Дерматофібросаркома вибухаюча

Визначення

Дерматофібросаркома вибухаюча (Dermatofibrosarcoma protuberans; ДФСВ) — це рідкісна злоякісна пухлина м’яких тканин, яка характеризується місцево-агресивним ростом. Новоутворення розвивається з дермального шару шкіри і, як правило, клінічно проявляється у вигляді повільно прогресуючої щільної бляшки або фіолетово-червоного або синюшного відтінку. Переважна локалізація пухлини на тулубі та в проксимальних відділах кінцівок свідчить про її походження із сітчастого шару дерми.

Історія опису ДФСВ розпочалася наприкінці ХІХ ст. У 1890 р. С. Шервел та Р.В. Тейлор (S. Sherwell, R.W. Taylor) незалежно один від одного вперше описали цю нозологічну форму як прогресуючу пухлину з високою схильністю до рецидивів після хірургічного видалення.

Термін «дерматофібросаркома вибухаюча» був запропонований в 1925 р. Е. Гоффманом (E. Hoffman) і відображає схильність пухлини формувати вузли, які випинаються над рівнем шкіри, що характерно для клінічної картини захворювання.

Незважаючи на виражений агресивний ріст, ДФСВ характеризується низьким метастатичним потенціалом. У поодиноких випадках пухлина може піддаватися високодиференційованій або фібросаркоматозній трансформації (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Унаслідок повільного росту захворювання нерідко діагностують із затримкою — від кількох місяців до кількох років після розвитку перших симптомів.

Поширеність ДФСВ — 0,8–4,5:1 млн населення. Вона становить близько 1–6% усіх сарком м’яких тканин та близько 18% сарком шкіри (Remiszewski P. et al., 2025).

Пухлина уражує чоловіків та жінок приблизно з однаковою частотою. Найчастіше ДФСВ діагностують у дорослих віком 30–50 років, проте патологія може розвиватися у будь-якому віці. Дитячий вік становить близько 6% від усіх зареєстрованих випадків.

Відмічено, що у низці випадків пухлина може прискорено рости в період вагітності, що, ймовірно, пов’язано з гормональними та судинними змінами.

Вирізняють кілька гістологічних підвидів ДФСВ:

• пігментна (пухлина Беднара);
• гігантоклітинна фібробластома;
• атрофічна;
• склерозивна;
• гранульована;
• фібросаркоматозна;
• міксоїдна.

Фібросаркоматозний варіант ДФСВ діагностують у 5–15% випадків, тоді як пігментований варіант (пухлина Беднара) становить <5% усіх випадків. Пігментований варіант ДФСВ частіше відзначають в осіб негроїдної раси, ніж європеоїдної (Menon G. et al., 2024).

Причини ДФСВ

У 90% пацієнтів із ДФСВ, у тому числі за наявності фібросаркоматозної трансформації, діагностують хромосомну транслокацію t(17;22)(q22;q13). Ця перебудова призводить до формування гена злиття COL1A1-PDGFB, який відіграє ключову роль у пухлинному рості.

У частини хворих, в яких не діагностують транслокацію t(17;22)(q22;q13), можна виявити альтернативні хромосомні транслокації, що зачіпають ген PDGFB, розташований на хромосомі 22.

Прогресування ДФСВ у фібросаркоматозний варіант у низці випадків асоційоване з геномною ампліфікацією гена злиття COL1A1-PDGFB.

Також при ДФСВ описано розвиток мікросателітної нестабільності — стану, при якому змінюється довжина коротких повторюваних ділянок ДНК, порівняно з вихідним (гермінальним) варіантом. Наявність мікросателітної нестабільності може призводити до появи хронічних мутацій гена TP53. Це особливо часто відзначається в пухлинах високого ступеня злоякісності та при їх саркоматозному дедиференціюванні (Menon G. et al., 2024).

Симптоми ДФСВ

ДФСВ зазвичай починається як безсимптомна щільна бляшка тілесного, рожевого чи червоно-коричневого кольору. У міру прогресування ураження повільно збільшується і трансформується у множинні випнуті вузлики фіолетового або червоно-коричневого відтінку.

Характерними особливостями ураження є:

• щільна консистенція;
• випинання над поверхнею шкіри;
• чіткі чи нечіткі обриси;
• еластична чи фіброзна текстура при пальпації.

При запущених формах ДФСВ можливий розвиток телеангіектазій, виразок. Розмір пухлини становить 0,5–>10 см, при цьому середній діаметр становить 2–3,5 см (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Клінічні прояви варіюють залежно від морфологічного варіанта пухлини:

• пігментований варіант (пухлина Беднара) — характеризується нерегулярною коричневою пігментацією;
• атрофічний варіант — представлений сплощеною фіолетовою бляшкою, що зовні нагадує рубцеву тканину.

Пухлина вирізняється повільним ростом, що продовжується протягом місяців або років. На ранніх стадіях вона може імітувати келоїдні рубці або дерматофіброму, що нерідко призводить до діагностичних помилок. У міру збільшення розмірів пухлина може досягати кількох сантиметрів у діаметрі та супроводжуватися телеангіектазіями в навколишній шкірі.

Як правило, пухлина щільно пов’язана з дермою, залишаючись рухомою щодо тканин, які глибоко розташовані. На пізніх стадіях можливе поширення пухлинного процесу з фіксацією до підлягаючих структур. В окремих випадках ДФСВ розвивається на тлі попередніх рубців чи в ділянці татуювань.

При значному збільшенні розмірів деякі пухлинні вузли можуть виразкуватися і ставати болісними.

Найчастіша локалізація ДФСВ — тулуб (близько 50% випадків), кінцівки (близько 35%), а також ділянка голови та шиї (близько 15%).

ДФСВ характеризується вираженою місцевою інфільтрацією з поширенням пухлинних клітин поза клінічне видиме вогнище. Незважаючи на це, віддалені метастази рідко діагностують і, як правило, вони пов’язані з розвитком фібросаркоматозної трансформації (Menon G. et al., 2024).

Діагностика ДФСВ

Обстеження пацієнтів із підозрою на ДФСВ включає комбінацію клінічної оцінки, гістопатологічного дослідження та візуалізаційних методів, що дозволяє встановити остаточний діагноз та оптимально спланувати лікування.

Як первинний метод оцінки ДФСВ можна використовувати дерматоскопію, проте з її допомогою неможливо встановити остаточний діагноз. У цьому разі золотим стандартом діагностики є гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при пункційній чи ексцизійній біопсії.

Усім пацієнтам рекомендований ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження, що включає огляд усієї шкіри та пальпацію регіонарних лімфатичних вузлів. У осіб з лікуванням, що раніше проводилося, можливе застосування тонкоголкової аспіраційної біопсії.

Гістопатологічне та імуногістохімічне дослідження

У більшості випадків діагноз ДФСВ може бути встановлений за допомогою світлової мікроскопії з фарбуванням гематоксиліном та еозином. Проте у низці випадків диференційна діагностика з дерматофібромою, фібросаркомою, лейоміосаркомою, атиповою фібросаркомою та іншими недиференційованими саркомами м’яких тканин може бути ускладнена.

У таких ситуаціях необхідне проведення імуногістохімічного дослідження. Для ДФСВ характерна:

• позитивна експресія CD34 (у близько 80–100% випадків);
• позитивна експресія віментину та накопичення гіалуронової кислоти в стромі;
• негативна експресія фактора XIIIa, α-актину гладких м’язів, десміну, білків S100 та кератинів.

Молекулярно-генетичні методи

Для діагностики транслокації t(17;22)(q22;q13) застосовують методи флуоресцентної гібридизації in situ (Fluorescence in situ hybridization — FISH) та зворотної транскрипційної полімеразної ланцюгової реакції (ЗТ-ПЛР). Обидва методи мають високу специфічність (близько 100%), проте FISH проявляє більш високу чутливість, ніж ОТ-ПЛР, у виявленні транскрипту COL1A1-PDGFB (близько 90 проти 72% відповідно).

Молекулярне тестування рекомендовано у випадках діагностичної невизначеності, а також при плануванні терапії інгібіторами тирозинкінази, оскільки наявність гена злиття асоційована з ймовірністю відповіді на таке лікування.

Інструментальна діагностика

При великих, рецидивних пухлинах або за підозри на інвазію ДФСВ у структури, що глибоко розташовані, рекомендовано проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ). У разі підозри на ураження кісток або наявність метастазів у легенях показано комп’ютерну томографію (КТ).

Найчастішим органом гематогенного метастазування є легені, тоді як ураження регіонарних лімфатичних вузлів відзначається рідко (Menon G. et al., 2024).

Стадії ДФСВ

Наразі немає загальноприйнятої стандартної системи стадіювання ДФСВ, проте було запропоновано модифіковану класифікацію, яка враховує морфологічні особливості пухлини, глибину інфільтрації та наявність метастазів (таблиця) (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Диференційна діагностика ДФСВ

ДФСВ необхідно диференціювати з такими захворюваннями, як:

• клітинна фіброзна гістіоцитома;
• солітарна фіброзна пухлина;
• віялоподібна ліпома;
• ангіосаркома;
• пухлини периферичних нервових оболонок;
• віялоподібна меланома шкіри;
• ангіоміксома;
• міксоїдна саркома;
• синовіальна саркома;
• саркоматоїдна карцинома;
• дерматофіброма;
• епідермальна інклюзійна кіста;
• келоїдний рубець;
• локалізована склеродермія (морфея) (Menon G. et al., 2024).

Лікування ДФСВ

Первинним методом лікування локалізованої ДФСВ є хірургічна резекція із досягненням негативних країв. Вибір хірургічної тактики визначається розміром пухлини та її анатомічною локалізацією. Через низький ризик лімфогенного метастазування регіонарна лімфаденектомія не показана.

Після простого висічення ДФСВ місцеві рецидиви розвиваються у близько 50% пацієнтів. Рецидивні пухлини, як правило, проявляють більш агресивну поведінку з інвазією у фасції, м’язи або кістки та підвищеним ризиком віддаленого метастазування.

Широке місцеве висічення — є традиційним хірургічним підходом при лікуванні ДФСВ. Ширина країв резекції безпосередньо корелює з ризиком місцевого рецидиву, оскільки пухлинні вирости можуть поширюватися більш ніж на 3 см за межі клінічно видимої пухлини.

Згідно з даними досліджень, частота місцевого рецидиву становить:

• до 47% при ширині країв <3 см;
• близько 7% при краях резекції 3–5 см.

Згідно з рекомендаціями Національної комплексної онкологічної мережі (National Comprehensive Cancer Network — NCCN), рекомендовано ширину резекції пухлини в діапазоні 2–4 см з обов’язковим підтвердженням негативних країв, якщо це клінічно можливо здійснити (Remiszewski P. et al., 2025).

Мікрографічна хірургія зо Моосом

Мікрографічна хірургія за Моосом (Mohs Micrographic Surgery — MMS) — поетапне горизонтальне висічення тканини з мікроскопічною оцінкою країв резекції з використанням заморожених зрізів. Для підвищення точності можливе швидке імуногістохімічне фарбування на CD34.

Контроль негативних країв у режимі реального часу значно знижує ризик залишкової пухлини. За даними низки досліджень, частота місцевих рецидивів після MMS становить близько 1%, тоді як після широкого висічення — близько 7,3%.

Ключовою перевагою MMS є менший об’єм видалених тканин, що полегшує реконструкцію і покращує косметичні результати (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Променева терапія

Згідно з рекомендаціями NCCN, ад’ювантна променева терапія показана в наступних випадках:

• наявність позитивних країв резекції;
• негативні краї на відстані до пухлини <1 см, якщо не проводилася MMS;
• рецидивні або метастатичні захворювання, при яких хірургічне лікування неможливе (Remiszewski P. et al., 2025).

Сумарна осередкова доза зазвичай становить 50–70 Гр з охопленням зони на 3–5 см за межами хірургічного краю, за наявності технічної можливості:

• невизначені або мікроскопічно позитивні краї: 50–60 Гр, фракціонування 2 Гр/добу, 5 днів на тиждень;
• макроскопічно позитивні краї або видима пухлина: до 66–70 Гр з фракціонуванням 2 Гр/добу;
• поле опромінення зазвичай охоплює 3–5 см за межами хірургічних країв, якщо це можливо.

Сучасні методи променевої терапії:

• тривимірна конформна променева терапія;
• променева терапія з модуляцією інтенсивності (intensity-modulated radiation therapy — IMRT);
• протонна терапія;
• електронно-променева терапія;
• брахітерапія — може використовуватися як буст при позитивних краях або для локалізованих ділянок.

При ДФСВ з фібросаркоматозними змінами показані:

• неоад’ювантна терапія — передопераційна доза в діапазоні 50–50,4 Гр (1,8–2 Гр/фракція) із застосуванням 3D-CRT, IMRT, протонної терапії або електронного пучка;
• буст-дози: 14–20 Гр за необхідності через фракційну променеву терапію (ФПТ) або брахітерапію;
• ад’ювантна терапія: післяопераційні дози в межах 50–50,4 Гр із бустом 10–16 Гр при переносимості;
• брахітерапія разом з ФЛТ. При позитивних краях: 16–20 Гр брахітерапії + 50 Гр ФЛТ, при негативних краях: 36–45 Гр брахітерапії (по 3,6 Гр 2 р/добу протягом 10 фракцій за 5 днів).

При неоперабельному захворюванні рекомендовано початкові дози 50 Гр з можливим підвищенням до 63–70 Гр або вище залежно від переносимості (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Медикаментозна терапія

Управлінням по контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів (Food and Drug Administration — FDA) для лікування неоперабельної, рецидивної або метастатичної ДФСВ схвалено іматиніб. Це інгібітор рецептора фактора росту тромбоцитів (Platelet derived growth factor receptor alpha — PDGFR) та інших тирозинкіназ (включно з c-KIT) (Remiszewski P. et al., 2025).

Препарат конкурентно блокує зв’язування аденозинтрифосфату (АТФ) з рецептором PDGFB, що призводить до зниження тирозинкіназної активності, пригнічення пухлинного росту та індукції апоптозу. Найбільш виражений ефект фіксується у пацієнтів з транслокацією t(17; 22) (q22; q13), молекулярний скринінг перед початком терапії є обов’язковим.

Схема лікування іматинібом — перорально, 400–-800 мг на добу; коригується залежно від переносимості та клінічної відповіді.

Частота об’єктивної відповіді на іматиніб становить близько 65%. Тривалість терапії варіює; у багатьох джерелах рекомендовано початковий курс щонайменше 6 міс з можливістю подовження терапії. Побічні ефекти: шлунково-кишкові розлади, набряки, стомлюваність, анемія та висип.

У випадках непереносимості іматинібу як терапія другої лінії показані сунітиніб або сорафеніб.

Хімієтерапія при ДФСВ з фібросаркоматозними змінами

Вибір схеми терапії залежить від неоад’ювантної / ад’ювантної мети, лінії терапії (перша чи наступна), поширеності патології. Мета терапії — зменшення розмірів пухлини, контроль прогресування, посилення локального та системного контролю захворювання, а також підвищення виживання та якості життя пацієнта.

Неоад’ювантна / ад’ювантна терапія:

• комбінації іфосфамід + месна + доксорубіцин / епірубіцин;
• альтернативи — гемцитабін, доцетаксел, трабектедин.

Перша лінія при метастатичному захворюванні:

• комбінації доксорубіцину, епірубіцину, дакарбазину, іфосфаміду;
• селективні інгібітори — ларотректиніб, ентректиніб;
• додаткові варіанти терапії — гемцитабін, доцетаксел, пазопаніб, трабектедин, селперкатиніб (при RET-позитивних пухлинах).

Наступні лінії терапії:

• моно- або комбіновані схеми: пазопаніб, ерибулін, трабектедин, гемцитабін, доцетаксел, дакарбазин, іфосфамід, темозоломід, вінорелбін, регорафеніб;
• комбінації в окремих випадках: вінорелбін + гемцитабін, пазопаніб + гемцитабін, пембролізумаб, ніволумаб + іпілімумаб, кабозантиніб (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Спостереження після лікування

Пацієнтам рекомендується регулярне самообстеження та клінічний огляд зони первинної пухлини кожні 6 міс протягом 3–5 років, після чого щорічно пожиттєво.

Рутинне лабораторне та інструментальне спостереження не показане та проводиться лише за наявності клінічних симптомів. Ризик метастазування підвищується в осіб з тривалим рецидивним перебігом захворювання та за наявності фібросаркоматозного компонента (Menon G. et al., 2024).

Ускладнення ДФСВ

Ускладнення при ДФСВ пов’язані з обсягом хірургічного втручання та наслідками місцевого рецидиву пухлини. Найчастіше вони зумовлені значним розміром післяопераційного дефекту та складнощами його закриття.

До поширених ускладнень належать:

• інфекція та уповільнене загоєння післяопераційної рани;
• обмежені можливості закриття дефекту шкіри, необхідність шкірної пластики чи складних реконструктивно-пластичних операцій;
• розвиток рубцевих контрактур;
• келоїдне рубцювання;
• незадовільний косметичний результат, особливо при локалізації пухлини в естетично значимих зонах.

Застосування MMS дозволяє зменшити об’єм видалених тканин і, як результат, знизити частоту післяопераційних і косметичних ускладнень (Menon G. et al., 2024).

Прогноз ДФСВ

Прогноз при ДФСВ загалом сприятливий. Згідно з опублікованими даними, 10-річна загальна виживаність досягає 99,1%. Водночас у пацієнтів із метастатичним перебігом захворювання медіана виживаності після встановлення діагнозу становить близько 2 років.

Загальний ризик розвитку метастазів при ДФСВ оцінюється близько 5%, включно з близько 1% випадків з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів і 4% — з віддаленими метастазами.

До несприятливих прогностичних факторів належать:

• вік пацієнтів старше 50 років;
• наявність фібросаркоматозного варіанта ДФСВ;
• високий мітотичний індекс;
• підвищена клітинність пухлини (Menon G. et al., 2024).