Вугри

Содержание

Вугри (акне, acne vulgaris, вугрова хвороба) — це хронічне запальне захворювання волосяних фолікулів і сальних залоз, що характеризується утворенням відкритих і закритих комедонів, папул, пустул, вузлів, кіст з переважною локалізацією на обличчі, спині та грудях. В основі дерматозу лежать порушення кератинізації фолікулярного епітелію, гіперпродукція шкірного сала, розмноження Cutibacterium acnes (раніше Propionibacterium acnes) та розвиток запальної реакції.

Історичні відомості

Історія вивчення вугрової хвороби налічує понад два тисячоліття. Перші згадки про вугри знайдені у працях Аристотеля та Гіппократа (V–IV ст. до н.е.), які пов’язували появу висипу з періодом статевого дозрівання. Термін «акне» (від грец. akme — вістря, крапка) було введено в медичну практику грецьким лікарем Етієм з Аміди у VI ст. н.е.

У ХІХ ст. французький дерматолог П’єр Казенав (Pierre Cazenave) вперше детально описав морфологічні елементи вугрового висипу та запропонував виділити кілька клінічних форм захворювання. У 1896 р. Раймон Сабуро (Raymond Sabouraud) встановив роль ліпофільних дріжджоподібних грибів роду Маласезія у розвитку себорейного дерматиту, що стало поштовхом до подальшого вивчення мікробіому шкіри людини та її впливу на формування вугрового висипу.

У XX ст.:

• встановлено стимулюючий вплив андрогенів на сальні залози;
• виявлено роль мікроорганізму Propionibacterium acnes (нині Cutibacterium acnes) у патогенезі вугрової хвороби, що зумовило розвиток антибактеріальної терапії акне;
• у лікуванні тяжких форм захворювання почали застосовувати системні ретиноїди.

Останніми десятиліттями активно досліджуються генетичні, імунологічні та мікробіомні аспекти патогенезу вугрової хвороби, розробляються таргетні методи терапії.

Епідеміологія

Вугри є одним з найпоширеніших дерматологічних захворювань, що уражує до 85% осіб віком 12–24 років. Пік захворюваності припадає на підлітковий вік, проте відзначається стійка тенденція до підвищення частоти вугрової хвороби у дорослих, особливо в жінок (акне діагностують у 40–54% жінок та 29–42% чоловіків віком від 25 років).

Епідеміологічні особливості:

• захворюваність вища у країнах із високим рівнем індустріалізації та західним типом харчування. У країнах, що розвиваються, поширеність вугрової хвороби нижча, що пов’язують з особливостями дієти (великий вміст рослинної їжі, низький глікемічний індекс);
• у представників негроїдної раси захворювання частіше супроводжується формуванням постакне та келоїдних рубців, в осіб азіатського походження — висока ймовірність післязапальної гіперпігментації, у корінного населення Крайньої Півночі та Австралії вугрова хвороба розвивається значно рідше;
• ризик розвитку тяжких форм захворювання підвищується у 3–4 рази при діагностиці акне у батьків. Конкордантність за акне у монозиготних близнюків становить 81–98%.

Підвищення частоти вугрової хвороби, яке відзначається останнім часом, пов’язане із впливом несприятливих факторів екології, урбанізацією, зміною характеру харчування, широким використанням косметичних засобів, а також підвищенням рівня діагностики вугрів.

Етіологія

Вугрова хвороба — поліетіологічне захворювання, у формуванні якого беруть участь генетичні, гормональні, мікробіологічні та екзогенні фактори (табл. 1).

Патогенез

У патогенезі вугрової хвороби виділяють 4 основні процеси:

• гіперпродукція шкірного сала — під впливом андрогенів відбуваються гіпертрофія сальних залоз та посилення вироблення шкірного сала. Ключовим ферментом, що забезпечує конверсію тестостерону в дигідротестостерон, є 5α-редуктаза 1-го типу, активність якої підвищена у сальних залозах пацієнтів з акне. Склад шкірного сала при вугровій хворобі змінюється:
  • підвищується вміст сквалену;
  • знижується рівень лінолевої кислоти.

Зміни складу шкірного сала негативно впливають на бар’єрну функцію епідермісу та зумовлюють розвиток фолікулярної гіперкератинізації;

• фолікулярний гіперкератоз — патологічна кератинізація фолікулярного епітелію, яка викликає закупорювання проток сальних залоз. Відбуваються:
  • підвищена когезія кератиноцитів;
  • знижена експресія інтегринів (особливо α2b1, а3b1 і а6b4);
  • порушення десквамації корнеоцитів. У результаті формуються мікрокомедони — попередники видимих елементів вугрового висипу;

• вплив Cutibacterium acnes — актинобактерії мають ряд факторів вірулентності (поверхневі біоплівки, ферменти (ліпази, протеази, гіалуронідази) та пороутворювальні білки (CAMP-фактори)), за рахунок чого активують:
  • тол-подібні рецептори (переважно TLR-2) на поверхні кератиноцитів та себоцитів, що посилює продукцію прозапальних цитокінів (ІЛ-1α, ІЛ-8, ФНП-α);
  • інфламасому NLRP3 у моноцитах і макрофагах, викликаючи вивільнення ІЛ-1β — ключового цитокіну у розвитку запалення при акне. Встановлено, що певні філотипи акне (зокрема філотип IA1) асоційовані з більш тяжким перебігом вугрової хвороби;
• активація нейтрофілів, макрофагів і Т-лімфоцитів — нейтрофіли мігрують у вогнище запалення та вивільняють матриксні металопротеїнази (особливо MMP-9), що розщеплюють базальну мембрану. Т-хелпери 1-го та 17-го типів (Th1, Th17) продукують інтерферон-γ, ІЛ-17 та ІЛ-22, які посилюють запальну відповідь.

Згідно з результатами дослідження встановлено, що запальні зміни передують формуванню комедонів, а не йдуть за ним, як вважалося раніше. Субклінічне запалення виявляється у візуально незміненій шкірі у пацієнтів з вугровою хворобою, що пояснює рецидивний характер захворювання.

Класифікація

Вугрова хвороба класифікується за клінічними формами та тяжкістю перебігу.

Виділяють такі клінічні форми:

• комедональна — переважають незапальні елементи: відкриті (чорні) та закриті (білі) комедони;
• папуло-пустульозна — поряд з комедонами відзначаються запалені папули та пустули;
• вузлувато-кістозна — характеризується наявністю глибоких болісних вузлів та кіст;
• конглобатна — тяжка форма з формуванням множинних запальних вузлів, абсцесів, свищевих ходів та рубців;
• блискавичні вугри (acne fulminans) — рідкісна форма з гострим початком, системними проявами (лихоманка, артралгії, лейкоцитоз), виразками запальних елементів і формуванням рубців.

Ступінь тяжкості вугрової хвороби:

• легка — менше 10 папуло-пустульозних елементів або менше 25 комедонів;
• середня — до 40 папуло-пустульозних елементів або 25–50 комедонів;
• тяжка — понад 40 папуло-пустульозних елементів або більше 50 комедонів, наявність глибоких запальних елементів;
• дуже тяжка — конглобатні чи блискавичні вугри із системними проявами.

Клінічні прояви

Клінічна картина вугрової хвороби характеризується поліморфізмом елементів висипу, різним ступенем їхньої вираженості залежно від форми та стадії захворювання.

Висип зазвичай проявляється на ділянках шкіри з високою щільністю сальних залоз. Типова локалізація:

• обличчя (чоло, щоки, підборіддя);
• груди;
• верхня частина спини.

У підлітків переважає ураження Т-зони обличчя (чоло, ніс, центральна частина підборіддя), у дорослих — нижня третина обличчя, нижньощелепна лінія та шия (U-зона).

Морфологічні елементи висипу:

• комедони — основні незапальні елементи вугрового висипу, що являють собою закупорені сальні фолікули. Розрізняють:
  • закриті комедони (білі вугри) — невеликі папули білуватого або тілесного кольору з вузьким фолікулярним отвором;
  • відкриті комедони (чорні вугри) — фолікулярні пробки з розширеним гирлом, темне забарвлення яких зумовлене окисненням шкірного сала та меланіном;
• папули — запальні елементи розміром до 5 мм, щільні, що підносяться над поверхнею шкіри, рожево-червоного кольору, трохи болючі при пальпації;
• пустули — поверхневі гнійнички з білувато-жовтим вмістом, оточені віночком гіперемії. Утворюються первинно або внаслідок нагноєння папул;
• вузли — щільні болючі утворення розміром більше 5 мм, розташовані в глибоких шарах дерми, що мають синюшно-червоний колір;
• кісти — порожнини, заповнені гноєм або серозною рідиною, розташовані в дермі або підшкірній клітковині;
• абсцеси — гнійні порожнини, що утворюються при злитті кількох пустул або нагноєнні вузлів;
• нориці — звивисті канали, що з’єднують глибокі гнійні порожнини з поверхнею шкіри;
• рубці — результат глибоких запальних елементів, можуть бути атрофічними (поглибленими), гіпертрофічними, келоїдними.

Клінічні особливості перебігу різних форм захворювання представлені у табл. 2.

Діагностика

При встановленні діагнозу враховують характерні клінічні прояви та дані додаткових методів обстеження.

Клінічна діагностика

Основні діагностичні ознаки вугрової хвороби:

• наявність відкритих і закритих комедонів — патогномонічна ознака акне;
• локалізація висипу на себорейних ділянках шкіри (обличчя, спина, груди);
• поліморфізм висипу;
• хронічний рецидивуючий перебіг;
• вікові особливості (дебют у пубертатний період, рідше — в інші вікові періоди).

Лабораторна діагностика

Лабораторні дослідження є обов’язковими. Їх найчастіше використовують для виявлення ендокринних порушень, особливо у жінок з ознаками гіперандрогенії (нерегулярний менструальний цикл, гірсутизм, алопеція) та резистентністю до стандартної терапії.

Можливі лабораторні дослідження:

• гормональний профіль:
  • визначення рівня загального та вільного тестостерону;
  • дегідроепіандростерон-сульфат (DHEA-C);
  • лютеїнізуючий (ЛГ) та фолікулостимулюючий (ФСГ) гормони;
  • глобулін, який зв’язує статеві гормони (ГЗСГ);
  • 17-гідроксипрогестерон (для виключення некласичної форми вродженої гіперплазії надниркових залоз);
  • пролактин;
• біохімічні показники:
  • глюкоза крові натще, глікозильований гемоглобін;
  • інсулін (базальний) та індекс HOMA-IR для виявлення інсулінорезистентності;
  • ліпідний профіль (при підозрі на метаболічний синдром);
  • функціональні проби печінки (перед призначенням системних ретиноїдів);
• мікробіологічне дослідження відокремлюваного пустул — проводиться для підтвердження грамнегативного фолікуліту або виявлення резистентних штамів мікроорганізмів при неефективності антибактеріальної терапії.

Диференційна діагностика

Вугрову хворобу слід диференціювати з низкою дерматозів:

• розацеа — відрізняється відсутністю комедонів, наявністю телеангіектазій, припливів, еритеми та локалізацією в центральній частині обличчя;
• періоральний дерматит — характеризується дрібними папулами та пустулами періорифіціальної локалізації, відсутністю комедонів;
• демодекоз — проявляється фолікулярними папулами та пустулами, супроводжується свербежем, діагностується при виявленні кліщів Demodex folliculorum у кількості понад 5 на 1 см²;
• фолікуліт — характеризується конусоподібними пустулами, пронизаним волоссям, відсутністю комедонів;
• медикаментозний акнеформний висип — викликані кортикостероїдами, протиепілептичними препаратами, літієм та іншими лікарськими засобами, відрізняються мономорфністю елементів і зв’язком з прийомом відповідних препаратів.

Лікування

Для лікування вугрової хвороби застосовують топічні та системні лікарські засоби, фізіотерапевтичні та косметологічні процедури, коригують раціон та спосіб життя.

Дієтичні рекомендації

Вплив харчування на утворення вугрів підтверджено у низці досліджень. Рекомендується:

• обмежити вживання:
  • продуктів із високим глікемічним індексом (солодощі, білий хліб);
  • молока та молочних продуктів (особливо знежирених);
  • трансжирів та насичених жирних кислот;
• збільшити в раціоні:
  • омега-3 поліненасичені жирні кислоти;
  • частку продуктів, багатих цинком (морепродукти, гарбузове насіння);
  • антиоксиданти (свіжі фрукти та овочі).

Рекомендації щодо догляду за шкірою

Роль догляду за шкірою при вуграх важко переоцінити: він сприяє підвищенню ефективності лікування та профілактиці рецидивів.

Особливості догляду за шкірою у пацієнтів з вугровою хворобою:

• очищення за допомогою м’яких неагресивних засобів з нейтральним або слабокислим pH;
• зволоження — застосування некомедогенних, безмасляних зволожувальних засобів;
• фотопротекція — використання сонцезахисних засобів з SPF не менше 30, особливо при лікуванні ретиноїдами;
• виключення агресивних косметичних процедур (скрабів, спиртових тоніків, кремів з оклюзійними компонентами).

Фармакотерапія

При медикаментозній терапії вугрів необхідний диференційований підхід з урахуванням клінічної форми, тяжкості перебігу та індивідуальних особливостей пацієнта.

При легких формах акне (комедональна та папуло-пустульозна легкого ступеня) основу лікування становлять місцеві препарати:

• топічні ретиноїди — препарати 1-ї лінії при комедональній формі акне. Вони нормалізують процеси кератинізації в сально-волосяних фолікулах, чинять комедонолітичну дію і виявляють протизапальний ефект. У період адаптації до ретиноїдів можуть відзначатися незначна еритема та лущення, що потребує тимчасового зниження частоти аплікацій;
• антибактеріальні засоби для місцевого застосування показані при папуло-пустульозній формі акне. Найбільш ефективними є кліндаміцин 1% та еритроміцин 2–4%. Монотерапія топічними антибіотиками обмежена через високий ризик розвитку резистентності. Cutibacterium acnes. Дерматологічні рекомендації — комбінація антибактеріальних засобів для місцевого застосування з бензоїлу пероксидом або ретиноїдами для лікування вугрів;
• бензоїл пероксид у концентрації 2,5–10% — чинить виражену бактерицидну та помірну комедонолітичну дію. Препарат впливає на acnes без формування антибіотикорезистентності, що визначає його важливу роль у сучасних схемах лікування. При призначенні бензоїлу пероксиду слід враховувати його високий потенціал подразнювальної дії та попереджати пацієнтів про можливість відбілювання текстилю;
• азелаїнова кислота (15–20%) — чинить комплексну дію (антибактеріальну, протизапальну, антикомедогенну та депігментуючу). Препарат особливо ефективний при поєднанні вугрової хвороби з післязапальною гіперпігментацією.

Системна терапія

При формах середньої тяжкості та тяжких формах акне показана системна терапія:

• системні антибіотики — призначаються при поширеній папуло-пустульозній формі акне та акне середнього ступеня тяжкості. Препаратами вибору є тетрацикліни другого покоління у дозі 100–200 мг/добу. Курс лікування становить 3–4 міс з поступовим зниженням дози. Макроліди (еритроміцин, азитроміцин, джозаміцин) застосовуються при непереносимості тетрациклінів або як альтернатива у жінок дітородного віку. Тривале застосування системних антибіотиків небажане внаслідок ризику розвитку резистентності та дисбіотичних порушень;
• гормональна терапія — ефективний метод лікування акне у жінок із клінічними або лабораторними ознаками гіперандрогенії. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) з антиандрогенною дією (дієногест + етинілестрадіол, дроспіренон + етинілестрадіол) призначаються на 6–12 міс. При вираженій гіперандрогенії доцільним є поєднання КОК з ципротерону ацетатом 10–50 мг/добу або спіронолактоном 50–200 мг/добу;
• системні ретиноїди (ізотретиноїн) — препарати вибору при тяжких формах акне, резистентних до стандартної терапії, а також при схильності до рубцювання. Ізотретиноїн призначається у дозі 0,5–1,0 мг/кг/добу до досягнення кумулятивної дози 120–150 мг/кг маси тіла. Тривалість терапії становить 4–8 міс. У зв’язку з тератогенною дією ізотретиноїну жінкам репродуктивного віку необхідна надійна контрацепція (за 1 міс до початку, протягом усього курсу лікування та 1 міс після його закінчення). Потрібний регулярний контроль біохімічних показників крові (ліпідний спектр, печінкові ферменти).

Фізіотерапевтичні методи

Додатковими методами лікування вугрів є різні фізіотерапевтичні процедури:

• фототерапія (синє світло 415–425 нм, фотодинамічна терапія з 5-амінолевуліновою кислотою) чинить антибактеріальну та протизапальну дію;
• лазерна терапія (1550 нм ербієвий лазер, 1064 нм Nd:YAG лазер) показана при рубцевих змінах для корекції постакне;
• озонотерапія — має антибактеріальні та протизапальні властивості;
• дарсонвалізація для нормалізації мікроциркуляції та себорегуляції;
• мікрострумова терапія з протизапальним та лімфодренажним ефектом.

Косметологічні процедури

Косметологічні процедури при вуграх можуть застосовуватися в комплексі з основною терапією:

• механічне очищення обличчя — видалення комедонів та поверхневих пустул;
• хімічні пілінги:
  • поверхневі (гліколева, саліцилова, молочна кислоти);
  • середньої глибини (трихлороцтова кислота 15–35%);
• мікродермабразія — механічне видалення поверхневого шару епідермісу;
• мікронідлінг — стимуляція регенерації шкіри та корекція рубців постакне.

Ускладнення вугрів

Вугри негативно впливають на стан шкіри: з’являються різні косметичні вади, порушується захисна функція епітелію. Зміни можуть бути незворотними та супроводжуватися тяжкими психосоціальними проблемами:

• рубцювання — постакне рубці є найбільш поширеним і значним ускладненням вугрової хвороби. За морфологічними особливостями виділяють такі типи рубців:
  • атрофічні — діагностуються найчастіше, 80–90% всіх постакне рубців;
  • гіпертрофічні та келоїдні — характеризуються надмірним формуванням колагену і виникають переважно на грудях, верхній частині спини та в ділянці нижньої щелепи.

Факторами ризику розвитку рубців є тяжкий перебіг акне (особливо конглобатна та фульмінантна форми), генетична схильність, травматизація елементів висипу, тривале запалення та відстрочений початок адекватної терапії;

• післязапальні зміни пігментації:
  • гіперпігментація відзначається у 40–65% пацієнтів з вугровою хворобою, особливо в осіб з III–VI фототипами шкіри за Фіцпатриком. Патогенез пов’язаний із підвищенням продукції меланіну у відповідь на запалення та пошкодження базальної мембрани. Гіперпігментація зазвичай дозволяється спонтанно протягом 3–18 міс, проте може зберігатися значно довше за відсутності фотопротекції;
  • гіпопігментація розвивається рідше та пов’язана з порушенням функції меланоцитів внаслідок тяжкого запалення. Це ускладнення складніше піддається корекції та може зберігатися роками;
• психосоціальні ускладнення — зв’язок вугрів із захворюваннями психоемоційної сфери підтверджено результатами численних досліджень. У пацієнтів з акне, особливо з локалізацією на відкритих ділянках шкіри, значно частіше діагностуються:
  • тривожні розлади (30–50% пацієнтів);
  • депресія (у 20–35% пацієнтів);
  • дисморфофобія (14–21% пацієнтів);
  • соціофобія (у 12–15% пацієнтів);
  • зниження самооцінки (у 40–70% пацієнтів);
• грамнегативний фолікуліт — ускладнення тривалої антибіотикотерапії акне, що характеризується раптовим погіршенням перебігу захворювання з появою множинних пустульозних елементів. Основними збудниками є Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella і Proteus;
• піодермія, фурункульоз — вторинна піодермія розвивається внаслідок приєднання патогенної мікрофлори (переважно Staphylococcus aureus) та маніфестує імпетигінізацією елементів, формуванням фурункулів, рідше — карбункулів. Факторами ризику є імунодефіцитні стани, цукровий діабет, недотримання правил особистої гігієни.

Профілактика вугрів

Профілактичні заходи спрямовані на запобігання розвитку захворювання у схильних осіб та мінімізацію рецидивів у пацієнтів у стадії ремісії.

Первинна профілактика:

• догляд за шкірою:
  • використання pH-збалансованих очищувальних засобів;
  • застосування неоклюзивних зволожувальних препаратів;
  • вибір некомедогенної декоративної косметики;
  • щоденне використання фотопротекторних засобів (SPF не менше 30);
• дієтичні рекомендації:
  • зниження глікемічного навантаження раціону (обмеження споживання високорафінованих вуглеводів, цукромістких продуктів та напоїв);
  • зменшення споживання молочних продуктів із високим вмістом IGF-1 сприяє зниженню активності сальних залоз;
  • збагачення раціону поліненасиченими жирними кислотами омега-3, що містяться в морській рибі, лляній олії та волоських горіхах, забезпечує протизапальний ефект;
• при можливому зв’язку вугрів із захворюваннями ендокринної системи необхідна їх своєчасна корекція:
  • консультація ендокринолога при підозрі на синдром полікістозних яєчників, вроджену гіперплазію надниркових залоз, гіперандрогенію;
  • дослідження гормонального профілю (тестостерон загальний та вільний, ДГЕА-сульфат, андростендіон, ЛГ, ФСГ);
  • ультразвукове дослідження органів малого таза у жінок;
• модифікація способу життя передбачає:
  • регулярну аеробну фізичну активність помірної інтенсивності, що сприяє нормалізації гормонального фону та покращенню мікроциркуляції шкіри;
  • повноцінний сон тривалістю 7–8 год;
  • відмова від куріння та обмеження споживання алкоголю;
  • профілактику стресу.

Для запобігання рецидивам вугрової хвороби рекомендують комплекс заходів:

• медикаментозна підтримка:
  • топічні ретиноїди (2–3 р/тиж) — нормалізація диференціювання кератиноцитів;
  • азелаїнова кислота (15–20%) — комплексна дія (антибактеріальна, протизапальна);
  • бензоїл пероксид;
• клінічне спостереження:
  • регулярні візити до дерматолога (1 раз на 3–6 міс);
  • своєчасна корекція терапевтичної стратегії;
  • профілактика формування рубців;
• контроль психоемоційного стану — стрес може провокувати появу вугрів та іншого висипу на шкірі.

Прогноз

Прогноз вугрової хвороби загалом сприятливий. У більшості пацієнтів захворювання спонтанно зникає до 25-річного віку. Однак у 20–40% випадків вугри можуть персистувати у дорослому віці:

• адекватна терапія з урахуванням патогенетичних особливостей захворювання дозволяє досягти стійкої ремісії у 70–85% пацієнтів з легкими та середньої тяжкості формами акне;
• при тяжких формах вугрової хвороби після курсу терапії системними ретиноїдами стійка ремісія відзначається у 60–70% пацієнтів, проте у 20–30% можливі рецидиви, які потребують повторного курсу.

Чинники, асоційовані з більш сприятливим прогнозом:

• переважання комедональної форми акне;
• початок статевого дозрівання;
• відсутність сімейного анамнезу тяжких форм акне;
• швидка відповідь на стандартну терапію;
• відсутність супутніх ендокринних порушень.

Несприятливі прогностичні фактори:

• вікові особливості — поява вугрів у віці до 12 років або після 25 років;
• переважання глибоких запальних елементів;
• торпідний перебіг з мінімальним ефектом від стандартної терапії;
• наявність акне фульмінансу в анамнезі;
• схильність до рубцювання навіть при помірному запаленні;
• зв’язок вугрів з ендокринними захворюваннями;
• спадкова схильність — акне у батьків суттєво підвищує ризик розвитку захворювання у нащадків.