией системы свертывания крови злокачественными клетками. Риск повышается при проведении химиотерапии и длительной иммобилизации больных;
• офтальмологические осложнения (блефарит, конъюнктивит, кератит) обусловлены инфильтрацией тканей атипичными лимфоцитами;
• поражение центральной нервной системы (менингит, энцефалит, очаговые поражения головного мозга);
• периферическая нейропатия развивается как осложнение химиотерапии, особенно при использовании винкристина;
• депрессия и тревожные расстройства предполагают оказание специализированной психологической поддержки.

Профилактика

Профилактика болезни Сезари представляет сложную задачу ввиду неполного понимания этиологических факторов заболевания. Специфическая первичная профилактика в настоящее время невозможна, однако идентификация факторов риска и разработка стратегий вторичной профилактики имеют важное клиническое значение.

• минимизация потенциальных факторов риска:
  • ограничение воздействия ультрафиолетового излучения;
  • соблюдение мер безопасности при работе с химическими веществами, обладающими канцерогенным потенциалом;
  • вакцинация согласно возрастным рекомендациям;
• вторичная профилактика — лица с повышенным риском (пациенты с предшествующими кожными лимфомами, хронической экземой или псориазом, а также больные с отягощенным семейным анамнезом) должны находиться под регулярным медицинским наблюдением.

Предупреждение инфекционных осложнений является приоритетной задачей у пациентов с подтвержденным диагнозом:

• тщательная гигиена кожи с использованием антисептических средств снижает риск вторичного инфицирования;
• применение эмолентов и увлажняющих кремов помогает восстановить барьерную функцию кожи.

Прогноз

Прогноз при болезни Сезари неблагоприятный: медианная общая выживаемость пациентов колеблется в диапазоне 2–4 лет. На него влияют:

• возраст старше 65 лет, такие пациенты имеют значительно худший прогноз вследствие ограниченных возможностей интенсивной терапии и наличия сопутствующих болезней;
• стадия заболевания на момент диагностики;
• опухолевая нагрузка, определяемая процентным содержанием клеток Сезари в периферической крови. Количество атипичных лимфоцитов >1000/мкл ассоциировано с более агрессивным течением патологии и недостаточным ответом на терапию;
• высокий уровень лактатдегидрогеназы, который отражает пролиферативную активность опухолевых клеток;
• наличие молекулярно-биологических маркеров агрессивного течения (делеции в хромосомах 10q и 17p, мутации в генах TP53, CDKN2A и PTEN, потеря экспрессии CD7 и CD26);
• качество ответа на первичную терапию — рефрактерность к первой линии терапии ассоциирована с крайне неблагоприятным прогнозом с медианной выживаемостью <12 мес.