Гайморит (верхнечелюстной, максиллярный синусит) — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстных придаточных пазух носа вирусной, бактериальной, грибковой природы, которое развивается при участии дополнительных факторов риска (анатомических особенностей строения верхних дыхательных путей, очагов одонтогенной инфекции, аллергического ринита и др.). Заболевание может быть острым (продолжительность периода клинических проявлений до 12 нед у взрослых пациентов и до 4 нед у детей) и хроническим (длительность гайморита превышает 12 нед у взрослых, у детей — более 4 нед).

Причины гайморита

В современной медицинской литературе воспаление верхнечелюстных придаточных пазух носа представлено в виде полиэтиологического заболевания. Для его развития, кроме инфекционных агентов, необходим целый ряд дополнительных факторов, в результате воздействия которых происходят патофизиологические изменения в слизистой оболочке верхних дыхательных путей:

• нарушается активность мерцательного эпителия;
• снижается эффективность мукоцилиарного клиренса;
• изменяются реологические характеристики назального секрета;
• снижается местный иммунитет.

Инфекционная нагрузка оказывает существенное влияние на развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстных синусов. В большинстве случаев патогенные микроорганизмы попадают в пазухи извне, но также существует вероятность инфицирования за счет условно-патогенной флоры, которая постоянно находится в верхних дыхательных путях человека.

Существует несколько путей, по которым возбудитель проникает в синусы:

• аэрогенный — наиболее частый путь инфицирования. Патогенные микроорганизмы при вдыхании воздуха попадают на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и синусов;
• гематогенный — возбудители попадают в пазухи через кровь, что характерно для пациентов с генерализованными инфекциями;
• одонтогенный — гайморит развивается вследствие попадания патогенной микрофлоры через корневые каналы кариозно поврежденных зубов.

Вирусы

Риновирусы (Rhinoviruses) и вирус гриппа (Influenza virus) — наиболее частые причины острого воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, в результате которого развивается гайморит. Риновирусы относятся к семейству пикорнавирусов (Picornaviridae) и роду энтеровирусов (Enterovirus). Возбудители особенно активны в осенне-зимний период, вызывая абсолютное большинство острых респираторно-вирусных инфекций. Вирус гриппа относится к семейству Orthomyxoviridae и имеет несколько типов:

• тип A — высоковирулентный вирус, способный к постоянным мутациям, которые изменяют его антигенные свойства, вызывая эпидемии и пандемии;
• тип B — возбудители вызывают сезонный грипп, который обычно не приобретает масштабов пандемии. Антигенная структура вирусов меняется со временем, но их изменчивость обычно не так высока, как у вирусов типа A;
• тип C — редко вызывает болезни у людей (обычно легкие респираторные инфекции).

Гайморит способны вызывать все типы вируса гриппа, но чаще — А и В.

Бактерии

В результатах бактериологического исследования для определения микрофлоры, вызвавшей гайморит, наиболее часто высеваются:

• пневмококки (Streptococcus pneumoniae);
• гемофильная палочка (Haemophilus influenzae);
• моракселла (Moraxella catarrhalis);
• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae) и др.

Часто в мазках выявляют золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), но этот микроорганизм не является типичной причиной инфекции. В большинстве случаев он попадает в биоматериал с волосков, которые находятся в преддверии носовой полости и относится к условно-патогенным микроорганизмам, входящим в состав нормальной микрофлоры кожных покровов. При одонтогенном пути распространения инфекции вследствие кариозного поражения зубов основной возбудитель протей (Proteus).

В целом около 93% бактериальных гайморитов вызывает аэробная патогенная микрофлора, 7% — анаэробные микроорганизмы.

Грибы

Чаще всего предрасполагающим фактором для развития грибкового гайморита является инородное тело, которое попадает в верхнечелюстную пазуху одонтогенным путем. Вокруг него образуется грибковое тело с колониеобразующим мицелием на поверхности слизистой оболочки. Грибковый гайморит может быть вызван аспергиллусом (Aspergillus) или другими видами грибов.

Также грибковые гаймориты часто выявляют у иммуноскомпрометированных пациентов (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.).

Факторы риска

К факторам, повышающим риск воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных придаточных пазух носа, можно отнести:

• анатомические особенности — аномалии строения носовой перегородки, анатомические особенности синусов усложняют процесс дренажа, что повышает вероятность застоя слизистого секрета с дальнейшим его инфицированием патогенными микроорганизмами;
• аллергический ринит — патология сопровождается постоянным воспалительным процессом низкой интенсивности, что в долгосрочной перспективе вызывает хронические изменения в слизистой оболочке носовых ходов и пазух и является предрасполагающим фактором развития гайморита;
• иммунодефицитные состояния — ослабление местной и общей резистентности организма обусловливает возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний придаточных пазух носа;
• кариес зубов верхней челюсти — кариозное поражение 4–7 верхних зубов, корни которых часто прорастают в верхнечелюстную пазуху, — потенциальный источник бактериальной инфекции в околоносовых синусах;
• осложнения стоматологического лечения — неправильно выполненные стоматологические процедуры, например, неправильное пломбирование зуба с попаданием пломбировочного материала в полость синуса через корневой канал;
• медикаментозный гипертрофический ринит — долгосрочное применение деконгестантов вызывает реактивное воспаление и дегенеративные изменения в слизистой оболочке носа;
• курение — воздействие табачного дыма ухудшает кровообращение и раздражает слизистую оболочку носа и синусов, делая их более подверженными воспалительным процессам;
• химические раздражители — вдыхание раздражающих химических веществ на рабочем месте или в быту повышает риск возникновения гайморита.

Патогенез гайморита

В большинстве случаев острое воспаление верхнечелюстных пазух начинается с вирусного поражения слизистой оболочки носа. Под действием респираторных вирусов происходит ослабление местного иммунитета. Слизистые оболочки носа и синусов становятся более уязвимыми для других инфекционных агентов.

Патологический процесс быстро переходит на область среднего носового хода. Именно здесь располагается остиомеатальный комплекс. Согласно исследованиям, представленным Вольтером Мессерклингером (W. Messerklinger) в 1978 г., комплекс является своеобразным «критическим узлом» для развития гайморита. Он состоит из различных анатомических структур, между которыми располагаются узкие щели и пространства. Важно отметить, что такие анатомические особенности необходимы для нормального функционирования дыхательных путей. Инфекционные агенты и факторы риска провоцируют развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке остиомеатального комплекса, что сопровождается:

• нарушением аэрации — ухудшается циркуляция воздуха между носовыми ходами и пазухами;
• затруднением мукоцилиарного клиренса — секрет начинает застаиваться в пазухах, создавая благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов.

Длительное нарушение аэрации и мукоцилиарного транспорта, которое может возникать при анатомических аномалиях верхних дыхательных путей или наличии инородного тела, приводит к переходу острого воспалительного процесса в хроническую форму.

Симптомы гайморита

Диагностика заболевания может быть осложнена, так как симптомы гайморита, особенно вначале, напоминают проявления других респираторных заболеваний. Пациента беспокоят:

• заложенность носа, которая возникает вследствие отека слизистой оболочки носа и структур остиомеатального комплекса;
• насморк — выделения из носа серозные при вирусной этиологии заболевания, серозно-гнойные или гнойные при присоединении бактериальной флоры;
• лихорадка — температура тела повышается до субфебрильных/фебрильных цифр, показатели гипертермии коррелируют с тяжестью течения инфекции;
• головная боль — может быть локализована в области затылка или лба, в подглазничной области, где находятся гайморовы пазухи.
• кашель — усиливается при нахождении больного в горизонтальном положении из-за стекания секрета по задней стенке горла;
• боль в проекции пазух — боль, ощущение распирания и дискомфорт локализованы в проекции верхнечелюстных синусов (вокруг глаз и верхняя часть щек), боль может иррадиировать к верхней челюсти;
• ухудшение обоняния — гипосмия возникает вследствие воспаления и отека слизистой оболочки, в которой находятся рецепторы. Оно временное и носит обратимый характер.

Диагностика гайморита

Диагноз устанавливают, учитывая клинические признаки гайморита, описанные выше, данные физикального обследования и дополнительных методов диагностики (детальнее в табл. 1).

Таблица 1.

Метод обследования	Характерные проявления
Осмотр	При осмотре больного с гайморитом выявляются: покраснение и отек области вокруг глаз (периорбитальный отек); экзофтальм и/или нарушение двигательной способности глаза (происходит вследствие отека подкожной клетчатки в области орбиты глаза); выделения из носа (при осмотре полости рта слизь или гной могут стекать по задней стенке глотки).
Пальпация, перкуссия	При пальпации кожи в проекции верхнечелюстного синуса можно выявить следующие симптомы гайморита: болезненность — пациент отмечает появление неприятных ощущений или усиление боли при нажатии на область синуса; отек — мягкие ткани над синусом отечны; локальное повышение температуры тела — кожа над синусом ощущается более горячей; болезненность щеки и зубов — при перкуссии боль иррадиирует в верхнюю половину щеки, зубы верхней челюсти.
Риноскопия	При осмотре полости носа с использованием ринологического зеркала или ринофиброскопа можно выявить: отек слизистой оболочки полости носа, среднего носового хода; выделения, которые могут быть слизистыми, гнойными или смешанными; гиперемию слизистой оболочки полости носа и пазух вследствие увеличенного кровотока к воспаленной области; обструкцию носовых ходов слизью.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) верхнечелюстных пазух носа	Метод используется для диагностики заболеваний носа у взрослых и детей в возрасте старше 7 лет. Используется в дополнение к риноскопии и дает возможность выявить застойные явления в синусах. Маркером застоя слизи являются многократные обратные эхо-отражения при исследовательском расстоянии 4–6 см. В таком случае вероятность застоя слизи в околоносовых пазухах составляет до 95%. Оценить состояние слизистой оболочки (например выявить признаки отека или гиперемии) с помощью ультразвуковой диагностики невозможно.
Рентгенологическое исследование	Рентгенография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также относятся к дополнительным методам диагностики и используются в клинически сложных случаях, при нетипичном течении заболевания, у пациентов с подозрением на осложнения. Приоритетными являются более современные и информативные методики (КТ, МРТ). Рентгенологическое исследование позволяет оценить анатомическую структуру органа и состояние тканей: строение пазух носа с различной степенью детализации; затемнение синусов или уровень жидкости в них, что свидетельствует о застое секрета; стоматологические заболевания, которые могут быть причиной одонтогенного гайморита (кариозные поражения, аномалии костей верхней челюсти, абсцессы, кисты, опухоли, остеомиелит и др.)
Лабораторное исследование	Изменения в результатах лабораторных анализов при гайморите нехарактерны и неспецифичны для этого заболевания. Можно выделить лишь лабораторный маркер синусита бактериальной природы — повышение концентрации С-реактивного белка выше 10 мг/л в сочетании с повышенной скоростью оседания эритроцитов (более 10 мм/ч). Диагноз гайморита обычно устанавливается на основе клинических признаков, анамнеза и дополнительных инструментальных методов исследования, описанных выше.
Бактериологическое обследование	Бактериологическое обследование при гайморите чаще проводится при хронической форме заболевания и включает следующие шаги: взятие образца секрета из пораженной пазухи — биологический материал берут во время эндоскопического исследования или пункции верхнечелюстной пазухи; выращивание и идентификация бактерий — полученный образец секрета помещается на специальные питательные среды для роста микрофлоры. Затем проводится идентификация возбудителей инфекции с использованием микробиологических методов; определение чувствительности к антибиотикам — этап позволяет определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения гайморита.

Осложнения гайморита

При появлении осложнений гайморита больной подлежит ургентной госпитализации в отделение оториноларингологии. Среди осложнений выделяют:

• периорбитальный абсцесс — гнойное воспаление распространяется на окологлазничные мягкие ткани. Он сопровождается отечностью, покраснением и болью в области пораженного глаза, снижением зрения и другими симптомами;
• интраорбитальный абсцесс — гнойное воспаление распространяется внутрь глазницы, что может вызвать выраженные нарушения зрения и требует срочного хирургического вмешательства;
• менингит — в воспалительный процесс вовлекаются мозговые оболочки, вызывая сильную головную боль, нарушение сознания, менингеальные симптомы;
• абсцесс головного мозга — осложнение, при котором в тканях мозга формируется гнойная полость. Клиническая картина абсцесса включает судороги, поведенческие расстройства, многократную рвоту, интенсивную головную боль. Для диагностики проводится МРТ или КТ головы, которые позволяют визуализировать изменения в головном мозге. Также может потребоваться ликвороскопия;
• остеомиелит костей черепа — характеризуется септическим воспалением костей черепа при гематогенном или лимфогенном распространении бактерий из гайморовых пазух. Диагноз подтверждают с помощью рентгенологического обследования;
• сепсис — генерализованная бактериальная инфекция с полиорганной недостаточностью и частым летальным исходом.

Как лечить гайморит?

Лечение гайморита направлено на достижение следующих целей:

• устранение очага инфекции;
• восстановление нормальной проходимости соустьев;
• угнетение воспалительного процесса в слизистых оболочках полости носа и пазух;
• обеспечение дренажа слизи и гноя из синусов.

Антибиотикотерапия

Согласно европейским рекомендациям отоларингологов применение антибиотиков целесообразно начинать с 5-го дня заболевания. В гайдлайнах, размещенных на странице Министерства здравоохранения Украины, антибиотикотерапию рекомендовано начинать, если симптомы гайморита сохраняются более 10 дней. В клинических протоколах лечения острого риносинусита нет точного временного критерия для старта антибиотикотерапии. Отмечено только, что антибактериальные лекарственные средства назначают пациентам с симптомами бактериального острого синусита или тяжелым течением болезни. Специалисты выделяют две линии антибиотиков для лечения гайморита:

• первая — базовая;
• вторая — применяется при неэффективности базовой.

Подробная информация о препаратах для антибиотикотерапии гайморита представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Препараты	Особенности применения
Первая линия	Защищенные аминопенициллины Амоксициллин + клавулановая кислота — полусинтетический пенициллин, защищенный клавулановой кислотой. Оказывает широкое противомикробное действие, активен против основных бактериальных возбудителей гайморита. Лекарственное средство выпускается в форме таблеток, порошка для приготовления оральной суспензии, порошка для приготовления раствора для инъекций. Схема приема: перорально препарат применяют в суточной дозе амоксициллина 25–45 мг/кг массы тела у детей с массой тела меньше 40 кг, разделенные на 2 приема. Для детей с массой больше 40 кг и взрослых — по 500 мг амоксициллина 3 раза в сутки; при парентеральном введении доза амоксициллина составляет 1000 мг каждые 8 ч (взрослые и дети с массой тела больше 40 кг), для детей с массой тела менее 40 кг — по 25 мг/кг массы тела 2–3 раза в сутки. Раствор для инъекций вводят только внутривенно. Макролиды При подтвержденном бактериальном воспалении верхнечелюстных пазух, вызванном нетипичной флорой, применяют: азитромицин — по 500 мг 1 раз в сутки (пациенты с массой тела более 45 кг), по 30 мг/кг/сут (пациенты с массой тела менее 45 кг); кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки (для детей в возрасте старше 12 лет и взрослых), дозу для детей в возрасте младше 12 лет рассчитывают в зависимости от массы тела.
Вторая линия	Цефалоспорины III поколения Цефтриаксон применяют парентерально (можно вводить внутримышечно, внутривенно). Для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет доза составляет 1–2 г 1 раз в сутки, в возрасте младше 12 лет дозу подбирают индивидуально (суточная доза варьирует в пределах 20–80 мг/кг массы тела). Фторхинолоны Левофлоксацин применяют в форме таблеток или внутривенных инъекций по 500 мг 1–2 раза в сутки. Препарат противопоказан в педиатрической практике.

Во время амбулаторного лечения гайморита следует отдавать преимущество таблетированным формам (таблеткам, капсулам), при стационарном — пероральным или парентеральным лекарственным препаратам (инъекциям и инфузиям).

Симптоматическое и патогенетическое лечение

Для восстановления носового дыхания и проходимости носовых соустьев целесообразно применение сосудосуживающих препаратов. Они оказывают противоотечное действие на слизистую оболочку носа, что особенно важно в области среднего носового прохода. Использование местных препаратов в форме дозированных спреев при гайморите предпочтительнее препаратов в форме капель. Назальный спрей равномерно распределяет действующее вещество препарата по всей поверхности слизистой оболочки полости носа в точно дозированном количестве.

Для устранения отека слизистой оболочки носа при гайморите можно применять один из деконгестантов, например, ксилометазолин:

• у взрослых и детей в возрасте старше 6 лет применяют 0,1% спрей по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход (не более 3 доз в сутки);
• у детей в возрасте 2–6 лет применяют 0,05% спрей по 1–2 впрыскивания в сутки.

Также для симптоматической терапии применяют следующие группы препаратов:

• назальные глюкокортикостероиды — обладают выраженными противовоспалительными и антиаллергическими свойствами, способствуют устранению отека и воспаления слизистой оболочки дыхательных путей. Например, флютиказон — назначается по 2 орошения в каждый носовой ход 1 р/сут утром для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет, по 1 орошению детям в возрасте 4–12 лет;
• анальгетики и антипиретики — применяют для снижения температуры тела и интенсивности болевого синдрома (например парацетамол по 500 мг 4 р/сут для взрослых, 10–15 мг/кг массы тела для детей до 4 р/сут);
• солевые растворы для промывания носа — способствуют улучшению дренажа околоносовых пазух. Применяют различные солевые растворы (изотонический — для разжижения вязкого секрета и очищения слизистой оболочки носа, гипертонический — для уменьшения выраженности местных воспалительных реакций в слизистой оболочке носа, улучшения носового дыхания) несколько раз в сутки согласно рекомендациям, описанным в инструкции.

Схемы лечения могут быть дополнены другими лекарственными средствами в зависимости от выраженности и характера симптомов.

Пункция

С точки зрения патогенеза, аспирация содержимого из пазухи и введение лекарственных средств в ее полость с помощью пункции должны способствовать более быстрому устранению воспаления. Однако проводить процедуру целесообразно при неэффективности ранее назначенной антибиотикотерапии, подозрении на осложнения, бактериальном гайморите у пациентов с иммуносупрессией. Пункция выполняется под местной анестезией. Полость синуса промывают физиологическим раствором и при необходимости вводят антибактериальные препараты.

Профилактика гайморита

Профилактика гайморита включает ряд мероприятий, которые помогают снизить риск развития заболевания:

• соблюдение гигиенических норм — мытье рук с мылом и обработка антисептиками предотвращают передачу инфекции на слизистую оболочку носа;
• избегание переохлаждения и повышенной влажности — создайте оптимальные климатические условия на работе и дома;
• укрепление иммунитета — полноценное питание, физическая активность и низкий уровень стресса позитивно влияют на состояние иммунной системы;
• отказ от курения — вещества, содержащиеся в табачном дыме, раздражают слизистую оболочку носа и повышают риск инфекции;
• своевременная терапия инфекций верхних дыхательных путей;
• лечение стоматологических заболеваний — важно поддерживать здоровье зубов, так как кариес и другая стоматологическая патология могут быть причиной одонтогенного гайморита.

Прогноз гайморита

Прогноз для пациента с гайморитом зависит от нескольких факторов, включая тип гайморита (острый или хронический), наличие осложнений, своевременность лечения и общее состояние пациента. В большинстве случаев гайморит имеет благоприятный прогноз, особенно если он диагностируется и лечится на ранних стадиях. Осложнения (особенно с поражением тканей головного мозга или генерализацией инфекции) значительно удлиняют сроки лечения и ухудшают прогноз.