Как проявляется аллергический конъюнктивит?

Аллергический конъюнктивит — это заболевание глаз, вызванное аллергическим иммунопатологическим процессом в конъюнктиве в ответ на воздействие экзогенного аллергена. Это распространенное заболевание глаз, с которым часто сталкиваются офтальмологи.

По оценкам экспертов, аллергический конъюнктивит поражает до 40% населения. Чаще всего аллергический конъюнктивит развивается у лиц молодого возраста (20–40 лет), с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Несмотря на его высокую распространенность, существует гиподиагностика аллергического конъюнктивита. Заболевание может перейти в кератоконъюнктивит и привести к ухудшению зрения. Хотя он редко представляет угрозу для зрения, но может значительно ухудшить качество жизни пациентов.

Как начинается аллергический конъюнктивит?

Аллергический конъюнктивит может возникать остро, подостро с минимумом клинических проявлений или иметь хронический характер.

Наиболее частым симптомом является зуд.

Заболевание часто ассоциируется с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и бронхиальная астма.

Лечение обычно включает местные антигистаминные препараты и ингибиторы тучных клеток.

Какие существуют виды аллергического конъюнктивита?

Аллергический конъюнктивит: классификация

Простой аллергический конъюнктивит можно разделить на 3 подтипа:

• острый;
• сезонный аллергический;
• круглогодичный.

Кроме того, выделяют весенний и атопический кератоконъюнктивит. Гигантский папиллярный конъюнктивит — еще одно состояние, которое возникает при использовании контактных линз или из-за микротравмы, связанной с глазными протезами.

Причины аллергического конъюнктивита

К наиболее частым аллергенам, вызывающим развитие аллергического ринита, относятся пыльца растений, домашняя и библиотечная пыль, шерсть, перхоть животных, пух птиц, сухой корм для аквариумных рыб, пищевые и лекарственные аллергены, косметика и др.

Почему возникает аллергический конъюнктивит?

Простой аллергический конъюнктивит

Большинство случаев аллергического конъюнктивита является вторичным по отношению к воздействию простого аллергена на поверхность глаза.

Сезонный аллергический конъюнктивит

Также называется «сенной лихорадкой глаз», обострения возникают весной и летом. Наиболее распространенными аллергенами, вызывающими заболевание, являются пыльца деревьев и трав, при этом конкретный аллерген варьирует в зависимости от географического положения.

Круглогодичный аллергический конъюнктивит

Диагностируется реже, чем сезонный подтип и, как правило, имеет более легкое течение. В то же время симптомы практически постоянные, возможны ухудшения осенью, в первую очередь из-за более интенсивного воздействия домашних клещей, перхоти животных и спор грибов.

Весенний кератоконъюнктивит

Считается, что он является результатом сочетания климатических условий и воздействия аллергена. Иммуноглобулин E (IgE) и клеточноопосредованные иммунные механизмы играют важную роль в развитии весеннего кетароконъюнктивита. Заболевание классифицируется на 3 формы:

• пальпебральный весенний кератоконъюнктивит — в первую очередь поражает верхнюю тарзальную конъюнктиву и характеризуется значительным поражением роговицы из-за близкого расположения воспаленной конъюнктивы и эпителия роговицы;
• лимбальный — это подтип, который преимущественно поражает лиц негроидной и монголоидной расы. Поражается лимбальная область;
• смешанный — это подтип, который демонстрирует сочетание признаков, отмечаемых как при пальпебральном, так и при лимбальном заболевании.

Атопический кератоконъюнктивит

Точная этиология атопического кератоконъюнктивита остается невыясненной. Однако считается, что он возникает вследствие сочетания различных факторов, включая воздействие аллергенов и генетическую предрасположенность. У около 90% пациентов с атопическим кератоконъюнктивитом выявляют атопический дерматит.

Гигантский папиллярный (сосочковый) конъюнктивит

Характеризуется наличием гиперплазии сосочков на верхней тарзальной конъюнктиве. Основной причиной считается постоянное ношение контактных линз либо наличие других инородных тел. Эти инородные тела могут либо содержать аллергены на своей поверхности, либо вызывать повреждение глазных структур, приводя к проникновению аллергенов. Предположительно, возможно развитие реакции на полимерный материал, из которого состоят контактные линзы или протезы. В то же время это состояние может быть связано с различными инородными телами глаза, ношением контактных линз, глазных протезов, воздействием цианакрилатного клея и швов.

По оценкам экспертов, гигантский сосочковый конъюнктивит развивается у 5–10% лиц, длительно носящих мягкие контактные линзы, и у 3% лиц, носящих постоянно жесткие контактные линзы.

Чаще этот тип конъюнктивита развивается у лиц с другими аллергическими заболеваниями (поллинозом, аллергическим конъюнктивитом).

Патофизиология

Простой аллергический конъюнктивит, включая острую, сезонную и круглогодичную формы, представляет собой реакцию гиперчувствительности, опосредованную иммуноглобулином E (IgE) (тип I), вызванную прямым контактом аллергена с поверхностью глаза. Взаимодействие приводит к дегрануляции тучных клеток и последующему высвобождению воспалительных модуляторов.

Точный механизм, лежащий в основе весеннего кератоконъюнктивита, до конца не изучен. По оценкам экспертов, важную роль играют гиперчувствительность, опосредованная IgE, и участие Т-клеток в иммунном ответе. Атопический кератоконъюнктивит, по-видимому, представляет собой комбинацию реакций гиперчувствительности замедленного (тип IV) и немедленного типа (тип I) на воздействие аллергена. При весеннем кератоконъюнктивите отмечаются инфильтрация эозинофилов, тучных клеток и пролиферация фибробластов, Т- и В-лимфоциты, которые выделяют IgE и IgG. Слезная жидкость пациентов с атопическим кератоконъюнктивитом часто содержит высокие уровни IgE.

Гигантский папиллярный конъюнктивит возникает вторично по отношению к прямому механическому раздражению или травме, что приводит к иммунному ответу, включающему реакции гиперчувствительности типа I и типа IV. При гигантском папиллярном конъюнктивите инородный объект может покрыться различными аллергенами или вызвать повреждение эпителиальной ткани, что обеспечивает более глубокое воздействие аллергена и запускает иммунологический ответ. Гигантский папиллярный конъюнктивит характеризуется инфильтрацией различных лейкоцитов, включая плазматические, тучные клетки, лимфоциты, базофилы и эозинофилы; слезная жидкость содержит повышенный уровень IgE.

Аллергический конъюнктивит: диагностика

Аллергический конъюнктивит часто сопровождает симптомы сезонной аллергии, особенно у лиц с аллергическим ринитом или анамнезом атопии. В результате этого обычно отмечаются рецидивирующие эпизоды.

При сборе анамнеза у пациента с подозрением на аллергический конъюнктивит следует спросить о:

• имеющихся / перенесенных аллергических реакциях, атопии;
• диагностированных аллергических заболеваниях;
• предыдущих эпизодах подобных симптомов.

Следует расспросить пациента о симптомах, выявленных во время текущего эпизода и прошлых случаев.

При аллергическом конъюнктивите, как правило, отмечается двухстороннее поражение глаз.

Какие симптомы при аллергическом конъюнктивите?

Аллергический конъюнктивит: симптомы:

• зуд, усиливающийся при трении глаз;
• жжение глаз;
• гиперемия конъюнктивы;
• диффузная бульбарная и тарзальная инъекция конъюнктивы;
• отечность конъюнктивы;
• слезотечение;
• наличие выделений;
• иногда — светобоязнь.

Зачастую у пациентов развивается сопутствующий блефарит, проявляющийся покраснением и зудом век, слипанием век, особенно по утрам.

Признаки аллергического конъюнктивита и клиническое течение имеют свои особенности в зависимости от вида аллергического ринита.

Простой аллергический конъюнктивит: жалобы на зуд, отечность, слезотечение характерны в большинстве случаев.

Наиболее часто отмечаемые выделения при простом аллергическом конъюнктивите прозрачные и водянистые. Поражение чаще всего двустороннее. По утрам может отмечаться минимальное образование корок. Боль и снижение остроты зрения обычно не возникают при простом аллергическом конъюнктивите. Отек века и хемоз являются обычным явлением и могут быть интенсивными.

Симптомы могут быть связаны с чиханием, выделениями из носа и другими симптомами аллергического ринита.

Весенний кератоконъюнктивит

Симптомы весеннего кератоконъюнктивита обычно наиболее выражены весной и могут включать густые слизистые выделения, боль, слезотечение, светобоязнь и нечеткость зрения. Пациенты часто жалуются на ощущение инородного тела в глазу, может возникать повышенное моргание. При осмотре иногда можно выявить язвы роговицы и инфильтраты на конъюнктиве, а также гигантские сосочки на тарзальной конъюнктиве.

Весенний кератоконъюнктивит век (пальпебральный)

На ранних стадиях характерны легкая конъюнктивальная гиперемия и диффузная бархатистая гипертрофия верхней тарзальной пластинки. Макрососочки размером менее 1 мм выглядят как плоские верхушечные поражения с полигональным (похожим на булыжник) видом. Эти макрофилы могут быть очаговыми или диффузными по распределению. В более тяжелых случаях характерны беловатые воспалительные инфильтраты. Гигантские сосочки размером более 1 мм представляют собой небольшие поражения, которые сливаются при разрыве разделительной перегородки. Между гигантскими сосочками можно увидеть отложения слизи. Легкая конъюнктивальная инъекция и сниженная продукция слизи характерны при снижении активности заболевания.

Лимбальный весенний кератоконъюнктивит

Лимбальная форма заболевания — выявляют желатинозные конъюнктивальные сосочки, обычно в лимбальной области глаза. Другим характерным признаком является наличие транзиторных апикально расположенных белых скоплений воспалительных клеток (точки Хорнера — Трантаса). Лимбальное заболевание имеет более тяжелое течение в тропических регионах.

Кератопатия

Чаще отмечается при пальпебральной форме весеннего кератоконъюнктивита. Она характеризуется верхними точечными эпителиальными эрозиями на роговице, часто сопровождающимися отложением слизи в верхних слоях. Макроэрозии эпителия роговицы являются результатом токсического воздействия воспалительных медиаторов и прямого механического трения сосочков, находящихся в конъюнктиве.

В случаях пальпебрального и смешанного весеннего кератоконъюнктивита возможно развитие язвенных поражений и вторичных инфекций. Рубцевание же может способствовать снижению остроты зрения. Может отмечаться некоторое врастание поверхностных сосудов, особенно сверху.

Кератоконус и другие эктазии роговицы могут развиваться как осложнение весеннего кератоконъюнктивита.

Атопический кератоконъюнктивит

Атопический кератоконъюнктивит развивается после воздействия причинно-значимого антигена. Как правило, отмечается двухстороннее поражение глаз.

Симптомы атопического кератоконъюнктивита обычно устойчивые и включают зуд, жжение, боль, нечеткость зрения, светобоязнь и ощущение инородного тела в глазах. Признаки атопического конъюнктивита сходны с таковыми аллергического конъюнктивита, но также отмечаются рубцевание роговицы и неоваскуляризация. Изменения век, особенно нижнего века, и периорбитальной кожи могут варьировать от легкой атопии до лихенификации.

Могут выявлять поражения кожи, включая экзему, эритему, сухость, трещины и шелушение кожи, что приводит к выраженному зуду. Также может развиваться помутнение хрусталика.

У пациентов могут развиться птоз, вторичный хронический стафилококковый блефарит, мадароз (выпадение бровей и ресниц вследствие разрушения волосяных фолликулов), ороговение края века, симптом Гертоге (отсутствие боковой части бровей) и складки Денни — Моргана (складки кожи на нижних веках из-за регулярного зуда). Возможно образование симблефарона.

При офтальмоскопии характерны бледность конъюнктивы и наличие желтовато-белых точек в области лимба.

Кератопатия: при атопическом кератоконъюнктивите обычно возникают точечные эпителиальные эрозии, особенно в нижней части роговицы, и эти эрозии могут быть значительными. Могут возникать устойчивые эпителиальные дефекты, приводящие к истончению роговицы, перфорации и образованию десцеметоцеле. Также возможны образование бляшек роговицы, стромальное рубцевание и периферическая васкуляризация.

Гигантский папиллярный конъюнктивит

Симптомы, характерные для простого аллергического конъюнктивита, могут прогрессировать до более серьезных и устойчивых симптомов в случаях папиллярного конъюнктивита. Пациенты могут испытывать усиление зуда и изменение выделений от прозрачных и водянистых до густых слизистых. Кроме того, характерны усиление боли, покраснение, повышенное образование слизи, непереносимость контактных линз, нечеткое зрение и интенсивное ощущение инородного тела. Интенсивность симптомов обычно повышается при снятии контактных линз.

Над более выступающими сосочками могут развиваться язвенные поражения и белые рубцы.

Кератопатия может возникать при папиллярном конъюнктивите из-за секреции воспалительных цитокинов. Птоз может развиваться из-за дряблости тканей, раздражения и спазма в результате хронического воспаления в пораженной области.

Диагностика аллергического конъюнктивита в первую очередь основана на клинической оценке, которая включает тщательный анамнез пациента и осмотр.

Важно проведение офтальмоскопии для оценки состояния конъюнктивы, исследований передней камеры глаза (зачастую отмечается гиперсекреция водянистой влаги).

Анализы при аллергическом конъюнктивите

Соскоб конъюнктивы может быть выполнен для изучения наличия эозинофилов в случаях аллергического конъюнктивита.

Кожные пробы на аллергены не требуются для диагностики аллергического конъюнктивита, но способствуют выявлению и элиминации причинного аллергена.

Выявление специфических иммуноглобулинов класса Е в плазме крови к различным антигенам.

Лечение аллергического конъюнктивита

Лечение аллергического конъюнктивита проводится с учетом стадии заболевания.

Выделяют три периода лечения:

• лечение острых проявлений;
• профилактическое лечение для предупреждения развития рецидивов;
• проведение специфической гипосенсибилизации.

Краеугольным камнем лечения аллергических заболеваний является устранение причинного аллергена / аллергенов.

Лечение проводится в основном в амбулаторных условиях.

Чем лечить аллергический конъюнктивит, зависит от типа заболевания, выраженности и давности симптомов, наличия сопутствующих аллергических заболеваний и других факторов.

Простой аллергический конъюнктивит

Все пациенты с аллергическим конъюнктивитом должны быть обучены общим правилам ухода за глазами при аллергии. Пациентам следует избегать трения глаз, поскольку оно вызывает дегрануляцию тучных клеток и увеличение выраженности симптомов. Частое применение искусственных слез и прохладных компрессов способствует облегчению дискомфорта.

Пациентам следует избегать воздействия известных аллергенов и по возможности заменить контактные линзы на очки. При легких острых формах в течение коротких периодов можно использовать безрецептурные антигистаминные препараты и сосудосуживающие комбинированные капли. Однако пациентов следует предупредить о возможности легкого рецидива конъюнктивальной инъекции, если они применяют сосудосуживающие капли в течение длительного времени.

Комбинация антигистаминных и стабилизирующих тучные клетки препаратов в форме капель часто рекомендуется при сезонном и круглогодичном аллергическом конъюнктивите.

Местные нестероидные противовоспалительные капли способствуют уменьшению выраженности симптомов, но не оказывают противоаллергического эффекта.

В рефрактерных случаях применяются короткие курсы местных глюкокортикостероидов в форме капель (менее 2 нед), но это следует делать под наблюдением специалиста с соответствующим последующим наблюдением.

Лечение аллергического конъюнктивита обычно следует ступенчатому подходу, основанному на тяжести симптомов.

Аллергический конъюнктивит: капли для глаз

Местные препараты являются основой лечения.

Стабилизаторы тучных клеток, такие как кромоглициевая кислота, недокромил натрия и лодоксамид рекомендуются длительными курсами (от нескольких недель).

Антигистаминные препараты, такие как эмедастин, эпинастин, бепотастин и левокабастин, обычно применяются при обострениях и так же эффективны, как стабилизаторы тучных клеток. В тяжелых и рецидивирующих случаях может быть назначена комбинация антигистаминных препаратов и вазоконстрикторов, таких как антазолин и ксилометазолин.

Системные антигистаминные препараты показаны при наличии у пациентов системных симптомов, а не изолированных глазных симптомов. Пероральные антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин и лоратадин, могут применяться при интенсивных глазных симптомах.

В тяжелых случаях весеннего и атопического кератоконъюнктивита альтернативным вариантом лечения являются местные или системные ингибиторы кальциневрина.

Основной целью лечения аллергического конъюнктивита является избегание воздействия аллергена, вызывающего аллергическую реакцию. В некоторых случаях может потребоваться наложение повязки на глаз. Пациентам можно рекомендовать холодные компрессы на глаза для облегчения симптомов, также пациентам не следует тереть глаза.

Поддержание хорошей гигиены век также необходимо для профилактики и лечения стафилококкового блефарита.

Пациентам с сухой и потрескавшейся кожей вокруг глаз рекомендуется использование увлажняющего крема.

Бандажная контактная линза может быть рекомендована как часть плана лечения устойчивых эпителиальных дефектов.

Сочетание антигистаминных препаратов со стабилизаторами тучных клеток, такими как кетотифен и олопатадин, эффективно для быстрого облегчения симптомов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (кеторолак, диклофенак, непафенак и бромфенак) способствуют уменьшению выраженности симптомов, блокируя негистаминовые медиаторы, участвующие в воспалительной реакции.

Местные глюкокортикостероиды (0,1% фторметолона, 0,2 и 0,5% лотепреднола, 1% римексолона и 1% преднизолона) применяются для лечения тяжелых форм острых обострений, воспаления и кератопатии.

В ряде случаев изначально рекомендуется интенсивный курс с последующим снижением кратности применения препарата. При применении глюкокортикостероидов важен мониторинг потенциальных осложнений, включая повышение внутриглазного давления и развитие стероид-индуцированной глаукомы.

Также могут применяться глюкокортикостероидные глазные мази, такие как беклометазон или гидрокортизон 0,5%.

В случаях тяжелой кератопатии, связанной с аллергическим конъюнктивитом, часто необходимо сочетание антибиотика и глюкокортикостероида для эффективного лечения и профилактики развития бактериального кератита.

Доксициклин 50–100 мг 1 раз в сутки в течение 6 нед и азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней применяются в тяжелых случаях, например при развитии блефарита при атопическом кератоконъюнктивите.

Муколитические средства

Для растворения слизистых нитей, отложений и при образовании бляшек при атопическом и весеннем кератоконъюнктивите применяется ацетилцистеин.

Иммуномодулятор циклоспорин (0,05–2%) применяется с кратностью введения 2–6 раз в сутки в случаях с субоптимальным ответом на глюкокортикостероиды. Курс лечения до 6 нед.

Ингибитор кальциневрина такролимус в форме 0,03% глазной мази является эффективной альтернативой циклоспорину для устранения воспаления конъюнктивы в случаях рефрактерного аллергического конъюнктивита. Обычно его закладывают перед сном в конъюнктивальные своды.

Глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон, триамциналон) супратарзально показаны пациентам с тяжелой пальпебральной формой заболевания, когда нет реакции на местные стероиды или не соблюдается режим лечения.

Пероральные глюкокортикостероиды, циклоспорин, такролимус и азатиоприн в низких дозах применяются при рефрактерном аллергическом конъюнктивите.

Моноклональные антитела применяются в рефрактерных случаях.

Также могут проводиться десенсибилизация к аллергенам и плазмаферез у пациентов с высоким уровнем IgE.

Хирургические меры

Пациентам с небольшими перфорациями роговицы требуется приклеивание контактных линз с бандажом. Поверхностная кератэктомия необходима в случаях со щитовидными язвами для обработки и удаления бляшек и способствует реэпителизации. Альтернативой является фототерапевтическая кератэктомия с использованием эксимерного лазера. При устойчивых эпителиальных дефектах требуется трансплантация амниотической мембраны. Другие варианты — послойная кератопластика или лоскутная трансплантация. Для лечения устойчивых эпителиальных дефектов может применяться птоз, вызванный ботоксом.

Гигантский папиллярный конъюнктивит

Первым шагом в лечении гигантского папиллярного конъюнктивита является удаление механического раздражителя, которым чаще всего является контактная линза. Пациентам следует прекратить ношение линз на несколько недель и заменить линзу, чтобы избежать повторного воздействия аллергенов. Следует избегать трения глаз, использовать искусственные слезы и прохладные компрессы, а также избегать аллергенов.

Лечение аналогично подходу к лечению весеннего и атопического кератоконъюнктивита. Однако ингибиторы кальциневрина неэффективны.

Для профилактики папиллярного конъюнктивита контактных линз пациентам следует регулярно чистить контактные линзы и рассмотреть возможность перехода на растворы без консервантов. Рекомендуется переход на ежемесячные и ежедневные одноразовые контактные линзы. В ряде случаев следует прекратить ношение контактных линз и заменить их очками.

Также важны гигиена и очистка специальными средствами глазных протезов.

Все пациенты с аллергическим конъюнктивитом должны быть обучены различным мерам по уменьшению выраженности симптомов и минимизации воздействия аллергенов. Эти рекомендации включают увлажнение воздуха в доме, ношение солнцезащитных очков при выходе на улицу, отказ от туши и макияжа, обильное использование искусственных слез и наложение холодных компрессов на глаза.

Диета при аллергическом конъюнктивите

Ряд экспертов рекомендует гипоаллергенную диету независимо от этиологии аллергического ринита. В случае известного пищевого аллергена рекомендуется полное исключение продуктов, содержащих его.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать аллергический конъюнктивит прежде всего следует с неаллергическими формами конъюнктивита.

• Вирусный конъюнктивит.
• Бактериальный конъюнктивит.
• Моллюсковый конъюнктивит.
• Блефароконъюнктивит.
• Синдром гигантского свода.
• Хламидийный конъюнктивит.
• Трахома.
• Неонатальный конъюнктивит.
• Неаллергический эозинофильный конъюнктивит.
• Контактный аллергический блефароконъюнктивит.
• Пемфигоид слизистых оболочек.
• Синдром Стивенса — Джонсона.
• Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
• Верхний лимбический кератоконъюнктивит.
• Окулогландулярный синдром Парино.

Чем опасен аллергический конъюнктивит?

Возможные осложнения включают:

• рубцы на конъюнктиве / роговице;
• вторичные инфекции;
• бактериальный кератит;
• неоваскуляризацию роговицы;
• паннус;
• катаракту;
• неразрешающийся эпителиальный дефект;
• щитовидную язву;
• стероид-индуцированную глаукому;
• сухость глаз;
• кератоконус;
• герпетический кератит.