Київ
Нозологічний довідник лікаря

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека

Содержание

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека: определение

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) — это хроническое инфекционное заболевание, причиной которого является инфицирование данным вирусом. Конечной стадией болезни, вызванной ВИЧ, является синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), признаками которого являются резкое снижение количества CD4+-лимфоцитов, наличие у пациента множественных оппортунистических инфекций, различных неинфекционных заболеваний и новоообразований — СПИД–ассоциированных болезней.

Следует отметить, что наличие болезни, вызванной ВИЧ, необязательно означает, что пациент болен СПИДом.

Болезнь, вызванная ВИЧ: этиология

ВИЧ представляет собой оболочечный ретровирус, геном которого представлен 2 копиями одноцепочечной рибонуклеиновой кислоты (РНК).

Строение вириона ВИЧ. Две кодирующие нити одноцепочечной РНК упакованы в нуклеоид с белками p7, p9, p24 и обратной транскриптазой.

Нуклеоид окружен матричным белком p17, который выстилает внутреннюю поверхность оболочки ВИЧ.

Оболочка ВИЧ состоит из двойного слоя липидов (липидный бислой), полученных вирусом из состава инфицированной им клетки, и гликопротеиновых «шипов», состоящих из молекулы поверхностного гликопротеина gp120, в котором имеется локус для связывания с рецепторами CD4+-лимфоцитов — клеток-мишеней для ВИЧ, а также гликопротеина gp41, который прикрепляет гликопротеиновый комплекс к оболочке вируса и опосредует слияние мембраны вириона ВИЧ с клеточной мембраной при проникновении вируса в инфицируемую клетку (Chan Ph.A., 2022).

Различают 2 типа ВИЧ: вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) и вирус иммунодефицита человека  2-го типа (ВИЧ-2).

ВИЧ-1 произошел путем эволюции вируса иммунодефицита обезьян (ВИО), который инфицирует шимпанзе, обитающих в Центральной Африке. ВИЧ-2 произошел путем эволюции ВИО, который инфицирует обезьян — дымчатых мангобеев, обитающих в Западной Африке.

В человеческой популяции наиболее распространенным типом ВИЧ является ВИЧ-1, хотя иногда встречается и ВИЧ-2 (Chan Ph.A., 2022).

Болезнь, вызванная ВИЧ: патофизиология

В табл. 1 кратко представлены этапы жизненного цикла ВИЧ.

Таблица 1. Краткое описание этапов жизненного цикла ВИЧ
Этап Описание
1. Связывание с клеткой-мишенью ВИЧ связывается с инфицируемой клеткой-мишенью — CD4+-лимфоцитом.
2. Слияние с клеткой-мишенью ВИЧ сливается с клеточной мембраной инфицируемого CD4+-лимфоцита, что позволяет содержимому вириона ВИЧ, включая РНК, обратную транскриптазу, интегразу и другие вирусные белки, проникнуть в CD4+-лимфоцит.
3. Обратная транскрипция РНК в дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) В CD4+-лимфоците с использованием фермента обратной транскриптазы происходит образование провирусной двуцепочечной ДНК, на основании генетической информации, закодированной в одноцепочечной РНК.
4. Интеграция ДНК ВИЧ в ДНК инфицированной клетки С помощью фермента интегразы происходит интеграция провирусной ДНК в ДНК CD4+-лимфоцита.
5. Репликация ВИЧ На данном этапе происходит продукция длинноцепочечных белков ВИЧ, необходимых для создания большого количества новых вирусных частиц.
6. Сборка ВИЧ РНК и белки ВИЧ перемещаются на поверхность CD4+-лимфоцита и собираются в незрелый ВИЧ.
7. Выделение незрелого ВИЧ из инфицированной клетки и «созревание» вируса Из CD4+-лимфоцита выделяется незрелый ВИЧ и с помощью его протеазы происходит расщепление структурных белков ВИЧ, что приводит к их перегруппировке. Таким образом происходит процесс «созревания» ВИЧ, то есть незрелый вирус становится зрелым.

Болезнь, вызванная ВИЧ: клиническая классификация, ВИЧ/СПИД-ассоциированные симптомы и заболевания

В табл. 2 представлена клиническая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подтвержденной болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом и указаны ВИЧ/СПИД-ассоциированные симптомы и заболевания, характерные для каждой из стадий болезни (Chan R.K.W. et al., 2018).

Таблица 2. Клиническая классификация ВОЗ подтвержденной болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом
Пациенты всех возрастов Взрослые и подростки Дети
Клиническая стадия 1 — бессимптомная;

иммунологический коррелят*: >500 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови
  • Отсутствие симптомов;
  • персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
 – –
Клиническая стадия 2 — умеренная;

иммунологический коррелят*: 350–499 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови
  • Опоясывающий лишай (herpes zoster);
  • грибковые инфекции ногтей;
  • зудящая папулезная сыпь;
  • ангулярный хейлит;
  • рецидивирующие изъязвления в полости рта;
  • рецидивирующие/хронические инфекции верхних дыхательных путей и органов слуха: синусит, отит среднего уха/оторея, тонзиллит, фарингит.

+

+

  • Экстенсивный рост бородавок;
  • экстенсивное увеличение контагиозного моллюска;
  • линейная эритема десны;
  • необъяснимое персистирующее увеличение околоушной железы;
  • необъяснимая персистирующая гепатоспленомегалия.
Клиническая стадия 3 — прогрессирующая/преСПИД;

иммунологический коррелят*: 200–349 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови
  • Персистирующий кандидоз полости рта (после первых 6–8 нед жизни);
  • волосатая лейкоплакия полости рта;
  • острый некротизирующий язвенный стоматит, гингивит или пародонтит;
  • необъяснимая хроническая диарея продолжительностью >1 мес у взрослых и >2 нед у детей;
  • необъяснимая персистирующая лихорадка (≥37,6 °C периодическая или постоянная в течение >1 мес);
  • текущий туберкулез легких;
  • необъяснимая анемия (концентрация гемоглобина <80 г/л), нейтропения (<0,5•109 клеток/л) или хроническая тромбоцитопения (<50•109 клеток/л).

+

  • Необъяснимое значительное уменьшение массы тела (>10% от исходной массы тела);
  • тяжелые бактериальные инфекции, такие как пневмония, эмпиема, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, бактериемия.

+

  • Необъяснимый дефицит питания или истощение, которые не устраняются при проведении стандартной терапии;
  • рецидивирующая тяжелая форма бактериальной пневмонии;
  • симптоматический лимфоидный интерстициальный пневмонит;
  • туберкулез лимфатических узлов;
  • хронические ВИЧ-ассоциированные заболевания легких, включая бронхоэктатическую болезнь.
Клиническая стадия 4 — тяжелая/СПИД;

иммунологический коррелят*: <200 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови
  • Хронический простой герпес (оролабиальный, генитальный или аноректальный продолжительностью >1 мес или висцеральный любой локализации);
  • саркома Капоши;
  • внелегочный криптококкоз, включая менингит;
  • диссеминированный эндемический микоз (кокцидиоидомикоз или гистоплазмоз);
  • диссеминированная нетуберкулезная микобактериальная инфекция;
  • необъяснимое тяжелое истощение, задержка роста или тяжелый дефицит питания, неустранимые при проведении стандартной терапии (ВИЧ-кахексия);
  • цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов; начало указанной инфекции диагностируют у пациентов в возрасте >1 мес);
  • ВИЧ-энцефалопатия;
  • прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
  • внелегочный туберкулез;
  • кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких;
  • пневмоцистная пневмония;
  • токсоплазмоз центральной нервной системы (начало указанной инфекции диагностируют у пациентов в возрасте >1 мес);
  • хронический криптоспоридиоз (с диареей);
  • хронический изоспороз;
  • симптоматическая ВИЧ-ассоциированная нефропатия;
  • симптоматическая ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия;
  • церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома или иная солидная ВИЧ-ассоциированная опухоль.

+

  • Атипичный диссеминированный лейшманиоз;
  • рецидивирующая тяжелая бактериальная пневмония;
  • рецидивирующая нетифоидная сальмонеллезная бактериемия;
  • инвазивный рак шейки матки (у женщин).

+

  • Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, такие как эмпиема, пиомиозит, инфекция костей или суставов, или менингит, за исключением пневмонии.

*Для лиц в возрасте ≥6 лет.

Болезнь, вызванная ВИЧ: диагностика

Наличие ВИЧ в организме пациента может оставаться незамеченным в течение многих лет.

В настоящее время существует несколько методов лабораторной диагностики болезни, вызванной ВИЧ:

  • тест-системы 4ؘ-го поколения, с помощью которых определяют не только специфические антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, но и один из антигенов ВИЧ — белок p24;
  • экспресс-тесты для определения ВИЧ в плазме крови или слюне в течение нескольких часов;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР), с помощью которой не только диагностируют или подтверждают наличие ВИЧ-инфекции, но и определяют вирусную нагрузку.

При подозрении острой формы или ранней болезни, вызванной ВИЧ, у пациента проводят иммуноферментный анализ (ИФА).

Наиболее оптимальным вариантом ИФА является определение комбинации антигена — белка p24 ВИЧ и антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ИФА является дополнительным диагностическим методом по отношению к определению вирусной нагрузки.

Вирусную нагрузку желательно определять с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ).

Положительный результат вирусологического исследования на наличие ВИЧ-инфекции, как правило, свидетельствует о ее развитии в организме пациента.

Диагностируемая виремия развивается не менее чем через 10–15 сут от момента инфицирования, поэтому даже наиболее чувствительные иммунологические анализаторы могут выявить положительный результат исследования не менее чем через 5 сут от момента начала развития виремии.

Поэтому первоначальные отрицательные результаты ИФА и вирусологического исследования могут вводить в заблуждение и, если все же имеются подозрения относительно недавнего контакта пациента с ВИЧ, повторное исследование проводят через 1–2 нед (Justiz Vaillant A.A., Gulick P.G., 2022).

Болезнь, вызванная ВИЧ: лечение и профилактика

В табл. 3 указаны классы антиретровирусных лекарственных средств и  механизм их действия; препараты — представители указанных классов, а также обозначающие их общепринятые аббревиатуры, которые используют в своей повседневной работе медицинские и фармацевтические работники всего мира (Flexner Ch.W., 2018).

Таблица 3. Антиретровирусные лекарственные средства
Лекарственное средство Аббревиатура
Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ/НтИОТ) подавляют репликацию вирусной РНК внутри CD4+-лимфоцита
Абакавир ABC
Диданозин ddI
Зидовудин ZDV или AZT
Ламивудин 3TC
Ставудин d4T
Тенофовира алафенамид TAF
Тенофовира дизопроксил TDF
Эмтрицитабин FTC
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) подавляют репликацию вирусной РНК внутри CD4+-лимфоцита
Делавирдин DLV
Невирапин NVP
Рилпивирин RPV
Этравирин ETR
Эфавиренз EFV
Ингибиторы протеазы препятствуют появлению новых копий ВИЧ
Атазанавир ATV
Дарунавир DRV
Индинавир IDV
Лопинавир* LPV
Нелфинавир NFV
Ритонавир RTV
Саквинавир SQV
Типранавир TPV
Фосампренавир FPV
Ингибиторы проникновения препятствуют слиянию ВИЧ с CD4+-лимфоцитом и проникновению ВИЧ внутрь клетки
Маравирок MVC
Энфувиртид ENF или T–20
Ингибиторы интегразы препятствуют проникновению ДНК ВИЧ в ядро CD4+-лимфоцита
Долутегравир DTG
Ралтегравир RAL
Элвитегравир EVG

*Лопинавир доступен на фармацевтическом рынке только в составе комбинированного препарата, который, помимо лопинавира, содержит и ритонавир.

Кроме указанных выше антиретротровирусных монопрепаратов, на фармацевтическом рынке представлено множество комбинированных антиретровирусных лекарств с фиксированной дозировкой, в состав которых входят зидовудин+ламивудин; зидовудин+ламивудин+абакавир; абакавир+ламивудин; тенофовир+эмтрицитабин; тенофовир+эвафиренз+эмтрицитабин; эмтрицитабин+рилпивирин+тенофовира дизопроксила фумарат; кобицистат+элвитегравир+эмтрицитабин+тенофовира дизопроксила фумарат; ламивудин+ралтегравир и др.

В связи с постоянным прогрессом в диагностике, лечении и профилактике болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом, медицинским и фармацевтическим работникам следует соблюдать нормы действующего законодательства Украины, изложенными в соответствуюших нормативно-правовых документах.

Помимо изложенных выше данных, актуальную информацию по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом, см. в Стандартах медицинской помощи «ВІЛ-інфекція», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Украины от 16 ноября 2022 г. № 2092 (в редакции от 15 августа 2023 г. № 1465).

ГоловнаКошикОбране