Ожиріння
Содержание
Наразі ожиріння посідає 5-те місце серед основних причин летальних випадків у світі. Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ожиріння — це «ненормальне або надмірне накопичення жиру, яке може завдати шкоди здоров’ю», «основною причиною ожиріння та надмірної маси тіла є енергетичний дисбаланс між калоріями, що споживаються і витрачаються».
Індекс маси тіла (ІМТ) — вимірюють шляхом розрахунку (маса тіла в кг) / (ріст у м2). Відповідно до ІМТ встановлюються категорії: «недостатня маса тіла», «надмірна маса тіла» або «ожиріння». ІМТ (табл. 1.) розроблений у 1830-х роках бельгійським математиком та соціологом Адольфом Кетле (Lambert-Adolph-Jacques Quetelet), і цей індекс, як і раніше, широко використовується для вимірювання показників ожиріння.
| Класифікація | ІМТ (кг маси тіла / м2) | Ризик супутніх захворювань |
| Недостатня маса тіла | <18,5 | Низький |
| Нормальна маса тіла | 18,5–24,9 | Середній |
| Надмірна маса тіла | 25,0–29,9 | Помірно підвищений |
| Ожиріння I | 30,0–34,9 | Помірний |
| Ожиріння II | 35,0–39,9 | Підвищений |
| Ожиріння III | ≥40 | Дуже високий |
Згідно з результатами дослідження, у 2014 р. кількість дорослих з ожирінням досягла 641 млн порівняно зі 105 млн у 1975 р. (3,2 — 10,8% серед чоловіків і 6,4 — 14,9% серед жінок). Очікується, що до 2025 р. 18% усіх чоловіків та 21% усіх жінок у всьому світі матимуть ожиріння (Elmaleh-Sachs A. et al., 2023).
Ожиріння — це «набуте» захворювання, яке значною мірою залежить від факторів способу життя (тобто особистого вибору), таких як низький рівень фізичної активності та хронічне переїдання. Дослідники також зазначили, що різні форми ожиріння, включно з абдомінальним ожирінням, пов’язані з підвищеним ризиком розвитку хронічних станів та хвороб, зокрема бронхіальної астми, онкопатології, цукрового діабету, гіперхолестеринемії та серцево-судинних захворювань.
Ожиріння може впливати практично на кожну систему органів — від серцево-судинної (ССС) до ендокринної, центральної нервової системи (ЦНС) та шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (Safaei M. et al., 2021).
Причини ожиріння
Згідно з результатами дослідження, надмірне вживання алкоголю, куріння, недостатня фізична активність та переїдання — прямі причини ожиріння та інших хронічних захворювань.
Немодифіковані фактори ризику ожиріння
Генетичні фактори
Згідно з результатами дослідження, генетичні мутації (аномальні зміни в послідовності ДНК), поліморфізми (нормальні варіації в послідовності ДНК, які поширені в популяції) і зміни в експресії генів (процес, за допомогою якого інформація, закодована в гені, перетворюється на функцію) відіграють роль у схильності людей до ожиріння.
Гени, пов’язані з генетичним ожирінням: LEP, LEPR, PCSK1, MC4R, POMC, ASIP, BDNF, FTO, SIM1, NTRK2/TRKB, KSR2, NPY, SH2B1, ADCY3, INSIG2, MKRN3, MAGEL2, SNDN, | , COH1/VPS13B, BBS 1-26.
Існує 3 типи генетичного ожиріння:
- моногенне — виникає в результаті мутації або дефіциту 1 гена і є рідкісною, але серйозною причиною ожиріння. Воно розвивається при мутації 1 з генів, що беруть участь у шляху лептин-меланокортин. Типові риси моногенного ожиріння — гіперфагія (ненаситний голод) та ожиріння з раннім початком (у дітей віком 3–5 років);
- полігенне — виникає в результаті одночасної наявності кількох варіантів генів. Із цим типом генетичного ожиріння пов’язано кілька генів;
- синдромне — пов’язане з іншими ознаками порушення розвитку і може супроводжуватися або не супроводжуватися синдромом вродженої вади розвитку. Типовими ознаками є дисморфічні риси та аномалії органів.
Найбільш поширені синдроми, пов’язані з ожирінням, включають синдром Прадера — Віллі, рідше — синдром Мартіна — Белл (синдром ламкої X-хромосоми), синдроми Барде — Бідля, Альстрома (Masood B. et al., 2023).
Гіпоталамічне ожиріння
Вогнищеве гіпоталамічне ожиріння може розвиватися через анатомічні зміни в гіпоталамусі (які зазвичай поширюються на вентромедіальні та дугоподібні ядра), як це відбувається у випадку черепних пухлин, таких як краніофарингіома (найпоширеніша), гліома або інші пухлини.
Лікування таких новоутворень хірургічним шляхом та за допомогою променевої терапії, а також захворювань, що поширюються на гіпоталамус, таких як нейросаркоїдоз, туберкульоз та гістіоцитоз клітин Лангерганса, також може призвести до гіпоталамічного ожиріння.
Модифіковані фактори ризику ожиріння
Епігенетичні зміни
Епігенетичні зміни — це ті, що впливають на експресію генів, не змінюючи послідовність ДНК; вони купіруються за допомогою взаємодії з навколишнім середовищем і також є спадковими.
Згідно з результатами дослідження, успадкованість ожиріння знаходиться в діапазоні 40—70%, наявність генетичного профілю підвищеного ризику призводить до зростання ймовірності ожиріння, але не обов’язково спричиняє його. Цей ризик можна знизити шляхом правильного харчування, підвищення фізичної активності та уникнення інших причин ожиріння.
Фізична неактивність
Фізична активність знижує ризик ожиріння. Згідно з опитуванням Всесвітньої організації охорони здоров’я, >28% усього дорослого населення світу та 81% усіх підлітків у 2016 р. були фізично неактивні. Карантин під час пандемії SARS-CoV-2 (COVID-19) спричинив значне зниження рівня активності у всьому світі.
Надмірне споживання калорій
Відповідно до вуглеводно-інсулінової моделі ожиріння дієта з високим вмістом вуглеводів (переважно з великою кількістю цукру та крохмалю) викликає постпрандіальну гіперінсулінемію.
Згідно з іншими результатами дослідження, головний мозок регулює масу тіла за допомогою складної взаємодії між сигналами метаболічної, ендокринної та нервової систем, які реагують на внутрішні енергетичні потреби організму разом із зовнішніми впливами навколишнього середовища.
Внутрішньоутробні фактори ризику
Ожиріння у матерів — значний фактор ризику розвитку ожиріння у дитини. Згідно з результатами дослідження, існує міцний зв’язок між ожирінням матерів та дочок, але не синів. Куріння матері під час вагітності було з 50%-им підвищенням ризику ожиріння у дітей. Збільшення маси тіла жінки в період вагітності призводить до резистентності до інсуліну та гестаційного цукрового діабету. У результаті при народженні реєструють дитину з великою масою тіла.
Післяпологові фактори ризику
Модифіковані постнатальні фактори, які впливають на масу тіла в подальшому житті, включають:
- тривалість сну — існує прямий зв’язок короткої тривалості сну у немовлят з набором маси тіла як у дитинстві, так і у дорослому віці. Допологова депресія, введення дитині твердої їжі до 4 міс та перегляд немовлям телевізора є причиною скорочення тривалості сну немовляти;
- тривалість годування грудьми — триваліше годування груддю пов’язано з нижчим ризиком набору маси тіла у дитини. Кожен місяць грудного вигодовування знижує ризик ожиріння на 4%;
- швидкість набору маси тіла у дитини.
Нестача сну
Сон регулює метаболізм глюкози та нейроендокринну функцію. Нестача сну призводить до порушення толерантності до глюкози, чутливості до інсуліну та рівня лептину, а також підвищення рівня кортизолу та греліну (і, отже, апетиту). Фізичні вправи сприяють гарному нічному сну. Нестача сну призводить до низького рівня фізичної активності.
Прийом лікарських засобів
Деякі препарати викликають значне збільшення маси тіла в деяких осіб (табл. 2).
| Лікарські засоби, що викликають ожиріння | Причина |
| Антидепресанти: амітриптилін, нортриптилін, фенелзин, циталопрам | Підвищені рівні серотоніну, дофаміну, норадреналіну в плазмі крові підвищують апетит і, можливо, порушують обмін речовин |
| Антипсихотики: препарати літію, клозапін, кветіапін, галоперидол | Підвищений апетит |
| Антидіабетичні засоби: тіазолідиндіони, сульфонілсечовина, інсулін | Збільшення жирової маси та затримка рідини. Збільшене виділення інсуліну; підвищене всмоктування глюкози; надлишок глюкози перетворюється на жир |
| Агоністи альфа-2-адренорецепторів: клонідин | Затримка рідини |
| Агоністи β2-адренорецепторів: атенолол | Зниження метаболізму та зміна енергетичного гомеостазу |
| Стероїди | Підвищений рівень кортизолу призводить до підвищення рівня глюкози в плазмі крові, як наслідок, рівня інсуліну |
Інші можливі причини ожиріння:
- інсулінома — рідкісна нейроендокринна пухлина підшлункової залози, яка в основному доброякісна і проявляється збільшенням маси тіла та симптомами гіпоглікемії через надмірну секрецію інсуліну пухлинними клітинами;
- гормональний дисбаланс — зниження рівня тироксину в плазмі крові, пов’язане з гіпотиреозом, призводить до уповільнення загального метаболізму і, отже, збільшення маси тіла;
- при синдромі Кушинга підвищений рівень кортизолу в плазмі крові призводить до підвищення рівня інсуліну, що підвищує метаболізм глюкози та синтез жиру. Підвищений рівень кортизолу зумовлює підвищення апетиту та бажання вживати солодку та солону їжу;
- при полікістозі яєчників — схожий механізм, як при синдромі Кушинга;
- метаболічний синдром — стан, що характеризується супутнім розвитком артеріальної гіпертензії, інсулінорезистентності, порушеної толерантності до глюкози, абдомінального ожиріння, підвищеного рівня тригліцеридів у плазмі крові та низького рівня ліпопротеїнів високої щільності. Збільшення маси тіла відбувається через підвищений рівень інсуліну. Збільшення маси тіла, особливо навколо шиї, викликає звуження дихальних шляхів, апное уві сні та порушення сну (синдром обструктивного апное уві сні). Порушений цикл сну призводить до підвищення рівня кортизолу;
- застійна серцева недостатність;
- мальабсорбція або порушена функція печінки та нирок.
Соціально-економічний статус
Відповідно до результатів дослідження соціально-економічний статус впливає на ризик розвитку ожиріння.
Існує тенденція: у країнах з низьким доходом особи з вищим соціально-економічним статусом з вищою ймовірністю мають ожиріння, тоді як у країнах з високим доходом особи з вищим соціально-економічним статусом з нижчою ймовірністю мають ожиріння.
Етнічна приналежність
Певні етнічні групи схильні до набору маси тіла. Згідно з результатами дослідження, у листопаді 2021 р. у близько 63,5% усіх дорослих діагностували надмірну масу тіла або ожиріння. З них 72% усіх дорослих були представниками негроїдної раси, 64,5% — європеоїдної раси (британці), 57% — монголоїдної раси, 57,9% — європеоїдної раси (небританці), а 59,5% — змішаних етнічних груп. Тільки у 37,5% усіх дорослих монголоїдної раси (китайців) діагностували надмірну масу тіла або ожиріння.
Психосоціальний стрес
Хронічний стрес може призвести до дисрегуляції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, що спричиняє аномальний рівень кортизолу в плазмі крові, тим самим є причиною абдомінального ожиріння та емоційного переїдання.
Хімічні речовини, що порушують роботу ендокринної системи
Хімічні речовини, що порушують роботу ендокринної системи, мають ліпофільну структуру і можуть впливати на роботу гормонів, знижувати нормальні функції ендокринної системи. Деякі хімічні речовини впливають на стероїдні та тиреоїдні гормони, тоді як інші — порушують метаболізм та функцію адипоцитів (які секретують гормони та діють, як ендокринний орган).
Деякі з хімічних речовин, що порушують роботу ендокринної системи, детально охарактеризовані нижче (табл. 3).
| Хімічна речовина | Опис |
| Трибутилін | Використовується для фарбування корпусів кораблів; інгібує ароматазу (фермент, що перетворює тестостерон на естроген) |
| Діетилстильбестрол | Синтетичний естроген, який більше не застосовують у лікуванні людей, але показаний для підвищення фертильності у сільськогосподарських тварин |
| Дихлордифенілтрихлоретан | Інсектицид |
| Дихлордифенілдихлоретилен | Продукт розпаду дихлордифенілтрихлоретану |
| Поліхлоровані біфеніли | Промислові стійкі органічні забруднювачі |
| Бісфенол А та фталати | Використовуються у виробництві пластмас |
| Полібромовані дифенілові ефіри та поліхлоровані біфеніли | Використовуються як антипірени |
| Парабени (алкілові ефіри пара-гідроксибензойної кислоти) | Використовуються для консервації продуктів харчування, лікарських засобів та засобів особистої гігієни |
| Фітоестрогени | Містяться в соєвих бобах, бобових, сочевиці та нуті |
Мікробіом ШКТ
Згідно з результатами дослідження, нормальний мікробіом кишечнику людини налічує близько 100 трлн мікроорганізмів (Firmicutes, Bacteroides, Proteus, Actinomycetes та Fusobacteria). При ожирінні переважно 2 типи мікроорганізмів знаходяться в кишечнику: Firmicutes та Bacteroides (Masood B. et al., 2023).
Симптоми ожиріння
Лікарі діагностують такі ознаки ожиріння:
- акне;
- гірсутизм;
- чорний акантоз;
- стрії;
- горб буйвола або дорсоцервікальний шар жирової тканини;
- розподіл жирових відкладень;
- аритмія;
- гінекомастія;
- гепатоспленомегалія;
- грижі;
- гіповентиляція;
- набряк стоп;
- варикоцеле;
- дерматит;
- порушення ходи.
Діагностика ожиріння
Стандартним інструментом скринінгу ожиріння є вимірювання ІМТ. Повний анамнез повинен включати таку інформацію, як:
- історія маси тіла в дитячому віці;
- попередні спроби схуднути та результати цього;
- повний анамнез харчування;
- показники сну;
- фізична активність;
- серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, захворювання щитовидної залози та депресія;
- хірургічний анамнез;
- прийом лікарських засобів, які можуть спричинити збільшення маси тіла;
- анамнез вживання тютюну та алкоголю;
- сімейний анамнез.
Необхідно провести повне фізичне обстеження, яке має включати вимірювання ІМТ, окружність талії та гемодинамічні показники.
Лікар може додатково провести оціночні дослідження, наприклад, такі як:
- товщина шкірної складки;
- біоелектричний імпедансний аналіз;
- комп’ютерна томографія (КТ);
- магнітно-резонансна томографія (МРТ);
- сканування методом подвійної рентгенівської абсорбціометрії (dual x-ray absorptiometry — DEXA) — вимірює щільність кісток (товщину та міцність) шляхом пропускання рентгенівського променя високої та низької енергії через тіло, зазвичай через стегно та хребет;
- кісткова денситометрія;
- електрокардіографія (ЕКГ);
- дослідження сну.
Лабораторні дослідження передбачають:
- загальний та біохімічний аналіз крові;
- основну метаболічну панель;
- дослідження функції нирок та печінки;
- ліпідограму;
- аналіз визначення глікозильованого гемоглобіну (HbA1C), тиреотропного гормону (ТТГ), C-реактивного білка (СРБ), рівня вітаміну D в плазмі крові;
- загальний аналіз сечі (Panuganti K.K. et al., 2023).
Лікування ожиріння
Згідно з результатами дослідження, підходи до терапії ожиріння ІІ типу поєднують 5 категорій: поведінкову терапію, корекцію харчування, фізичну активність, фармакотерапію та баріатричні процедури (табл. 4).
| Підхід | Пацієнти, які відповідають критеріям участі | Опис або приклади | Середня втрата маси тіла за 12–24 міс |
| Багатокомпонентні інтенсивні поведінкові втручання у спосіб життя |
|
Встановлення цілей, самоконтроль (наприклад корекція харчових звичок, фізична активність), зміна дієти, контроль рівня стресу, когнітивна терапія | 1–9% |
| Корекція харчової поведінки |
|
Обмеження / виключення певних видів продуктів для створення дефіциту калорій.
Норма зазвичай становить 1200–1500 ккал/добу для жінок та 1500–1800 ккал/добу для чоловіків. Для дуже низькокалорійних дієт (<800 ккал/добу) необхідне спеціалізоване медичне спостереження |
3–8%;
10% при дуже низькокалорійній дієті |
| Фізична активність | Усі дорослі незалежно від ІМТ |
|
1–3% |
| Фармакотерапія |
|
Схвалено Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для тривалого використання:
Схвалено FDA для короткострокового застосування:
|
5% (налтрексон /бупропіон);
41–21% (тирзепатид, 15 мг 1 р/тиж) |
| Метаболічна та баріатрична хірургія | ІМТ ≥35;
ІМТ ≥30 із супутніми захворюваннями |
|
25–35% |
Прогноз ожиріння
У пацієнтів із ожирінням підвищений ризик порушень роботи серця, виникнення інфаркту міокарда та інсульту.
Цілі щодо зниження надмірної маси тіла мають бути індивідуалізовані відповідно до уподобань хворого та супутніх захворювань:
- зменшення маси тіла на 5% може знизити систолічний та діастолічний артеріальний тиск на 3 мм рт.ст. та 2 мм рт.ст. в осіб із артеріальною гіпертензією;
- при зменшенні маси тіла на 5–10% знижується рівень HbA1C на 0,6–1,0% у пацієнтів із цукровим діабетом II типу та підвищується рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності на 2 мг/дл (0,052 ммоль/л);
- для оптимізації інших станів (наприклад стеатозу печінки, синдрому обструктивного апное уві сні) необхідне зменшення маси тіла на 10–15%;
- втрата маси тіла >15% пов’язана з нижчими показниками летальних випадків від усіх причин серед тих, хто переніс баріатричну операцію, а значне зменшення маси тіла пов’язане з підвищенням якості життя (Elmaleh-Sachs A. et al., 2023).