Київ
Нозологічний довідник лікаря

Коронавирусная инфекция

Содержание

Коронавирусная инфекция (COVID-19, ковид) — это острое заболевание, которое в основном поражает верхние дыхательные пути. Ее причина — вирус Betacoronavirus, который относится к семейству Coronaviridae.

До 2002 г. научное сообщество придерживалось мнения, что коронавирусы вызывают легкие заболевания верхних дыхательных путей, которые редко приводили к летальным исходам. Однако вследствие генетических мутаций эти микроорганизмы приобрели более опасные свойства, став причиной эпидемий с серьезными последствиями:

  • в 2002 г. появился SARS-CoV, вызвавший атипичную пневмонию, известную как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) или Severe acute respiratory syndrome (SARS). В ходе эпидемии зафиксировано более 8000 случаев заболевания, летальность составила около 10%;
  • в 2012 г. появился новый вирус MERS-CoV, вызвавший заболевание под названием ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) или Middle East respiratory syndrome (MERS). С момента выявления этого возбудителя зарегистрировано более 2500 случаев коронавирусной инфекции, при этом около 30% из них завершились летально;
  • в 2020 г. был выявлен самый патогенный коронавирус на данный момент — SARS-CoV-2. Попав в организм, он вызывает заболевание, получившее название COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Считается, что SARS-CoV-2 — это результат рекомбинации генома коронавирусов летучих мышей и неизвестного по происхождению коронавируса. При анализе РНК микроорганизма было установлено, что его генетический материал схожий с SARS-CoV, но при этом около 20% нуклеотидной последовательности была уникальной.

Причины коронавирусной инфекции

Инфекция вызывается вирусом SARS-CoV-2 семейства Coronaviridae. Из особенностей можно выделить:

  • форма — микроорганизм имеет большие шиповидные отростки, напоминающие корону — специфическая форма вириона обусловила возникновение названия «коронавирус»;
  • геном — вирус содержит одну молекулу РНК, которая состоит примерно из 30 тыс. нуклеотидов — наибольшего количества нуклеотидов среди всех РНК-вирусов;
  • дополнительная защита — геном вируса SARS-CoV-2 окружен дополнительной оболочкой — суперкапсидом;
  • устойчивость — в окружающей среде при температуре 18–25 °C вирион сохраняет свою жизнеспособность до 48 ч, при температуре 3–4 °C активен до 2 нед, что обусловливает сезонность вспышек инфекции. Вирус разрушается при воздействии ультрафиолетового излучения, дезинфицирующих средств и низких температур. При нагревании до 40 °C погибает в течение 1 ч и до 56 °C — в течение 30 мин.

Естественный резервуар SARS-CoV-2 — организм летучих мышей. Хищники, которые питаются летучими мышами, могут быть дополнительным резервуаром инфекции и способствовать ее распространению. Основной источник инфекции — инфицированный человек. Активное выделение вируса в окружающую среду начинается уже на этапе инкубационного периода, до появления первых симптомов инфекции.

 Передача вируса осуществляется:

  • через вдыхание инфицированных капель слизи, которые выделяются в окружающий воздух при кашле, чихании или разговоре, особенно на близком расстоянии (воздушно-капельный путь);
  • при употреблении воды, продуктов питания и контакте с предметами обихода, контаминированными возбудителем (контактно-бытовой путь).

Риску заражения подвержены все возрастные и этнические группы населения. Однако у лиц из группы риска фиксируется более тяжелое течение заболевания и повышенный риск летального исхода:

  • у людей в возрасте старше 60 лет;
  • у лиц с сопутствующей патологией органов респираторного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также с неопластическими процессами любой локализации;
  • среди медицинского персонала, особенно оказывающего помощь больным COVID-19.

Патогенез коронавирусной инфекции

Этапы патогенеза COVID-19 схематично можно описать следующим образом:

  • возбудитель инфекции поражает альвеолярный эпителий легких. Вирус проникает в цитоплазму клетки и начинает репликацию, то есть производство новых вирусных частиц. Они вакуолизируются и покидают альвеолоциты путем экзоцитоза — специального механизма клеточного выделения;
  • процесс повторяется: вирус заражает все новые и новые клетки, размножается и покидает их;
  • возбудитель вызывает повреждение мембран альвеолоцитов, вследствие чего повышается их проницаемость;
  • в клетки легочной ткани начинает поступать плазма крови, альбумин, что приводит к разрушению сурфактанта, коллапсу альвеол и развитию недостаточности дыхательной функции;
  • при тяжелом течении возникает угроза жизни пациента вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса.

Напряженность иммунитета в отношении SARS-CoV-2 неустойчивая, возможно повторное заражение.

Клиническая картина коронавирусной инфекции

Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 6–7 дней, иногда может укорачиваться до 2 дней или удлиняться до 2 нед. Заболевание начинается с лихорадки, но в некоторых случаях симптомы COVID появляются на фоне нормальной температуры тела. Наиболее часто пациентов беспокоят:

  • повышение температуры тела;
  • кашель (непродуктивный, продуктивный, эпизодический, приступообразный);
  • одышка при физической активности, реже в покое;
  • астенические проявления;
  • мышечная боль;
  • затруднение дыхания;
  • головная боль разной интенсивности;
  • прожилки крови в мокроте;
  • нарушение стула, эпизоды рвоты.

Клиническая картина COVID-19 может сопровождаться симптомами острой респираторной вирусной инфекции (при легком течении заболевания), пневмонией без дыхательной недостаточности (при среднем течении), пневмонией с дыхательной недостаточностью (тяжелое течение) и острым дистресс-синдромом (при критическом течении). Подробная информация представлена в таблице.

Форма заболевания Симптоматика
ОРВИ (легкое течение) Острая респираторная вирусная инфекция — наиболее частая форма инфекции. Для легкого течения инфекции характерны такие симптомы:

субфебрильная лихорадка — повышение температуры тела обычно незначительное (до 38 °C);

сухой кашель — один из первых признаков заболевания. Кашель непродуктивный, раздражающий;

воспаление слизистой оболочки ротоглотки и заложенность носа — горло при COVID-19 гиперемировано, отмечается боль при глотании. Отделяемое из носа обильное, слизистое. Симптомы схожи с началом обычной простуды;

мышечная боль и усталость обычно умеренные;

ощущение сдавленности в грудной клетке — некоторые пациенты ощущают дискомфорт или давящее чувство в грудной клетке, но без сильной одышки;

головная боль неинтенсивная, диффузная;

отсутствие запаха и вкуса — для заболевания характерна утрата обоняния (аносмия) и потеря вкусовых ощущений (агевзия);

бессонница — трудности с засыпанием или нарушение качества сна;

диарея и тошнота — достаточно редко фиксируются при ОРВИ.
Пневмония без дыхательной недостаточности (среднее течение) Воспаление легких без проявлений дыхательной недостаточности сопровождается характерными признаками:

  • фебрильное повышение температуры тела (до 38–39 °C);
  • кашель (вначале сухой, затем с появлением небольшого количества мокроты);
  • ощущение дискомфорта или боли в грудной области;
  • повышенная утомляемость;
  • мышечная и головная боль;
  • снижение аппетита;
  • нарушение качества сна.
Пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) (тяжелое течение) COVID-19 с пневмонией и острой дыхательной недостаточностью — серьезное и опасное для жизни состояние. У пациентов отмечаются:

  • дыхательная недостаточность — больные испытывают значительные трудности с дыханием: оно поверхностное и частое;
  • высокая температура тела — температура более 39 °C, которая не снижается после приема антипиретиков;
  • кашель — интенсивный, с мокротой желтого или зеленого цвета;
  • озноб и повышенное потоотделение — наиболее интенсивны на пике лихорадки;
  • гипоксия — низкий уровень кислорода в крови выявляется как при осмотре (синюшная окраска кожи и слизистых оболочек), так и в результате инструментального измерения сатурации (пульсоксиметрия) и лабораторного определения уровня насыщения кислородом крови (газовый состав крови);
  • нарушение сознания — могут фиксироваться симптомы психомоторного возбуждения, дезориентация, спутанное сознание или даже бессознательное состояние;
  • тахикардия — в результате снижения уровня кислорода повышается частота сердечных сокращений.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (критическое течение) ОРДС — показатель очень тяжелого течения инфекции с выраженной дисфункцией дыхательной системы. Для синдрома характерны такие проявления:

  • тяжелая одышка даже в состоянии покоя;
  • астения с нарушением общего состояния и повышенной утомляемостью;
  • цианоз кожи и видимых слизистых оболочек;
  • тахикардия как реакция на снижение уровня кислорода в крови;
  • низкое артериальное давление;
  • участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
  • значительное нарушение сознания.
Сепсис Сепсис — терминальная форма заболевания, которая развивается при генерализации инфекции. Как правило, клиническая картина включает симптомы высокой интоксикации и полиорганной недостаточности:

  • гипертермию;
  • сильную мышечную и суставную боль;
  • тахикардию;
  • тахипноэ;
  • одышку;
  • низкую сатурацию кислорода;
  • значительное снижение АД;
  • нарушение сознания или бессознательное состояние;
  • полиорганную дисфункцию — симптомы зависят от поврежденных органов.

Диагностика коронавирусной инфекции

Для установления диагноза необходимо провести полное клиническое обследование и оценить данные лабораторных исследований.

Физикальная диагностика Во время осмотра выявляются:

  • учащенное и поверхностное дыхание;
  • участие дополнительных мышц в акте дыхания;
  • одышка;
  • цианотический оттенок губ, лица или конечностей;
  • выраженное движение крыльев носа при дыхании;
  • сидячее положение тела, с наклоном вперед;
  • спутанное сознание.

При пальпации отмечается повышенное сопротивление грудной клетки, возможны болезненные ощущения в межреберных мышцах.

При перкуссии выявляется притупление легочного звука.

Во время аускультации с обеих сторон легких можно услышать влажные крепитирующие мелкопузырчатые хрипы:

  • на высоте вдоха хрипы становятся более выраженными;
  • сохраняются после кашля;
  • не зависят от положения тела пациента.
Неспецифическая лабораторная диагностика Общие методы лабораторной диагностики неспецифичны. Их результаты подтверждают активность воспалительного процесса в организме, а также степень дыхательной недостаточности:

  • клинический анализ крови включает оценку таких параметров, как уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, лейкоцитарной формулы и скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
  • результаты биохимического анализа крови — демонстрируют степень функциональных нарушений различных органов, уровень компенсации сопутствующих заболеваний и риск развития осложнений;
  • С-реактивный белок (СРБ) указывает на активность воспалительного процесса. Уровень СРБ более 50 мг/л свидетельствует о высокой интенсивности воспаления;
  • ферритин — показатель острой фазы воспаления. Повышение уровня ферритина в крови при COVID-19 выше 1000 мкг/л является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на высокую вероятность развития тяжелых осложнений и неблагоприятный исход;
  • измерение уровня насыщения кислородом (SpO2) позволяет выявить наличие дыхательной недостаточности и оценить степень гипоксемии. Этот метод является важным инструментом в скрининге пациентов для определения необходимости респираторной поддержки, а также для оценки ее эффективности. При коронавирусной инфекции сатурация, то есть показатель оксигемоглобина в крови, была значительно снижена примерно у 30% пациентов (снижение SpO2 менее 88%);
  • пациентам, у которых отмечают симптомы острой дыхательной недостаточности (SpO2 ниже 90%), рекомендуется провести лабораторный анализ газового и кислотно-щелочного состава артериальной крови (измерение PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов и уровня лактата).
Специфическая лабораторная диагностика Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) — наиболее специфический анализ при COVID-19. Он используется для выявления генетического материала вируса SARS-CoV-2 в образцах биоматериала, чаще всего в мазках, взятых из носа, носоглотки и/или ротоглотки пациента. Кроме того, для диагностики могут использоваться промывные воды бронхов, полученные в ходе фибробронхоскопии, а также мокрота, биопсийные или аутопсийные образцы тканей легких.

Дополнительным источником биологического материала служит цельная кровь и сыворотка, в редких случаях — моча.

Суть метода ПЦР заключается в амплификации (усилении) определенного фрагмента генетической  рибонуклеиновой кислоты вируса до уровня, когда он может быть выявлен.

Процесс ПЦР включает несколько основных этапов:

  • прикрепление праймеров — к одноцепочечным молекулам РНК вируса прикрепляются короткие фрагменты ДНК, называемые праймерами. Праймеры специфически связываются с участками РНК, соответствующими геному SARS-CoV-2;
  • синтез комплементарной цепи — при низкой температуре фермент ДНК-полимераза синтезирует новую комплементарную цепь ДНК на основе праймеров и матричной РНК вируса;
  • циклы амплификации — весь процесс (прикрепление праймеров и синтез комплементарной цепи) повторяется несколько раз в циклах. Каждый цикл удваивает количество генетического материала, что делает его легко выявляемым;
  • детекция — накопленные комплементарные ДНК подвергаются анализу: наличие генетического материала SARS-CoV-2 определяется с использованием специфических маркеров и детекторов.

Если в образце содержится генетический материал вируса, то после нескольких циклов амплификации его количество становится достаточным для выявления.
Инструментальная диагностика Для подтверждения воспалительных изменений в легких используется компьютерная томография (КТ). В результате КТ выявляют двусторонние инфильтраты, напоминающие матовое стекло, очаги консолидации с локализацией в нижних и средних отделах легких.

Если выполнение КТ невозможно, то проводится обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки в нескольких проекциях. На рентгенограмме также могут быть выявлены участки инфильтративного затемнения, которые часто локализуются в нижних частях легких. Иногда можно выявить плевральный выпот.

Электрокардиография (ЭКГ) — позволяет выявить нарушения работы сердечной мышцы, вызванные токсическим воздействием вируса.

Пульсоксиметрия — этот метод используется для определения степени насыщения крови кислородом. Он основан на способности гемоглобина поглощать световой луч от пульсоксиметра. В норме уровень насыщения составляет 97% и выше.

Можно ли сделать тест на ковид дома?

В аптеках можно купить экспресс-тесты для самостоятельной диагностики ковида до обращения к врачу. Тест-системы рекомендовано использовать при появлении симптомов, на 2–3-й день заболевания. Наиболее распространенные типы экспресс-тестов:

  • серологические тест-системы для определения антител к вирусу — выявляют антитела к вирусу SARS-CoV-2 в крови пациента. Экспресс-тест может показать, был ли пациент инфицирован вирусом, даже если в момент проведения исследования нет активной симптоматики коронавирусной инфекции;
  • молекулярные тест-системы для определения антигенов вируса — позволяют установить последовательность нуклеотидов, характерную для SARS-CoV-2, что свидетельствует об активном инфекционном процессе.

Как правило, положительный результат теста для определения антител или антигенов SARS-CoV-2 проявляется в виде двух цветных полос на индикаторе тест-системы.

Особенности использования экспресс-тестов для выявления SARS-CoV-2:

  • точность таких тест-систем несколько ниже, чем у исследований, проводимых в лабораториях на анализаторах, что может привести к ложноположительным или ложноотрицательным результатам;
  • неправильный забор образца или невыполнение всех рекомендаций из инструкции может повлиять на точность результатов исследования;
  • если результат экспресс-теста отрицательный, но проявляются симптомы ОРВИ или был контакт с инфицированным человеком, следует придерживаться рекомендаций по самоизоляции и носить маску до момента полного исключения инфицирования вирусом COVID-19.

Лечение коронавирусной инфекции

Согласно протоколу предоставления медицинской помощи для лечения коронавирусной инфекции объем терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Легкая степень (ОРВИ) Лечение проводится амбулаторно. Пациенту рекомендованы полноценное питание, адекватный питьевой режим, симптоматическая терапия (жаропонижающие, деконгестанты, препараты от боли в горле и др).

Из нестероидных противовоспалительных препаратов применяют ибупрофен (не более 2400 мг в сутки) вследствие повышения риска сердечно-сосудистых тромботических осложнений и парацетамол (суточная доза не более 3 г).
Средняя степень Лечение COVID-19 средней степени тяжести может осуществляться амбулаторно (если отсутствуют признаки выраженной дыхательной недостаточности) или в стационаре.

В амбулаторных условиях объем лекарственной терапии минимален:

  • антипиретики и другие симптоматические препараты;
  • при подозрении на присоединившуюся бактериальную инфекцию назначаются антибиотики;
  • одышка корректируется положением тела пациента: рекомендовано лежать на животе. В таком положении улучшается функция газообмена в альвеолярной ткани и повышается концентрация кислорода в крови.

Применение этиотропной противовирусной терапии возможно в условиях стационара:

  • ремдесивир — его механизм действия на SARS-CoV-2 заключается в способности подавлять репликацию коронавируса за счет встраивания нуклеозидтрифосфата (метаболит ремдесивира) в молекулу РНК возбудителя.  Терапию ремдесивиром нужно начинать как можно раньше, наивысшая эффективность применения препарата в первые 5 дней заболевания. Лекарственное средство вводят внутривенно по 200 мг в сутки (в 1-й день), по 100 мг в сутки (во 2-й и последующие дни). Длительность применения составляет 5 дней. Информации о безопасности применения ремдесивира в педиатрической практике недостаточно;
  • фавипиравир — ингибитор вирусной РНК-полимеразы, который блокирует процесс синтеза вирусной молекулы РНК. Его применяют по 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день терапии, далее по 600 мг 2 раза в сутки на протяжении 5–14 дней.

Для профилактики тромбообразования назначают низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах — эноксапарин по 20–40 мг 1 раз в сутки.
Тяжелая степень У пациента диагностируется выраженная дыхательная недостаточность, медикаментозную терапию необходимо дополнять кислородной поддержкой (оксигенотерапией). Лечение проводится только в условиях стационара.

Кроме ремдесивира и эноксапарина назначают:

  • системные глюкокортикостероиды — дексаметазон по 0,15 мг/кг массы тела (суточная доза не должна превышать 6 мг), преднизолон по 1 мг/кг массы тела (не более 40 мг в сутки) продолжительностью до 10 дней;
  • тоцилизумаб — это моноклональное антитело, которое применяется в качестве иммуномодулирующего препарата. Он действует как ингибитор интерлейкина-6 (IL-6), участвующий в регуляции воспалительных и иммунных процессов в организме. Тоцилизумаб при COVID-19 применяется у пациентов с высокой активностью воспалительного процесса при быстро прогрессирующей декомпенсации функции дыхания. Рекомендованная доза — 8 мг/кг массы тела однократно (не более 800 мг), препарат вводится внутривенно.
Критическое течение Пациенту необходимо оказывать помощь в палате интенсивной терапии. Проводится механическая вентиляция легких и медикаментозная терапия. К указанным выше лекарственным средствам может быть добавлен 10% раствор иммуноглобулина человеческого внутривенно по 0,8–1 г/кг массы тела 1 раз в сутки на протяжении 2 дней.

Осложнения после COVID-19

Осложнения после перенесенного COVID-19 влияют на различные системы и органы в организме:

  • постковидный синдром (Long COVID) — состояние, при котором у пациентов сохраняются некоторые симптомы заболевания даже после выздоровления. Часто это усталость, одышка, головная боль, бессонница, когнитивные расстройства и др. Этот синдром может продолжаться длительное время после выздоровления, на протяжении нескольких месяцев или даже года;
  • патология сердечно-сосудистой системы — проявляется воспалительными заболеваниями сердца (миокардит, перикардит) и нарушением его функции (аритмии), а также артериальной гипертензией;
  • психологические осложнения — депрессия, тревожность;
  • другие осложнения — после перенесенной инфекции возможно развитие аутоиммунного тиреоидита, артритов и других заболеваний.

Профилактика COVID-19

Профилактические мероприятия можно разделить на 2 категории: неспецифические и специфические.

Неспецифическая профилактика Меры, принимаемые в отношении источника инфекции, включают:

  • изоляцию больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
  • пациент считается выздоровевшим и может быть выписан из стационара после двукратного отрицательного результата обследования на коронавирус SARS-CoV-2.

Меры, направленные на предотвращение механизма передачи возбудителя инфекции, включают:

  • соблюдение правил личной гигиены — регулярное мытье рук с мылом, использование одноразовых салфеток при чихании и кашле, а также ограничение контакта с кожей лица и слизистыми оболочками, в случае необходимости делать это только чистыми салфетками или вымытыми руками;
  • использование одноразовых медицинских масок, которые следует менять каждые 2 ч;
  • использование защитной одежды для медработников;
  • проведение регулярных дезинфекционных мероприятий;
  • утилизация инфекционных материалов в соответствии с установленными стандартами;
  • своевременное выявление заболевших и адекватная терапия.
Специфическая профилактика Вакцинация играет основную роль в профилактике заболевания. Она обеспечивает:

  • стимуляцию иммунной системы — вакцины содержат антигены возбудителя, к которым организм начинает вырабатывать соответствующие антитела;
  • уменьшение вероятности тяжелого течения, развития осложнений и летального исхода болезни;
  • создание коллективного иммунитета;
  • сокращение мутаций вируса — меньшая популяция вирусов снижает вероятность мутаций и появления новых штаммов.

Основные вакцины от инфекции созданы по 4 технологиям:

  • мРНК-вакцины — содержат мессенджерную РНК (мРНК) возбудителя для предоставления информации иммунной системе;
  • векторные вакцины — имеют в составе модифицированные вирусы, в геном которых встроена генетическая информация о SARS-CoV-2. Такие вирусы называют векторами;
  • инактивированные вакцины — содержат вирус, потерявший способность к репликации;
  • белковые субъединицы — содержат фрагменты вирусных белков.

Прогноз коронавирусной инфекции

Прогноз заболевания варьирует в зависимости от множества факторов, включая возраст пациента, сопутствующие заболевания, степень тяжести болезни и доступность медицинской помощи:

  • благоприятный прогноз — большинство пациентов переносят болезнь легко и без осложнений. В активной фазе инфекционного процесса диагностируются симптомы ОРВИ, которые проходят в течение недели;
  • сомнительный прогноз — у пациентов фиксируются симптомы, такие как затрудненное дыхание в положении лежа (ортопноэ), сильная слабость, высокая температура и снижение сатурации (SpO2). При среднетяжелом и тяжелом течении инфекции необходимо стационарное лечение. Прогноз будет зависеть от своевременности и эффективности оказанной медицинской помощи;
  • неблагоприятный прогноз — острый респираторный дистресс-синдром, органная недостаточность — состояния, при которых необходима интенсивная медицинская терапия.
ГоловнаКошикОбране