Эссенциальная артериальная гипертензия

Таблица 1.10. Пищевые компоненты DASH-диеты

Пациентам с АГ и «высоким нормальным» АД, особенно людям пожилого возраста, рекомендуется поддерживать адекватный уровень потребления калия (>100 ммоль/сут). Диета, богатая овощами и фруктами, как источник калия предпочтительнее, чем таблетки или другие добавки, поскольку такая пища содержит и другие необходимые вещества (кальций, магний, витамины), которые также могут положительно влиять на АД (табл. 1.11).

Таблица 1.11. Продукты с высоким содержанием калия

*Чашка вместимостью 250 мл.

В некоторых случаях дополнительное потребление калия опасно. Пациентам с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, принимающим калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, не следует назначать дополнительное употребление калия. Необходимо корригировать гипокалиемию, вызванную диуретиками или связанную с низким содержанием калия в диете, особенно у пациентов, получающих дигоксин, и у лиц с ИБС из-за риска развития аритмий.

Богатый источник калия — это фрукты, овощи, мясо, в том числе птица и рыба. В дневной рацион необходимо включать бананы, апельсиновый сок, бобовые, картофель. Дополнительное потребление калиевых добавок для снижения АД можно рекомендовать только при назначении больному диуретиков, способствующих выведению калия.

Уменьшение массы тела у лиц с ожирением. Установлено, что у лиц с ожирением чаще отмечают АГ, а уменьшение массы тела способствует снижению АД. Назначение диеты для снижения АД у лиц с АГ и ожирением имеет целый ряд преимуществ по сравнению с лекарственной терапией. Благодаря диете нормализуется сниженная толерантность к глюкозе, улучшаются липидный профиль и состояние суставов при их дегенеративных изменениях, повышается переносимость нагрузок.

По данным эпидемиологических исследований, существует прямая зависимость между избыточной массой тела и повышением АД. Так, по данным Фремингемского исследования, у лиц с ожирением АГ развивается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела.

Одним из патофизиологических механизмов, объясняющих взаимосвязь между АД и ожирением, является гиперинсулинемия. При ожирении отмечают резистентность скелетных мышц к действию инсулина. Для того чтобы поддерживать нормальный гомеостаз глюкозы, компенсаторно увеличивается содержание циркулирующего инсулина.

Гиперинсулинемия, выявляемая натощак или после приема пищи, характерна для ожирения. Увеличение содержания инсулина в плазме крови может способствовать повышению АД из-за задержки натрия почками, активации симпатической нервной системы и повышения периферического сопротивления сосудов. В перекрестных исследованиях выявлена прямая корреляция между содержанием инсулина в плазме крови и АД. Снижение концентрации инсулина и повышение чувствительности тканей к нему при уменьшении массы тела может быть одним из механизмов снижения АД у лиц с ожирением.

Уменьшение массы тела за счет ограничения энергоценности пищи способствует снижению АД независимо от уровня экскреции натрия с мочой, то есть для больных с АГ и ожирением уменьшение массы тела более важно, чем ограничение потребления натрия.

В многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что для лиц с избыточной массой тела (ИМТ >25) уменьшение ее — наиболее эффективный метод нелекарственного лечения при АГ и профилактики ее развития.

Лекарственное лечение

Результаты рандомизированных исследований, оценивающих фатальные и нефатальные события, являются наиболее значимыми доказательствами из существующих. Проведено множество рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, изучавших преимущества снижения АД у больных с АГ. Результаты можно суммировать так:

1. Антигипертензивное лечение существенно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, но оказывает менее существенное влияние на общую смертность.
2. Улучшение прогноза под влиянием терапии отмечают во всех возрастных группах, включая больных с изолированной систолической гипертензией, и во всех этнических группах.
3. Антигипертензивное лечение наиболее существенно снижает риск фатального и нефатального инсульта (на 30–40%), риск коронарных событий также снижается, хотя и менее существенно (на 20%). Лечение значительно (в 2 раза) снижает риск развития СН.

Исследования с применением плацебо в настоящее время не проводятся, так как назначение плацебо считают неприемлемым ввиду очевидности пользы, которую дает антигипертензивная терапия.

В течение последних 10 лет все исследования, посвященные лечению АГ, имеют характер сравнения различных препаратов не с плацебо, а между собой. Плацебо может быть использовано дополнительно к базисной терапии, в таких случаях исследуемый препарат добавляют к такой же базисной терапии. Результаты целого ряд подобных исследований показали, что если в одной из таких групп АД снижается больше хотя бы на несколько мм рт. ст., чем в другой, то риск осложнений в этой группе снижается на 20–30%. Так, в исследовании HOPE в группе больных, получавших дополнительно с базисной терапией рамиприл, снижение САД было на 3 мм рт. ст. более существенным, чем в группе сравнения, что снизило частоту сердечно-сосудистых осложнений на 22%. В исследовании EUROPA снижение АД было на 5/2 мм рт. ст. больше у больных, получавших периндоприл, по сравнению с теми, кому к базисному лечению добавляли плацебо, что обеспечило снижение сердечно-сосудистых событий на 20%. В целом более существенное снижение АД дает более существенный превентивный эффект в отношении осложнений, независимо от характера применяющейся терапии. Сравнение различных классов антигипертензивных препаратов между собой свидетельствует, что они имеют определенные особенности в отношении предупреждения осложнений. Антагонисты кальция, как показывает метаанализ Группы исследователей антигипертензивных препаратов (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists, 2003; 2005), несколько более эффективны, чем блокаторы β-адренорецепторов, диуретики и ингибиторы АПФ в предупреждении инсульта, но менее эффективны в предупреждении СН. Относительно предупреждения ИБС, снижения сердечно-сосудистой смертности и общей смертности эти группы препаратов между собой существенно не различаются. Эффективность блокаторов β-адренорецепторов в предупреждении инсульта меньше, чем блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов кальция. Это было продемонстрировано в исследованиях LIFE (2002) и ASCOT (2005), в которых риск инсульта был выше в группах, получавших лечение атенололом в сочетании с тиазидным диуретиком, по сравнению с группами, которым проводилось лечение лозартаном или амлодипином в сочетании с периндоприлом. Ингибиторы АПФ обладают дополнительной к снижению АД способностью предупреждать осложнения ИБС (BPLTT, 2007).

В соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007), для лечения АГ следует применять антигипертензивные препараты пяти основных классов:

• тиазидные диуретики;
• антагонисты кальция;
• ингибиторы АПФ;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II;
• блокаторы β-адренорецепторов.

Блокаторы β-адренорецепторов не рекомендуется применять для лечения больных с метаболическим синдромом и высоким риском сахарного диабета, особенно в комбинации с диуретиками.

Диуретики применяют для лечения АГ около 50 лет и до настоящего времени они остаются одними из наиболее широко применяемых с этой целью лекарственных средств. По данным многочисленных проспективных исследований, лечение АГ диуретиками способствует снижению частоты развития ИМ на 14–16%, инсульта — 38–42%. Среди больных пожилого возраста, принимающих комбинацию тиазидного и калийсберегающего диуретиков, по данным исследования EWPHE (1985), отмечают снижение смертности вследствие ИМ на 60%. В результате исследований SHEP (1991), MRC (1992), STOP-Hypertension (1991) установлено, что диуретики более эффективно предотвращают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого возраста, чем блокаторы β-адренорецепторов. В исследовании SHEP было показано также, что применение тиазидоподобного диуретика хлорталидона позволяет снизить частоту развития СН на 50%.

С начала 90-х годов ХХ в. в Европе отмечают тенденцию к уменьшению использования препаратов этой группы для лечения АГ. Отчасти это связано с публикацией результатов исследования по многофакторной профилактике MRFIT (1985), в котором среди больных с исходными изменениями ЭКГ в покое отмечали более высокую смертность вследствие ИБС. Это связывали с развитием фатальных аритмий, обусловленных гипокалиемией и отрицательным действием диуретиков на липидный профиль. Однако всесторонняя оценка результатов других крупных исследований показала, что роль диуретиков в предупреждении смертности вследствие ИМ недооценивается. Исследование HYVET в популяции пациентов с АГ пожилого и старческого возраста продемонстрировало достоверное снижение риска общей смертности на 21%, фатального инсульта на 39% и СН на 64% при лечении индапамидом ретард 1,5 мг. На основании полученных в этих исследованиях данных пришли к выводу, что диуретики являются препаратами выбора при лечении больных пожилого возраста, пациентов с систолической АГ, а также при сопутствующей СН.

В исследовании ALLHAT изучена сравнительная эффективность амлодипина, лизиноприла, доксазозина и хлорталидона в предупреждении осложнений ИБС. В январе 2000 г. та часть исследования, в ходе которой изучалось действие доксазозина, была преждевременно остановлена, так как этот препарат оказался менее эффективным в предупреждении осложнений АГ по сравнению с тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном. Частота их развития в группе больных, принимавших хлорталидон, была на 25% ниже, чем в группе принимавших доксазозин. Свидетельства о высокой эффективности диуретиков были получены также в исследовании INSIGHT, в ходе которого более 6 тыс. больных с АГ получали лечение либо гидрохлоротиазидом в комбинации с амилоридом, либо нифедипином GITS. Общая частота развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, смертность вследствие их, частота случаев инсультов и суммарная частота инфарктов были практически одинаковыми у больных, принимавших диуретики и нифедипин, а частота развития СН и фатальных ИМ — соответственно в 2 и 3 раза ниже у больных, принимавших диуретики. Исследования STOP-Hypertension-1 (1991), STOP-Hypertension-2 (1999) и NORDIL (2000) показали, что диуретики не уступают по эффективности антигипертензивным препаратам более новых классов — антагонистам кальция и ингибиторам АПФ.

Помимо антигипертензивного действия важной особенностью диуретиков является их способность предупреждать поражение органов-мишеней при АГ. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что диуретики, главным образом индапамид, способствуют регрессии ГЛЖ. Неожиданными стали результаты исследований VACS (1997) и LIVE (1999), в которых более выраженным действием в отношении ГЛЖ обладали диуретики и в меньшей степени — ингибиторы АПФ. Доказано, что диуретики оказывают также умеренное ренопротекторное действие, что проявляется в снижении микроальбуминурии на 10%.

Таким образом, мочегонные средства продолжают оставаться эффективными препаратами первого ряда в лечении АГ, а использование их в малых дозах позволяет значительно снизить риск появления нежелательных метаболических эффектов.

В лечении АГ используются преимущественно тиазидные и тиазидоподобные диуретики (табл. 1.12), а калийсберегающие и петлевые диуретики применяют только в определенных ситуациях. Эталонный представитель тиазидных диуретиков — гидрохлоротиазид. К тиазидоподобным диуретикам относят хлорталидон, индапамид, метолазон, клопамид и некоторые другие препараты. Диуретический эффект тиазидных диуретиков реализуется вследствие торможения реабсорбции ионов натрия преимущественно в кортикальном сегменте петли нефрона.

Петлевые диуретики действуют на всем протяжении восходящего отдела нефрона петли Генле, в связи с чем и получили свое название. Наиболее широко применяемые из них — фуросемид и торасемид. В лечении АГ фуросемид используют редко из-за непродолжительности действия (до 6 ч) и незначительного антигипертензивного эффекта.

Таблица 1.12. Диуретики, применяемые для лечения АГ

Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, торасемид) применяют для лечения АГ при наличии почечной недостаточности, когда повышение уровня креатинина в крови достигает 177 мкмоль/л и выше, а также у больных с СН, когда тиазидовые диуретики неэффективны.

Калийсберегающие диуретики обладают слабым диуретическим и антигипертензивным действием. К ним относят амилорид, спиронолактон и триамтерен. Самостоятельного значения в лечении АГ они не имеют, однако применяются в комбинации с другими диуретиками для снижения уровня гипокалиемии.

Спиронолактон является препаратом выбора при лечении первичного гиперальдостеронизма и применяется для симптоматического лечения АГ при синдроме Конна. Калийсберегающие диуретики реализуют свой эффект преимущественно в области дистальных канальцев, а также в корковом и мозговом отделах собирательных трубок. Они снижают реабсорбцию ионов натрия, угнетают экскрецию ионов калия и протонов водорода.

Механизм антигипертензивного действия. На начальном этапе лечения (1–2 нед) антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением ОЦК и внеклеточной жидкости вследствие повышения экскреции натрия. В этот период в течение нескольких дней могут отмечать некоторое повышение ОПСС и уменьшение сердечного выброса. Эти реакции непродолжительны и объясняются снижением ОЦК. Через 1–2 нед терапии начинает проявляться вазодилатирующее действие диуретиков. Вазодилатация является основным механизмом снижения АД при продолжительном применении диуретиков. Некоторое время (до 1 мес) эти два фактора, вызывающие антигипертензивный эффект, действуют параллельно. Затем сердечный выброс и ОЦК восстанавливаются до исходного уровня. Вазодилатирующий эффект диуретиков сохраняется в течение всего последующего периода лечения.

Механизм вазодилатирующего действия диуретиков окончательно не выяснен. Его объясняют рефлекторным влиянием частичного уменьшения ОЦК и тканевого кровотока на тонус сосудов. В снижении сосудистого тонуса играет роль также регрессия гипертрофии мышечного слоя сосудов при длительном лечении.

Диуретики особенно эффективны в таких клинических ситуациях:

• пожилой возраст;
• изолированная систолическая АГ у людей пожилого возраста;
• задержка жидкости и признаки гиперволемии (периферические отеки, пастозность);
• сопутствующая СН (петлевые диуретики);
• сопутствующая почечная недостаточность (петлевые диуретики);
• остеопороз;
• гиперальдостеронизм (спиронолактон).

Диуретики назначают в небольших дозах (например гидрохлоротиазид — 12,5 мг/сут ежедневно, индапамид 1,5 или даже 0,625 мг). Повышение дозы значительно повышает вероятность побочных явлений. Продолжительность действия гидрохлоротиазида — 12–18 ч, поэтому его могут назначать 1 раз в сутки, а хлорталидон, который имеет пролонгированное действие, — 1 раз в 2–3 сут. Для предупреждения потери калия тиазидные диуретики рекомендуется комбинировать с калийсберегающими препаратами (амилорид, триамтерен) или с антагонистами альдостерона (спиронолактон), кроме тех случаев, когда диуретики назначаются в низких дозах или в комбинации с ингибитором АПФ.

Блокаторы β-адренорецепторов в течение последних десятилетий занимали лидирующую позицию среди антигипертензивных средств. Это обусловлено их антигипертензивной эффективностью, которая доказана в ходе многочисленных исследований, и способностью снижать риск осложнений у больных с АГ.

Однако в последние годы их роль в лечении АГ пересматривается. Это связано с появлением результатов сравнительных исследований, которые показали, что блокаторы β-адренорецепторов уступают блокаторам рецепторов ангиотензина II в предотвращении инсультов (исследование LIFE, 2002) и способствуют появлению новых случаев сахарного диабета среди леченных ими больных, особенно при применении в комбинации с тиазидными диуретиками. Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (2007) оставляют за блокаторами β-адренорецепторов место среди препаратов первого ряда, однако подчеркивают необходимость избегать их назначения больным, предрасположенным к развитию сахарного диабета, и лицам с метаболическим синдромом. У больных с уже имеющимся сахарным диабетом блокаторы β-адренорецепторов также не являются препаратами выбора. Это не относится к карведилолу и небивололу — адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами. Эти препараты не повышают резистентность тканей к инсулину и не обладают диабетогенными свойствами.

Несмотря на критику в их адрес, блокаторы β-адренорецепторов остаются важным компонентом антигипертензивной терапии. Это обусловлено необходимостью их назначения при многих сопутствующих заболеваниях, таких как стенокардия, перенесенный ИМ, СН, нарушения ритма сердца, а также тем, что они не уступают другим антигипертензивным средствам в предотвращении осложнений ИБС и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Они являются необходимым компонентом лечения больных с явными признаками активации САС (тахикардия, высокое пульсовое давление у молодых людей), а также при стресс-индуцированной гипертензии. Следует также учесть, что практически все исследования, посвященные оценке блокаторов β-адренорецепторов при АГ, были проведены с атенололом. Ни один из современных блокаторов β-адренорецепторов (бисопролол, бетаксолол, карведилол, небиволол) не изучался у больных с АГ в крупных многоцентровых исследованиях, поэтому переносить результаты оценки атенолола на эти препараты нет оснований. Низкую активность атенолола в предотвращении инсульта объясняют недостаточной продолжительностью действия (менее 24 ч), а также недостаточной пенетрацией в ткань мозга из-за гидрофильности препарата.

Выделяют три поколения блокаторов β-адренорецепторов: неселективные (I поколение), β₁-селективные (II поколение) и блокаторы β-адренорецепторов с вазодилатирующими свойствами (III поколение) (табл. 1.13). Каждое последующее поколение отличается от предыдущего появлением новых, полезных для клиники свойств.

Таблица 1.13. Блокаторы β-адренорецепторов

Вазодилатирующее действие блокаторов β-адренорецепторов обусловлено либо α₁-адреноблокирующей активностью (лабеталол, карведилол), либо наличием β₂-агонистической активности (целипролол), либо способностью индуцировать образование NO клетками эндотелия (небиволол). Карведилол обладает также дополнительным прямым вазодилатирующим действием.

Механизм антигипертензивного действия. Значительное внимание при изучении антигипертензивного действия блокаторов β-адренорецепторов уделяли их влиянию на активность ренина в плазме крови. Однако не было выявлено четкой зависимости между снижением АД и исходной активностью ренина плазмы крови или степенью ее снижения в процессе лечения блокаторами β-адренорецепторов. Снижение активности ренина плазмы крови в результате уменьшения его образования посредством блокады β₁-рецепторов имеет более важное значение у больных с преимущественно гиперрениновой формой АГ. Было показано, что для снижения АД у больных с высокой активностью ренина плазмы крови достаточно низких доз пропранолола (160 мг/сут), тогда как при низкорениновой АГ необходимы более высокие дозы препарата (320–960 мг/сут). Антигипертензивный эффект в последнем случае достигается независимо от влияния на активность ренина плазмы крови. Очевидно, снижением активности РААС полностью объяснить антигипертензивный эффект блокаторов β-адренорецепторов нельзя.

Не получила полного подтверждения гемодинамическая концепция снижения АД при блокаде β-адренорецепторов. Известно, что первичный гемодинамический эффект блокаторов β-адренорецепторов заключается в уменьшении сократимости миокарда и ЧСС, что в результате приводит к уменьшению МОК на 15–20% (за исключением пиндолола, обладающего высокой внутренней симпатомиметической активностью). Снижение сердечного выброса сопровождается повышением периферического сопротивления сосудов в начальный период терапии. Этот эффект объясняют как повышением концентрации катехоламинов в плазме крови, так и превалированием α-адренергического влияния на тонус сосудов, которое сопутствует блокаде β-рецепторов. При длительном применении блокаторов β-адренорецепторов ОПСС возвращается к исходному или нормальному.

Антигипертензивное действие блокаторов β-адренорецепторов не может быть объяснено лишь уменьшением МОК, поскольку он снижается также в тех случаях, когда блокаторы β-адренорецепторов не влияют на уровень АД. Вместе с тем выявлена тесная зависимость между снижением АД и уменьшением периферического сосудистого сопротивления. В тех случаях, когда тонус сосудов, повысившийся после начала терапии блокаторами β-адренорецепторов, не возвращается к исходному уровню, не отмечают существенного снижения АД.

Антигипертензивный эффект блокаторов β-адренорецепторов связывали с блокадой пресинаптических β₂-рецепторов, стимуляция которых приводит к высвобождению норадреналина. Установлено, что уровень норадреналина в плазме крови тесно коррелирует с уровнем ДАД и выраженностью антигипертензивного эффекта блокаторов β-адренорецепторов. Однако β₁-селективные блокаторы мало влияют на пресинаптические β₂-рецепторы, но обладают таким же антигипертензивным эффектом, как и неселективные блокаторы β-адренорецепторов. Более того, получены данные о том, что β₂-селективные блокаторы не снижают АД. Следовательно, торможение высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний не является основным звеном в механизме действия блокаторов β-адренорецепторов.

Вызывает интерес способность блокаторов β-адренорецепторов стимулировать синтез простагландинов, обладающих сосудорасширяющим действием. Блокада β-адренорецепторов повышает эффективность взаимодействия аденилатциклазы и цАМФ посредством стимуляции образования простациклина и повышения плотности β-рецепторов.

Выявлено повышение уровня предсердного натрийуретического фактора и снижение содержания внутриклеточного ионизированного кальция в гладкомышечных клетках сосудов при терапии блокаторами β-адренорецепторов, что также имеет значение в механизме их антигипертензивного действия.

Таким образом, нельзя выделить какое-либо звено в механизме снижения АД под влиянием блокаторов β-адренорецепторов. Очевидно, в каждом конкретном случае отмечается превалирование роли того или иного антигипертензивного механизма. Это зависит от многих условий, в том числе от исходного состояния РААС и САС, гормональных и гемодинамических факторов.

У больных с АГ применение блокаторов β-адренорецепторов имеет преимущество перед другими антигипертензивными средствами в следующих случаях:

• молодой и средний возраст пациента;
• признаки симпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое АД, гиперкинетический тип гемодинамики);
• сопутствующая ИБС (стенокардия и ИМ);
• СН;
• сопутствующая предсердная или желудочковая экстрасистолия;
• тахикардия;
• гипертиреоз;
• глаукома;
• мигрень;
• АГ перед хирургической операцией или после нее.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция применяют для лечения АГ с 1980-х годов, хотя синтезированы раньше (в 1970-х годах): как и блокаторы β-адренорецепторов, они вначале расценивались как антиишемические средства. Сейчас антагонисты кальция относятся к наиболее широко используемым антигипертензивным препаратам во всем мире. По данным анализа группы исследователей антигипертензивных препаратов (BPLTT, 2003) и Staessen (2003), антагонисты кальция по сравнению с плацебо снижают риск инсульта на 38%, риск ИБС — 20%, однако повышают риск развития СН на 21%, хотя это повышение недостоверно. По сравнению с диуретиками и блокаторами β-адренорецепторов, антагонисты кальция более эффективно предупреждают инсульт (на 8–10%), но менее эффективно — СН (ее риск выше на 33%, чем при лечении диуретиками и блокаторами β-адренорецепторов). По сравнению с ингибиторами АПФ антагонисты кальция также более эффективно предупреждают инсульт (на 12%), но менее эффективно — СН.

Антагонисты кальция представляют неоднородную по химической структуре и фармакокинетическим свойствам группу препаратов с общим механизмом действия, заключающимся в торможении проникновения ионов кальция в клетку по специфическим медленным кальциевым каналам (табл. 1.14).

Различают потенциалзависимые и рецептор-зависимые кальциевые каналы. Главный путь транспорта Са²⁺ в клетку лежит через потенциалзависимые кальциевые каналы. На их блокаде основано терапевтическое действие антагонистов кальция. Идентифицированы 6 типов кальциевых каналов: L, T, N, P, Q и R. Клиническое значение установлено только для каналов L-типа (L — от английского long lasting, что означает «продолжительный, долго действующий»). Они широко представлены в клетках сердечно-сосудистой системы и других органов и тканей. В зависимости от химической структуры выделяют четыре основные группы антагонистов кальция: 1) производные фенилалкиламина; 2) производные бензотиазепина; 3) производные дигидропиридина; 4) препараты иной химической структуры.

Таблица 1.14. Антагонисты кальция, применяемые для лечения АГ

Т. Тоуо-Оkа и W. Nayler в 1996 г. предложили классификацию антагонистов кальция, учитывающую продолжительность их действия, их тканевую селективность, фармакодинамические и фармакокинетические особенности. Антагонисты кальция разделены ими на три группы: препараты первого, второго и третьего поколений (табл. 1.15).

В группу препаратов третьего поколения в настоящее время включают также лацидипин, лерканидипин и манидипин, по продолжительности действия близкие к амлодипину.

Таблица 1.15. Классификация антагонистов кальция по Т. Тоуо-Оkа и W. Nayler

*Добавлено авторами.

Самой высокой вазоселективностью обладают препараты дигидропиридиновой группы. Для верапамила более характерно отрицательное инотропное и хронотропное действие, но в больших дозах он оказывает также сосудорасширяющий эффект. Дилтиазем, по мнению ряда авторов, по выраженности влияния на сосуды и миокард занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Другие исследователи считают, что дилтиазем по своим фармакологическим характеристикам близок к верапамилу.

Антагонисты кальция, оказывающие отрицательный хронотропный эффект, подобно блокаторам β-адренорецепторов обладают выраженным антиишемическим действием. Оно присуще также препаратам третьего поколения амлодипину и лацидипину, не влияющим на сердечный ритм и снижающим потребление миокардом кислорода за счет уменьшения постнагрузки и улучшения коронарного кровотока.

Верапамил и дилтиазем обладают способностью блокировать кальциевые каналы водителей ритма и проводящей системы сердца. Это свойство не характерно для дигидропиридиновых производных, что объясняется их действием на различные участки L-каналов, а также разной локализацией мест связывания в канале. Точка приложения верапамила, оказывающего наиболее выраженный отрицательный хронотропный эффект, находится внутри канала, а нифедипина — в наружной его части.

Антиаритмическое действие верапамила и дилтиазема более выражено, когда ЧСС выше. Это так называемая эффективность, зависящая от использования (use-depended). Считают, что верапамил и дилтиазем оказывают свое действие только при открытом L-канале. Это обусловлено необходимостью достижения ими участков связывания, находящихся внутри канала. Чем дольше каналы находятся в открытом состоянии (например при суправентрикулярных нарушениях ритма), тем эффективнее действие препаратов.

Дигидропиридиновые производные, обладающие высокой селективностью к сосудам, действуют на N-сегменты кальциевого канала, которые находятся в начальной ее части. Их эффективность не зависит от степени открытия кальциевого канала. Очевидно, этим можно объяснить отсутствие антиаритмического действия препаратов группы дигидропиридина.

Механизм антигипертензивного действия. Антигипертензивный эффект антагонистов кальция обусловлен их прямым или непрямым действием (рис.1.8).

Прямое действие заключается в блокаде трансмембранного поступления ионов кальция в клетку через медленные кальциевые каналы L-типа, влиянии на их функциональное состояние и плотность каналов плазматических мембран. Уменьшая поступление Са²⁺ в гладкомышечные клетки сосудов, антагонисты кальция способствуют их релаксации и снижению сосудистого тонуса, а также уменьшают перегрузку клетки кальцием за счет предупреждения активации кальциевых каналов L-типа вазопрессорными агентами: эндотелином, ангиотензином II, катехоламинами и другими биологически активными веществами.

Непрямое действие антагонистов кальция связано с их влиянием на гормоны и эндотелиальные факторы, регулирующие тонус сосудов. Установлено, что антагонисты кальция улучшают функцию эндотелия сосудов, регулируя выделение ими вазодилататорных (оксид азота, брадикинин, простациклин Е) и вазоконстрикторных медиаторов (ЭТ-1, ангиотензин II, простагландин F_2α)).

Гемодинамической основой антигипертензивного действия антагонистов кальция является снижение ОПСС. Они вызывают более выраженный вазодилатирующий эффект у больных с исходно повышенным тонусом сосудов, снижают АД тем значительнее, чем выше был его уровень до лечения. Препараты не обладают эффектом «первой дозы» и редко снижают АД ниже нормального уровня.

Антагонисты кальция оказывают преимущественно артериолодилатирующее действие, не влияя на тонус венозных сосудов. Этим обусловлено отсутствие ортостатической гипотензии при их применении. Существует региональная чувствительность сосудистого русла к действию этих препаратов. Они существенно снижают тонус коронарных и периферических артерий. Менее выраженный эффект антагонисты кальция оказывают на резистивные сосуды почек и практически не влияют на тонус сосудов кожи и пищеварительного тракта.

Антагонисты кальция эффективно снижают САД и ДАД в условиях покоя и при физической нагрузке, однако их действие на САД в условиях физической нагрузки проявляется менее значительно, чем в покое. Это характерно, в частности, для нифедипина, а также для верапамила и дилтиазема, если они применяются в низких дозах. Отмечена зависимость антигипертензивного эффекта от возраста пациента и АРП: эффективность антагонистов кальция выше у пациентов пожилого возраста с низкорениновой формой АГ.

Вазодилатирующее действие препаратов не сопровождается задержкой жидкости в организме, что объясняется их способностью оказывать легкий натрийуретический и диуретический эффект.

Антагонисты кальция имеют преимущество для лечения АГ в таких случаях:

• средний и пожилой возраст;
• изолированная систолическая гипертензия (у пациентов пожилого возраста);
• ГЛЖ;
• атеросклероз сонных и коронарных артерий;
• стабильная стенокардия;
• суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем);
• нарушение периферического кровообращения;
• период беременности.

Ингибиторы АПФ. В клинике используют четыре способа подавления системы ренин — ангиотензин — альдостерон: подавление освобождения ренина с помощью блокаторов β-адренорецепторов; прямое снижение активности ренина с помощью алискирена; снижение активности АПФ с помощью его ингибиторов; использование конкурентных антагонистов рецепторов ангиотензина II. Ингибиторы АПФ — наиболее широко используемая группа препаратов из описанных, а в Украине и некоторых других странах — и из всех антигипертензивных препаратов в целом (табл. 1.16).

Таблица 1.16. Ингибиторы АПФ, применяемые для лечения артериальной гипертензии

По данным метаанализа BPLTT (2003), ингибиторы АПФ по сравнению с плацебо снижают риск развития инсульта на 28%, осложнений ИБС — 22%, СН — 18%. По сравнению с диуретиками или блокаторами β-адренорецепторов ингибиторы АПФ не имеют существенных отличий относительно влияния на эти осложнения, общую или сердечно-сосудистую смертность, однако по сравнению с антагонистами кальция они достоверно более эффективно предупреждают СН и менее эффективно — инсульт.

Ингибиторы АПФ обладают хорошо доказанным кардиопротекторным и ренопротекторным действием. Они рекомендованы для лечения ИБС, хотя не обладают антиишемическим действием, так как в исследованиях с рамиприлом (HOPE) и периндоприлом (EUROPA) установлена их способность снижать на 20–22% смертность от ИБС и частоту нефатального ИМ. Ингибиторы АПФ существенно улучшают прогноз у больных с СН. Они рекомендованы ассоциациями нефрологов, диабетологов и кардиологов к использованию у больных с диабетической и недиабетической нефропатией в связи со способностью улучшать почечную гемодинамику и уменьшать выраженность протеинурии.

Механизм антигипертензивного действия. Торможение превращения неактивного ангиотензина I в ангиотензин II является основным звеном в механизме антигипертензивного действия ингибиторов АПФ. Они снижают активность АПФ, связываясь с его активными центрами, что приводит к уменьшению превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Нарушение образования последнего сопровождается вазодилатацией и снижением АД. В начале лечения ингибиторами АПФ выраженность их антигипертензивного действия и снижение концентрации ангиотензина II в плазме крови зависят от активности РААС: действие препаратов тем сильнее, чем выше ее активность. Эта зависимость нивелируется через несколько дней или недель лечения, поэтому высокая активность РААС не является предиктором эффективности ингибиторов АПФ при длительной терапии. Вместе с тем у больных с повышенной активностью РААС и выраженным эффектом «первой дозы» лечение ингибиторами АПФ, как правило, очень эффективно.

Помимо основного, существуют альтернативные пути образования ангиотензина II с участием химазы, тонина, катепсина G и других активных веществ. Ингибиторы АПФ не влияют на указанные механизмы. Этот факт, а также то, что у многих больных в процессе терапии ингибиторами АПФ отмечают дальнейшее снижение АД, несмотря на возвращение содержания ангиотензина II к исходному уровню, свидетельствует о наличии других, не связанных с подавлением АПФ, механизмов антигипертензивного действия этих препаратов. Уменьшение распада брадикинина, обладающего вазодилатирующим эффектом, — один из них. Существует тесное взаимодействие между калликреин-кининовой системой и РААС. АПФ не только способствует образованию ангиотензина II, но и, будучи кининазой, вызывает разрушение брадикинина.

Характерно, что при этом концентрация брадикинина в плазме крови повышается незначительно: основным фактором, определяющим брадикининзависимые ответы при лечении ингибиторами АПФ, является локальное повышение продукции кининов в стенке сосуда. Брадикинин, стимулируя брадикининовые рецепторы второго типа (БК₂-рецепторы), запускает целый ряд эндотелийзависимых ответов. Он индуцирует высвобождение трех релаксирующих факторов, образуемых эндотелием: оксида азота, эндотелийзависимого гиперполяризующего фактора и простациклина.

Уменьшение секреции альдостерона при лечении ингибиторами АПФ связано со снижением уровня ангиотензина II. Оно способствует увеличению натрийуреза и диуреза, а также уменьшению компенсаторной задержки натрия в почках в ответ на вазодилатацию. Длительное применение ингибиторов АПФ приводит к незначительному снижению общего содержания натрия в организме.

Уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции под влиянием ингибиторов АПФ сопровождается улучшением релаксации сосудистой стенки. В исследовании TREND (1996) установлено, что ингибитор АПФ квиналаприл в дозе 40 мг 1 раз в сутки значительно уменьшает дисфункцию эндотелия коронарных сосудов, на 10–20% увеличивая их ответ на введение ацетилхолина у нормотензивных больных с ИБС.

Торможение высвобождения ЭТ-1 ингибиторами АПФ посредством снижения уровня ангиотензина II вызывает непосредственное улучшение релаксационных свойств сосудов, а также способствует уменьшению дисфункции эндотелия.

Основным гемодинамическим механизмом действия ингибиторов АПФ является снижение ОПСС и системного АД.

Ингибиторы АПФ снижают САД и ДАД в покое и при физической нагрузке, не влияя на ЧСС, поскольку подавляют контррегуляторные механизмы, активирующие РААС и САС. У больных с мягкой и умеренной АГ достичь адекватного контроля АД с помощью монотерапии ингибиторами АПФ удается в примерно 50% случаев. Повышение степени снижения АД достигается за счет ограничения употребления поваренной соли или дополнительного назначения диуретиков. Снижение содержания натрия в организме стимулирует секрецию ренина, повышая тем самым эффективность препаратов.

Снижение ингибиторами АПФ сосудистого тонуса не сопровождается изменением сердечного выброса. При исходном нарушении сократимости миокарда ингибиторы АПФ улучшают его инотропную функцию. Уменьшение пред- и постнагрузки, обусловленное снижением АД и венодилатирующими свойствами ингибиторов АПФ, способствует таким положительным гемодинамическим сдвигам, как снижение давления наполнения ЛЖ в ЛА и правом предсердии.

Ингибиторы АПФ играют важную роль в улучшении коронарного резерва, уменьшая эндотелиальную дисфункцию сосудов сердца и вазоконстрикцию, обусловленную симпатическими влияниями.

При снижении АД важное значение имеет сохранение адекватной церебральной перфузии, особенно у больных пожилого возраста. Ингибиторы АПФ оказывают антигипертензивное действие без нарушения мозговой гемодинамики. Даже при их назначении больным с низким уровнем АД (лечение СН) ухудшения мозгового кровотока, как правило, не отмечают. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ сдвигают нижнюю границу его ауторегуляции к более низкому уровню АД. В ходе эксперимента отмечено быстрое снижение нижней границы ауторегуляции церебральной гемодинамики с помощью ингибиторов АПФ на 20–30 мм рт. ст. без ухудшения перфузии мозга.

Ингибиторы АПФ улучшают почечную гемодинамику, что связано с их способностью оказывать дилатирующий эффект преимущественно на эфферентные (постгломерулярные) почечные артериолы. В случаях, когда скорость гломерулярной фильтрации в значительной степени зависит от тонуса эфферентных артериол почек, как это отмечается при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, выраженной дегидратации, тяжелой застойной СН, применение ингибиторов АПФ противопоказано, поскольку может спровоцировать неконтролируемое снижение почечной перфузии и развитие ОПН.

Предпочтение назначению ингибиторов АПФ следует отдавать в таких ситуациях:

• сопутствующая СН;
• бессимптомное нарушение функции ЛЖ;
• нефропатия (диабетическая и недиабетическая);
• ГЛЖ;
• перенесенный ИМ;
• атеросклероз сонных артерий;
• протеинурия, микроальбуминурия;
• фибрилляция предсердий;
• метаболический синдром.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Эта группа антигипертензивных препаратов используется в клинике с 1994 г., однако она сразу заняла свое место в лечении АГ среди препаратов первого ряда. Накопленные за это время данные многоцентровых рандомизированных исследований показывают, что эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II с точки зрения снижения АД, снижения частоты ИМ, общей сердечно-сосудистой смертности такая же, как диуретиков и блокаторов β-адренорецепторов, однако они более эффективно снижают риск инсульта (21–24%) и СН (16%). Блокаторы рецепторов А II так же эффективны в предупреждении осложнений ИБС, как ингибиторы АПФ, хотя последние, как показал метарегрессионный анализ BPLTT (2007), обладают дополнительным благоприятным влиянием на риск развития ИМ, не зависящим от снижения АД. Преимуществом блокаторов рецепторов ангиотензина II является их более выраженное церебропротекторное и хорошо доказанное ренопротекторное действие.

Пути образования ангиотензина II. В соответствии с классическими представлениями основной эффекторный гормон РААС ангиотензин II образуется в системном кровотоке в результате каскада биохимических реакций.

Результаты исследований двух последних десятилетий свидетельствуют, что ангиотензин II образуется не только в системном кровотоке, но и в различных тканях, где выявлены все компоненты РААС (ангиотензиноген, ренин, АПФ, рецепторы ангиотензина), а также экспрессия генов ренина и ангиотензина II. Значение тканевой системы обусловлено ее ведущей ролью в патогенетических механизмах развития заболеваний сердечно-сосудистой системы на органном уровне.

В соответствии с концепцией о двухкомпонентности РААС циркулирующему звену отводят главную роль в ее кратковременных физиологических эффектах. Тканевое звено РААС обеспечивает долговременное действие на функцию и структуру органов.

Вазоконстрикция и освобождение альдостерона в ответ на стимуляцию ангиотензином являются немедленными реакциями, возникающими в течение секунд, в соответствии с их физиологической ролью, которая заключается в поддержании кровообращения после кровопотери, дегидратации или ортостатической гипотензии. Другие эффекты — гипертрофия миокарда, СН развиваются в течение длительного времени. Для патогенеза хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы медленные ответы, осуществляемые на тканевом уровне, более важны, чем быстрые, реализуемые системным звеном РААС.

Рецепторы ангиотензина II. Основные эффекты ангиотензина II осуществляются через его взаимодействие со специфическими клеточными рецепторами. В настоящее время выделено несколько типов и подтипов ангиотензиновых рецепторов: АТ₁, АТ₂, АТ₃ и АТ₄. У человека выявлены только АТ₁— и АТ₂-рецепторы (табл. 1.17).

Таблица 1.17. Функции рецепторов ангиотензина II

Известно, что все сердечно-сосудистые, а также экстракардиальные эффекты ангиотензина II опосредуются преимущественно через АТ₁-рецепторы.

АТ₁-рецепторы выявлены в тканях сердца, печени, мозга, почек, надпочечников, матки, эндотелиальных и гладкомышечных клетках, фибробластах, макрофагах, периферических симпатических нервах, в проводящей системе сердца.

Об АТ₂-рецепторах известно значительно меньше, чем о рецепторах АТ₁-типа. В организме взрослого человека АТ₂-рецепторы в высоких концентрациях выявлены в мозговом слое надпочечников, матке и яичниках, а также в сосудистом эндотелии, сердце и различных областях мозга. В тканях эмбриона АТ₂-рецепторы представлены значительно шире, чем в тканях взрослого организма, и являются в них преобладающими. Вскоре после рождения АТ₂-рецептор «выключается» и активируется при определенных патологических состояниях, таких как ишемия миокарда, СН, повреждение сосудов. То, что АТ₂-рецепторы наиболее широко представлены в тканях плода и их концентрация резко снижается в первые недели после рождения, свидетельствует об их роли в процессах, связанных с клеточным ростом, дифференциацией и развитием.

Считают, что АТ₂-рецепторы опосредуют апоптоз — запрограммированную смерть клетки, являющуюся закономерным следствием процессов ее дифференциации и развития. Благодаря этому стимуляция АТ₂-рецепторов оказывает антипролиферативное действие.

АТ2-рецепторы считают физиологическим противовесом АТ₁-рецепторам. Очевидно, они контролируют избыточный рост, опосредованный через АТ₁-рецепторы или другие факторы роста, а также уравновешивают вазоконстрикторный эффект стимуляции АТ₁-рецепторов.

Механизм антигипертензивного действия. Эффекты антагонистов ангиотензина II обусловлены их способностью связываться со специфическими рецепторами последнего. Блокада АТ₁-рецепторов антагонистами ангиотензина II приводит к подавлению его основных физиологических эффектов — вазоконстрикции, синтеза альдостерона, освобождения катехоламинов из надпочечников и пресинаптических мембран, выделения вазопрессина, а также к замедлению гипертрофических и пролиферативных процессов в стенке сосудов и миокарде.

Основным гемодинамическим эффектом блокаторов АТ₁-рецепторов является вазодилатация и, следовательно, снижение уровня АД. Антигипертензивная эффективность препаратов зависит от исходной активности РААС: у больных с высокой активностью ренина они действуют более сильно.

Все блокаторы АТ₁-рецепторов оказывают длительное антигипертензивное действие, которое продолжается в течение 24 ч. Оно проявляется через 2–4 нед терапии и усиливается к 6–8-й неделе лечения. Большинство препаратов оказывают дозозависимое снижение АД. Они не нарушают его нормальный суточный ритм. Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при длительном применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов (в течение 2 и более лет) не происходит привыкание к их действию. Отмена лечения не приводит к «рикошетному» повышению АД. Блокаторы АТ₁-рецепторов не снижают уровень АД, если он находится в пределах нормальных значений (табл. 1.18).

Таблица 1.18. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

При сравнении с антигипертензивными препаратами других классов отмечено, что блокаторы АТ₁-рецепторов, оказывая аналогичный антигипертензивный эффект, вызывают меньше побочных явлений и лучше переносятся больными.

Отличительная особенность нового класса антигипертензивных препаратов заключается в хорошей, сравнимой с плацебо, переносимости. Побочные эффекты при их приеме отмечаются значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. В отличие от последних, применение блокаторов ангиотензина II не сопровождается накоплением брадикинина и появлением обусловленного этим кашля. Значительно реже развивается также ангионевротический отек.

Подобно ингибиторам АПФ эти средства могут вызывать достаточно быстрое снижение АД при ренинзависимых формах АГ. У больных с двусторонним сужением почечных артерий возможно ухудшение функции почек. У пациентов с ХПН существует риск развития гиперкалиемии в связи с угнетением высвобождения альдостерона в процессе лечения. Применение блокаторов АТ₁-рецепторов в период беременности противопоказано из-за высокого риска нарушений развития плода и его гибели.

Несмотря на вышеупомянутые нежелательные эффекты, блокаторы АТ₁-рецепторов считаются наиболее хорошо переносимой больными группой антигипертензивных препаратов с наименьшей частотой развития побочных реакций.

Предпочтение для лечения АГ им следует отдавать в следующих клинических ситуациях:

• СН;
• перенесенный ИМ;
• диабетическая нефропатия;
• протеинурия, микроальбуминурия;
• ГЛЖ;
• фибрилляция предсердий;
• метаболический синдром;
• непереносимость ингибиторов АПФ.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное значительное повышение АД, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Критериями гипертензивного криза являются:

• внезапное начало;
• значительное повышение АД;
• появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

Уровень АД во время криза намного выше, чем обычно у данного больного, однако у разных пациентов он может значительно отличаться. Так, для ребенка с острым гломерулонефритом кризом является даже сравнительно небольшое — до 160/100 мм рт. ст. повышение АД. Для пациента пожилого возраста с расслаивающей аневризмой аорты такое давление также опасно, оно требует немедленного снижения и расценивается как криз. В то же время более высокий уровень АД, например 220/120 мм рт. ст., у больного со стабильной тяжелой гипертензией может не сопровождаться существенным ухудшением состояния, пациент нуждается только в обычном плановом приеме антигипертензивных препаратов. Следовательно, уровень АД не определяет в целом понятия криза. Исключение следует сделать только при очень высоком АД (САД >240 мм рт. ст., ДАД >140 мм рт. ст.), даже если симптомы со стороны органов-мишеней отсутствуют. Такой уровень АД у любого больного может превысить возможности ауторегуляции мозгового кровотока или сократительной способности миокарда и привести к развитию острой гипертензивной энцефалопатиии, СН или других осложнений.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД, кризы можно разделить на такие две категории:

• осложненные — характеризуются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного, требуют немедленного, в течение 1 ч, снижения АД;
• неосложненные — без признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД (табл. 1.19).

Таблица 1.19. Классификация гипертензивных кризов

Осложненные гипертензивные кризы

Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Такие кризы всегда сопровождаются появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней. Они угрожают жизни больного и требуют снижения давления в промежуток времени от нескольких минут до 1 ч (схема 1.2). Лечение осуществляется в условиях палаты интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертензивных препаратов. К этой категории следует отнести также случаи значительного повышения АД, когда угроза жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, нередко в послеоперационный период.

Неосложненные гипертензивные кризы

Неосложненный криз характеризуется отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов, тем не менее при несвоевременном оказании помощи больному может принимать неблагоприятное течение с развитием осложнений и даже со смертельным исходом. Такие кризы сопровождаются, как правило, появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней (интенсивная головная боль, боль в области сердца, экстрасистолия) или вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые расстройства, дрожь, частое мочеиспускание).

На основании клинических особенностей выделяют церебральные и кардиальные неосложненные кризы. Гипоталамические пароксизмы (по старой терминологии — диэнцефально-вегетативные кризы) рассматриваются как проявление церебрального криза. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует также расценивать как гипертензивный криз независимо от того, развились симптомы со стороны органов-мишеней или еще нет: при среднем уровне АД, превышающем 150–180 мм рт. ст., ауторегуляторные механизмы, обеспечивающие постоянство мозгового кровотока, становятся несостоятельными, что приводит к развитию острой гипертензивной энцефалопатии или кровоизлиянию. Угрожающим является также значительное повышение АД в ранний послеоперационный период из-за риска кровотечения.

Все эти клинические проявления требуют снижения АД на протяжении нескольких часов, госпитализация не обязательна. Лечение осуществляется путем перорального приема антигипертензивных препаратов или с помощью внутримышечных инъекций.

Термином «гипертензивная энцефалопатия» обозначают обратимый клинический синдром, характеризующийся прогрессирующими расстройствами функции мозга вследствие значительного повышения АД под влиянием любой причины. Он представляет собой крайне тяжелое проявление нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Гипертензивную энцефалопатию с выраженными клиническими признаками — спутанностью сознания, судорогами, очаговыми невротическими знаками отмечают редко, однако ее элементы в виде интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушений зрения характерны для любого церебрального криза.

Лечение

При осложненном гипертензивном кризе больного госпитализируют в палату интенсивной терапии и немедленно приступают к интенсивной терапии (табл. 1.20).

Таблица 1.20. Лечение при гипертензивных кризах в зависимости от клинических проявлений

С учетом того, что рынок в Украине непрерывно пополняется новыми лекарственными средствами (табл. 1.21), приведены практически все современные препараты, даже еще не зарегистрированные в стране, которые рекомендуют для лечения АГ в экстренных ситуациях. Однако из-за дефицита лекарственных средств упомянутой группы в таблицу включены также препараты, которые уже выходят из употребления: триметафана камзилат, клонидин, азаметония бромид, бендазол.

Таблица 1.21. Парентеральная терапия при осложненных гипертензивных кризах

Нифедипин у некоторых больных может вызвать интенсивную головную боль, а также неконтролируемую АГ (особенно в сочетании с магния сульфатом), поэтому его применение следует ограничить случаями, когда больные хорошо реагировали на этот препарат ранее (во время планового лечения). Преимущество следует отдавать препаратам кратковременного действия (натрия нитропруссид, нитроглицерин, триметафана камзилат), поскольку они дают управляемый антигипертензивный эффект. Препараты продолжительного действия опасны возможным развитием неуправляемой гипотензии. Резкое снижение АД повышает риск осложнений: уменьшение мозгового кровообращения (вплоть до развития комы), коронарного кровообращения (приступы стенокардии, аримтия, иногда ИМ). Особенно высок риск осложнений при внезапном снижении АД у больных преклонного возраста с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.

На первом этапе лечения целью является частичное снижение АД до безопасного уровня — не обязательно до нормального. Чаще всего АД снижают на 20–25%, обычно не ниже 160/100 мм рт. ст. У больных с расслаивающей аневризмой аорты или острой левожелудочковой недостаточностью снижение АД может быть более агрессивным. Больным с цереброваскулярными нарушениями снижать АД следует особенно медленно, при тщательном мониторировании неврологического статуса (табл. 1.22).

Таблица 1.22. Препараты, применяемые при неосложненных гипертензивных кризах

В случае развития неосложненного криза, как правило, нет необходимости во внутривенном введении препаратов. Назначают перорально препараты с быстрым антигипертензивным действием или внутримышечные инъекции. Эффективно применение клонидина, который не вызывает тахикардии, не увеличивает сердечный выброс, поэтому его можно рекомендовать при стенокардии, кроме того, этот препарат может быть назначен больным с почечной недостаточностью. Эффект наступает через 5–15 мин после парентерального введения и через 30–60 мин после перорального приема. Препарат противопоказан больным с проявлениями криза со стороны ЦНС: седативный эффект может затруднять объективную оценку неврологического статуса. Клонидин не следует рекомендовать больным с нарушением сердечной проводимости, особенно тем, кто получает сердечные гликозиды.

Используют также нифедипин, обладающий свойством понижать ОПСС, увеличивать сердечный выброс и почечный кровоток. Снижение АД отмечается уже через 15–30 мин после его приема, антигипертензивный эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Капсулу нифедипина следует разжевать и содержимое проглотить. Обычно достаточно 5–10 мг нифедипина. При отсутствии эффекта через 30–60 мин прием повторяют. Следует отметить, что Объединенный национальный комитет США по высокому АД считает нецелесообразным применение нифедипина во время криза, чтобы избежать опасности развития мозговой или коронарной ишемии, поскольку скорость и степень снижения АД при сублингвальном приеме препарата трудно контролировать. Ингибитор АПФ каптоприл понижает АД уже через 30–40 мин после приема благодаря быстрой абсорбции в желудке. Преимуществом препарата является его способность сдвигать кривую ауторегуляции мозгового кровотока влево, в результате чего мозговой кровоток не ухудшается, несмотря на снижение АД. Изредка каптоприл вызывает чрезмерную гипотензию, особенно у больных с гиповолемией, почечной недостаточностью или реноваскулярной гипертензией.

Эффективны комбинации из 2–3 препаратов (например нифедипин + метопролол или нифедипин + каптоприл) (см. табл. 1.20).

В 80–90 годы ХХ в. одним из наиболее широко используемых в нашей стране препаратов для купирования кризов был бендазол. До сих пор его используют врачи скорой помощи и терапевтических стационаров. Эффективность бендазола не следует переоценивать. По способности снижать АД он уступает клонидину, нифедипину, каптоприлу, петлевым диуретикам, а также имеет существенный недостаток, заключающийся в невозможности приема внутрь.

Для профилактики гипертензивных кризов решающее значение имеет регулярная терапия хронической АГ. Лечение улучшает течение заболевания и снижает частоту осложнений. Выявление вторичных форм АГ в начале заболевания и дифференцированный подход к их лечению также являются обязательным условием предупреждения кризов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. (2003) Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении? Сердце, 2(3): 116-127.
2. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П. и др. (2005) Лечение артериальной гипертензии в особых клинических ситуациях. Каменец-Подольский, 501 с.
3. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2004) Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва.
4. Кушаковский М.С. (1995) Гипертоническая болезнь. СОТИС, Санкт-Петербург, 311 с.
5. Ланг Г.Ф. (1950) Гипертоническая болезнь. Медгиз, Ленинград, 496 с.
6. Рогоза А.Н. (2004) Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических рекомендаций ESH 2003). Функциональная диагностика, 4: 29-44.
7. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. (2002) Гипертоническая болезнь: вторичные гипертензии. Либiдь, Киев, 504 с.
8. Свіщенко Є.П., Багрій А.Є., Коваленко В.М. та ін. (Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів) (2004) Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (3-тє вид., випр. і доп.). Інститут
   кардіології АМН України, Київ, 86 с.
9. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. (2004) Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 4: 90-98.
10. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) (2005) Руководство по артериальной гипертонии. Media Medica, Москва, 784 с.
11. Assmann G., Schulte H. (1988) The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am. Heart J., 116 (6 Pt 2): 1713-1724.
12. Benetos A., Zureik M., Morcet J. et al. (2000) A decrease in diastolic blood pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a higher cardiovascular mortality in men. J. Am. Coll. Cardiol., 35 (3): 673-680.
13. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42 (6): 1206-1252.
14. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. (2004) Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA, 292 (19): 2350-2356.
15. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 21 (6): 1011-1053.
16. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts); Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. (2007) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur. Heart J., 28 (19): 2375-2414.
17. Hansen T.W., Jeppesen J., Rasmussen S. et al. (2006) Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based study. Am. J. Hypertens., 19 (3): 243-250.
18. Kannel W.B. (1996) Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA, 275 (20): 1571-1576.
19. Kannel W.B. (2000) Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens., 13 (1 Pt 2): 3S-10S.
20. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. (2005) Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 365 (9455): 217-223.
21. Kizer J.R., Bella J.N., Palmieri V. et al. (2006) Left atrial diameter as an independent predictor of first clinical cardiovascular events in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study (SHS). Am. Heart J., 151 (2): 412-418.
22. Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. (2005) Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int., 67 (6): 2089-2100.
23. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al.; Prospective Studies Collaboration (2002) Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 360 (9349): 1903-1913.
24. Mancia G., Grassi G. (2007) European, American and British Guidelines: similarities and differences. In: Black HR, Elliott W.J., editors. Hypertension. A companion to Braunwald’s Heart diseases. Saunders-Elsevier., 571-574.
25. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.; The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) (2007) 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 28 (12): 1462-1536.
26. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C. et al. (2004) Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension, 43 (4): 731-738.
27. Neal B., MacMahon S., Chapman N.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2000) Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet, 356 (9246): 1955-1964.
28. Ohkubo T., Hozawa A., Yamaguchi J. et al. (2002) Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J. Hypertens, 20 (11): 2183-2189.
29. Thomas F., Rudnichi A., Bacri A.M. et al. (2001) Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors. Hypertension, 37 (5): 1256-1261.
30. Turnbull F.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2003) Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet, 362 (9395): 1527-1535.
31. Turnbull F., Neal B., Algert C. et al.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2005) Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch. Intern. Med., 165 (12): 1410-1419.
32. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S. et al. (2002) Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA, 287 (8): 1003-1010.
33. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. (2001) Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet, 358 (9294): 1682-1686.
34. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. (2002) Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke, 33 (1): 21-25.
35. Willum-Hansen T., Staessen J.A., Torp-Pedersen C. et al. (2006) Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation, 113 (5): 664-670.