Диарея — это состояние, при котором у пациента отмечается выделение стула жидкой или полужидкой консистенции (тип 6–7 по Бристольской шкале оценки стула) с повышенной частотой (≥3 р/сут).

Патомеханизм и причины

Механизмы

Нарушение всасывания в тонкой или толстой кишке, вызванное:

а) уменьшением площади поверхности всасывания или повреждением транспортного механизма в эпителии;

б) наличием в просвете кишечника невсасывающихся осмотически активных веществ (осмотической диареи), что вызывает переход жидкости в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по осмотическому градиенту;

в) ускоренным пассажем (ускоренной моторикой) кишечника.

Диарея может быть вызвана различными факторами, включая инфекции, пищевые отравления, хронические заболевания, такие как синдром раздраженного кишечника или воспалительные заболевания кишечника. Лечение диареи зависит от ее причины и может включать медикаментозную терапию, изменение диеты и другие меры, направленные на восстановление нормального функционирования кишечника.

Факторы

Увеличение выделения электролитов и воды в тонкой или толстой кишке, известное как «секреторная диарея», развивается из-за активации транспортных механизмов в эпителии или изменений нервных волокон кишечной стенки. Этот процесс может быть вызван различными факторами, такими как:

1. Энтеротоксины бактерий — вещества, выделяемые патогенными микроорганизмами, которые стимулируют секрецию электролитов и воды в кишечнике.
2. Медиаторы воспаления — такие как аденозин, гистамин, серотонин, перекись водорода, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), лейкотриены, простагландины и цитокины. Воспалительная диарея часто сопровождается нарушением всасывания из-за повреждения эпителия и уменьшения площади его поверхности.
3. Энтерогормоны — гормоны, выделяемые кишечником, которые также могут обусловливать секрецию жидкости и электролитов.

Классификация и причины диареи

Острая диарея

Острая диарея (14 и менее дней) — это состояние, которое может быть вызвано различными факторами, такими как:

• инфекции ЖКТ и попадание в организм человека бактериальных токсинов: >90% всех случаев острой диареи связаны с патогенами ЖКТ, включая вирусы, бактерии и паразитов. Часто диарея возникает из-за употребления пищи или воды, загрязненной бактериальными токсинами.
• Нежелательные эффекты лекарственных средств: антибиотики широкого спектра действия, антиаритмические препараты (например блокаторы β-адренорецепторов, дилтиазем), антигипертензивные препараты (например ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, серотонин). Цитостатики, такие как фторурацил, иринотекан, митомицин. Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, антацидные лекарственные средства (например гидроксид магния), метформин, гормоны щитовидной железы.
• Злоупотребление слабительными средствами также может вызывать диарею.
• Отравление грибами, например, бледной поганкой, в которой содержится α-аманитин. Инсектициды, включая фосфорорганические соединения, а также отравление этиловым спиртом или оксидом мышьяка.
• Пищевая гиперчувствительность: реакция на определенные продукты питания, которая может проявляться в виде острой диареи.
• Ишемический колит и острый дивертикулит ободочной кишки: заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения кишечника или воспалением дивертикулов соответственно.

Эти причины могут варьировать по степени тяжести, и поэтому необходимы различные подходы к терапии и диагностике диареи.

Хроническая диарея

Хроническая диарея (30 дней и больше) — это заболевание с длительным течением, которое редко вызывают инфекции ЖКТ, кроме случаев у пациентов с иммунодефицитом. В большинстве случаев (90%) она ассоциируется с такими состояниями, как неспецифические воспалительные болезни кишечника, рак ободочной кишки или синдром раздраженного кишечника. Рассмотрим детальнее причины хронической диареи.

1. Секреторная диарея:
   • лекарственные средства: патологию часто вызывают препараты, стимулирующие моторику кишечника, такие как бисакодил, антраноиды, алоэ и др., аналогично острой диарее.
   • Токсины: хроническое злоупотребление алкоголем или воздействие оксида серебра.
   • Желчные кислоты: проблемы с их всасыванием в подвздошной кишке, например, из-за синдрома избыточного бактериального роста, воспалений или резекции дистального отдела подвздошной кишки.
   • Короткоцепочечные жирные кислоты: формируются в толстой кишке как продукт ферментации дисахаридов, которые не усвоились (при непереносимости), и пищевых волокон.
   • Эндокринные опухоли, такие как карциноид, випома (опухоль, выделяющая вазоактивный интестинальный пептид), гастринома.
   • Ворсинчатая аденома толстой кишки, которая может вызвать избыточное выделение муцина, которое приводит к диарее.
   • Медуллярный рак щитовидной железы и мастоцитоз: оба заболевания влияют на гормональный баланс и могут вызывать диарею.
2. Осмотическая диарея — это тип диареи, развивающийся, когда неперевариваемые или плохо абсорбируемые вещества приводят к задержке воды в просвете кишечника, что увеличивает объем стула и является причиной диареи.

Причины осмотической диареи многообразны:

Лекарственные средства:

• слабительные средства: осмотические слабительные, такие как сульфат магния, полиэтиленгликоль (макрогол), лактулоза, применяемые для облегчения дефекации путем увеличения объема воды в кишечнике.
• Антацидные препараты: магния гидроксид может вызывать диарею, действуя как осмотическое слабительное.
• Орлистат: лекарство для уменьшения массы тела, которое снижает всасывание жиров в кишечнике и может обусловливать развитие осмотической диареи.
• Прочие препараты: продолжительное применение колхицина, холестирамина, неомицина, бигуанидов может также привести к осмотической диарее.

Пищевые продукты: сладости с сорбитом, маннитом или ксилитом плохо абсорбируются в кишечнике, вызывая осмотическую диарею у некоторых лиц.

Недостаточность ферментов:

• непереносимость лактозы (недостаточность лактазы): состояние, при котором кишечник не производит достаточного количества фермента лактазы, необходимого для расщепления лактозы, содержащейся в молочных продуктах. Это приводит к задержке лактозы в кишечнике, где она действует как осмотическое средство.
• Другие дефициты дисахаридаз: врожденные или приобретенные (например вследствие инфекции или воспалительных процессов) недостаточности других дисахаридаз могут вызывать схожие эффекты.

Кишечные аномалии:

• кишечные свищи: аномальные соединения между различными частями кишечника или между кишечником и другими органами, которые могут привести к осмотической диарее из-за неправильного перемещения содержимого кишечника.

Осмотическая диарея обычно устраняется после прекращения приема причинных агентов или при голодании, поэтому нормальное пищеварение и всасывание часто восстанавливается.

3. Стеаторея

Стеаторея — это состояние, характеризующееся повышенным содержанием жира в стуле, что указывает на нарушение пищеварения или всасывания. Причины стеатореи многообразны и могут включать следующие состояния:

нарушение пищеварения:

• экскреторная недостаточность поджелудочной железы: хронический панкреатит, рак поджелудочной железы или муковисцидоз могут приводить к недостаточной выработке ферментов, необходимых для нормального пищеварения жиров.
• Синдром избыточного бактериального роста: избыточное размножение бактерий в тонкой кишке может вызвать конкуренцию за питательные вещества и нарушение их всасывания.
• Холестатические заболевания печени: болезни, связанные с нарушением оттока желчи, могут привести к недостаточному эмульгированию и всасыванию жиров.

Нарушение всасывания:

• целиакия: аутоиммунное заболевание, при котором потребление глютена приводит к повреждению слизистой оболочки тонкой кишки, нарушая всасывание питательных веществ, включая жиры.
• Лямблиоз: паразитарное заболевание, вызываемое лямблиями, которые могут нарушить всасывание жиров в тонкой кишке.
• Болезнь Уиппла: редкое бактериальное заболевание, поражающее кишечник, также может нарушить процесс всасывания.
• Ишемия кишечника: недостаточное кровоснабжение кишечника может приводить к нарушению функций кишечной стенки, включая всасывание жиров.
• Другие причины энтеропатий с потерей белка: различные заболевания могут приводить к потере белка через кишечник, что также нарушает процессы всасывания.

Лечение стеатореи зависит от основной причины и может включать заместительную ферментную терапию, диетические изменения и терапию основной патологии.

4. Воспалительная диарея

Воспалительная диарея обусловлена различными состояниями, включающими воспаление кишечника, и может проявляться в следующих формах:

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона — хронические заболевания, характеризующиеся воспалением различных участков ЖКТ.

Микроскопический колит и ишемический колит:

Микроскопический колит включает в себя лимфоцитарный и коллагеновый колиты.

Ишемический колит развивается из-за недостаточного кровоснабжения кишечника.

Радиационный колит возникает как позднее осложнение после лучевой терапии органов брюшной полости.

Пищевая непереносимость: реакции на определенные продукты, которые могут вызывать воспалительные процессы в кишечнике.

Иммунодефициты: первичные и вторичные состояния иммунодефицита могут повысить восприимчивость к инфекционным и неинфекционным причинам диареи.

Новообразования кишечника: опухоли могут вызывать воспаление и блокировать нормальный транспорт содержимого через кишечник.

Лекарственные средства: цитостатики, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), статины, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, тиклопидин, ингибиторы протонной помпы (ИПП) и препараты, содержащие золото, могут вызывать воспаление кишечника.

Кишечные простейшие: инфекции, вызванные такими организмами, как Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum и Isospora, могут вызывать хроническую диарею.

5. Ускоренный пассаж

Ускоренный пассаж или повышенная моторика кишечника также могут быть причиной хронической диареи.

Это состояние фиксируется при:

• синдроме раздраженного кишечника: расстройство, при котором изменения в моторике кишечника могут вызвать диарею.
• Гипертиреозе: повышение уровня тиреоидных гормонов может ускорять процессы пищеварения и моторику кишечника.
• Прокинетические лекарственные средства: препараты, такие как метоклопрамид и цизаприд, применяют для ускорения моторики желудка и кишечника и могут обусловливать ускоренное прохождение содержимого через ЖКТ, что приводит к диарее.

Диагностика

Для эффективного контроля случаев диареи как в острой, так и хронической форме, важно правильно оценить ситуацию и определить дальнейшую тактику лечения и диагностики.

Ниже представлены основные шаги и рекомендации:

Оценка степени обезвоживания

Первым и критическим шагом в контроле диареи является оценка степени обезвоживания. Этот процесс может включать следующие аспекты, такие как:

• проверка эластичности кожи (тургора).
• Оценка частоты сердечных сокращений и артериального давления.
• Анализ частоты и объема мочеиспускания.
• Признаки усталости или раздражительности.

Подход к острой диарее

• Исходная оценка: если нет характерных симптомов или анамнестических данных, указывающих на неинфекционную причину диареи (например прием определенных лекарственных средств), следует предположить, что причина кроется в желудочно-кишечной инфекции или пищевом отравлении.
• Обезвоживание и поддерживающая терапия: немедленное восполнение жидкости и электролитов, особенно при признаках обезвоживания.
• Применение растворов для оральной регидратации.
• Мониторинг и реагирование: если симптомы сохраняются или их выраженность увеличивается несмотря на адекватное лечение и диарея продолжается более 10–14 дней, или эпизоды часто повторяются, следует рассмотреть возможные причины хронической диареи.

Подход к оценке хронической диареи

• Подробная диагностика: включает лабораторные анализы крови и кала, иногда — колоноскопию или другие визуализационные исследования.
• Исследование на наличие паразитов, бактерий и вирусов, а также проверка на целиакию или другие аутоиммунные расстройства.
• Специализированное лечение: терапия основывается на идентификации и контроле конкретной причины диареи. Может включать изменения в диете, применение специфических препаратов или хирургическое вмешательство при необходимости.

При контроле диареи ключевым моментом является своевременная и адекватная реакция на симптомы, чтобы предотвратить осложнения, такие как обезвоживание, и обеспечить надлежащую диагностику и лечение.

При диагностике хронической диареи особое внимание следует уделять оценке характеристик стула и природы диареи. Это поможет уточнить возможные причины заболевания и выбрать наиболее эффективные методы терапии.

Ниже представлены основные аспекты оценки:

• Оценка характера стула

Консистенция: жидкий, мягкий, водянистый или твердый.

Цвет: белый, желтый, зеленый, черный или красный.

Запах: неприятный запах может указывать на нарушение пищеварения или инфекцию.

Наличие неусвоенной пищи, крови или мукуса: может сигнализировать о воспалении, инфекции или аллергических реакциях.

• Диагностические тесты

Остаться натощак: помогает определить, связана ли диарея с пищеварением или приемом пищи.

Определение концентрации натрия в стуле (Na_кал): позволяет оценить ионный баланс и возможные электролитные нарушения.

• Осмотический «провал»:

Формула расчета: осмоляльность кала, определенная осмометром — 2•[Na_кал+К_кал] или 280–2•[Na_кал+К_кал].

Это значение помогает определить, связана ли диарея с осмотическими или секреторными процессами.

• Содержание восстанавливающих субстанций в стуле:

норма составляет <0,25%. Повышенные значения могут указывать на нарушения всасывания углеводов, например, при непереносимости лактозы или других углеводов.

• Интерпретация результатов.
• Повышенная остаточная осмоляльность стула (ионный дефицит, или osmotic gap): указывает на осмотическую диарею, возможно, из-за непереносимости определенных веществ или нарушения всасывания.
• Низкий ионный дефицит: склоняется к секреторной диарее, вызванной, например, гормонактивными опухолями или хроническими воспалительными процессами.
• Повышенное содержание восстанавливающих субстанций: может указывать на проблемы с углеводным обменом или ферментативную недостаточность.

Эти анализы и тесты обеспечивают комплексное понимание причин хронической диареи и позволяют разработать целенаправленное и эффективное лечение.

Псевдодиарея — это состояние, которое может ввести в заблуждение при диагностике, поскольку симптомы напоминают диарею, но имеют совершенно другую природу.

Ниже представлены несколько ключевых аспектов для понимания и исключения псевдодиареи

• Особенности псевдодиареи

Частые выделения в небольшом количестве жидкого кала: отличается от обычной диареи, при которой объем стула обычно больше.

Коричневый цвет кала: жидкий стул обычно коричневого цвета, но не водянистый.

Недержание кала: сопутствует выделению жидкого кала и указывает на проблемы с контролем анального сфинктера.

Признаки переполнения и растяжения ободочной кишки: часто связаны с обтурацией или сужением прямой или сигмовидной кишки.

• Причины псевдодиареи

Тяжелое течение запора: переполненная твердыми каловыми массами кишка может пропускать только жидкие компоненты, которые обходят запор.

Обтурация прямой кишки: заблокированная прямая кишка, поэтому необходимо тщательное обследование.

Сужение сигмовидной кишки: может быть вызвано воспалительными процессами, рубцовыми изменениями или опухолями.

• Диагностика и подходы к терапии

Клинический осмотр: включает физикальное обследование живота, ректальное исследование и, возможно, процедуру пальпации.

• Визуальные исследования

Рентген живота: может помочь выявить признаки обтурации или переполнения кишечника.

Колоноскопия: помогает оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки и исключить органические изменения, такие как опухоли или стриктуры.

• Лечение

Контроль запора: применение слабительных средств или клизм для устранения запора.

Хирургическое вмешательство: в случае выявления серьезных структурных нарушений, таких как опухоли или стриктуры, может быть необходимо провести операцию.

Раннее распознавание и терапия псевдодиареи важны для предотвращения осложнений, связанных с долгосрочным запором и переполнением кишечника, а также для улучшения качества жизни пациента.

1. Секреторная диарея
   • Особенности: стул водянистый, в большом количестве (до нескольких литров в сутки), содержит натрий в концентрации >70 ммоль/л и характеризуется низким показателем осмотического «провала» (<50 мОсм/л).
   • Симптоматика: как правило, секреторная диарея происходит без боли в животе. Интересная особенность — выраженность диареи не уменьшается при отказе от еды и заставляет больного просыпаться ночью.
   • Исключения: после резекции кишечника и при наличии кишечных свищей (анатомический или функциональный синдром короткой кишки) выраженность диареи может увеличиваться во время перорального или энтерального питания.
2. Осмотическая диарея
   • Особенности: стул с повышенным показателем осмотического «провала» (>125 мОсм/л) и концентрацией натрия <70 ммоль/л. Пенистый и брызгающий стул с pH <5,5, содержащий >0,5% восстанавливающих субстанций, часто является признаком нарушения пищеварения дисахаридов.
   • Симптоматика: осмотическая диарея прекращается, когда пациент остается натощак или отказывается от употребления осмотически активных веществ.

Эти 2 типа диареи различаются по механизму развития и лечения. Секреторная диарея часто связана с активной секрецией электролитов и воды в кишечник независимо от пищевого статуса, тогда как осмотическую диарею вызывает накопление неусвояемых субстанций, привлекающих воду в просвет кишечника. Понимание этих различий важно для правильной диагностики и выбора стратегии терапии.

3. Стеаторея
   • Особенности: стул жирный, блестящий и мажущий, который трудно смывается водой из унитаза и имеет гнилостный запах.
   • Причины: часто связана с недостаточным усвоением жиров, что может быть вызвано нарушениями в работе поджелудочной железы, заболеваниями тонкой кишки или печени. Например, при хроническом панкреатите, целиакии или болезни Крона может происходить снижение способности кишечника абсорбировать жиры, что приводит к их выделению с калом.
4. Воспалительная диарея
   • Особенности: в кале могут выявляться кровь, большое количество лейкоцитов, а также положительные результаты на кальпротектин и лактоферрин, которые являются маркерами воспаления.
   • Симптомы: сопровождается системными симптомами воспалительной реакции, такими как лихорадка, повышение концентрации белков острой фазы (например С-реактивного белка) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также может фиксироваться периферическая эозинофилия (например при аллергической диарее) и гипоальбуминемия.
   • Причины: типично для воспалительных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит или болезнь Крона, а также других патологических состояний, связанных с воспалением в ЖКТ.

Понимание этих различий важно для диагностики, так как при разных причинах диареи необходимы разные подходы к лечению. Например, для терапии стеатореи могут быть показаны ферменты поджелудочной железы, тогда как воспалительная диарея обычно лечится противовоспалительными препаратами и иммуносупрессантами.

Обезвоживание

Обезвоживание — это критическое осложнение, связанное с диареей, и его степень важна для определения подхода к терапии.

Различные стадии обезвоживания и их особенности

1. Без признаков обезвоживания:
   • потеря массы тела: <3%.
   • Симптомы: отсутствуют как субъективные, так и объективные признаки обезвоживания.
   • Лечение: обычно не показано специфическое вмешательство, кроме рекомендаций по поддержанию адекватного уровня гидратации.
2. Легкая степень обезвоживания:
   • потеря массы тела: между 3% и 5%.
   • Симптомы: выраженная жажда (может отсутствовать у лиц пожилого возраста), незначительная сухость слизистых оболочек ротовой полости.
   • Терапия: пероральное восполнение жидкости с применением растворов для регидратации; амбулаторное лечение обычно адекватно.
3. Умеренное обезвоживание:
   • потеря массы тела: между 5% и 10%.
   • Симптомы: значительно выраженная жажда, сухость слизистых оболочек ротовой полости, синие круги вокруг глаз, олигурия (уменьшенное количество мочи), ортостатическая артериальная гипотензия (понижение артериального давления при вставании), удлиненное время наполнения капилляров ногтевого ложа.
   • Лечение: может быть показано внутривенное введение растворов для более быстрой и эффективной регидратации, особенно если пероральное питье недостаточно или невозможно.
4. Тяжелая степень обезвоживания:
   • потеря массы тела: 10% или более.
   • Симптомы: умеренное обезвоживание, плюс признаки гиповолемического шока, включая слабый быстрый пульс, холодную влажную кожу, снижение диуреза до анурии, снижение уровня сознания.
   • Терапия: срочная госпитализация и внутривенное введение жидкостей и электролитов, иногда в сочетании с лекарственной терапией для стабилизации гемодинамики.

Корректная оценка степени обезвоживания и своевременное вмешательство могут значительно улучшить прогноз и предотвратить развитие серьезных осложнений, связанных с потерей жидкости и электролитов.

Нарушение электролитного обмена и метаболический ацидоз являются частыми осложнениями при длительной или тяжелой форме диареи. Эти состояния могут развиваться из-за потери большого количества жидкости и электролитов вместе с калом, поэтому необходимы внимательный мониторинг и коррекция. Рассмотрим эти аспекты подробнее.

Нарушение электролитного обмена

Электролиты, такие как натрий, калий, хлориды и бикарбонаты, играют важную роль в поддержании гомеостаза организма, включая баланс pH, передачу нервных импульсов и функцию мышц. При диарее происходит потеря этих важных ионов, что может привести к таким нарушениям, как:

• гипонатриемия (низкий уровень натрия в плазме крови).
• Гипокалиемия (низкий уровень калия).
• Гипохлоремия (низкий уровень хлоридов).

Метаболический ацидоз

Это состояние, при котором уровень бикарбоната в плазме крови понижен, что обусловливает снижение pH крови. При диарее часто удаляется щелочной компонент из кишечника, особенно при потере бикарбонатов, данное состояние вызывает развитие ацидоза. Метаболический ацидоз может сопровождаться такими симптомами, как:

• усталость.
• Слабость.
• Дезориентация.
• Учащенное дыхание (компенсаторный гипервентиляционный ответ).

Диагностика и лечение

Диагностика: включает анализы крови для определения уровня электролитов и газов в плазме крови, что поможет оценить степень тяжести электролитного дисбаланса и ацидоза.

Лечение: фокусируется на восстановлении баланса жидкостей и электролитов, часто через оральные растворы регидратации или, в тяжелых случаях, через внутривенные растворы. Терапия может включать введение калия, натрия и бикарбоната для коррекции дефицита и восстановления нормального метаболизма.

Своевременная коррекция электролитного дисбаланса и метаболического ацидоза является ключом к предотвращению более серьезных осложнений и поддержанию функций организма при диарее.

Симптоматическое лечение

Симптоматическая терапия диареи включает в себя меры, направленные на устранение симптомов и предотвращение осложнений, таких как обезвоживание и нарушение электролитного баланса. Одним из ключевых аспектов является решение о необходимости госпитализации.

Показания к госпитализации

• Тяжелая степень обезвоживания.
• Уменьшение ≥10% массы тела.
• Симптомы гиповолемического шока, такие как тахикардия, артериальная гипотензия, уменьшение объема мочи, изменения сознания.

Симптомы обезвоживания у больных пожилого возраста

Пациенты пожилого возраста зачастую не чувствуют жажду или могут не потреблять достаточное количество жидкости из-за недостаточного понимания своего состояния.

Тяжелое общее состояние больного

Для лиц со множественной патологией, ослабленных или иммунокомпрометированных может быть показана более интенсивная медицинская помощь.

Состояния, препятствующие пероральной регидратации

• Стойкая рвота, которая препятствует усвоению жидкости.
• Паралитическая кишечная непроходимость или другие состояния, делающие пероральное питание и гидратацию невозможными.

Неэффективность пероральной регидратации

• Увеличение выраженности симптомов обезвоживания, несмотря на адекватное применение регидратационных растворов.
• Трудности с употреблением необходимого объема жидкости.

Лечение при госпитализации

• Внутривенная регидратация: быстрое восстановление объема циркулирующей жидкости и коррекция электролитных нарушений.
• Мониторинг: контроль уровня электролитов, гидратации, функций почек и общего состояния пациента.
• Поддержание других функций организма: при необходимости поддержка функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и почек.
• Диетические рекомендации: после стабилизации состояния — постепенное введение диетического питания, начиная с легкоусвояемой пищи.

Эти меры направлены на предотвращение дальнейшего ухудшения состояния пациента и ускорение процесса восстановления.

Регидратация — это ключевой метод терапии диареи, и особенно важен при мониторинге обезвоживания.

Рассмотрим 2 фазы жидкостной терапии при регидратации:

1. Фаза активной регидратации

В этой фазе цель — быстро восстановить объем жидкости в организме. При легкой и умеренной степени обезвоживания. Длительность: обычно первые 3–4 ч после начала лечения. Рекомендуется прием изотонических растворов, которые включают глюкозо-электролитные растворы, а также обычные жидкости, такие как вода, соки и супы, потребление соленых крекеров помогает восполнить потерю натрия. Потребление жидкости должно происходить часто и небольшими порциями, особенно важно это для детей и лиц пожилого возраста, которые плохо переносят большие объемы жидкости за 1 раз.

2. Фаза поддержания гидратации

Эта фаза направлена на поддержание адекватного уровня гидратации после стабилизации первоначального дефицита. Продолжается до полного восстановления, может занять несколько дней. Продолжение применения растворов для пероральной регидратациии (РПР) или других подходящих жидкостей в зависимости от потребностей и состояния пациента. Жидкость предлагается регулярно, но объем и частота могут быть скорректированы в зависимости от текущего уровня гидратации и ответа организма.

Дополнительные рекомендации

Температура раствора: холодные жидкости часто лучше переносятся и поэтому больной может чаще их употреблять, особенно при ухудшении состояния или невозможности употреблять большие объемы.

Мониторинг состояния: регулярный контроль признаков улучшения или ухудшения состояния, таких как изменения в мочеиспускании, сухость слизистых оболочек, эластичность кожи и общее состояние.

Эффективная регидратация не только помогает контролировать симптомы диареи, но и предотвращает развитие более серьезных осложнений, связанных с обезвоживанием и электролитными нарушениями.

План регидратационной терапии для пациентов с разной степенью обезвоживания, начиная с легкой и заканчивая тяжелой, с переходом от амбулаторной терапии к стационарному лечению при необходимости.

Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих этапов.

Этапы регидратации

• Начальная регидратация (первые 3–4 ч).
• Регидратация при отсутствии признаков обезвоживания: около 20 мл/кг массы тела. Это базовое пополнение жидкости для предотвращения обезвоживания.
• Легкая степень обезвоживания: около 50 мл/кг массы тела. Такой объем обеспечивает восстановление утраченных жидкостей.
• Обезвоживание средней степени: 50–100 мл/кг массы тела в зависимости от тяжести симптомов и индивидуальной потребности.
• Дополнительное пополнение: 5 мл/кг массы тела после каждого эпизода диареи или рвоты для компенсации текущих потерь.

Тяжелая форма обезвоживания или критические состояния

• Немедленная госпитализация: при потере ≥10% массы тела, признаках шока или непроходимости ЖКТ рекомендуется внутривенная инфузия кристаллоидов (раствора Рингера или 0,9% раствора NaCl).
• Стабилизация состояния: восстановление нормального пульса, артериального давления, сознания и отсутствия симптомов непроходимости.
• Дальнейшая регидратация: после стабилизации состояния — переход на внутривенные или РПР для дополнительного восполнения дефицита жидкости.

Важные моменты

• Мониторинг и адаптация: важно регулярно оценивать состояние больного и адаптировать объем и способ введения жидкости в зависимости от ответа организма и динамики симптомов.
• Профилактика осложнений: своевременное и адекватное восполнение жидкости помогает предотвратить развитие более серьезных осложнений, таких как почечная недостаточность, метаболические нарушения и ухудшение общего состояния здоровья.
• Поддержание нутритивного статуса: параллельно с регидратацией важно обеспечить адекватное питание, чтобы поддерживать нутритивный статус и общее состояние здоровья пациента.
• Эффективная регидратация — это краеугольный камень в лечении диареи и предотвращении ее осложнений.

Поддерживающая терапия диареи включает 2 основных компонента: продолжение регидратации для восполнения текущих потерь жидкости и электролитов, а также постепенное введение пищи для восстановления нормальной пищеварительной функции.

Продолжение регидратации

После начальной фазы активной регидратации важно продолжить применение РПР для поддержания адекватного уровня гидратации и восполнения потерь, вызванных диареей и рвотой. РПР или нейтральные растворы следует принимать в объеме, достаточном для утоления жажды, и адаптировать объем в зависимости от текущих потерь и потребления пищи. Прием РПР рекомендуется продолжать до полного устранения симптомов диареи.

Введение пищи (реалиментация)

Параллельно с регидратацией начинают вводить пищу, чтобы стимулировать работу ЖКТ и восстановить нормальное пищеварение. Сначала рекомендуется легкоусвояемая пища, богатая углеводами и бедная жирами, такая как бананы, рис, яблочное пюре и сухари. Следует избегать продуктов, которые могут увеличить выраженность симптомов диареи, таких как жирная, острая или сырая пища. По мере улучшения состояния пациента и снижения степени тяжести симптомов диареи можно постепенно увеличивать объем и разнообразие пищи.

Дополнительные рекомендации

Мониторинг состояния: важно тщательно следить за динамикой уменьшения выраженности симптомов, реакцией на пищу и адекватностью гидратации. При необходимости в зависимости от ответа организма на лечение план терапии может быть скорректирован для оптимизации восстановления. Эффективное поддерживающее лечение и постепенное введение пищи помогают ускорить процесс выздоровления, предотвратить развитие рецидивов и осложнения, связанные с диареей.

При терапии больных с диареей, особенно в случаях тяжелого обезвоживания, важно также уделять внимание коррекции различных метаболических нарушений и дефицитов. Эти меры помогут улучшить общее состояние пациента и ускорить его выздоровление.

Наиболее часто встречающиеся нарушения

Метаболический ацидоз

Коррекция: применение бикарбоната натрия для коррекции ацидоза, особенно когда pH крови ниже нормы. Доза и метод введения зависят от степени ацидоза и общего состояния больного.

Электролитные нарушения

Гипернатриемия и гипонатриемия: коррекция содержания натрия в плазме крови, часто с применением внутривенных растворов с контролируемым содержанием натрия. Важно тщательно мониторить уровень натрия, чтобы избежать быстрых изменений, которые могут привести к неврологическим осложнениям.

Гипокалиемия: восполнение калия, часто в форме внутривенного или перорального калийсодержащего раствора, особенно важно для поддержания работы сердца и мышечной функции.

Гипокальциемия и гипомагниемия: дополнение кальция и магния, которое может быть осуществлено с помощью диеты или диетических добавок, если дефицит выражен и сопровождается клиническими симптомами.

Питательные и микронутриентные дефициты

Хроническая диарея часто приводит к дефициту витаминов и микроэлементов из-за их плохого усвоения и частых потерь с жидкостями.

Гипотрофия: состояние, вызванное недостаточным питанием, поэтому необходима коррекция через сбалансированное питание, богатое калориями и питательными веществами, чтобы стимулировать восстановление и рост.

Практические меры

Мониторинг и оценка: регулярное тестирование уровня электролитов, кислотно-щелочного баланса и питательного статуса для адаптации лечения.

Мультидисциплинарный подход: вовлечение диетологов, гастроэнтерологов и других специалистов для комплексного подхода к терапии и восстановлению.

Такой подход позволяет не только контролировать острые симптомы диареи, но и адресовать долгосрочные проблемы со здоровьем, связанные с недостаточным питанием и метаболическими нарушениями.

Противодиарейные лекарственные средства играют важную роль в контроле симптомов диареи, особенно когда они вызваны функциональными нарушениями, не связанными с инфекцией.

1. Лоперамид

Лоперамид — производное опиоидов, замедляет перистальтику кишечника, повышает всасывание воды и электролитов из кишечника, тем самым снижая частоту и уменьшая объем стула. Начальная доза — 4 мг однократно перорально, затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула, но не >16 мг/сут. Курс лечения обычно ограничивается 2 днями. Противопоказан при кровянистой диарее, а также диарее, вызванной бактериальными инфекциями, такими как колит, ассоциированный с Clostridium difficile, и при повышенной температуре тела.

2. Диосмектит

Это природный адсорбирующий агент, который помогает восстанавливать слизистую оболочку кишечника и уменьшать жидкостные потери. Рекомендуемая доза — 3 г 2–3 р/сут. Можно принимать с водой, что усиливает его действие.

3. Октреотид

Октреотид — синтетический аналог соматостатина, уменьшает висцеральный кровоток и секрецию гормонов, что помогает уменьшить выраженность диареи, вызванной определенными медицинскими состояниями. Обычно назначается в форме подкожных инъекций в дозах 300–600 мкг/сут. Можно применять в комбинации с другими лекарственными средствами в одном шприце для контроля сложных случаев.

Эти препараты применяют с осторожностью, особенно у пациентов, у которых диарея сопровождается другими серьезными симптомами. Всегда важно учитывать причину развития диареи перед началом применения этих лекарств, так как их неправильный прием может только ухудшить состояние больного или скрыть симптомы более серьезных заболеваний.