Уретрит: определение

Уретрит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретры), диагностируемое как у мужчин, так и у женщин, причиной которого обычно являются патогены, передающиеся половым путем.

Уретрит: этиология и патогенез

В таблице указаны патогены, вызывающие уретрит у мужчин и женщин (Swygard H., Cohen M.S., 2024).

Гонококковый уретрит. Гонорея является второй по распространенности в Европе бактериальной инфекцией, передающейся половым путем (ИППП), с повышением заболеваемости на несколько сотен процентов за последние несколько лет.

Вызывающий гонококковый уретрит патоген — Neisseria gonorrhoeae представляет собой грамотрицательную бактерию, способную инфицировать человека при незащищенном половом контакте, а также с помощью других механизмов передачи путем непосредственной инокуляции эпителия слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Для инфекций, причиной которых является Neisseria gonorrhoeae, обычно характерно наличие короткого инкубационного периода (1–10 сут). Исследователи считают, что причиной до 20% от всех случаев уретрита является Neisseria gonorrhoeae.

Следует отметить, что иммунитет к Neisseria gonorrhoeae не развивается.

Негонококковый уретрит. Основными патогенами, вызывающими негонококковый уретрит, являются Chlamydia trachomatis (до 50% случаев), Mycoplasma genitalium, которая, как считают исследователи, вызывает ≥15% случаев уретрита, и Trichomonas vaginalis (1–20% случаев) в зависимости от страны или макрорегиона.

Менее распространенными патогенами, вызывающими негонококковый уретрит, являются вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа и аденовирусы.

Chlamydia trachomatis — наиболее распространенная причина уретрита в Европе. Эта бактерия является облигатным внутриклеточным микроорганизмом, который размножается только в живых эпителиальных клетках слизистой оболочки различных органов, включая мочеиспускательный канал.

В настоящее время идентифицированы 12 сероваров Chlamydia trachomatis, которые поражают мочевыводящие пути, половые органы и анальный канал у человека.

Серовары от D до K вызывают классические урогенитальные ИППП и 3 варианта (L1, L2 и L3) являются причиной более редко диагностируемой ИППП — венерической лимфогранулемы (lymphogranuloma venereum — LGV).

Chlamydia trachomatis передается при незащищенном половом контакте. Инкубационный период составляет 1–4 нед.

Mycoplasma genitalium представляет собой атипичную мелкую бактерию. Инкубационный период инфекций, вызванных этим патогеном, обычно составляет ≈4–8 нед.

Заражение этой бактерией происходит при незащищенном половом контакте. Mycoplasma genitalium — важная причина уретрита, особенно рефрактерного к лечению и, вероятно, других заболеваний — эпидидимоорхита (у мужчин) и проктита.

Trichomonas vaginalis — это жгутиковое внеклеточное простейшее, которое инфицирует плоский эпителий слизистой оболочки мочевыводящих путей и половых органов, а также вызывает венерическое заболевание — трихомониаз, при котором довольно часто поражается мочеиспускательный канал с развитием уретрита.

Инкубационный период трихомониаза варьирует от нескольких сут до 1 мес. Передача Trichomonas vaginalis происходит при незащищенном половом контакте или при непосредственном контакте патогена со слизистой оболочкой органа (Sadoghi B. et al., 2022).

Уретрит: клиническая картина

Обычно течение уретрита бессимптомное, особенно у женщин. У 25–40% мужчин с негонококковым уретритом течение заболевания имеет бессимптомный характер.

Если же у пациентов отмечают симптомы/признаки уретрита, их характер зависит от вызвавшего его патогена.

Характерные симптомы/признаки уретрита следующие:

• дизурия (у мужчин). Боль при дизурии обычно локализуется в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или в дистальном отделе полового члена. Боль наиболее интенсивна во время первого утреннего мочеиспускания и ее усиление происходит при употреблении алкогольных напитков;
• орхалгия. Пациенты-мужчины могут предъявлять жалобы на наличие боли в яичках;
• изменение интенсивности симптомов во время менструации. У женщин возможно усиление симптомов уретрита во время менструации;
• зуд или ощущение жжения в мочеиспускательном канале могут возникать и при отсутствии мочеиспускания;
• системные симптомы, включая озноб, повышенное потоотделение, лихорадку, общее недомогание и тошноту, обычно отсутствуют;
• выделения из мочеиспускательного канала. Выделения могут быть белыми, желтыми, зелеными, коричневыми, прозрачными, мутными, а также содержать примеси крови. Наличие выделений из мочеиспускательного канала необязательно связано с сексуальной активностью.

Наличие гнойных выделений из мочеиспускательного канала, как правило, указывает на Neisseria gonorrhoeae как причину уретрита.

Наличие у пациента только дизурии при отсутствии других симптомов/признаков уретрита часто ассоциируется с Chlamydia trachomatis.

Если дизурия сопровождается наличием болезненных изъязвлений на половых органах, то возбудителем, вероятно, является вирус простого герпеса (Young A. et al., 2024).

Уретрит: диагностика

Гонококковый уретрит. Диагноз гонококкового уретрита может быть установлен путем:

• окрашивания по Граму выделений из мочеиспускательного канала с последующим микроскопическим исследованием и выявлением Neisseria gonorrhoeae (грамотрицательных диплококков);
• выделения чистой культуры из образцов, полученных из мочеиспускательного канала и/или шейки матки (у женщин);
• метода амплификации нуклеиновых кислот (nucleic acid amplification testing — NAAT) в моче или образце, полученном из мочеиспускательного канала (Brill J., 2023).

Негонококковый уретрит. Окрашивание по Граму выделений из мочеиспускательного канала с последующим микроскопическим исследованием является золотым стандартом экстренной диагностики негонококкового уретрита. Если при микроскопическом исследовании в окрашенном по Граму образце бактерии вида Neisseria gonorrhoeae (грамотрицательные диплококки) не выявлены, но было определено >2 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении, в этом случае диагностируют негонококковый уретрит.

Также для определения видовой принадлежности патогена, вызвавшего негонококковый уретрит, проводят NAAT в моче пациента. Образец мочи обычно собирают после физикального осмотра пациента. В идеале ограничиваются сбором «первой» части потока мочи. NAAT является высокочувствительным и высокоспецифичным диагностическим методом при негонококковом уретрите, а его результаты доступны уже в течение нескольких часов или одних суток (Dowler S., 2023).

Уретрит: лечение

Гонококковый уретрит. При неосложненном гонококковом уретрите назначают пациентам:

• с массой тела <150 кг — цефтриаксон в дозе 500 мг внутримышечно (в/м) однократно;
• с массой тела ≥150 кг — цефтриаксон в дозе 1000 мг в/м однократно.

При недоступности цефтриаксона альтернативными схемами лечения неосложненного гонококкового уретрита являются следующие:

• гентамицин в дозе 240 мг внутривенно (в/в) однократно в сочетании с азитромицином в дозе 2000 мг внутрь (per os) однократно

или

• цефиксим в дозе 800 мг per os однократно.

Для лечащего врача крайне важно проконсультировать пациентов относительно недопустимости половых контактов/применения барьерных контрацептивов до тех пор, пока пациент не будет полностью излечен, а также пока не проведена диагностика наличия/отсутствия ИППП у полового партнера пациента (Metcalfe-Klaw R., Heinle R., 2022).

Негонококковый уретрит. Из-за сложности дифференциальной диагностики вызывающего негонококковый уретрит патогена лечение пациента проводят лекарственными средствами, которые являются эффективными против нескольких видов патогенов.

Пациентам с изолированным неосложненным негонококковым уретритом назначают:

• азитромицин в дозе 1000 мг per os однократно

или

• доксициклин в дозе 100 мг 2 р/сут per os в течение 7 дней.

У пациентов с уже диагностированным уретритом невыясненной этиологии рекомендуется одновременно лечить инфекцию, вызванную как Neisseria gonorrhoeae, так и Chlamydia trachomatis.

Таким пациентам рекомендуется назначать:

• азитромицин в дозе 1000 мг per os однократно

или

• доксициклин в дозе 100 мг 2 р/сут per os в течение 7 дней в сочетании с цефтриаксоном в дозе 250 мг в/м однократно.

В регионах, где фиксируют широкое распространение Trichomonas vaginalis, мужчинам, которые занимаются сексом с женщинами и у которых диагностируют трудно поддающийся лечению или рецидивирующий уретрит, назначают:

• метронидазол в дозе 2000 мг в/в однократно

или

• тинидазол в дозе 2000 мг per os однократно.

При рецидивах негонококкового уретрита пациентам, первоначально получавшим лечение доксициклином, назначают азитромицин в дозе 1000 мг per os однократно.

Если пациенты с рецидивирующим негонококковым уретритом первоначально получали лечение азитромицином, им назначают моксифлоксацин в дозе 400 мг 1 р/сут per os в течение 6 дней (Heinle R., Burke С., 2022).

Уретрит: профилактика

В основе усилий учреждений здравоохранения по профилактике как гонококкового, так и негонококкового уретрита лежит просветительская работа с подростками и молодыми людьми в отношении рисков, связанных с незащищенными половыми контактами и беспорядочной половой жизнью.

Поощрение использования барьерных контрацептивов, ограничение числа сексуальных партнеров и избегание половых партнеров высокого риска являются основными стратегиями первичной профилактики уретрита.

Вторичная профилактика уретрита заключается в доступности клиник сексуального здоровья для всех слоев населения, независимо от социального статуса и уровня доходов.

Медицинские учреждения первичной медико-санитарной помощи должны быть оснащены оборудованием для диагностики и лечения ИППП, а также информационными материалами, в которых описаны симптомы/признаки ИППП, для просвещения пациентов.