Гайморит
Содержание
Гайморит (верхнечелюстной, максиллярный синусит) — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстных придаточных пазух носа вирусной, бактериальной, грибковой природы, которое развивается при участии дополнительных факторов риска (анатомических особенностей строения верхних дыхательных путей, очагов одонтогенной инфекции, аллергического ринита и др.). Заболевание может быть острым (продолжительность периода клинических проявлений до 12 нед у взрослых пациентов и до 4 нед у детей) и хроническим (длительность гайморита превышает 12 нед у взрослых, у детей — более 4 нед).
Причины гайморита
В современной медицинской литературе воспаление верхнечелюстных придаточных пазух носа представлено в виде полиэтиологического заболевания. Для его развития, кроме инфекционных агентов, необходим целый ряд дополнительных факторов, в результате воздействия которых происходят патофизиологические изменения в слизистой оболочке верхних дыхательных путей:
- нарушается активность мерцательного эпителия;
- снижается эффективность мукоцилиарного клиренса;
- изменяются реологические характеристики назального секрета;
- снижается местный иммунитет.
Инфекционная нагрузка оказывает существенное влияние на развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстных синусов. В большинстве случаев патогенные микроорганизмы попадают в пазухи извне, но также существует вероятность инфицирования за счет условно-патогенной флоры, которая постоянно находится в верхних дыхательных путях человека.
Существует несколько путей, по которым возбудитель проникает в синусы:
- аэрогенный — наиболее частый путь инфицирования. Патогенные микроорганизмы при вдыхании воздуха попадают на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и синусов;
- гематогенный — возбудители попадают в пазухи через кровь, что характерно для пациентов с генерализованными инфекциями;
- одонтогенный — гайморит развивается вследствие попадания патогенной микрофлоры через корневые каналы кариозно поврежденных зубов.
Вирусы
Риновирусы (Rhinoviruses) и вирус гриппа (Influenza virus) — наиболее частые причины острого воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, в результате которого развивается гайморит. Риновирусы относятся к семейству пикорнавирусов (Picornaviridae) и роду энтеровирусов (Enterovirus). Возбудители особенно активны в осенне-зимний период, вызывая абсолютное большинство острых респираторно-вирусных инфекций. Вирус гриппа относится к семейству Orthomyxoviridae и имеет несколько типов:
- тип A — высоковирулентный вирус, способный к постоянным мутациям, которые изменяют его антигенные свойства, вызывая эпидемии и пандемии;
- тип B — возбудители вызывают сезонный грипп, который обычно не приобретает масштабов пандемии. Антигенная структура вирусов меняется со временем, но их изменчивость обычно не так высока, как у вирусов типа A;
- тип C — редко вызывает болезни у людей (обычно легкие респираторные инфекции).
Гайморит способны вызывать все типы вируса гриппа, но чаще — А и В.
Бактерии
В результатах бактериологического исследования для определения микрофлоры, вызвавшей гайморит, наиболее часто высеваются:
- пневмококки (Streptococcus pneumoniae);
- гемофильная палочка (Haemophilus influenzae);
- моракселла (Moraxella catarrhalis);
- клебсиелла (Klebsiella pneumoniae) и др.
Часто в мазках выявляют золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), но этот микроорганизм не является типичной причиной инфекции. В большинстве случаев он попадает в биоматериал с волосков, которые находятся в преддверии носовой полости и относится к условно-патогенным микроорганизмам, входящим в состав нормальной микрофлоры кожных покровов. При одонтогенном пути распространения инфекции вследствие кариозного поражения зубов основной возбудитель протей (Proteus).
В целом около 93% бактериальных гайморитов вызывает аэробная патогенная микрофлора, 7% — анаэробные микроорганизмы.
Грибы
Чаще всего предрасполагающим фактором для развития грибкового гайморита является инородное тело, которое попадает в верхнечелюстную пазуху одонтогенным путем. Вокруг него образуется грибковое тело с колониеобразующим мицелием на поверхности слизистой оболочки. Грибковый гайморит может быть вызван аспергиллусом (Aspergillus) или другими видами грибов.
Также грибковые гаймориты часто выявляют у иммуноскомпрометированных пациентов (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.).
Факторы риска
К факторам, повышающим риск воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных придаточных пазух носа, можно отнести:
- анатомические особенности — аномалии строения носовой перегородки, анатомические особенности синусов усложняют процесс дренажа, что повышает вероятность застоя слизистого секрета с дальнейшим его инфицированием патогенными микроорганизмами;
- аллергический ринит — патология сопровождается постоянным воспалительным процессом низкой интенсивности, что в долгосрочной перспективе вызывает хронические изменения в слизистой оболочке носовых ходов и пазух и является предрасполагающим фактором развития гайморита;
- иммунодефицитные состояния — ослабление местной и общей резистентности организма обусловливает возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний придаточных пазух носа;
- кариес зубов верхней челюсти — кариозное поражение 4–7 верхних зубов, корни которых часто прорастают в верхнечелюстную пазуху, — потенциальный источник бактериальной инфекции в околоносовых синусах;
- осложнения стоматологического лечения — неправильно выполненные стоматологические процедуры, например, неправильное пломбирование зуба с попаданием пломбировочного материала в полость синуса через корневой канал;
- медикаментозный гипертрофический ринит — долгосрочное применение деконгестантов вызывает реактивное воспаление и дегенеративные изменения в слизистой оболочке носа;
- курение — воздействие табачного дыма ухудшает кровообращение и раздражает слизистую оболочку носа и синусов, делая их более подверженными воспалительным процессам;
- химические раздражители — вдыхание раздражающих химических веществ на рабочем месте или в быту повышает риск возникновения гайморита.
Патогенез гайморита
В большинстве случаев острое воспаление верхнечелюстных пазух начинается с вирусного поражения слизистой оболочки носа. Под действием респираторных вирусов происходит ослабление местного иммунитета. Слизистые оболочки носа и синусов становятся более уязвимыми для других инфекционных агентов.
Патологический процесс быстро переходит на область среднего носового хода. Именно здесь располагается остиомеатальный комплекс. Согласно исследованиям, представленным Вольтером Мессерклингером (W. Messerklinger) в 1978 г., комплекс является своеобразным «критическим узлом» для развития гайморита. Он состоит из различных анатомических структур, между которыми располагаются узкие щели и пространства. Важно отметить, что такие анатомические особенности необходимы для нормального функционирования дыхательных путей. Инфекционные агенты и факторы риска провоцируют развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке остиомеатального комплекса, что сопровождается:
- нарушением аэрации — ухудшается циркуляция воздуха между носовыми ходами и пазухами;
- затруднением мукоцилиарного клиренса — секрет начинает застаиваться в пазухах, создавая благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов.
Длительное нарушение аэрации и мукоцилиарного транспорта, которое может возникать при анатомических аномалиях верхних дыхательных путей или наличии инородного тела, приводит к переходу острого воспалительного процесса в хроническую форму.
Симптомы гайморита
Диагностика заболевания может быть осложнена, так как симптомы гайморита, особенно вначале, напоминают проявления других респираторных заболеваний. Пациента беспокоят:
- заложенность носа, которая возникает вследствие отека слизистой оболочки носа и структур остиомеатального комплекса;
- насморк — выделения из носа серозные при вирусной этиологии заболевания, серозно-гнойные или гнойные при присоединении бактериальной флоры;
- лихорадка — температура тела повышается до субфебрильных/фебрильных цифр, показатели гипертермии коррелируют с тяжестью течения инфекции;
- головная боль — может быть локализована в области затылка или лба, в подглазничной области, где находятся гайморовы пазухи.
- кашель — усиливается при нахождении больного в горизонтальном положении из-за стекания секрета по задней стенке горла;
- боль в проекции пазух — боль, ощущение распирания и дискомфорт локализованы в проекции верхнечелюстных синусов (вокруг глаз и верхняя часть щек), боль может иррадиировать к верхней челюсти;
- ухудшение обоняния — гипосмия возникает вследствие воспаления и отека слизистой оболочки, в которой находятся рецепторы. Оно временное и носит обратимый характер.
Диагностика гайморита
Диагноз устанавливают, учитывая клинические признаки гайморита, описанные выше, данные физикального обследования и дополнительных методов диагностики (детальнее в табл. 1).
Таблица 1.
| Метод обследования | Характерные проявления |
| Осмотр | При осмотре больного с гайморитом выявляются:
|
| Пальпация, перкуссия | При пальпации кожи в проекции верхнечелюстного синуса можно выявить следующие симптомы гайморита:
|
| Риноскопия | При осмотре полости носа с использованием ринологического зеркала или ринофиброскопа можно выявить:
|
| Ультразвуковое исследование (УЗИ) верхнечелюстных пазух носа | Метод используется для диагностики заболеваний носа у взрослых и детей в возрасте старше 7 лет. Используется в дополнение к риноскопии и дает возможность выявить застойные явления в синусах. Маркером застоя слизи являются многократные обратные эхо-отражения при исследовательском расстоянии 4–6 см. В таком случае вероятность застоя слизи в околоносовых пазухах составляет до 95%. Оценить состояние слизистой оболочки (например выявить признаки отека или гиперемии) с помощью ультразвуковой диагностики невозможно. |
| Рентгенологическое исследование | Рентгенография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также относятся к дополнительным методам диагностики и используются в клинически сложных случаях, при нетипичном течении заболевания, у пациентов с подозрением на осложнения. Приоритетными являются более современные и информативные методики (КТ, МРТ). Рентгенологическое исследование позволяет оценить анатомическую структуру органа и состояние тканей:
|
| Лабораторное исследование | Изменения в результатах лабораторных анализов при гайморите нехарактерны и неспецифичны для этого заболевания.
Можно выделить лишь лабораторный маркер синусита бактериальной природы — повышение концентрации С-реактивного белка выше 10 мг/л в сочетании с повышенной скоростью оседания эритроцитов (более 10 мм/ч). Диагноз гайморита обычно устанавливается на основе клинических признаков, анамнеза и дополнительных инструментальных методов исследования, описанных выше. |
| Бактериологическое обследование | Бактериологическое обследование при гайморите чаще проводится при хронической форме заболевания и включает следующие шаги:
|
Осложнения гайморита
При появлении осложнений гайморита больной подлежит ургентной госпитализации в отделение оториноларингологии. Среди осложнений выделяют:
- периорбитальный абсцесс — гнойное воспаление распространяется на окологлазничные мягкие ткани. Он сопровождается отечностью, покраснением и болью в области пораженного глаза, снижением зрения и другими симптомами;
- интраорбитальный абсцесс — гнойное воспаление распространяется внутрь глазницы, что может вызвать выраженные нарушения зрения и требует срочного хирургического вмешательства;
- менингит — в воспалительный процесс вовлекаются мозговые оболочки, вызывая сильную головную боль, нарушение сознания, менингеальные симптомы;
- абсцесс головного мозга — осложнение, при котором в тканях мозга формируется гнойная полость. Клиническая картина абсцесса включает судороги, поведенческие расстройства, многократную рвоту, интенсивную головную боль. Для диагностики проводится МРТ или КТ головы, которые позволяют визуализировать изменения в головном мозге. Также может потребоваться ликвороскопия;
- остеомиелит костей черепа — характеризуется септическим воспалением костей черепа при гематогенном или лимфогенном распространении бактерий из гайморовых пазух. Диагноз подтверждают с помощью рентгенологического обследования;
- сепсис — генерализованная бактериальная инфекция с полиорганной недостаточностью и частым летальным исходом.
Как лечить гайморит?
Лечение гайморита направлено на достижение следующих целей:
- устранение очага инфекции;
- восстановление нормальной проходимости соустьев;
- угнетение воспалительного процесса в слизистых оболочках полости носа и пазух;
- обеспечение дренажа слизи и гноя из синусов.
Антибиотикотерапия
Согласно европейским рекомендациям отоларингологов применение антибиотиков целесообразно начинать с 5-го дня заболевания. В гайдлайнах, размещенных на странице Министерства здравоохранения Украины, антибиотикотерапию рекомендовано начинать, если симптомы гайморита сохраняются более 10 дней. В клинических протоколах лечения острого риносинусита нет точного временного критерия для старта антибиотикотерапии. Отмечено только, что антибактериальные лекарственные средства назначают пациентам с симптомами бактериального острого синусита или тяжелым течением болезни. Специалисты выделяют две линии антибиотиков для лечения гайморита:
- первая — базовая;
- вторая — применяется при неэффективности базовой.
Подробная информация о препаратах для антибиотикотерапии гайморита представлена в табл. 2.
Таблица 2.
| Препараты | Особенности применения |
| Первая линия | Защищенные аминопенициллины
Амоксициллин + клавулановая кислота — полусинтетический пенициллин, защищенный клавулановой кислотой. Оказывает широкое противомикробное действие, активен против основных бактериальных возбудителей гайморита. Лекарственное средство выпускается в форме таблеток, порошка для приготовления оральной суспензии, порошка для приготовления раствора для инъекций. Схема приема:
Макролиды При подтвержденном бактериальном воспалении верхнечелюстных пазух, вызванном нетипичной флорой, применяют:
|
| Вторая линия | Цефалоспорины III поколения
Цефтриаксон применяют парентерально (можно вводить внутримышечно, внутривенно). Для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет доза составляет 1–2 г 1 раз в сутки, в возрасте младше 12 лет дозу подбирают индивидуально (суточная доза варьирует в пределах 20–80 мг/кг массы тела). Фторхинолоны Левофлоксацин применяют в форме таблеток или внутривенных инъекций по 500 мг 1–2 раза в сутки. Препарат противопоказан в педиатрической практике. |
Во время амбулаторного лечения гайморита следует отдавать преимущество таблетированным формам (таблеткам, капсулам), при стационарном — пероральным или парентеральным лекарственным препаратам (инъекциям и инфузиям).
Симптоматическое и патогенетическое лечение
Для восстановления носового дыхания и проходимости носовых соустьев целесообразно применение сосудосуживающих препаратов. Они оказывают противоотечное действие на слизистую оболочку носа, что особенно важно в области среднего носового прохода. Использование местных препаратов в форме дозированных спреев при гайморите предпочтительнее препаратов в форме капель. Назальный спрей равномерно распределяет действующее вещество препарата по всей поверхности слизистой оболочки полости носа в точно дозированном количестве.
Для устранения отека слизистой оболочки носа при гайморите можно применять один из деконгестантов, например, ксилометазолин:
- у взрослых и детей в возрасте старше 6 лет применяют 0,1% спрей по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход (не более 3 доз в сутки);
- у детей в возрасте 2–6 лет применяют 0,05% спрей по 1–2 впрыскивания в сутки.
Также для симптоматической терапии применяют следующие группы препаратов:
- назальные глюкокортикостероиды — обладают выраженными противовоспалительными и антиаллергическими свойствами, способствуют устранению отека и воспаления слизистой оболочки дыхательных путей. Например, флютиказон — назначается по 2 орошения в каждый носовой ход 1 р/сут утром для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет, по 1 орошению детям в возрасте 4–12 лет;
- анальгетики и антипиретики — применяют для снижения температуры тела и интенсивности болевого синдрома (например парацетамол по 500 мг 4 р/сут для взрослых, 10–15 мг/кг массы тела для детей до 4 р/сут);
- солевые растворы для промывания носа — способствуют улучшению дренажа околоносовых пазух. Применяют различные солевые растворы (изотонический — для разжижения вязкого секрета и очищения слизистой оболочки носа, гипертонический — для уменьшения выраженности местных воспалительных реакций в слизистой оболочке носа, улучшения носового дыхания) несколько раз в сутки согласно рекомендациям, описанным в инструкции.
Схемы лечения могут быть дополнены другими лекарственными средствами в зависимости от выраженности и характера симптомов.
Пункция
С точки зрения патогенеза, аспирация содержимого из пазухи и введение лекарственных средств в ее полость с помощью пункции должны способствовать более быстрому устранению воспаления. Однако проводить процедуру целесообразно при неэффективности ранее назначенной антибиотикотерапии, подозрении на осложнения, бактериальном гайморите у пациентов с иммуносупрессией. Пункция выполняется под местной анестезией. Полость синуса промывают физиологическим раствором и при необходимости вводят антибактериальные препараты.
Профилактика гайморита
Профилактика гайморита включает ряд мероприятий, которые помогают снизить риск развития заболевания:
- соблюдение гигиенических норм — мытье рук с мылом и обработка антисептиками предотвращают передачу инфекции на слизистую оболочку носа;
- избегание переохлаждения и повышенной влажности — создайте оптимальные климатические условия на работе и дома;
- укрепление иммунитета — полноценное питание, физическая активность и низкий уровень стресса позитивно влияют на состояние иммунной системы;
- отказ от курения — вещества, содержащиеся в табачном дыме, раздражают слизистую оболочку носа и повышают риск инфекции;
- своевременная терапия инфекций верхних дыхательных путей;
- лечение стоматологических заболеваний — важно поддерживать здоровье зубов, так как кариес и другая стоматологическая патология могут быть причиной одонтогенного гайморита.
Прогноз гайморита
Прогноз для пациента с гайморитом зависит от нескольких факторов, включая тип гайморита (острый или хронический), наличие осложнений, своевременность лечения и общее состояние пациента. В большинстве случаев гайморит имеет благоприятный прогноз, особенно если он диагностируется и лечится на ранних стадиях. Осложнения (особенно с поражением тканей головного мозга или генерализацией инфекции) значительно удлиняют сроки лечения и ухудшают прогноз.