Острый панкреатит

Содержание

Что такое острый панкреатит?

Острый панкреатит — это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, при котором развивается аутолиз ее тканей, связанный с внутрипротоковой активацией ферментов.

Острый панкреатит является наиболее частой причиной госпитализации по причине заболеваний пищеварительной системы в США.

Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются камни в желчном пузыре, употребление алкоголя и гипертриглицеридемия.

В зависимости от тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение острого панкреатита. Также эксперты выделяют две формы острого панкреатита (таблица).

При легком течении острого панкреатита отсутствуют местные или системные осложнения и органная недостаточность.

При остром панкреатите средней степени тяжести отмечают развитие местных осложнений, а также возможную кратковременную (менее 48 ч) органную недостаточность.

При тяжелом течении данного заболевания фиксируется стойкая органная недостаточность длительностью более 48 ч с поражением одного или более органов.

Острый панкреатит: этиология

Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются:

• желчекаменная болезнь;
• употребление алкоголя;
• гипертриглицеридемия;
• медикаментозный панкреатит (азатиоприн, сульфаниламиды, эстрогены, тиазидные диуретики, фуросемид, тетрациклин, вальпроевая кислота и др.);
• идиопатический панкреатит.

Также возможные причины и факторы риска развития острого панкреатита включают:

• ятрогенные, например, после проведения некоторых инвазивных процедур, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или абдоминальная хирургия.
• Фосфорорганические пестициды.
• Ампулярный стеноз.
• Аутоиммунный панкреатит.
• Вирусные инфекции, такие как Коксаки, цитомегаловирус, эховирус, вирус Эпштейна — Барр, гепатит A/B/C, ВИЧ, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа.
• Бактериальные инфекции (Campylobacter jejuni, Legionella, лептоспироз, Mycobacterium avium, Mycobacterium Tuberculosis и Mycoplasma).
• Курение.
• Травма (тупая травма живота, например, при автомобильной аварии, травма рулем велосипеда).
• Врожденные аномалии, например, кольцевидная поджелудочная железа.
• Генетические причины (наследственный панкреатит, муковисцидоз и дефицит альфа-1-антитрипсина).
• Гиперкальциемия.
• Паразитарные инфекции (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia).
• Заболевания почек (гемодиализ).
• Токсины (укусы скорпионов, отравление фосфорорганическими соединениями).
• Васкулит (узелковый полиартериит, системная красная волчанка).

Острый панкреатит: патогенез

При остром панкреатите развивается локальная деструкция тканей поджелудочной железы и системная воспалительная реакция.

Основным провоцирующим событием является преждевременная активация фермента трипсиногена и его превращение в трипсин внутри ацинарных клеток, а не в просвете протока. Основной причиной является повышение давления в протоках (например обструкция протоков) и нарушения гомеостаза кальция и pH. Также происходит активация других ферментов (эластазы и фосфолипазы).

Последующее развитие воспалительного каскада приводит к системным проявлениям острого панкреатита, повышению проницаемости капилляров, повреждению эндотелия с микрососудистым тромбозом и развитию синдрома полиорганной дисфункции.

Острый панкреатит: диагностика

Острый панкреатит: симптомы

• Умеренная или значительно выраженная боль в эпигастрии;
• тошнота и рвота;
• потеря аппетита.

Симптомы острого панкреатита могут иметь различную выраженность в зависимости от этиологии панкреатита.

Боль при билиарном панкреатите обычно резкая, иррадиирующая в спину, характеризуется острым началом.

При панкреатите метаболической или токсической этиологии, например, алкогольном панкреатите, характерно подострое начало с тупой и генерализованной болью в эпигастрии.

Для диагностики острого панкреатита следует собрать детальный анамнез, включая семейный, и подробную историю употребления алкоголя и применения препаратов. Курение также является значимым фактором риска развития острого панкреатита.

У пациентов с острым панкреатитом можно фиксировать такие состояния, как:

• лихорадка;
• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• головокружение;
• пожелтение кожи или глаз;
• обложенность языка белым налетом;
• учащенный пульс;
• поверхностное, учащенное дыхание;
• отек, вздутие живота;
• болезненность в левом реберно-позвоночном угле (симптом Мейо — Робсона).

Какие симптомы острого панкреатита можно фиксировать при тяжелом течении или развитии осложнений?

При развитии забрюшинного кровотечения — симптом Грея — Тернера (экхимозы на боках). При перитонеальном кровоизлиянии — симптом Каллена (проявляется как периумбиликальный экхимоз).

Диагностические критерии острого панкреатита

Согласно пересмотренной Атлантской классификации, диагноз острого панкреатита требует соответствия как минимум 2 из 3 критериев:

• уровень липазы или амилазы в плазме крови в 3 раза превышает верхний предел нормы.
• Боль в животе, характерная для панкреатита.
• Визуализация брюшной полости соответствует острому панкреатиту.

Дополнительные методы обследования

• Биохимический анализ крови, включая определение уровня триглицеридов, печеночных ферментов, билирубина, липазы и амилазы.
• В общем анализе крови характерен повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возможно повышение гематокрита вследствие обезвоживания.
• Определение уровня кальция в плазме крови.
• Генетическое тестирование у пациентов с отягощенным семейным анамнезом.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Рентгенография грудной клетки при среднетяжелом и тяжелом течении острого панкреатита для выявления плеврального выпота, кроме того, могут выявляться ателектазы в легких, а также высокое стояние левого купола диафрагмы.
• Рентгенография органов брюшной полости — могут быть выявлены признаки паралитической кишечной непроходимости, развернутая петля двенадцатиперстной кишки.
• Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).
• После установления диагноза панкреатита и начала лечения показан мониторинг уровня азота мочевины крови, гематокрита и диуреза каждые 4–6 ч в первые 24 ч интенсивной терапии для корректировки скорости введения жидкости.

Важно, что уровень амилазы в плазме крови не соответствует тяжести течения панкреатита. Кроме того, уровень амилазы в плазме крови может повышаться при ряде других заболеваний, включая заболевание слюнных желез, опухоли толстой кишки, легких, яичников. Повышение уровня амилазы и липазы в плазме крови может фиксироваться при перфорации или инфаркте стенки тонкой кишки и почечной недостаточности (вследствие снижения выведения ферментов поджелудочной железы с мочой).

Острый панкреатит: лечение

Препараты, которые могут применяться в комплексной терапии, включают: лексипафант (антагонист фактора активации тромбоцитов), проглумид и локсиглумид (антагонисты рецепторов холецистокинина), октреотид, соматостатин, омепразол. Также возможно применение комбинации соматостатина и улинастатина. На сегодня в исследованиях выявлена неэффективность применения ингибиторов протеолитических ферментов при остром панкреатите.

Ранняя агрессивная инфузионная терапия является основой лечения острого панкреатита.

Применяют раствор Рингера с лактатом (вводится начальный болюс 15–20 мл/кг с последующим введением со скоростью 3 мл/кг массы тела в час, то есть приблизительно 250–500 мл в час) в первые 24 ч при отсутствии противопоказаний.

Профилактического назначения антибиотиков обычно не требуется. При подозрении на инфекцию или инфицированный панкреонекроз целесообразна эмпирическая антибиотикотерапия. Следует применять антибактериальные препараты широкого спектра действия и при этом хорошо проникающие в поджелудочную железу, панкреатический сок, очаги панкреонекроза и окружающие ткани. В исследованиях установлено, что инфицирование панкреонекроза в основном связано с грамотрицательной флорой. Таким образом, рекомендуется применять следующие антибиотики: меропенем, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины (цефепим, цефуроксим, цефтриаксон, цефтазидим) и др.

Обезболивание является важнейшим приоритетом при лечении острого панкреатита. Могут применяться как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, так и опиоиды.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургическая некрэктомия проводится пациентам, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на применение антибиотиков.

При желчнокаменном панкреатите настоятельно рекомендуется ранняя холецистэктомия.

Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана в случаях сопутствующего холангита и обструкции желчевыводящих путей.

При образовании псевдокист поджелудочной железы активная тактика в большинстве случаев не показана. Дренирование этих псевдокист рекомендуется только в случае инфицирования и быстрого увеличения. Методы дренирования включают эндоскопический (трансмуральный или транспапиллярный) или чрескожный, причем эндоскопический подход является предпочтительным.

Острый панкреатит: диета

В острый период, пока не исчезнет боль в животе, рвота, тошнота, потеря аппетита и кишечная непроходимость, рекомендуется полное голодание.

Затем для начального кормления рекомендуется мягкая пища с низким содержанием клетчатки и жиров.

При тяжелом панкреатите или при непереносимости перорального приема пищи возможно назоеюнальное питание. Оно считается более предпочтительным, чем парентеральное питание.

Что нельзя есть при остром панкреатите? Диета при этом заболевании важна и после выписки из стационара. Так, пациентам, перенесшим острый панкреатит, следует соблюдать диету с низким содержанием жиров.

Пациентам с этой патологией следует отказаться от употребления алкоголя.

Что делать при приступе острого панкреатита? Категорически не следует пытаться лечить самостоятельно острый панкреатит. Терапия дома в таком случае невозможна. Пациентам с подозрением на острый панкреатит показана неотложная медицинская помощь в условиях стационара.

Больным с острым панкреатитом показаны консультации хирурга, рентгенолога, гастроэнтеролога, реаниматолога, пульмонолога и эндокринолога.

Острый панкреатит: дифференциальная диагностика

• Обострение хронического панкреатита.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Холангит.
• Острый холецистит.
• Обострение хронического холецистита.
• Кишечная непроходимость.
• Перфорация кишечника.
• Мезентериальная ишемия.
• Острый гепатит.
• Диабетический кетоацидоз.
• Базилярная пневмония.
• Инфаркт миокарда.
• Расслоение аорты.
• Почечная колика.
• Внематочная беременность.

Острый панкреатит: осложнения

• Гипотензивный шок;
• полиорганная недостаточность;
• абдоминальный компартмент-синдром;
• варикозное расширение вен желудка;
• острая почечная недостаточность;
• тромбоз мезентериальных вен;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• абсцесс поджелудочной железы;
• абсцесс сальниковой сумки;
• асцит;
• артериальная псевдоаневризма поджелудочной железы;
• инфаркт кишечника;
• панкреонекроз;
• хронический панкреатит;
• образование псевдокист;
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
• тромбоз селезеночных вен;
• геморрагический панкреатит.

Какие шансы на выживание при остром панкреатите?

Острый панкреатит — тяжелое заболевание, риск летального исхода зависит от причины, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. По оценкам экспертов, риск летального исхода при легкой отечной форме острого панкреатита составляет 3%, при развитии панкреонекроза — до 20%.

Риск летального исхода выше при желчнокаменном (билиарном), чем при алкогольном панкреатите. Кроме того, наличие у пациента сопутствующего сахарного диабета II типа значительно повышает риск развития осложнений и летального исхода.